Les hépatites chroniques

Module Intégré 6
Appareil digestif
1
Anatomie pathologique : Les hépatites chroniques
Les hépatites chroniques
Plan de cours
I- Introduction ........................................................................................................................................... 2
II – Généralités .......................................................................................................................................... 2
II-1 – Rappel du foie normal ................................................................................................................... 2
II-2 – Moyens d’étude du foie ................................................................................................................. 3
III – LESIONS ELEMENTAIRES COMMUNES ......................................................................................... 4
III-1 .Infiltrat portal :................................................................................................................................. 4
III-2. Inflammation et lésions lobulaires : ................................................................................................ 4
III-3. Piece meal necrosis (PMN) ou nécrose d’interface ....................................................................... 4
III-4. Fibrose :.......................................................................................................................................... 5
IV – CLASSIFICATION DES HEPATITES CHRONIQUES....................................................................... 5
V – HEPATITES VIRALES ........................................................................................................................ 7
V-1. Hépatite virale B.............................................................................................................................. 7
V-2. Hépatite virale due au virus Delta ou D .......................................................................................... 7
V-3.Hépatite virale C .............................................................................................................................. 7
VI- Hépatites auto-immunes (HAI) .......................................................................................................... 8
VII - Hépatites médicamenteuses ........................................................................................................... 8
VIII- Bibliographie ..................................................................................................................................... 8
Contact enseignant :
Dr. Jeanne Ramos -- [email protected]
Novembre 2004
Dr. Jeanne RAMOS
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Anatomie pathologique : Les hépatites chroniques
I- Introduction
Maladie nécrotico-inflammatoire persistane et progressive du foie caractérisée histologiquement par
un infiltrat mononucléé des espaces portes et parfois du parenchyme, des lésions hépatocytaires
et de la fibrose. Le problème crucial de la chronicité est sa potentielle évolution fibrogéne.
Le terme de chronicité a plusieurs sens :
- Clinique : durée d’évolution supérieure à 6 mois
- Biologique : perturbation prolongée du bilan hépatique : cytolyse (augmentation des ALAT)
(non corrélée aux lésions histologiques)
- Morphologique : cf. définition
Pour l’hépatite virale C la chronicité est définie par la persistance de l’ARN viral.
Cependant, l’hépatite chronique a plusieurs causes :
- virales
- auto-immunes
- médicamenteuses
II – Généralités
II-1 – Rappel du foie normal
Le foie adulte pèse entre 1200 et 1500 g. Il est divisé en 4 lobes (droit, gauche, carré et caudé) et 8
segments virtuels suivant les axes vasculaires.
L’unité est le lobule centré par une veine centro-lobulaire (VCL) limité en périphérie par les espaces
portes (EP). L’unité fonctionelle est appelée acinus (cf. schéma 1). Dans les lobules, les hépatocytes
s’organisent en travées composées d’une rangée cellulaire séparée par des sinusoïdes. Une partie
constitue le pôle vasculaire en rapport avec le sinusoïde (cellules endothéliales, cellules de Kupffer,
cellules péri sinusoïdales) et l’autre, le pôle biliaire en rapport avec le canalicule biliaire.
L’espace compris entre la travée hépatocytaire et les cellules endothéliales des sinusoïdes est l’espace
de Disse.
Vue partielle du lobule
hépatique
Travées hépatocytaires
Espace porte
L’espace porte comprend une ou plusieurs sections de :
- canal biliaire
- veine porte
- artère hépatique
La circulation portale allant de l’espace porte vers la veine centro-lobulaire, on distingue trois secteurs :
- péri portal (secteur 1 ou centro acineux)
- médio lobulaire (secteur 2)
- centro lobulaire (secteur 3)
L’interface parenchyme hépatique, mésenchyme portal est représenté par la lame bordante
hépatocytaire.
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Anatomie pathologique : Les hépatites chroniques
Schéma 1
II-2 – Moyens d’étude du foie
Pièce d’hépatectomie totale (par ex pour greffe) ou partielle (pour tumeur)
Ponction biopsie hépatique (PBH), examen essentiel pour le diagnostic et le bilan des maladies
chroniques du foie : hépatites chroniques, maladie alcoolique, hémochromatose génétique, maladies
cholestatiques chroniques (cirrhose biliaire primitive (CBP), souvent indispensable dans le diagnostic
des tumeurs primitives et secondaires du foie.
Plusieurs techniques sont possibles :
1- Biopsie chirurgicale
Souvent réalisée au décours d’une laparotomie ou intervention sur une lésion focalisée du foie.
2- Biopsie par voie transpariétale (à l’aveugle ou écho guidée)
Pour bilan d’une maladie parenchymateuse diffuse du foie ou lésions focalisées (abcès, tumeurs)
Ö Avantages :
- rapidité 10 à 15 min, bon rapport qualité-coût, qualité de la PBH
Ö Contre indications :
- -Troubles de la coagulation
- Kyste hydatique
- Dilatation des voies biliaires
- Ascite
Ö Inconvénients :
- Pressions non mesurées
- Complications (rares) : Hémopéritoine, Plaies des voies biliaires (cholépéritoine,
hémobilie)
3- Biopsie par voie transjugulaire (transveineuse)
Ö Maladies diffuses du foie et en cas de contre indications de la PBH transpariétale :
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- Anomalies des tests d’hémostase
- Ascite
- Hypertension portale (HTP)
Ö Avantages :
- Mesure des pressions
- Peu douloureuse
- Peu de complications
Ö Inconvénients :
- durée 30 à 60 min, fragmentation du prélèvement.
III – LESIONS ELEMENTAIRES COMMUNES
Trois lésions élémentaires principales sont observées :
- Inflammation portale
- Inflammation et lésions lobulaires
- Nécrose parcellaire ou piece meal necrosis (PMN)
Leur conséquence est la fibrose.
Elles sont irrégulièrement réparties dans le foie.
III-1 .Infiltrat portal :
- Lymphocytes, plasmocytes ± macrophages parfois PNN ou PNEo
- Formation possible de follicules lymphoïdes avec centres clairs
germinatifs
- Altération possible des canaux biliaires
Hépatite chronique
III-2. Inflammation et lésions lobulaires :
•
Inconstantes
- Infiltrats mononucléés
- Dégénérescence ballonnisante (réversible) : augmentation de
taille de l’hépatocyte avec clarification du cytoplasme.
- Corps acidophile ou de Councilman (irréversible) : condensation
isolée du cytoplasme d’un hépatocyte avec ou non disparition du
noyau.
- possible atteinte de 2 ou 3 cellules : nécrose focale
- ou d’un groupe de cellules dans un lobule : nécrose confluente
- ou nécrose systématisée d’un vaisseau à un autre : nécrose en
pont (bridging necrosis)
Dégénérescence
hépatocytaire
Corps acidophile isolé
dans le parenchyme
III-3. Piece meal necrosis (PMN) ou nécrose d’interface
Désigne la nécrose et l’inflammation péri-portale : extension de l’infiltrat
inflammatoire péri-portal dans le parenchyme, dissociant les lames
bordantes et “emprisonnant” de petits amas d’hépatocytes. La nature de la
PMN est probablement immunologique.
Hépatite chronique active
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Anatomie pathologique : Les hépatites chroniques
III-4. Fibrose :
- portale
- péri portale extensive
- en pont : septa porto-portaux ou porto centro-lobulaires
- cirrhose
Hépatite chronique Fibrose portale
Hépatite chronique
Fibrose péri portale
Hépatite chronique
Fibrose septale
Cirrhose post hépatique
IV – CLASSIFICATION DES HEPATITES CHRONIQUES
Elles tiennent compte de deux grands critères :
1. L’activité (intensité de l’inflammation et de la nécrose)
2. L’évolutivité (la fibrose)
Plusieurs scores ont été proposés : le score de Knodell qui comporte 4 items et dont la version
modifiée comporte en plus l’inflammation lobulaire (tableau 1) et la grille européenne Métavir (tableau
2).
Tableau 1 : SCORE DE KNODELL MODIFIE
NECROSE PERIPORTALE ET BRIDGING (Piece Meal Necrosis : PMN)
- Nulle 0
- PMN discrète 1
- PMN modérée (< 50 % de la circonf. de la plupart des espaces portes)3
- PMN marquée (>50 % de la circonf. de la plupart des espaces portes) 4
- PMN modérée + bridging
5
- PMN marquée + bridging
6
- Nécrose multilobulaire (> 2 lobes contigus)
10
NECROSE HEPATOCYTAIRE ET/OU DEGENERESCENCE HEPATOCYTAIRE
- Nulle 0
- Légère (lésions retrouvées dans <1/3 des lobules)
1
- Modérée (entre 1/3 et 2/3 des lobules) 3
- Marquée (>2/3 des lobules) 4
INFLAMMATION PORTALE
- Nulle 0
- Légère (cellules inflammatoires <1/3 des espaces portes)
- Moyenne (1/3 à 2/3 des espaces portes)
3
- Marquée (> 2/3 des espaces portes) 4
1
INFLAMMATION INTRA LOBULAIRE
- Nulle 0
- Légère
1
- Moyenne
2
- Marquée
3
FIBROSE
- Nulle 0
- Expansion fibreuse des espaces portes
1
- Fibrose en pont (porto-portale ou porto-sus -hépatique au moins 2 sur la biopsie)
- Cirrhose
4
3
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Anatomie pathologique : Les hépatites chroniques
Intérêts :
- Manipulation facile en clinique
Critiques :
- Globalité de l’index
- Additionne nécrose (cause) et fibrose (conséquence)
- Reproductibilité médiocre
- Cotation passe de 1 à 3 sans intermédiaire
- Problèmes particuliers de l’HVC (hétérogénéité des lésions, stéatose...)
Etablissement d’autres classifications
- Applicables à toutes les HC quelle que soit leur cause
- Analysant séparément la fibrose et l’activité
Grille européenne METAVIR (tableau 2)
- Bonne reproductibilité inter observateurs pour les différents items
- Items ne s’additionnent pas
Tableau 2 : grille Metavir
I. Identification (N° identification)
II. Interprétabilité
0 : non
1 : oui
III. Longueur du fragment (en mm)
IV. Fibrose (espace porte (EP), septa, cirrhose)
0 : EP normaux, 1 : EP élargis sans septa, 2 : EP élargis avec quelques septa, 3 : septa sans
cirrhose, 4 : cirrhose
V. Inflammation portale et/ou septale
1. Quantification générale
0 : absente, 1 : minime, 2 : modérée, 3 : sévère (la quantification générale est l’intensité moyenne
de l’infiltrat inflammatoire appréciée au faible grossissement sur l’ensemble des espaces portes
et des septa)
2. Nodules lymphoïdes
0 : aucun, 1 : présent dans moins de 1/3 des EP, 2 : 1/3 à 2/3 des EP,
3 : > 2/3 des EP (nodules lymphoïdes avec ou sans centre germinatif)
VI. Nécrose
1. Nécrose parcellaire péri-portale et/ou péri-septale
0 : absente, 1 : minime, 2 : modérée, 3 : sévère (cet item inclut aussi bien la nécrose acidophile
isolée péri portale, la lésion associant lymphocytes et nécrose acidophile, ou l’infiltrat lymphoïde
isolé dissociant la lame bordante)
2. Nécrose acidophile intra lobulaire
0 : absente ou minime, 1 : modérée, 2 : sévère (cette lésion exclut les nécroses situées à
proximité immédiate des espaces portes ; elle inclut les corps acidophiles, les amas lymphohistiocytaires isolés ou l’association d’amas lympho-histiocytaires et de cellules nécrosées ; la
présence d’un corps acidophile sur l’ensemble du fragment biopsique n’est pas pathologique ; la
présence d’un corps acidophile par lobule est classée1, la présence de plusieurs corps
acidophiles par lobule correspond à une lésion classée 2)
VII. Stéatose
0 : absente, 1 : < 10 % des hépatocytes (minime), 2 : 10 à 30 % des hépatocytes (modérée),
3 : > 30 % (sévère)‘
VIII. Classification de l’hépatite chronique
0 : hépatite chronique sans activité histopathologique
1 : hépatite chronique avec activité minime
2 : hépatite chronique avec activité modérée
3 : hépatite chronique avec activité sévère
4 : hépatite chronique lobulaire
IX. Cirrhose
0 : non, 1 : cirrhose possible, 2 : cirrhose certaine
X. Conclusion
La conclusion reprend la lésion VIII et la lésion IV. Entourer l’item approprié :
Hépatite chronique C :
Sans activité (A0)
et
sans fibrose (F0)
Avec activité minime (A1)
avec fibrose portale sans septa (F1)
Avec activité modérée (A2)
avec fibrose portale et qques septa (F2)
Avec activité sévère (A3)
avec fibrose septale sans cirrhose (F3)
Avec cirrhose (F4)
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V – HEPATITES VIRALES
Nombreux virus hépatotropes (A à G) mais seuls les virus B, C et D sont responsables d’HC avec
fréquentes co-infections.Le mécanisme des lésions hépatiques est intriqué avec atteinte cytotoxique
directe du virus sur les hépatocytes et réaction immune cellulaire.
L’atteinte d’autres cellules (lymphocytes, autres c.épithéliales), source de réinfections chez les greffés.
V-1. Hépatite virale B
Virus à ADN
Lésions spécifiques à l’HVB
-
Noyau «sableux»* : inclusion intra nucléaire grisâtre, témoin de l’HbC
Cytoplasme «en verre dépoli»* «ground glass» = inclusion granuleuse, éosinophile entourée
par un croissant de cytoplasme normal (dilatation du RE par l’Ag HbS)
Hépatite virale B
Anti corps anti HBC
Hépatite virale B
Anti corps anti HBS
Hépatocyte avec cytoplasme
"en verre dépoli"
V-2. Hépatite virale due au virus Delta ou D
- Co-virus ARN défectif dépendant du VB pour sa multiplication.
V-3.Hépatite virale C
Elle est due à un Flavivirus à ARN dont il y a 6 génotypes et une trentaine de sous types et de
multiples quasi-espèces. Les types 1a et 1b sont prévalents (60%).
PBH
1 – Indications
- anomalies persistantes ou intermittentes des ALAT (> 6 mois)
- ou hépatite associée à l’alcoolisme
- la stéato hépatite non alcoolique
- signes biologiques de cirrhose
- discutée dans l’hépatite sans anomalie biologique (patients virémiques à transaminases
normales)
2 – Intérêt
- Confirmer le diagnostic d’hépatite chronique
- - Apprécier : le grade (activité), le stade (évolutivité) qui détermine l’indication thérapeutique.
- Détecter les lésions associées (alcoolisme, surcharge en fer…)
3 – Limites
- ne permet pas le diagnostic étiologique (données sérologiques et PCR)
- ne permet pas en routine le typage viral
Elle n’est pas prédictive d’une réponse au traitement (charge virale – génotype)
Histologie
- Activité faible ou modérée
- Fréquence des amas lymphoïdes avec CCG dans EP
stéatose macro vacuolaire
hyperplasie kupfférienne
- Variabilité des lésions d’une zone à l’autre
- Fibrose : seule lésion prédictive de la cirrhose
Infiltrat lymphocytaire portal
nodulaire
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Stéatose hépatique
Répartition irrégulière des
lésions
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VI- Hépatites auto-immunes (HAI)
Elle constituent 5 à 10% des hépatites chroniques.
Le diagnostic est basé sur des critères cliniques et biologiques (surtout présence d’auto-anticorps et
d’une hypergammaglobulinémie).
PBH est moins destinée à confirmer le diagnostic qu’à déterminer le stade de la maladie
•
Signes constants
- Infiltrat portal
- PMN souvent sévère
•
- Signes évocateurs
- - Richesse en plasmocytes
- - Rosettes hépatocytaires
•
- Signes de sévérité
- - Intensité nécrose péri portale
- - Nécrose en pont surtout porto CL, parfois confluente
- - Cirrhose (dans 30 % des cas au début)
•
- Signes possibles
- - Hépatocytes plurinucléés
- - Atteinte des canaux biliaires
- - Formes lobulaires possibles (récentes ou de réactivation)
- - Malades traités : hépatite peu active
Infiltrat portal avec hépatite
d'interface
VII - Hépatites médicamenteuses
Rares < 2 % des HC
Administration médicamenteuse prolongée ≥ 6 mois
Cytolyse modérée à début insidieux
Ac anti tissus (surtout anti noyaux)
Evolution : Régression lente des lésions après arrêt du traitement (qq semaines ou mois)
Histologie : Hépatite chronique non spécifique
VIII- Bibliographie
BEDOSSA P.
« Présentation d’une grille d’analyse informatisée pour le recueil des lésions histologiques dans
l’hépatite chronique virale C » Ann. Pathol., 1993, 13, 4, 260-265.
BEDOSSA P.
« Comment classer une hépatite chronique » Ann. Pathol., 1995, 15, 5, 316-318.
CADRANEL J.F.
« Ponction biopsie hépatique – Pourquoi et comment ? » La revue du Praticien – T 14 19 - juin 2000,
n°505, p.1321-1323
DEGOTT C., CHEVALLIER M.
« Les hépatites chroniques d’origine virale » Annales Pathologie, 1993, 13, 4, 219-232.
GROUPE METAVIR
« Quelle classification pour les hépatites chroniques ? » Gastroenterol. Clin. Biol., 1994, 18, 403-406.
PALIARD P.
« Hépatites : problèmes de terminologie » La Nouvelle Presse Médicale, 10 décembre 1979, 8, 48,
p.3965-3968.
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