Informations Générale Nom Prénom Date de naissance Age Etat

Informations Générale
Nom
Prénom
Date de naissance
Etat civil
Téléphone
Age
Date :
Nom partenaire
Prénom Partenaire
Date de naissance partenaire
Gynécologue référent
Médecin de famille
Age
Antécédent Fertilité
Depuis combien de mois essayez vous d’avoir des enfant avec votre partenaire actuelle ______mois
Votre partenaire a t’elle été enceinte de vous par le passé
oui
non
Si oui, Date :
Accouchement normal
Fausse couche
Avortement
Malformation
Avez vous déjà eu des enfants/grossesses avec une précédente partenaire
Si oui, Date :
oui
non
Accouchement normal
Fausse couche
Avortement
Malformation
Votre partenaire a t’elle été enceinte d’une précédente relation
Si oui, Date :
oui
non
Accouchement normal
Fausse couche
Avortement
Malformation
Avez vous déjà été investigué pour des problèmes de stérilité par le passé
Votre partenaire a t’elle déjà été investiguée pour des problèmes
de stérilité par le passé
Avez vous subi une opération de stérilisation dans le passé (vasectomie)
Utilisez vous des lubrifiants pendant les rapports sexuels
Y a t’il des problèmes de fertilités chez vos frères/sœurs
Y a t’il des problèmes de fertilités chez vos oncles/tantes
oui
non
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
Antécédents sexuels
Pendant les 3 mois passé:
Evaluez votre niveau de désir sexuel
aucun
diminué
normal
intense
oui
non
____fois/semaine
____fois/semaine
Avez vous note une modification par rapport à l’an passé
Combine de rapports sexuel avez vous par semaine
Combien de fois vous masturbez vous par semaine
Evaluez vos érections
Aucune
Diminuées ; permettent elle une pénétration vaginale
Normales
Avez vous des érections matinales
Ejaculez vous lors de chaque rapport sexuel
Souffrez vous d’éjaculation précoce ou retardée
oui
non
non
non
précoce
Avez vous des douleurs pendant les rapports
Avez vous des douleurs à l’éjaculation
oui
oui
non
retardée
oui
oui
Antécédents médicaux chirurgicaux
Avez vous souffert par le passé de:
Infarctus ou autre problème cardiaque
Hypertension artérielle
Diabète
Problème de cholestérol
Tuberculose
Maladie respiratoire
Problèmes de thyroïde
Maladie du système nerveux central
Drépanocytose ou maladie du sang
Dépression nécessitant un traitement
Cancer
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
Avez vous subi une des interventions suivantes
Opération dans l’enfance
Opération des testicules
Varicocèle
Opération du rein
Opération du pénis
Opération de la vessie
Opération de la prostate
Circoncision
Biopsie testiculaire
Antécédents toxicologiques
Fumez vous
Buvez vous de l’alcool
Consommez vous des drogues
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
non
non
non
non
____cigarettes par jours
____verres par jour
oui
non
si oui, précisez
Prenez vous des médicaments tous les jours
oui
non
si oui, précisez
Prenez vous des médicaments en automédication
oui
non
si oui, précisez
Prenez vous ou avez vous déjà pris les médicaments suivants :
Allopurinol (goutte)
Antidépresseurs
Anti allergiques
Somnifères
Médicaments pour la pression sanguine
Diurétiques
Hormones (Testostérone, Cortisol, Clomid…)
Insuline
Médicaments pour la chute des cheveux
Médicaments pour la prostate
Antibiotiques (3 derniers mois)
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
Avez vous été exposés à :
Chaleurs prolongées lors de votre travail
Prenez vous souvent des bains chauds/Jacuzzi/sauna
Pesticides
Solvants industriels
Peintures industrielles
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
Antécédents urologiques
Infections de la prostate
Infection de l’épididyme
Infection urinaire
Infection du rein
Calculs rénaux
Infection sexuellement transmissible
Traumatisme des testicules
Douleurs prolongées dans le testicule
Oreillons à l’adolescence
Sang dans l’urine
Sang dans le sperme
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
oui
oui
oui
oui
oui
____an
non
non
non
non
non
oui
oui
non
non
Antécédents endocriniens
Avez vous des troubles de l’odorat
Avez vous une modification de la vue récente
Avez vous en des problèmes de croissance
Vous êtes vous développés en même temps que les garçons de votre âge
Avez vous moins de poils que les autres hommes de votre famille
A quel âge avez vous développé des poils
Ces 6 derniers mois :
Avez vous remarqué une baisse d’énergie
Avez vous remarqué des troubles de l’humeur importants
Examen Physique
Taille
Poids
cm
kg
Fermeture palais
Thyroïde
oui
normale
Distribution poils
Visage
normal
Thorax
normal
Axillaire
normal
Gynécomastie
Développement
musculaire
Verge
Taille
Plaque
Méat
Prépuce
Testicule
Volume
Consistance
Nodule
Épididyme
Taille
Nodule
Vas
Scrotum
Lésion
Varicocèle
Estradiol
Prolactine
diminué
diminué
diminué
aucun
aucun
aucun
non
normal
diminué
normale
oui
orthotope
circoncis
diminuée
non
hypospadias
non circoncis
D
____ml
normale
molle
indurée
oui
non
D
important
G
____ml
normale
molle
indurée
oui
non
G
normale
oui
palpable
agrandie
non
non palpable
oui
D grade_____
non
____g
normale
oui
oui
Examen complémentaires
Hormones
Testosterone
FSH
LH
masse
oui
Sensibilité périnéale
Prostate
Volume
Consistance
Nodule
Douleurs
non
agrandie
normale
oui
palpable
G grade____
normale
diminuée
indurée
non
non
agrandie
non
non palpable