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Université de Sherbrooke
Association entre l’environnement social en milieu de garde et les comportements liés
à l’apport alimentaire et l'activité physique des enfants de trois à cinq ans
Par
Stéphanie Ann Ward
Programme de sciences cliniques
Thèse présentée à la Faculté de médecine et des sciences de la santé
en vue de l’obtention du grade de philosophiae doctor (Ph. D.)
en sciences cliniques
Sherbrooke, Québec, Canada
Novembre, 2016
Membres du jury d’évaluation
Marie Claude Ouimet, Ph. D., présidente du jury, Département des sciences de la santé
communautaire, Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke
Mathieu Bélanger, Ph. D., directeur, Département de médecine de famille, Faculté de
médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke
Sylvain Turcotte, Ph. D., évaluateur interne, Département de kinanthropologie, Faculté des
sciences de l’activité physique, Université de Sherbrooke
Marie Marquis, Dt.P., Ph. D., évaluatrice externe, Département de nutrition, Faculté de
médecine, Université de Montréal
© Stéphanie Ann Ward, 2016
RÉSUMÉ
Association entre l’environnement social en milieu de garde et les comportements liés
à l’apport alimentaire et l'activité physique des enfants de trois à cinq ans
Par
Stéphanie Ward
Programme de Sciences cliniques
Thèse présentée à la Faculté de médecine et des sciences de la santé en vue de l’obtention du
diplôme de philosophiae doctor (Ph. D.) en sciences cliniques, Faculté de médecine et des
sciences de la santé, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec, Canada, J1H 5N4
Problématique : Puisque les enfants de moins de cinq ans passent environ 29 heures par
semaine dans les milieux de garde et qu’ils apprennent en observant et en imitant les autres,
les éducateurs et les pairs peuvent être des modèles importants dans l’apprentissage de saines
habitudes de vie. Les objectifs étaient d’analyser les associations entre 1) les pratiques des
éducateurs et l’apport alimentaire, 2) l’activité physique (AP) des enfants de trois à cinq ans
dans les milieux de garde, 3) le degré d’influence des pairs sur l’apport alimentaire, et 4)
l’AP des enfants de trois à cinq ans.
Méthodes : Les associations entre les pratiques des éducateurs et les comportements liés à
l’apport alimentaire et l’AP des enfants ont été étudiées à l’aide d’une étude transversale,
menée auprès de 723 enfants de trois à cinq ans de 51 milieux de garde en Saskatchewan et
au Nouveau-Brunswick à l’automne 2013 et 2014. Le degré d’influence des pairs sur l’apport
alimentaire et l’AP des enfants a été étudié à l’aide d’une étude longitudinale, menée auprès
de 238 enfants de trois à cinq ans au début et à la fin des années scolaires 2013-2014 et 20142015. L’AP des enfants a été mesurée à l’aide d’accéléromètres, et l’apport alimentaire a été
mesuré à l’aide d’une analyse de consommation par pesée et photographiée. Une grille
d’observation de l’environnement a permis de mesurer les pratiques des éducateurs en milieu
de garde. Des régressions linéaires multiniveaux ont répondu aux quatre objectifs de l’étude.
Résultats : Le modelage est positivement associé à l’apport en sucre (p=0,026) et l’éducation
alimentaire est négativement associée à l’apport en calories (p=0,026) et en fibres (p=0,044).
Ne pas utiliser de récompenses alimentaires est négativement associée à l’apport en gras
(p=0,049). Aucune pratique n’est associée à l’AP des enfants. Plus l’écart entre l’apport
alimentaire et l’AP des enfants et ceux de leurs pairs est grand au début de l’année, plus les
enfants voient leur apport alimentaire et leur AP changer, se rapprochant de la moyenne de
leurs pairs neuf mois plus tard (p<0,05).
Conclusion : Les éducateurs et les pairs jouent un rôle important dans l’adoption d’habitudes
alimentaires saines et d’AP chez les enfants de trois à cinq ans dans les milieux de garde.
L’environnement social est donc important à considérer dans les interventions de promotion
d’habitudes de vie saine dans les milieux de garde.
Mots-clés : apport alimentaire, activité physique, milieux de garde, éducateurs, pairs
SUMMARY
Association between the social environment in childcare centres and 3 to 5-year old
children’s dietary intake and physical activity
By
Stéphanie Ward
Clinical Sciences Program
Thesis presented to the Faculty of Medicine and Health Sciences in fulfillement of the
requirements for the Degree of doctor of philosophy (Ph.D.) in clinical sciences, Faculty of
Medicine and Health Sciences, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec, Canada,
J1H 5N4
Background: Since children under the age of 5 spend approximately 29 hours per week in
childcare centres and that they learn by observing and imitating others, childcare educators
and peers can be important role models in promoting a healthy lifestyle. The objectives were
to analyse the associations between 1) educators’ practices and the dietary intake, 2) physical
activity (PA) of 3 to 5 year-old children in childcare centres, 3) peers’ behaviours, and
children’s dietary intake, and 4) PA of three- to five-year-old children.
Methods: Associations between childcare educator practices, and children’s dietary intake
and PA were analysed by a cross-sectional study conducted among 723 three- to five-yearold children from 51 childcare centres in Saskatchewan and New Brunswick in the fall of
2013 and 2014. The associations between peers’ behaviours, and children’s dietary intake
and PA were studied using a longitudinal design, conducted among 238 three- to five-yearold children at the beginning and at the end of the 2013-2014 and 2014-2015 school years.
Children’s PA was assessed using accelerometers, and dietary intake was measured using
weighed plate waste method and digital photography. An environmental observation
checklist was used to measure educators’ practices within the childcare centre. Multilevel
linear regressions were used to answer all four of the study’s objectives.
Results: Modeling is positively associated with children’s intake in sugar (p=0.026) and
nutrition education is negatively associated with children’s intake in calories (p=0.026) and
in fibre (p=0.044). Not using food rewards is negatively associated with children’s intake in
fat (p=0.049). None of the practices are associated with children’s PA. The greater the
difference between children’s intake or PA and those of their peers at the beginning of the
year, the more likely they are to change their intakes and PA to become more similar to their
peers 10 months later (p<0.05).
Conclusions: Educators and peers can play an important role in the adoption of healthy
eating behaviours and PA of three- to five-year-old children in childcare centres. The social
environment is therefore important to consider in interventions which aim to promote healthy
lifestyles in childcare centres.
Keywords: dietary intake, physical activity, childcare centre, educators, peers
Je dédie ce mémoire à toi, maman, pour ton amour inconditionnel, ton soutien inestimable,
tes précieux conseils et pour ta présence chaleureuse dans ma vie.
« Seul on va plus vite, ensemble on va plus loin »
-Proverbe africain
vi
TABLE DES MATIÈRES
Résumé............................................................................................................................................ ii
Summary..................................................................................................................................................... iii
Table des matières ..................................................................................................................................... vi
Liste des tableaux ...................................................................................................................................... ix
Liste des figures .......................................................................................................................................... x
Liste des abréviations................................................................................................................................ xi
1. Introduction............................................................................................................................................. 1
1.1 Définition de l’embonpoint et de l’obésité chez les jeunes enfants ...................................... 2
1.2 Causes de l’obésité pédiatrique ............................................................................................. 4
1.2.1 L’alimentation des jeunes enfants .................................................................................. 5
1.2.1.1 Recommandations en matière d’alimentation saine ............................................... 5
1.2.1.2 Apports nutritionnels des jeunes enfants ................................................................ 6
1.2.2 L’activité physique des jeunes enfants ........................................................................... 9
1.2.2.1 Recommandations en matière d’activité physique ................................................. 9
1.2.2.2 Activité physique des jeunes enfants .................................................................... 10
1.3 Promotion d’habitudes alimentaires saines et d’activité physique chez les enfants .......... 10
1.3.1 Modèle écologique centré sur les enfants ..................................................................... 11
1.4 L’apprentissage d’habitudes alimentaires saines et d’activité physique ............................. 13
1.4.1 Théorie sociale cognitive .............................................................................................. 13
1.4.2.1 Inhibition et désinhibition sociale ......................................................................... 14
1.4.2.2 Théorie de facilitation sociale ............................................................................... 14
1.4.2.3 Théorie d’apprentissage observationnel ............................................................... 15
1.5 Les milieux de garde ........................................................................................................... 17
1.5.1 Les milieux de garde et l’alimentation des enfants ...................................................... 17
1.5.2 Les milieux de garde et l’activité physique des enfants ............................................... 22
1.5.3 Comportements et pratiques des éducateurs dans les milieux de garde ....................... 23
1.6 Modèle conceptuel et théorique .......................................................................................... 27
2. Recension des écrits............................................................................................................................. 30
2.1 Article 1 ............................................................................................................................... 31
2.2 Article 2 ............................................................................................................................... 50
vii
2.3 Article 3 ............................................................................................................................... 89
3. Objectifs .............................................................................................................................................. 128
3.1 Hypothèses de recherche ................................................................................................... 128
3.2 Objectifs de l’étude ........................................................................................................... 129
4. Contexte de l’étude – Départ Santé................................................................................................. 130
4.1 Projet Départ Santé............................................................................................................ 130
4.2 Aperçu de l’étude Départ Santé ........................................................................................ 131
4.3 Population et recrutement du projet Départ Santé ............................................................ 131
4.4 Contexte des milieux de garde recrutés............................................................................. 136
4.5 Considérations éthiques du projet Départ Santé ............................................................... 136
4.6 Déroulement des collectes de données pour le projet Départ Santé ................................. 137
4.6.1 Composition corporelle des enfants ........................................................................... 137
4.6.2 Niveaux d’activité physique des enfants en milieu de garde...................................... 138
4.6.3 Habiletés motrices fondamentales des enfants ........................................................... 139
4.6.4 Comportements alimentaires des enfants ................................................................... 139
4.6.5 Niveaux d’activité physique des éducateurs dans les milieux de garde ..................... 140
4.6.6 Analyse de l’environnement social et physique des milieux de garde ....................... 141
4.6.7 Questionnaire des éducateurs ..................................................................................... 141
4.6.8 Questionnaire des parents ........................................................................................... 142
5. Méthodologie ...................................................................................................................................... 143
5.1 Devis de l’étude pour le présent projet de doctorat ........................................................... 144
5.2 Population et recrutement des participants au projet actuel .............................................. 145
5.3 Considérations éthiques..................................................................................................... 146
5.4 Variables dépendantes et indépendantes à l’étude ............................................................ 146
5.4.1 Niveau d’activité physique des enfants ...................................................................... 146
5.4.2 Comportements alimentaires des enfants en milieu de garde..................................... 149
5.4.3 Pratiques alimentaires et d’activité physique des éducateurs ..................................... 152
5.5 Covariables à l’étude ......................................................................................................... 154
5.5.1 Élaboration des graphiques acycliques orientés ......................................................... 154
5.5.2 Justification des covariables retenues ......................................................................... 161
5.6 Analyse des données ......................................................................................................... 163
viii
6. Résultats .............................................................................................................................................. 166
6.1 Article 4 ............................................................................................................................. 167
6.2 Article 5 ............................................................................................................................. 293
7. Discussion/Conclusion ...................................................................................................................... 319
7.1 Pratiques des éducateurs et l’alimentation des enfants ..................................................... 320
7.2 Pratiques des éducateurs et l’activité physique des enfants .............................................. 326
7.3 Degré d’influence des pairs sur l’apport alimentaire des enfants ..................................... 328
7.4 Degré d’influence des pairs sur l’activité physique des enfants ....................................... 330
7.5 Forces et limites de l’étude ............................................................................................... 333
7.6 Pertinence et retombées ..................................................................................................... 337
7.7 Conclusion......................................................................................................................... 340
8. Remerciements ................................................................................................................................... 341
9. Références ........................................................................................................................................... 342
Annexe 1 : Formulaire de consentement des parents .............................................................. 360
Annexe 2 : Critères d’indice de masse corporelle selon l’IOTF ............................................. 365
Annexe 3 : Grille d’observation de l’environnement – NAP SACC ...................................... 368
Annexe 4 : Choix de critères pour les données d’accéléromètre (Ward et al., sous révision) 380
Annexe 5 : Questions du NAP SACC utilisées pour ce projet de doctorat ............................. 382
ix
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Sommaire des apports en légumes et fruits, produits céréaliers, viandes et
substituts, lait et substituts, ainsi qu’en vitamines et minéraux des enfants
Canadiens de un à huit ans ........................................................................................... 7
Tableau 2 : Comparaison entre l'étude Départ Santé et le projet de doctorat............................. 144
Tableau 3: Variables dépendantes et indépendantes analysées .................................................. 165
x
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Causes de l'obésité pédiatrique ....................................................................................... 4
Figure 2 : Interprétation du modèle écologique de Bronfenbrenneruement ................................. 12
Figure 3 : Modèle conceptuel et théorique du projet .................................................................... 28
Figure 4 : Processus de sélection au Nouveau-Brunswick ......................................................... 133
Figure 5 : Processus de sélection en Saskatchewan .................................................................... 134
Figure 6 : Processus de sélection des participants au présent projet........................................... 145
Figure 7 : Exemples de photos prises de la vaisselle vide avant le repas ................................... 150
Figure 8 : Exemple de photos de portions standardisées ............................................................ 150
Figure 9 : Exemple d’analyse de consommation et photographiée des restes ............................ 151
Figure 10 : Graphique acyclique orienté complet en lien avec l'objectif 1................................. 156
Figure 11 : Graphique acyclique orienté complet en lien avec l’objectif 2 ................................ 157
Figure 14 : Graphique acyclique orienté simplifié de l’objectif 1 .............................................. 160
xi
LISTE DES ABRÉVIATIONS
APL
APMV
BMI
CA
CDC
CEBQ
CÉR
CI
CMA
DAG
EPHPP
HSDS
IMC
IOTF
LPA
MIZ
MPA
MVPA
NAP SACC
OMS
OR
OSRAC-P
PA
PRISMA
PROSPERO
RCT
SES
TGMD-II
TSC
VPA
ZIM
Activité physique d’intensité légère
Activité physique d’intensité modérée à
vigoureuse
Body mass index
Census agglomeration
Centers for Disease Control and Prevention
Child Eating Behavior Questionnaire
Comité d’éthique de la recherche
Confidence intervals
Census metropolitan areas
Directed Acyclic Graph
Effective Public Health Practice Project
Healthy Start – Départ Santé
Indice de masse corporelle
International Obesity Task Force
Light physical activity
Metropolitan influenced zone
Moderate physical activity
Moderate-to-vigorous physical activity
Nutrition and Physical Activity Assessment of
Child Care
Organisation mondiale de la Santé
Odd ratios
Observational System for Recording Activity of
Children – Preschool version
Physical activity
Preferred Reporting Items for Systematic
Reviews and Meta-Analyses
International Prospective Register of Systematic
Reviews
Randomized controlled trials
Socioeconomic status
Test of Gross Motor Development II
Théorie sociale cognitive
Vigorous physical activity
Zones d’influences métropolitaines
1
1. INTRODUCTION
Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), l’obésité des enfants est l’un des plus
grands défis pour la santé publique du 21e siècle (World Health Organization, 2012). En fait, entre
1990 et 2010, la prévalence mondiale d’embonpoint et d’obésité chez les enfants sous l’âge de
cinq ans est passée de 4,2 % à 6,7 %, et il est estimé qu’environ 60 millions d’enfants souffriront
d’un surplus de poids d’ici 2020 (de Onis et al., 2010). En 2010, il a été estimé que 43 millions
d’enfants d’âge préscolaire souffraient d’embonpoint ou d’obésité et que 92 millions étaient à
risque de surplus de poids (de Onis et al., 2010). Au Canada, la prévalence d’obésité et
d’embonpoint chez les enfants d’âge préscolaire est trois fois plus élevée que la prévalence
mondiale. Selon l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2004, 21 % des enfants
de deux à cinq ans souffriraient d’embonpoint ou d’obésité (Shields, 2006). Plusieurs facteurs
environnementaux pourraient avoir contribué à cette prévalence, entre autres l’abondance en
produits de faible valeur nutritive et haute teneur énergétique qui sont peu dispendieux, le
marketing de ces produits à l’intention des enfants, l’expansion urbaine qui encourage l’utilisation
de la voiture et non la marche ou le vélo, la place prépondérante des appareils électroniques qui
favorisent un style de vie sédentaire, et le mode de vie occupé des Canadiens qui rend la prise des
repas en famille difficile (Canadian Obesity Network, 2016).
Cette prévalence élevée est particulièrement alarmante puisque les enfants ayant un indice
de masse corporelle (IMC) élevé sont à risque de développer des maladies chroniques, telles que
les maladies cardiovasculaires, l’hypertension et le diabète de type 2 (Reilly et Kelly, 2011; Park
et al., 2012) à l’âge adulte, et d’être atteints de ces maladies plus tôt dans la vie (Public Health
Agency of Canada, 2011). Quoique l’apparition clinique de ces maladies puisse prendre plusieurs
années ou décennies, les conséquences de l’obésité pédiatrique peuvent être apparentes même à
l’enfance (World Cancer Research Fund et American Institute for Cancer Research, 2007). Plus
de la moitié des enfants âgés de cinq à dix ans ayant un surplus de poids ont un facteur de risque
de maladies cardiovasculaires, tel que l’hypertension, l’hyperlipidémie ou un taux d’insuline élevé
(Freedman et al., 1999; Reilly et al., 2003). Un surplus de poids à l’enfance a également été associé
à une mauvaise santé émotionnelle et à une diminution du sentiment de bien-être (Reilly et al.,
2003). De plus, les enfants qui sont obèses avant l’âge de six ans sont plus à risque d’être obèses
2
plus tard durant leur enfance (Quattrin et al., 2005) et à l’âge adulte (Guo et al., 2000). Freedman
et al. (2005) ont également démontré que les enfants de deux à cinq ans qui sont obèses sont plus
de quatre fois plus à risque de faire de l’embonpoint (IMC ≥ 25) à l’âge adulte que les enfants du
même âge qui ont un poids santé (Freedman et al., 2005).
1.1 Définition de l’embonpoint et de l’obésité chez les jeunes enfants
Selon l’Organisation mondiale de la Santé (2015), l’embonpoint et l’obésité sont définis
comme « une accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé ».
Bien que le pourcentage de masse grasse de l’individu soit préférable à d’autres mesures
anthropométriques pour détecter l’embonpoint et l'obésité au plan individuel (Cole et al., 2000),
l’utilité de cette technique demeure irréaliste dans des contextes épidémiologiques (Cole et al.,
2000). L’indice de masse corporelle, une mesure simple calculant le ratio entre le poids (kg) et le
carré de la taille (m2), est l’outil le plus couramment utilisé pour estimer l’embonpoint (IMC =
25,0 à 29,9) et l’obésité de classe 1 (IMC = 30,0 à 34,9), classe II (IMC = 35,0 à 39,9) et classe III
(IMC ≥ 40,0) dans l’ensemble de la population générale (de Onis et Lobstein, 2010).
Contrairement aux adultes, l’accroissement de l’IMC des enfants est associé à des augmentations
de la masse grasse et de la masse corporelle mince et varie en fonction de leur âge, de leur sexe et
de leur maturation pubertaire (Bellizzi et Dietz, 1999; Lau et al., 2007). Pour cette raison, l’IMC
par rapport à l’âge est l’indicateur recommandé chez les enfants de deux ans et plus pour
diagnostiquer l’embonpoint ou l’obésité (Diététistes du Canada, 2010).
La classification des enfants à partir de l’IMC peut se faire en utilisant deux approches
principales, soit en utilisant des distributions (p. ex. percentiles ou des normes de référence) ou en
liant les seuils d’IMC des adultes à ceux des enfants (Katzmarzyk et al., 2007). Trois outils sont
présentement utilisés pour définir l’embonpoint et l’obésité chez les enfants d’âge préscolaire à
partir de l’IMC, soit les courbes de croissance des Centres pour le contrôle et la prévention de
maladies (Centres for Disease Control and Prevention, CDC), les seuils de référence de
l’International Obesity Task Force (IOTF) et les normes OMS de croissance de l’enfant
(Wilkinson et McCargar, 2008; Monasta et al., 2011).
Les courbes de croissance du CDC identifient un enfant qui fait de « l’embonpoint » s’il
se situe au 85e percentile, et le classifie comme étant « obèse » s’il se situe au-dessus du 95e
3
percentile (Ogden et Flegal, 2010). Bien que ces courbes aient été développées à partir de données
américaines, il est suggéré que les populations américaines et canadiennes sont assez semblables
pour que celles-ci soient utilisées au Canada également (Katzmarzyk et al., 2007).
L’embonpoint et l’obésité chez les jeunes de deux à dix-huit ans peuvent également être
diagnostiqués à partir de la méthode de Cole et al. (2000) qui ont développé les seuils de référence
de l’IOTF, fondés sur les seuils d’IMC des adultes. Il est suggéré que les seuils de l’IOTF
permettent d’analyser les risques de santé à l’âge adulte à partir de l’IMC à l’enfance et non les
risques de santé à l’enfance en tant que tels (Katzmarzyk et al., 2007).
En 2006, l’Organisation mondiale de la Santé a publié de nouvelles courbes de croissances
qui représentent de quelle façon les enfants devraient grandir (Katzmarzyk et al., 2007). Les
normes OMS de croissance de l’enfant 2006 sont présentement reconnues comme les courbes de
références optimales pour évaluer la croissance des enfants, particulièrement chez ceux sous l’âge
de cinq ans (WHO Multicentre Growth Reference Study Group, 2006). Chez les enfants de deux
à cinq ans, un risque d’embonpoint est suggéré à partir du 85e percentile. Un enfant d’âge
préscolaire fait de l’embonpoint si sa valeur d’IMC se situe au-dessus du 97e percentile et il est
caractérisé comme étant obèse au-dessus du 99,9e percentile (Dietitians of Canada et al., 2010).
À ce jour, il demeure difficile de correctement quantifier et comparer les tendances
d’obésité chez les enfants en raison de l’absence d’une définition standardisée (Cole et al., 2000;
Wilkinson et McCargar, 2008). Par exemple, le seuil d’obésité est plus élevé lorsqu’on utilise les
seuils de l’IOTF que lorsque les courbes du CDC sont utilisées (Lobstein et al., 2004). De façon
similaire, une étude réalisée par Monasta et al. (2011) a démontré des différences importantes chez
les prévalences d’obésité des filles de la République tchèque à l’âge de cinq ans entre les seuils de
l’IOTF et les normes OMS de croissance de l’enfant (Monasta et al., 2011). Une étude de
Gonzalez-Casanova et al. (2013) a également démontré qu'il existe des différences significatives
entre la prévalence combinée d’embonpoint et d’obésité chez les garçons et les filles entre les
courbes du CDC, les seuils de l’IOTF et les normes de l’OMS (Gonzalez-Casanova et al., 2013).
Malgré l’absence d’un consensus sur la meilleure méthode de classification de l’embonpoint et de
l’obésité chez les enfants, il a été recommandé d’utiliser les seuils de l’IOTF lors de recherches ou
de programmes de surveillance populationnelle, car ceux-ci permettent de mieux comparer des
données entre pays, et parce qu’ils sont fondés sur le risque d’obésité ou d’embonpoint à l’âge
adulte (Katzmarzyk et al., 2007; Monasta et al., 2011).
4
1.2 Causes de l’obésité pédiatrique
L’obésité est une pathologie dont les causes sont multiples (Ebbeling et al., 2002). Bien
que la génétique joue un rôle important dans la prédisposition de l’adiposité (Rankinen et al.,
2002), la prévalence croissante de l’obésité chez les populations génétiquement stables indique
que d’autres facteurs pourraient également contribuer à l’obésité pédiatrique (Ebbeling et al.,
2002). L’alimentation pré- (Ravelli et al., 1976; Whitaker et Dietz, 1998) et postnatale (c.-à-d.
l’allaitement comparativement au lait maternisé) (Gillman et al., 2001; von Kries et al., 1999), la
précocité du rebond d’adiposité (Whitaker et al., 1998; Wisemandle et al., 2000), l’inactivité
physique (Andersen et al., 1998; Hernández et al., 1999; Trost et al., 2001), l’alimentation
malsaine (Ludwig et al., 1999; Binkley et al., 2000; Ludwig et al., 2001), ainsi que la dynamique
familiale (Gillman et al., 2000; Sallis et al., 2000) ont tous été liées à l’obésité (Figure 1).
Néanmoins, la prévention et le traitement ultimes de l’obésité pédiatrique incluent la réduction de
l’apport énergétique et l’augmentation d’activité physique (Ebbeling et al., 2002). Il demeure donc
important de créer des conditions favorables à l’adoption d’habitudes alimentaires saines et à un
mode de vie actif dès un jeune âge.
Figure 1 : Causes de l'obésité pédiatrique (cette figure a été créée spécifiquement pour cette
thèse par Nick Ward Designs, 2015)
5
1.2.1 L’alimentation des jeunes enfants
L’adoption d’une alimentation saine dès l’enfance permet de fournir les besoins
énergétiques et nutritionnels nécessaires à la croissance et au développement optimal des enfants
(Nicklas et Hayes, 2008). L’apport excessif en certains nutriments, tels que les gras saturés et les
sucres ajoutés, contribue non seulement au développement de l’obésité, mais est également associé
à des facteurs de risques de maladies cardiovasculaires à l’enfance (Nicklas et Hayes, 2008; Vos
et al., 2016). Au contraire, un apport insuffisant en nutriments, tels que le calcium, les fibres et le
fer, peut augmenter le risque de certaines maladies à l’enfance (p. ex. l’anémie ferriprive) et plus
tard dans la vie (p. ex. l’ostéoporose, le cancer du côlon et le diabète de type II) (Nicklas et Hayes,
2008). Afin de guider les Canadiens et Canadiennes vers une alimentation équilibrée et un état de
santé optimal, des recommandations en matière d’alimentation saine ont été établies.
1.2.1.1 Recommandations en matière d’alimentation saine
Les Apports nutritionnels de référence sont un ensemble de valeurs nutritionnelles de
référence qui décrivent les besoins caloriques, ainsi qu’en macro- et micronutriments de la quasitotalité (97 à 98 %) de la population canadienne en bonne santé (Santé Canada, 2013). Lorsque les
données scientifiques sont insuffisantes pour fixer l’apport nutritionnel de référence, des apports
suffisants sont déterminés (Santé Canada, 2013). Ceux-ci représentent l’objectif de consommation
quotidienne des individus en bonne santé (Santé Canada, 2013). De plus, un apport maximal
tolérable est également fixé pour certains nutriments (Santé Canada, 2013). Cette valeur représente
l’apport usuel le plus élevé où les risques d’effets indésirables pour la santé des individus sont
vraisemblablement inexistants (Santé Canada, 2013). Cependant, le risque d’effets indésirables
augmente plus l’apport s’élève au-dessus de l’apport maximal tolérable (Santé Canada, 2013). Il
est suggéré que les enfants qui satisfont leurs besoins en nutriments, tels que décrits par les Apports
nutritionnels de référence, diminuent leurs risques d’être atteints de maladies reliées à une
alimentation sous-optimale (Institute of Medicine, 2002).
En se basant sur les Apports nutritionnels de référence, Santé Canada a développé un guide
alimentaire pour les Canadiens âgés de deux ans et plus (Santé Canada, 2011a). « Bien manger
avec le Guide alimentaire canadien » décrit le nombre de portions et les quantités d’aliments dont
les Canadiens ont besoin et les groupes d’aliments faisant partie d’une saine alimentation, soit les
6
légumes et fruits, les produits céréaliers, le lait et ses substituts, ainsi que les viandes et ses
substituts (Santé Canada, 2011b). Les recommandations actuelles en matière d’alimentation chez
les enfants de deux à cinq ans suggèrent que ces derniers devraient consommer quatre à cinq
portions de légumes et fruits par jour, ainsi que trois à quatre portions de produits céréaliers, deux
portions de laits et substituts et une portion de viandes et substituts par jour (Santé Canada, 2011a).
Il est suggéré que les enfants qui suivent les recommandations décrites par le Guide alimentaire
canadien sont plus susceptibles de satisfaire leurs besoins en nutriments, à maintenir un état de
santé optimal et de diminuer leurs risques de développer des maladies chroniques (Santé Canada,
2011b).
1.2.1.2 Apports nutritionnels des jeunes enfants
Malgré les recommandations en matière d’alimentation saine, les données nationales ont
identifié de grandes lacunes en ce qui a trait à l’apport alimentaire des jeunes enfants. L’Enquête
sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2004 (cycle 2.2 nutrition) a permis d’obtenir de
l’information sur la consommation alimentaire et l’apport nutritionnel des Canadiens de un à huit
ans (Santé Canada, 2012). Cette enquête a identifié que les produits céréaliers et les autres aliments
ne figurant pas parmi les quatre groupes alimentaires (p. ex. les aliments à haute teneur en gras,
sucre ou sodium) contribuaient à 31 % et 22 % des calories totales consommées par les enfants de
quatre à dix-huit ans, respectivement (Garriget, 2007). De plus, bien que le Guide alimentaire
canadien recommande un minimum de cinq portions de légumes et fruits par jour pour presque
tous les groupes d’âge, les données obtenues par cette enquête ont démontré qu’à tout âge, la
majorité des Canadiens consomment moins de cinq portions par jour (Garriget, 2007). En effet,
sept enfants sur dix de quatre à huit ans ne consomment pas assez de légumes et de fruits par jour
(Garriget, 2007). Bien que ce groupe alimentaire soit une excellente source de vitamines et de
minéraux (Brown, 2011), plus de 95 % des enfants de un à huit ans avaient un apport suffisant en
vitamine A, vitamine B6, vitamine C, niacine, riboflavine, thiamine, folate, phosphore et
magnésium (Santé Canada, 2012). Un sommaire des apports des enfants canadiens de un à huit
ans est présenté au Tableau 1.
7
Tableau 1 : Sommaire des apports en légumes et fruits, produits céréaliers, viandes et
substituts, lait et substituts, ainsi qu’en vitamines et minéraux des enfants Canadiens de
un à huit ans
Apport insuffisant
Apport suffisant
Apport excessif
Groupes alimentaires
Légumes et fruits
√
Produits céréaliers
√
Viandes et substituts
Lait et substituts
√
√
Micronutriments
Vitamines
Vitamine A
√
Vitamine B6
√
Vitamine B12
√
Vitamine C
√
Niacine
√
Riboflavine
√
Folate
√
Vitamine D
√
Minéraux
Calcium*
√
Fer
√
Magnésium
√
Phosphore
√
Sodium
Zinc
√
√
Tableau développé à partir des données rapportées par Garriget (2007) et Santé Canada (2012).
* L’apport insuffisant était seulement rapporté chez les enfants de quatre à huit ans.
En ce qui a trait aux laits et substituts, les données ont démontré que plus d’un tiers des
enfants de quatre à neuf ans ne consomment pas les deux portions de produits laitiers
recommandées par jour (Garriget, 2007). De plus, 86 % des enfants de un à trois ans et 92,7 % des
8
enfants âgés de quatre à huit ans avaient un apport inférieur aux besoins moyens estimés en
vitamine D (Santé Canada, 2012). L’apport en calcium était également inadéquat, avec 23,3 %
des enfants de quatre à huit ans présentant un apport inférieur aux besoins moyens estimés (Santé
Canada, 2012).
Les données de cette enquête ont indiqué que l’apport en viandes et substituts est adéquat
(Garriget, 2007), c’est-à-dire que 96 % des enfants de un à huit ans avaient un apport en protéines
se situant dans l’étendue des valeurs acceptables pour ce macronutriment (Santé Canada, 2012).
Les apports en zinc, vitamine B12 et en fer étaient suffisants chez plus de 95 % des enfants de un
à huit ans (Santé Canada, 2012), ce qui pourrait être attribué au fait que les viandes et substituts
sont des sources riches de ces micronutriments (Brown, 2011).
Bien que l’apport en glucides se situe également dans l’étendue des valeurs acceptables
pour les macronutriments (Santé Canada, 2012), plus d’un quart des enfants de quatre à huit ans
ne consommaient pas le minimum de cinq portions de produits céréaliers recommandés par jour
(Garriget, 2007).
Comme mentionné précédemment, environ 22 % des calories totales consommées par jour
proviennent des « autres aliments » (Garriget, 2007). Cette catégorie inclut les aliments composés
principalement de gras, d’huiles ou de sucre, les collations à haute teneur en gras, en sodium, ou
les deux, les boissons, les herbes, les épices et les condiments. De plus, 26,8 % des calories
consommées par les enfants de quatre à huit ans provenaient de collations, dont la majorité était
des aliments de haute teneur en gras et sucre (Garriget, 2007). Ces aliments ont généralement aussi
une teneur élevée en sodium (Garriget, 2007), de sorte qu’il n’est pas surprenant que plus de 75 %
des enfants de un à huit ans aient un apport en sodium qui est supérieur à l’apport maximal tolérable
(Santé Canada, 2012). Cependant, seulement 7 % des enfants de quatre à huit ans ont un apport
excessif en lipides (Garriget, 2007; Santé Canada, 2012).
Des différences de consommation ont également été notées entre les diverses régions du
Canada (Garriget, 2007). En effet, les enfants provenant des provinces de l’Atlantique avaient la
plus haute proportion de jeunes de quatre à neuf ans qui présentait un apport insuffisant de légumes
et fruits et de produits laitiers (Garriget, 2007).
Selon des données américaines récentes, l’apport en boissons sucrées, telles que les
boissons gazeuses, les jus de fruits et les boissons sportives ou énergisantes, chez les enfants de
deux à onze ans a diminué entre 1999 et 2008 (Beck et al., 2013; Han et Powell, 2013). Cependant,
9
ces boissons sont tout de même consommées par une proportion élevée d’enfants d’âge
préscolaire. En effet, une étude longitudinale au Québec de 1998 à 2002 a démontré que 14 à 16
% des enfants de deux ans et demi à quatre ans et demi consommaient des boissons gazeuses et
des jus de fruits entre les repas chaque jour (Dubois et al., 2007a). Il a aussi été observé que la
consommation de ces types de boissons a tendance à augmenter au fur à et mesure que les enfants
vieillissent (Dubois et al., 2007a). Puisque l’apport en boissons sucrées pourrait remplacer l’apport
en aliments ou en boissons nutritifs, tels que le lait (Keller et al., 2009) et augmenter le risque de
faire de l’embonpoint (Dubois et al., 2007a), il est recommandé que les enfants ne consomment
pas plus de six onces liquides (177 ml) de jus de fruits 100 % pure par jour (American Academy
of Pediatrics, 2001).
1.2.2 L’activité physique des jeunes enfants
Les avantages de l’activité physique à l’enfance sont nombreux. En plus de réduire les
risques de développer l’obésité en stabilisant la balance énergétique, l’activité physique est
également associée à un meilleur profil cardiovasculaire, à une meilleure forme physique et à une
santé des os optimale (Poitras et al., 2016). Les enfants qui sont physiquement actifs ont également
tendance à avoir une meilleure qualité de vie, ils ont des habiletés motrices plus développées et ils
ont une meilleure santé psychologique et mentale (Poitras et al., 2016). Afin de promouvoir un
état de santé optimal, des recommandations nationales en matière d’activité physique ont été
établies.
1.2.2.1 Recommandations en matière d’activité physique
En 2012, la Société canadienne de physiologie de l’exercice a publié des directives en
matière d’activité physique pour la petite enfance de zéro à quatre ans (Société canadienne de
physiologie de l’exercice, 2011a; Tremblay et al., 2012). Celles-ci recommandent que les enfants
d’âge préscolaire (trois et quatre ans) doivent être physiquement actifs pendant au moins 180
minutes chaque jour, quelle que soit l’intensité de l’activité (Société canadienne de physiologie de
l’exercice, 2011a; Tremblay et al., 2012). Il est recommandé que ces activités soient pratiquées
dans différents environnements et qu’elles incluent des activités qui permettent de développer les
habiletés motrices. Selon Gabel et al. (2012), le nombre de pas nécessaires chaque jour afin
10
d’atteindre ces recommandations s’élève à 6 000 pas pour les enfants de trois à cinq ans. Les
recommandations suggèrent également que les enfants augmentent progressivement l’intensité de
leurs activités physiques afin de cumuler 60 minutes d’activité physique d’intensité modérée à
vigoureuse (APMV) par jour à l’âge de cinq ans (Société Canadienne de physiologie de l’exercice,
2011a; Tremblay et al., 2012). Selon Kino-Québec, la fréquence de l’activité physique serait plus
importante que la durée des activités physiques. Cet organisme suggère donc que les enfants
participent à des activités physiques le plus souvent possible au courant de la journée (KinoQuébec, 2016).
1.2.2.2 Activité physique des jeunes enfants
Selon l’Enquête canadienne sur la mesure de la santé de 2009 à 2011, les données obtenues
à partir d’accéléromètres ont démontré que 84 % des enfants canadiens de trois et quatre ans
rencontraient les 180 minutes d’activité physique quotidiennes recommandées par jour (Colley et
al., 2013).
Cependant, cette proportion diminue considérablement à l’âge de cinq ans, où
seulement 14 % de ces enfants atteignent les recommandations en activité physique (Colley et al.,
2013). Ceci pourrait être causé par le fait que les recommandations en activité physique chez les
trois et quatre ans incluent des activités de toutes intensités, incluant les activités physiques
d’intensité légère, tandis que les recommandations en activité physique chez les enfants de cinq
ans reposent sur l’atteinte de 60 minutes d’activité physique d’intensité modérée à vigoureuse
uniquement (Société canadienne de physiologie de l’exercice, 2011b; Colley et al., 2013) . Selon
Colley et al. (2013), seulement 11 % des enfants de trois et quatre ans rencontrent cette
recommandation, ce qui se rapproche de la proportion d’enfants de cinq à onze ans (7 %) qui
réussissent à cumuler 60 minutes d’activité physique d’intensité modérée à vigoureuse chaque
jour.
1.3 Promotion d’habitudes alimentaires saines et d’activité physique chez les enfants
La prévalence d’enfants d’âge préscolaire qui n’atteignent pas les recommandations en
matière d’alimentation et d’activité physique ainsi que les conséquences possibles sur leur état de
santé justifient la nécessité de promouvoir de saines habitudes alimentaires et d’activité physique
chez ce groupe d’âge. La promotion de la santé se définit comme un processus qui vise à créer
11
des conditions favorables à l’épanouissement de la santé des individus (Organisation mondiale de
la Santé, 1986). Elle comprend un ensemble d’actions qui permettent de renforcir les capacités des
individus à prendre en mains leur propre santé, et qui modifient l’environnement de façon à
favoriser la santé des populations (Organisation mondiale de la Santé, 1999). Soi-disant, la
promotion de la santé s’inscrit dans une perspective écologique, soit un modèle qui englobe les
déterminants de la santé et qui représente divers niveaux d’influence dont l’individu est au centre
(Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, 2007). Plus spécifiquement, le modèle
écologique repose sur le concept que les comportements des individus, tels que l’alimentation et
l’activité physique, peuvent être influencés par des facteurs intrapersonnels (biologiques et
psychologiques), interpersonnels (sociaux et culturels), organisationnels et communautaires, par
l’environnement physique, ainsi que par l’environnement économique et les politiques
gouvernementales (Sallis et al., 2008). Afin de promouvoir de saines habitudes alimentaires et
l’activité physique chez les enfants d’âge préscolaire, il est d’abord nécessaire d’identifier les
facteurs qui exercent la plus grande influence sur eux (Ministère de la Santé et des Services sociaux
du Québec, 2007).
1.3.1 Modèle écologique centré sur les enfants
Bronfenbrenner présente un modèle écologique propre au développement des enfants
(Bronfenbrenner, 1979; Bronfenbrenner, 1998). Contrairement à la conception que la santé et le
développement des enfants dépendent principalement de l’influence parentale, le modèle
écologique de Bronfenbrenner propose que la santé et le développement des enfants sont
influencés par leur contexte de vie immédiat (p. ex. la famille, le milieu de garde, les amis), ainsi
que par l’environnement social et physique avec lesquels ils interagissent (Ministère de la Santé et
des Services sociaux du Québec, 2007). Bronfenbrenner explique que le développement des
enfants est déterminé par les expériences qu’ils vivent dans leur environnement, ainsi que par les
connexions existant entre ces environnements (p. ex. le lien entre les expériences vécues à la
maison et celles vécues en milieu de garde) (Bronfenbrenner, 1998).
12
Ce modèle comprend six systèmes qui influencent le développement et la santé des enfants,
soit l’ontosystème, le microsystème, le mésosystème, l’exosystème, le macrosystème et le
chronosystème (Figure 2) (Bronfenbrenner, 1979). L’ontosystème réfère aux caractéristiques
innées ou acquises propres à l’individu, tant au plan physique, émotionnel, intellectuel que
comportemental (Bronfenbrenner, 1979). Le microsystème inclut les individus et les institutions
qui ont une relation directe avec l’enfant, incluant, entre autres, la famille, les amis et les milieux
de garde (Bronfenbrenner, 1979). Le mésosystème représente les relations existant entre les divers
microsystèmes, tels que les liens entre la maison et les milieux de garde (Bronfenbrenner, 1979).
Figure 2 : Interprétation du modèle écologique de Bronfenbrenner (cette figure a été créée
spécifiquement pour cette thèse par Nick Ward Designs, 2015)
L’exosystème englobe les facteurs qui n’ont pas de relations immédiates avec les enfants,
mais qui exercent une influence importante sur leur milieu (Bronfenbrenner, 1979). Par exemple,
le genre de métier qu’occupent les parents de l’enfant peut avoir une influence sur le temps passé
en famille, et réciproquement, sur le développement de l’enfant. Tout comme l’exosystème, le
macrosystème n’entretient pas de relations directes avec les enfants, mais a des effets à long terme
13
sur le milieu de vie de l’enfant (Bronfenbrenner, 1979). Le macrosystème inclut les normes
sociales, les valeurs, les croyances, ainsi que le contexte historique d’une communauté
(Bronfenbrenner, 1979). Par exemple, un enfant habitant un pays développé grandira différemment
qu’un enfant habitant un pays en voie de développement. Finalement, le chronosystème réfère aux
influences qui découlent du passage du temps (Bronfenbrenner, 1979). Par exemple, les enfants
grandissant dans l’ère technologique auront un développement différent de ceux de leurs parents
et grands-parents.
Puisqu’il existe un lien étroit entre les microsystèmes (p. ex. milieux de garde) et l’enfant,
il est suggéré que ce niveau du modèle écologique exercerait la plus grande influence sur le
développement et la santé des enfants (Bronfenbrenner, 1979). La section suivante présente de
quelles façons ces microsystèmes peuvent contribuer à l’apprentissage d’habitudes alimentaires
saines et d’activité physique.
1.4 L’apprentissage d’habitudes alimentaires saines et d’activité physique
Quoique le modèle écologique de Bronfenbrenner permette d’identifier les sources
d’influences les plus importantes sur le développement et la santé des enfants d’âge préscolaire,
les théories d’apprentissage proposent des mécanismes cognitifs pouvant expliquer les relations
potentielles entre les microsystèmes et l’apprentissage d’habitudes de vie saine chez les enfants.
La théorie sociale cognitive (TSC) est parmi les théories en psychologie des apprentissages les
plus reconnues dans le domaine de la santé publique (Schunk, 2012). Elle met l’accent sur
l’influence réciproque entre les individus et son environnement (Glanz et al., 2008), se liant
parfaitement aux relations proposées entre les microsystèmes et l’enfant dans le modèle écologique
de Bronfenbrenner. La TSC est présentée en détail dans cette section (Schunk, 2012).
1.4.1 Théorie sociale cognitive
De nos jours, la théorie sociale cognitive, aussi connue comme la théorie d’apprentissage
sociale, a été utilisée comme modèle théorique dans une variété de contextes, incluant le domaine
de la santé (Glanz et al., 2008; Schunk, 2012). Elle explique que les comportements des individus
sont formés par l’interaction entre des influences personnelles, comportementales et
environnementales (Bandura, 1989). La TSC décrit que les individus apprennent de leurs propres
14
actions et en observant des modèles (Schunk, 2012). Il est proposé que les conséquences des
comportements soient particulièrement importantes au processus d’apprentissage. Plus
spécifiquement, un comportement sera répété s’il est accompagné d’une conséquence positive,
mais ne le sera pas si ce comportement est accompagné d’une conséquence négative (Schunk,
2012).
Le modelage (ou l’imitation) est une composante importante de la TSC, et réfère aux
changements cognitifs, affectifs et comportementaux résultant de l’observation d’un ou de
plusieurs modèles (Schunk, 2012). Selon Bandura, le principe du modelage est caractérisé par trois
processus distincts, soit les sous-théories de l’inhibition et la désinhibition sociale, la facilitation
sociale et l’apprentissage observationnel (Schunk, 2012).
1.4.2.1 Inhibition et désinhibition sociale
L’inhibition a lieu lorsqu’un comportement indésirable de la part d’un modèle est
accompagné d’une conséquence négative. Dans de tels cas, l’observateur ne démontrera pas le
même comportement que celui du modèle, car il cherchera à éviter la conséquence négative
(Schunk, 2012). Au contraire, la désinhibition a lieu lorsqu’un comportement négatif d’un modèle
n'aboutit pas en une conséquence négative, ce qui encourage l’observateur à démontrer le même
comportement (Schunk, 2012). Par exemple, un enfant qui observe un de ces pairs être puni à la
suite d'un acte d’agressivité aura tendance à ne pas répéter ce même acte par peur d’être puni luimême. Le concept d’inhibition/désinhibition est fondé sur le principe que les conséquences des
comportements des modèles sont également applicables aux comportements de l’observateur
(Schunk, 2012). Comparativement
à la théorie de facilitation sociale, la théorie
d’inhibition/désinhibition sociale réfère généralement à des comportements qui sont considérés
comme indésirables (Schunk, 2012) et n’a donc pas été considérée dans l’élaboration de ce projet
de doctorat.
1.4.2.2 Théorie de facilitation sociale
La théorie de facilitation sociale stipule que la simple présence des autres peut influencer
certains comportements (Salvy et al., 2012). Plus spécifiquement, la performance à une tâche serait
améliorée lorsque l’individu est en présence d’un observateur passif (aussi connue comme l’effet
15
de spectateurs) ou lorsque d’autres personnes effectuent la même tâche que l’individu et que ceuxci peuvent influencer directement la performance de l’individu (connu comme l’effet de coaction)
(Zajonc, 1965). Par exemple, des études auprès d’adultes ont démontré que les adultes mangent
plus lorsqu’ils sont en présence d’autres adultes comparativement à lorsqu’ils mangent seuls,
particulièrement lorsque ces adultes sont des membres de la famille ou des amis (de Castro et
Brewer, 1992; de Castro, 1994). Il est également rapporté que les adolescents ont tendance à être
plus actifs lorsqu’ils sont en présence de pairs et de leurs amis qui sont également actifs (Voorhees
et al., 2008; Salvy et al., 2009).
1.4.2.3 Théorie d’apprentissage observationnel
Selon Bandura (1977), les comportements sont appris en observant l’environnement. Ceci
a été démontré par la fameuse étude « bobo doll experiment », où le comportement de 72 enfants
de trois à six ans a été mesuré après avoir observé le comportement agressif d’un adulte modèle
envers une poupée (Bandura et al., 1961). Cette étude a démontré que les enfants qui étaient
exposés aux comportements agressifs avaient plus de chance d’être physiquement agressifs euxmêmes, comparativement aux enfants qui n’étaient pas exposés aux comportements agressifs
(Bandura et al., 1961). Cette étude a suggéré que les enfants observent les comportements des
personnes qui sont dans leur entourage, soit leurs parents, leurs amis, leurs enseignants, ou même
les personnages à la télévision, assimilent ces comportements, et par la suite, les imitent (Bandura,
1977). Le terme « modèle » peut servir à désigner les personnes mentionnées ci-haut. Lorsque les
enfants imitent un comportement qu’ils ont observé, la réaction positive ou négative du modèle
peut influencer la décision de l’enfant à poursuivre ou non ce comportement (Bandura, 1977). Par
exemple, si un enfant goûte à un nouvel aliment et que l’éducateur le félicite, ceci est une forme
de récompense verbale et l’enfant aura plus tendance à répéter ce comportement.
Le concept d’apprentissage observationnel est gouverné par quatre processus, soit 1)
l’attention, 2) la rétention, 3) la production et 4) la motivation (McAlister et al., 2008). Le premier
processus, soit l’attention, exige l’observation du comportement d’un modèle. Par la suite,
l’observateur doit se souvenir du comportement qu’il a observé (rétention). Le troisième processus,
soit la production, exige que l’observateur ait la capacité et la confiance de répéter le comportement
(sentiment d’efficacité personnelle). Finalement, l’observateur doit être motivé à démontrer le
comportement.
16
Plusieurs facteurs peuvent influencer ces processus. Par exemple, les personnes qui
forment le réseau social d’un individu influenceront les types de comportements pouvant être
observés, tandis que les valeurs personnelles peuvent influencer le type de comportement auquel
un individu accordera plus d’attention (McAlister et al., 2008). Le processus de rétention dépendra
également des capacités intellectuelles d’un individu (McAlister et al., 2008). La production (ou
l’imitation d’un comportement observé) peut dépendre des habiletés physiques et des compétences
de communication d’un individu, tandis que la motivation peut être déterminée par les
répercussions ou les bénéfices perçus d’adopter un tel comportement (McAlister et al., 2008).
Le modelage est aussi influencé par quatre facteurs, soit 1) la compétence, 2) le prestige et
le pouvoir, 3) l’identification sexuelle et 4) l’identification situationnelle (Ormrod, 2006). Dans le
cas de la compétence, l’observateur aura tendance à imiter le comportement d’un modèle qui a
mené à une réussite (Ormrod, 2006). Par exemple, un enfant sera plus motivé à prendre un lancer
au soccer s’il a observé un de ses amis compter un but. Le prestige et le pouvoir attribué au modèle
sont un deuxième facteur influençant la probabilité du modelage (Ormrod, 2006). Par exemple, un
enfant aura plus tendance à imiter le comportement de l’une de ses idoles que celui d’un inconnu.
Le troisième facteur réfère à l’identification sexuelle, qui suggère que l’observateur imitera les
comportements des modèles qui sont du même genre qu’eux ou qui démontrent des comportements
qu’ils associent à leur propre identité sexuelle (Ormrod, 2006). Par exemple, les garçons auront
plus tendance à imiter les comportements d’autres garçons que ceux des filles. Finalement,
l’identification situationnelle réfère à des comportements qui sont liés à la situation actuelle de
l’observateur (Ormrod, 2006). Par exemple, un enfant qui joue au hockey sera plus motivé de
modeler le comportement d’un joueur de hockey que celui d’un autre athlète.
La théorie d’apprentissage observationnel a fréquemment été appuyée par des études qui
ont démontré que le modelage a un effet important sur les comportements alimentaires des adultes
(Conger et al., 1980; Hermans et al., 2008; Hermans et al., 2009; Hermans et al., 2010; Hermans
et al., 2012), ainsi que sur ceux des enfants d’âge scolaire et les adolescents (Salvy et al., 2007b;
Salvy et al., 2008; Bevelander et al., 2012). De plus, il a également été démontré que les niveaux
d’activité physique des adolescents sont liés à ceux de leurs amis (Keresztes et al., 2008; Duncan
et al., 2009), suggérant que si les amis d’un adolescent sont actifs, celui-ci imitera leurs
comportements et deviendra actif lui-même.
17
Puisque les enfants d’âge préscolaire sont particulièrement susceptibles d’imiter les
comportements des autres (Charlesworth, 2011), il est probable que l’environnement social des
milieux de garde, soit les éducateurs et les pairs, ait une influence importante sur les
comportements alimentaires et d’activité physique des jeunes enfants.
1.5 Les milieux de garde
Comme suggéré par le modèle écologique de Bronfenbrenner, le milieu dans lequel habite
un individu peut avoir une influence importante sur son comportement (Dooris et al., 2007). En
2002-2003, plus de la moitié des enfants canadiens de six mois à cinq ans passaient
approximativement 29 heures par semaine dans des soins non parentaux (Bushnik, 2006). Les
milieux de garde pourraient donc être des lieux propices à la promotion d’habitudes alimentaires
saines et d’activité physique des enfants (Nahikian-Nelms et al., 1994; Surette, 2015).
1.5.1 Les milieux de garde et l’alimentation des enfants
Les habitudes alimentaires sont établies très tôt durant l’enfance (Birch et Fisher, 1998) et
celles-ci ont tendance à être maintenues à l’adolescence et à l’âge adulte (Singer et al., 1995; te
Velde et al., 2007). Puisque 58,6 % des enfants canadiens de trois à cinq ans fréquentent un milieu
de garde (Organisation for economic co-operation and development, 2013), les comportements
alimentaires appris et renforcés dans ces milieux pourraient avoir une influence sur l’état de santé
actuelle et future des enfants.
Au Canada, les politiques ou lignes directrices en matière d’alimentation varient d’une
province à l’autre. Au Nouveau-Brunswick, les lignes directrices stipulent qu’on doit offrir une
collation composée d’une portion d’au moins deux des quatre groupes alimentaires et un repas
composé d’une portion de chacun des quatre groupes alimentaires aux enfants fréquentant un
milieu de garde pour une période de trois à six heures (Éducation et Développement de la petite
enfance, 2012). Ces mêmes lignes directrices stipulent qu’au moins deux portions ou plus de
produits laitiers, une collation et un repas, doivent être offerts aux enfants fréquentant un milieu
de garde pour une période de six heures ou plus (Éducation et Développement de la petite enfance,
2012).
18
Des lignes directrices similaires existent en Saskatchewan, mais celles-ci sont décrites avec
plus de précision. Par exemple, les collations doivent être composées de deux groupes alimentaires
ou plus, dont une portion de légumes ou fruits (Government of Saskatchewan, 2015). Les déjeuners
doivent être composés d’au moins trois groupes alimentaires, tandis que le dîner et le souper
doivent contenir au moins une portion des quatre groupes alimentaires (Government of
Saskatchewan, 2015). Une portion de lait de vache ou de substitut de lait enrichi doit être offerte
au moins deux fois par jour et uniquement du jus 100 % pure non additionné de sucre peut être
offert et ce jusqu’à un maximum de trois fois par semaine (Government of Saskatchewan, 2015).
De plus, les aliments de moins bonne qualité nutritionnelle ne doivent pas apparaître au menu plus
que trois fois par semaine et doivent supplémenter les aliments sains, et non les remplacer
(Government of Saskatchewan, 2015).
D’autres provinces ont des politiques alimentaires en milieux de garde qui sont beaucoup
plus explicites. En Nouvelle-Écosse, les menus doivent être conceptualisés selon le Food and
Beverage Criteria for Regulated Child Care Settings, soit des critères établis en fonction des
recommandations et des lignes directrices de l’Institut de médecine, de Santé Canada, de la Société
canadienne de pédiatrie, de la Fondation des maladies du cœur et des Diététistes du Canada, et
reflètent également les recommandations du Guide alimentaire canadien (Government of Nova
Scotia, 2011). Selon cette politique, au moins une portion de chaque groupe alimentaire doit être
servie à l’heure du repas et au moins une portion de deux groupes alimentaires doit être incluse
dans les collations (Government of Nova Scotia, 2011). Les repas et les collations doivent inclure
une variété de couleurs (p. ex. orange, vert, rouge), de saveurs (p. ex. goût sucré ou aigre, doux ou
fort), de textures (p. ex. mou ou croustillant), de formes (p. ex. rond, en cubes, en bâtonnets) et de
températures (p. ex. froid ou chaud) (Government of Nova Scotia, 2011). Toute collation doit
contenir au moins une portion de légumes ou fruits et les enfants qui fréquentent un milieu de
garde à temps plein doivent recevoir au moins un légume ou fruit vert foncé ou orangé chaque jour
(Government of Nova Scotia, 2011). Le jus de fruit 100 % pure ne peut être servi que deux fois
par semaine et ne doit pas dépasser une demi-tasse (Government of Nova Scotia, 2011). En ce qui
a trait aux produits céréaliers, au moins la moitié de ces produits doivent être à blé entier
(Government of Nova Scotia, 2011). Un total d’une tasse de lait de vache ou d’un substitut de lait
enrichi doit être offert à tous les enfants qui fréquentent un milieu de garde à temps plein et le lait
doit être homogénéisé pour les enfants sous l’âge de deux ans (Government of Nova Scotia, 2011).
19
De plus, les milieux de garde offrant des programmes à temps plein doivent offrir un substitut de
viande (p. ex. fèves, lentilles, tofu) et du poisson au moins une fois par semaine, et doivent
s’assurer d’offrir une variété de viandes et substituts au cours de la semaine (Government of Nova
Scotia, 2011). D’autres critères incluent que l’eau doit être accessible à tout moment durant la
journée, incluant à l’heure des collations et du dîner, et les condiments (p. ex. salsa, fromage en
crème, crème sure, ketchup, croutons) doivent être utilisés avec modération, ne dépassant pas plus
de 5 ml à 15 ml par portion (Government of Nova Scotia, 2011). De plus, les ingrédients utilisés
dans les plats composés (p. ex. casserole) doivent tous figurer parmi la liste d’aliments acceptés et
doivent être présents en quantité suffisante pour pouvoir être comptés comme une portion complète
(p. ex. si une casserole au poulet et nouilles est servie, il doit y avoir assez de poulet afin de pouvoir
être considéré comme une portion de viandes et substituts pour chaque enfant) (Government of
Nova Scotia, 2011).
L’Île-du-Prince-Édouard et l’Alberta ont également développé des lignes directrices
alimentaires semblables à ceux de la Nouvelle-Écosse. Les politiques de l’Île-du-Prince-Édouard
précisent que certains nutriments doivent être limités ou complètement exclus des menus, tels que
les aliments à haute teneur en sodium, en sucre, en caféine ou ceux qui contiennent des succédanés
de sucre (Government of Prince Edward Island, 2012). Tout comme l’Alberta, l’Île-du-PrinceÉdouard a développé des listes qui catégorisent les aliments en « Servir tous les jours », « Servir
occasionnellement » et « Servir rarement » (Government of Alberta, 2012; Government of Prince
Edward Island, 2012). Cette province précise qu’un seul aliment provenant de la liste des
« Aliments à servir rarement » peut être offert une fois par mois et devrait être servi avec des
aliments provenant de la catégorie des « Aliments à servir tous les jours » (Government of Prince
Edward Island, 2012). En Alberta, il est recommandé que 100 % des aliments offerts
quotidiennement proviennent de la liste des « Aliments à choisir le plus souvent » (Government
of Alberta, 2012).
Au Québec, le cadre de référence « Gazelle et Potiron » précise, de façon détaillée, les
éléments nécessaires pour favoriser une alimentation saine dans les milieux de garde
(Gouvernement du Québec, 2014). Selon ce cadre, au moins un aliment provenant des quatre
groupes alimentaires doit être offert aux enfants d’âge préscolaire à chaque repas (Gouvernement
du Québec, 2014). Quant aux collations, il est recommandé que celles-ci soient offertes à deux
reprises au courant de la journée et qu’elles contiennent au moins un aliment provenant du groupe
20
des légumes et fruits ou du groupe des produits céréaliers, ainsi qu’un aliment provenant du groupe
de lait et substituts ou du groupe des viandes et substituts (Gouvernement du Québec, 2014). Le
cadre de référence suggère que les aliments offerts aux enfants d’âge préscolaire en milieu de garde
répondent à au moins 50 % de leurs besoins nutritionnels quotidiens (Gouvernement du Québec,
2014). Pour atteindre ce critère, il est suggéré d’offrir au moins deux à deux portions et demie de
légumes et de fruits variés, privilégiant ceux de couleur vert foncé ou orangée (Gouvernement du
Québec, 2014). Quant aux produits céréaliers, il est conseillé d’offrir au moins une portion et demie
à deux portions par jour, spécifiant que la moitié de ces portions devraient provenir d’aliments à
grains entiers (Gouvernement du Québec, 2014). Le cadre suggère qu’au moins une portion de lait
ou substituts soit offerte au courant de la journée, s’assurant que celle-ci ne soit pas réduite en gras
(Gouvernement du Québec, 2014). Finalement, le cadre de référence recommande qu’au moins
une demi-portion de viandes et substituts soit offerte par jour, suggérant qu’au moins un repas par
semaine soit composé de poisson et un autre d’un repas végétarien (Gouvernement du Québec,
2014). Le cadre de référence ne se limite pas seulement à guider les milieux de garde quant à la
quantité et la qualité des aliments à offrir, mais souligne également l’importance d’incorporer une
variété d’aliments de chaque groupe alimentaire et de les apprêter de façon attrayante et savoureuse
afin de favoriser une alimentation équilibrée et plaisante (Gouvernement du Québec, 2014). Il
suggère également des moyens d’incorporer des desserts nutritifs, en spécifiant que ceux-ci
devraient contenir des aliments provenant du Guide alimentaire canadien et qu’ils devraient
respecter les paramètres nutritifs présentés dans l’annexe du document (Gouvernement du Québec,
2014). D’autres recommandations sont présentées dans le cadre de référence, soit de rendre l’eau
accessible en tout temps, de préparer la majorité des repas au milieu de garde afin de limiter
l’utilisation d’aliments transformés à teneur élevée en sodium, en sucre et en gras, et de limiter
l’offre de boissons et d’aliments contenant des succédanés de sucre (Gouvernement du Québec,
2014).
En Ontario, les lignes directrices proposées en 2013 suggéraient que les repas devaient
contenir 125 à 175 ml de lait et substituts, 30 à 60 g de viandes et substituts, une demi-tranche à
une tranche ou 50 à 125 ml de produits céréaliers, et deux portions de 80 à 125 ml (ou un quart à
un fruit entier) du groupe des légumes et fruits (Government of Ontario, 2013). Pour les enfants
qui fréquentent un milieu de garde pour une période de six heures ou plus, les repas et les collations
offerts doivent fournir un total de 250 à 375 ml de lait et substituts, 60 à 90 g de viandes et
21
substituts, une tranche et demie à deux tranches ou 175 à 450 ml de produits céréaliers et de 250 à
300 ml (ou deux à deux et demi fruits entiers) de légumes et fruits par jour (Government of Ontario,
2013). Il était aussi précisé que les collations devaient favoriser une bonne santé dentaire et ne pas
supprimer l’appétit des enfants aux repas (Government of Ontario, 2013). Les nouvelles lignes
directrices sont cependant beaucoup moins explicites, suggérant simplement que les repas, les
collations et les boissons des enfants d’âge préscolaire doivent être alignés aux recommandations
énoncées dans le Guide alimentaire canadien ou du Guide alimentaire canadien des Premières
Nations, Inuit et Métis (Government of Ontario, 2015). Au Manitoba, les lignes directrices
proposent qu’une portion des quatre groupes alimentaires du Guide alimentaire canadien soit
offerte aux repas, et que les collations consistent en une portion de produits céréaliers, une portion
de légumes et fruits, et une portion de lait et substituts ou de viandes et substituts (Government of
Manitoba, 2005). De plus, celles-ci suggèrent que les portions offertes aux enfants d’âge
préscolaire soient équivalentes à un tiers à la moitié d’une portion recommandée dans le Guide
alimentaire canadien (Government of Manitoba, 2005). Les lignes directrices du Manitoba
stipulent également que les collations doivent être offertes environ trois heures après un repas
(Government of Manitoba, 2005). Des recommandations encore plus vagues existent à TerreNeuve-et-Labrador, où les milieux de garde sont encouragés à offrir des aliments sains figurant
dans le Guide alimentaire canadien et à offrir des collations nutritives entre les repas (Government
of Newfoundland and Labrador, 2004).
L’Academy of Nutrition and Dietetics recommande que les repas et les collations offerts
aux enfants qui fréquentent des milieux de garde à temps plein fournissent de la moitié aux deux
tiers de leurs besoins nutritionnels quotidiens (Benjamin Neelon et al., 2011). Pour les enfants qui
fréquentent un milieu de garde à temps partiel, leurs repas et collations devraient fournir au moins
un tiers de leurs besoins nutritionnels quotidiens (Benjamin Neelon et al., 2011). Il a été rapporté
que les jeunes enfants consomment de la moitié à trois quarts de leurs besoins énergétiques
quotidiens lorsqu’ils fréquentent un milieu de garde à plein temps (Fox et al., 1997; Frisvold et
Lumeng, 2011). Cependant, des études transversales aux États-Unis ont démontré que ces enfants
consomment peu de légumes et de fruits (à l’exception du jus de fruits), et de produits céréaliers à
blé entier et consomment des quantités excessives de gras saturés et de sucre (Padget et Briley,
2005; Ball et al., 2008). Ces études suggèrent qu’il y a lieu d’instaurer ou de renforcer des lignes
22
directrices en matière d’alimentation et de soutenir les milieux de garde dans leur effort pour
améliorer l’environnement alimentaire de leur milieu.
1.5.2 Les milieux de garde et l’activité physique des enfants
Puisque les habitudes d’activité physique sont établies durant les premières années de vie
(Pate, 2004) et qu’une grande proportion des enfants d’âge préscolaire fréquentent des milieux de
garde (Organisation for Economic Co-operation and Development, 2013), ces milieux sont des
lieux intéressants pour la promotion d’activité physique chez les tout-petits (Dooris et al., 2007).
En effet, les milieux de garde peuvent encourager l’adoption d’un style de vie actif en améliorant
les comportements liés à l’activité physique et les habiletés motrices des enfants d’âge préscolaire
(Ward, 2010).
Bien que les milieux de garde ont le potentiel d’offrir aux enfants des occasions d’être
physiquement actifs, une étude canadienne auprès de 23 milieux de garde à domicile en ColombieBritannique a démontré que les enfants passaient très peu de temps à être actifs et que le temps
passé en état sédentaire était élevé (Temple et al., 2009). Une revue de 13 études ayant quantifié
objectivement l’activité physique des enfants d’âge préscolaire en milieux de garde de 2000 à 2008
a également conclu que les niveaux d’activité physique sont généralement faibles et que les
niveaux de sédentarité sont élevés dans ces milieux (Reilly, 2010). En effet, cette même revue de
littérature suggère que les enfants cumulent moins de 60 minutes d’activité physique d’intensité
modérée à vigoureuse dans une journée de huit heures (Reilly, 2010). Comparativement aux
résultats de cette revue systématique, une étude menée auprès de 95 enfants d’âge préscolaire
fréquentant six milieux de garde à Sherbrooke au Québec a observé que les enfants cumulaient en
moyenne 84,9 minutes d’activité physique d’intensité modérée à vigoureuse au cours d’une
période de huit heures (St-Gelais, 2013). Cependant, les enfants ont également réalisé 314,1
minutes d’activités de nature sédentaire, soit 67,5 % du temps passé dans le milieu de garde (StGelais, 2013). Similairement à cette étude québécoise, une étude menée auprès de 114 enfants
d’âge préscolaire fréquentant huit milieux de garde en Alberta a également rapporté que les
activités sédentaires représentaient 61,5 % du temps passé dans ces milieux (Kuzik et al., 2015).
Ce temps sédentaire élevé pourrait être causé par l’absence ou l’imprécision de politiques
en matière d’activité physique. Similairement aux politiques alimentaires, les réglementations en
matière d’activité physique dans les milieux de garde varient d’une province à l’autre. Par exemple,
23
les politiques provinciales en Saskatchewan, à Terre-Neuve-et-Labrador et en Alberta ne font
aucune mention de l’activité physique et du temps que cette dernière devrait représenter dans les
milieux de garde (Government of Alberta, 2016; Government of Newfoundland and Labrador,
2007; Government of Saskatchewan, 2015). Certaines provinces, telles que la Nouvelle-Écosse,
l’Ontario et le Manitoba, précisent tout simplement que les enfants doivent avoir l’occasion d’être
actifs à l’intérieur et à l’extérieur du milieu de garde à tous les jours (Government of Manitoba,
2005; Government of Nova Scotia, 2014; Government of Ontario, 2015). D’autres, telles que le
Nouveau-Brunswick et la Colombie-Britannique, ont des politiques provinciales légèrement plus
précises. Au Nouveau-Brunswick, les politiques stipulent qu’une période d’au moins deux heures
par jour soit allouée à des activités à l’extérieur du milieu de garde (Éducation et Développement
de la petite enfance, 2012). En Colombie-Britannique, les politiques précisent que des activités
favorisant le développement moteur et les habiletés motrices des enfants doivent être intégrées
dans la routine quotidienne du milieu de garde (Government of British Columbia, 2016).
Les politiques du Québec et de l’Île-du-Prince-Édouard sont sans doute celles les plus
détaillées au pays. Au Québec, le cadre de référence « Gazelle et Potiron » recommande que
plusieurs périodes permettant aux enfants de jouer activement soient réservées au courant de la
journée (Gouvernement du Québec, 2014). Ce cadre suggère également d’offrir aux enfants des
occasions leur permettant de participer à des activités de plus grande intensité, et de proposer des
activités ou des jeux qui favorisent le développement des habiletés motrices globales des enfants
d’âge préscolaire (Gouvernement du Québec, 2014). Finalement, les politiques en matière
d’activité physique de l’Île-du-Prince-Édouard sont les seules à faire référence aux lignes
directrices canadiennes (Government of Prince Edward Island, 2012). Ces politiques suggèrent
que les enfants d’âge préscolaires cumulent 60 minutes d’activité physique par jour, que ce temps
soit réparti au cours de la journée, qu’il ne soit pas structuré, qu’il fasse partie de la routine
quotidienne des enfants et que le temps sédentaire soit minimisé (Government of Prince Edward
Island, 2012).
1.5.3 Comportements et pratiques des éducateurs dans les milieux de garde
Comme suggéré par le modèle écologique de Bronfenbrenner et la théorie sociale
cognitive, les éducateurs dans les milieux de garde pourraient être des modèles importants dans
l’apprentissage d’habitudes alimentaires saines (Nicklas et al., 2001) et de la promotion d’activité
24
physique auprès des tout-petits (Larson et al., 2011). Quelques études ont décrit les pratiques et
les comportements alimentaires des éducateurs en milieux de garde et ont identifié des lacunes
importantes.
Des études menées auprès d’enfants d’âge scolaire ont démontré que les enfants qui
mangent fréquemment leurs repas avec au moins un autre membre de la famille ont de meilleurs
apports alimentaires et nutritionnels (Gillman et al., 2000; Woodruff Atkinson, 2007; Andaya et
al., 2011; Hammons et Fiese, 2011). Puisque les enfants d’âge préscolaire passent la majorité de
leur temps éveillé dans un milieu de garde, les éducateurs qui prennent leur repas avec les enfants
pourraient servir de modèles et encourager les enfants à consommer de nouveaux aliments (Hendy
et Raudenbush, 2000). Aux États-Unis, il a été noté que la majorité des éducateurs (65 %)
rapportent consommer leur repas avec les enfants (Branen et al., 1997; Sigman-Grant et al., 2008;
Trost et al., 2009). Les résultats d’un sondage en ligne mené au Québec a révélé que les éducateurs
mentionnaient être des modèles pour les enfants, et que plus de la moitié rapportaient faire un
effort de manger un peu du repas offert aux enfants même lorsqu’ils n’aimaient pas eux-mêmes
ce qui était servi (Bélanger, 2011).
Plusieurs organisations américaines encouragent que les enfants décident eux-mêmes de la
quantité de nourriture en se servant eux-mêmes (American Academy of Pediatrics et al., 2011),
puisque cette pratique pourrait promouvoir l’autonomie et le contrôle des signaux de faim et de
l’appétit en leur permettant de faire leurs propres choix alimentaires, tout en leur permettant de
développer des habiletés motrices et sociales en lien avec l’alimentation (Branen et al., 1997;
Fisher, 2007; Sigman-Grant et al. 2008). Cependant, quelques études américaines ont rapporté que
peu d’éducateurs laissent les enfants d’âge préscolaire se nourrir eux-mêmes (Nahikian-Nelms,
1997; Sigman-Grant et al., 2008; Trost et al., 2009) par peur que les enfants surconsomment ou
gaspillent de la nourriture (Nicklas et al., 2001).
L’alimentation joue un rôle important durant les occasions spéciales et les célébrations.
Plusieurs milieux de garde ont des politiques recommandant qu’uniquement des aliments sains
soient offerts lors de ces évènements (Governement of Nova Scotia, 2011; Government of Alberta,
2012; Government of Prince Edward Island, 2012). Cependant, il a été rapporté que les aliments
non nutritifs (p. ex. gâteau de fête, bonbons) sont fréquemment offerts lors d’occasions spéciales
dans les milieux de garde au Kansas (Trost et al., 2009).
25
Certaines études ont démontré qu’une ambiance désagréable lors des repas (p. ex. un
environnement agité, bruyant, malpropre ou mal éclairé) pourrait mener à des comportements
alimentaires malsains (Benjamin Neelon et al., 2011). Plus spécifiquement, des enfants qui sont
forcés à manger ont plus tendance à être des mangeurs capricieux, sont plus résistants à manger
(Galloway et al., 2006; Brown et al., 2008), et développent des aversions alimentaires qui peuvent
se poursuivre jusqu’à l’âge adulte (Batsell et al., 2002). Certaines études américaines ont tout de
même rapporté que les éducateurs utilisent souvent des réprimandes, et encouragent les enfants à
manger tout dans leur assiette (Gable et Lutz, 2001; Freedman et Alvarez, 2010; Ramsay et al.,
2010). Des éducateurs travaillant au sein de milieux de garde en Californie, au Colorado, en Idaho
et au Nevada ont également rapporté exercer davantage de contrôle sur l’alimentation des enfants
qui sont des mangeurs capricieux, ou qui démontrent des comportements alimentaires déviants
(Price, 2005).
L’Academy of Nutrition and Dietetics recommande que les éducateurs obtiennent des
sessions de formation sur les principes de base en nutrition pédiatrique, les stratégies pour créer
un environnement positif lors des repas et savoir comment aider les enfants à développer des
habitudes alimentaires saines (Benjamin Neelon et al., 2011). Cette association recommande aussi
que les éducateurs informent les parents sur les pratiques alimentaires enseignées en milieu de
garde afin que l’éducation soit poursuivie à la maison (Benjamin Neelon et al., 2011). Il est
également suggéré que des sessions d’éducation soient offertes aux parents deux fois par année,
en collaborant avec des experts en nutrition (American Academy of Pediatrics et al., 2010).
Cependant, des études menées aux États-Unis ont démontré qu’il existe un manque d’éducation
continue pour les éducateurs et peu de milieux de garde offrent des sessions d’éducation aux
parents (Sigman-Grant et al., 2008; Trost et al., 2009).
Récemment, une attention particulière a été accordée à la réduction du temps passé en état
de sédentarité. Les comportements sédentaires (p. ex. être assis, visionner la télévision) ont été
associés à l’obésité, à une diminution de la santé physique, de l’estime de soi, du désir de vouloir
socialiser avec les autres, et même au succès académique des enfants d’âge scolaire (Tremblay et
al., 2011). En 2011, la Société canadienne de physiologie de l’exercice a élaboré les premières
directives canadiennes en matière de comportement sédentaire pour les enfants de zéro à quatre
ans. Celles-ci recommandent que les personnes qui prennent soin des enfants, incluant les
éducateurs, doivent limiter le temps que les enfants d’âge préscolaire (trois et quatre ans)
26
consacrent aux activités sédentaires, et que le temps passé devant un écran doive être limité à
moins d’une heure par jour (Tremblay et al., 2012). Selon une étude par Trost et al. (2009) menée
auprès de 297 milieux de garde au Kansas, près de deux tiers des éducateurs rapportaient que la
télévision était allumée la majorité de la journée. Cette même étude a décrit qu’environ 55 % des
éducateurs permettaient aux enfants de visionner la télévision, des films ou de jouer à des jeux
vidéos quotidiennement (Trost et al., 2009).
En 1997, le Centre pour le contrôle et la prévention des maladies a publié dix
recommandations en matière d’activité physique pour les écoles et les programmes
communautaires. Parmi celles-ci, suspendre des activités physiques comme moyen de punition est
fortement découragé (National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion et
Centers for Disease Control and Prevention, 1997). Cependant, l’étude de Trost et al. (2009) a
identifié que 63 % des intervenants rapportaient empêcher les enfants de jouer s’ils se conduisaient
mal. En lien avec ces résultats, McWilliams et al. (2009) ont également noté que les intervenants
dans 38 milieux de garde en Caroline du Nord empêchaient les enfants de jouer s’ils se
conduisaient mal.
Une autre recommandation publiée par le Centre pour le contrôle et la prévention des
maladies encourage les adultes à devenir des modèles qui sont physiquement actifs et de participer
activement dans les activités physiques planifiées (National Center for Chronic Disease Prevention
et Health Promotion and Centers for Disease Control and Prevention, 1997). Cependant,
McWilliams et al. (2009) a observé que dans 61 % des milieux de garde, les intervenants ne
participaient pas aux jeux actifs avec les enfants ou ne participaient qu’une ou deux fois durant la
journée. Les intervenants dans 40 % des milieux de garde observés encourageaient verbalement
les enfants à être actifs trois fois ou plus, tandis que les intervenants dans 49 % des milieux de
garde ne les encourageaient qu’une fois ou moins (McWilliams et al., 2009).
Tout comme pour l’alimentation, il est suggéré que les éducateurs et les parents reçoivent
des formations ou des sessions d’information en lien avec l’activité physique (Centers for Disease
Control and Prevention (CDC), 2011). Malgré cette recommandation, peu d’éducateurs rapportent
recevoir de l’éducation annuelle en matière d’activité physique et peu de milieux de garde offrent
de l’éducation aux parents (Trost et al., 2009).
27
1.6 Modèle conceptuel et théorique
La prévalence grandissante de l’obésité chez les enfants d’âge préscolaire et les
répercussions de celle-ci sur leur santé et leur bien-être mettent en évidence l’importance de
promouvoir de saines habitudes alimentaires et d’activité physique dès un jeune âge. Considérant
que les enfants d’âge préscolaire passent près de 29 heures par semaine dans des soins non
parentaux (Bushnik, 2006) et que le modèle de Bronfenbrenner et la TSC suggèrent que
l’environnement social exercerait une influence importante sur la santé des enfants
(Bronfenbrenner, 1979; Bandura, 1989), les milieux de garde pourraient être des endroits propices
pour la promotion d’habitudes de vie saine chez ce groupe d’âge. De plus, les éducateurs et les
pairs pourraient être des modèles importants dans l’adoption de comportements alimentaires sains
et d’activité physique.
Il est suggéré que l’efficacité des programmes de promotion de la santé dépende largement
du cadre conceptuel ou théorique sur lequel ils sont fondés et qu’il serait d’autant plus favorable
d’intégrer différents modèles et théories afin de reconnaître les multiples facettes du problème de
santé (Nutbeam et Harris, 2004). Ce projet de doctorat adopte cette perspective, en présentant un
modèle conceptuel et théorique qui intègre les concepts du modèle écologique de Bronfenbrenner
et la TSC de Bandura (Figure 3).
Les anneaux pâles du modèle représentent les divers systèmes du modèle de
Bronfenbrenner qui exercent une influence indirecte sur les comportements alimentaires et
d’activité physique des enfants d’âge préscolaire en milieux de garde. Partant de l’anneau extérieur
se retrouvent le chronosystème, l’exosystème et le macrosystème. Fondée sur la littérature et sur
les éléments théoriques présentés plus tôt, la conceptualisation de ce modèle suggère que les
microsystèmes (éducateurs et pairs) et le mésosystème (relation bidirectionnelle entre les
éducateurs et les pairs) représentent les sources d’influence les plus importantes de
l’environnement social des enfants d’âge préscolaire fréquentant un milieu de garde.
La double flèche entre les éducateurs et les pairs désigne le mésosystème, soit la relation
réciproque entre ces deux microsystèmes. En d’autres mots, le comportement de l’enfant pourrait
être influencé par la façon dont les éducateurs réagissent aux comportements des pairs ou par la
façon dont les pairs réagissent aux comportements des éducateurs. Par exemple, un enfant qui
observe les éducateurs féliciter ses pairs pour avoir mangé des légumes serait, selon la TSC, plus
28
susceptible de manger ses légumes. De plus, si un éducateur amorce une activité physique et que
les pairs y participent, l’enfant serait également plus susceptible d’y participer.
Figure 3 : Modèle conceptuel et théorique du projet (cette figure a été créée spécifiquement
pour cette thèse par Nick Ward Designs, 2015)
Les microsystèmes du modèle sont représentés par les pairs et les éducateurs, tandis que
l’ontosystème, soit l’enfant, est représenté au centre. Les relations potentielles entre ces
microsystèmes et l’enfant sont représentées par des flèches à sens unique. La TSC est présentée
au centre de cette triade afin de représenter les processus cognitifs pouvant expliquer chacune de
ces relations. Néanmoins, les microsystèmes, le mésosystème et la TSC qui relie le tout
représentent le cœur de ce projet de doctorat.
Quoique ce modèle conceptuel et théorique suggère que l’environnement social en milieux
de garde pourrait être important dans l’adoption de comportements alimentaires sains et d’activité
physique chez les enfants d’âge préscolaire, le portrait que dresse la littérature existante suggère
29
que l’alimentation des enfants est sous-optimale, que les enfants passent peu de temps à être
physiquement actifs et que les pratiques recommandées sont peu ou pas appliquées en milieu de
garde. Il est donc pertinent d’explorer de quelles façons les éducateurs et les pairs peuvent
influencer l’apport alimentaire et l’activité physique des enfants d’âge préscolaire.
30
2. RECENSION DES ÉCRITS
Les articles qui suivent ont été rédigés dans le but de rapporter, de façon systématique, la
littérature existante sur l’influence de l’environnement social en milieu de garde, sur les
comportements alimentaires et l’activité physique des enfants d’âge préscolaire. Plus
spécifiquement, ces articles rapportent les résultats d’études ayant examiné l’association, les
prédicteurs ou l’efficacité des pratiques des éducateurs en milieu de garde et des pairs sur les
comportements alimentaires et d’activité physique des enfants entre l’âge de trois et cinq ans.
Le premier article décrit le protocole (article 1) suivi afin de compléter la
revue
systématique qui rapporte l’association entre les pratiques des éducateurs et les comportements
des enfants d’âge préscolaire (article 2). Ce protocole a également été utilisé pour guider la
deuxième revue de littérature sur l’influence des pairs sur les comportements alimentaires et
d’activité physique des enfants de 3 à 5 ans (article 3). Les deux revues systématiques ont été
inscrites à PROSPERO, un registre international de revues systématique en cours, et ont été
rédigées selon les lignes directrices du Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and
Meta-Analyses (PRISMA), comme recommandé ou exigé lors de la publication de revues
systématique dans le domaine médical.
En plus de rapporter les résultats d’études précédentes, ces revues évaluent la qualité
méthodologique de ces études, ainsi que le niveau de preuve global. Les forces et faiblesses des
études précédentes sont discutées, et des avenues futures pour des études subséquentes sont
suggérées. Les conclusions émises par ces revues ont guidé l’élaboration des objectifs spécifiques
de ce projet de doctorat.
31
2.1 Article 1
Correlates, determinants, and effectiveness of childcare educators’ practices and
behaviours on preschoolers’ physical activity and eating behaviours: a systematic review
protocol
Auteurs de l’article : Ward S, Bélanger M, Donovan D, Horsman, A, Carrier N.
Statut de l’article : publié dans la revue périodique Systematic Reviews
Avant-propos : Ce protocole a été réalisé en collaboration avec mon directeur, Pr Mathieu
Bélanger, les membres de mon comité d’encadrement, Dre Denise Donovan et Pre Natalie Carrier,
ainsi que la bibliothécaire médicale du Centre de formation médicale du Nouveau-Brunswick,
Amanda Horsman. Sous leur supervision, j’ai révisé la littérature, j’ai généré la question de
recherche et j’ai écrit le manuscrit. Pr Bélanger et moi avons conceptualisé le protocole et Mme
Horsman a aidé au développement de la stratégie de recherche. Pr Bélanger, Dre Donovan, Mme
Horsman et Pre Carrier ont révisé le contenu de cet article et ont contribué de façon significative
par leurs commentaires et suggestions tout au long du processus de rédaction. Tous les auteurs ont
approuvé la version finale de cet article et aucun conflit d’intérêts n’a été présent. Cet article a été
publié dans la revue périodique Systematic Reviews en février 2015 et a été reproduit sans besoin
d’autorisation en vertu de la licence de BioMed Central.
Ward S, Bélanger M, Donovan D, Horsman A, Carrier N (2015) Correlates, determinants, and
effectiveness of childcare educators’ practices and behaviours on preschoolers’ physical activity
and eating behaviours: a systematic review protocol. Syst Rev 4:18-23.
32
Résumé :
Problématique : Dans les pays développés, environ 12 % des enfants de moins de cinq ans ont
un surpoids ou sont obèses. Puisque les enfants passent 30 heures par semaine ou plus dans des
milieux de garde avec leurs éducateurs, cibler les éducateurs en tant que modèles pourrait être une
stratégie efficace pour promouvoir de saines habitudes alimentaires et d’activité physique chez les
jeunes enfants. Ce manuscrit décrit les méthodes utilisées pour effectuer une revue systématique
de la littérature sur les moyens par lesquels les éducateurs influencent les habitudes alimentaires
et d’activité physique des enfants, ainsi que les liens qui existent entre les pratiques et les
comportements des éducateurs et les comportements des enfants.
Méthodes : Des articles révisés par comité de pairs seront obtenus par recherche informatique
dans six bases de données : PubMed, The Cochrane Library, Science Direct, CINAHL, Wiley et
SportDiscus. Les études quantitatives publiées en anglais ou en français rapportant les
déterminants, les prédicteurs ou l’efficacité des pratiques et des comportements des éducateurs sur
les comportements alimentaires et l’activité physique des enfants d’âge préscolaire seront incluses.
La qualité des études retenues sera évaluée en utilisant le Quality Assessment Tool for Quantitative
Studies. Des analyses descriptives des caractéristiques des études seront rapportées, ainsi que le
devis de l’étude et les outils de mesures utilisés. Les accords interjuges pour la sélection et la
qualité des études seront rapportés, et les résultats non ajustés et ajustés des études seront présentés.
La revue systématique suivra les lignes directrices proposées par le Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).
Conclusion : Cette revue systématique permettra de mieux comprendre la façon dont les
éducateurs peuvent être des modèles pour les jeunes enfants, ainsi que l’influence (ou l’impact) de
leurs comportements sur la santé des enfants à court et à long terme. Les résultats de cette revue
permettront d’obtenir de l’information importante qui pourra être utilisée pour améliorer les
stratégies et les initiatives de prévention d’obésité et servir de guide pour améliorer ou implanter
des politiques de saine alimentation et d’activité physique dans les milieux de garde.
33
Correlates, determinants, and effectiveness of childcare educators’ practices and behaviours
on preschoolers’ physical activity and eating behaviours: a systematic review protocol
Stéphanie Ward1*
*
Corresponding author
Email: [email protected]
Mathieu Bélanger2
Denise Donovan3
Amanda Horsman4
Natalie Carrier5
1
Université de Sherbrooke, Centre de formation médicale du Nouveau-Brunswick, Pavillon J.-
Raymond Frenette 100, rue des Aboiteaux, Moncton E1A 3E9, NB, Canada
2
3
4
Université de Moncton, Centre de formation médicale du Nouveau-Brunswick, Pavillon J.-
Raymond Frenette 100, rue des Aboiteaux Moncton, E1A 3E9 NB, Canada
5
Université de Moncton, École des sciences des aliments, de nutrition et d’études familiales,
Pavillon Jacqueline-Bouchard 51 Antonine-Maillet Avenue, Moncton E1A 3E9, NB, Canada
34
Abstract
Background
Worldwide, approximately 12% of children under the age of 5 are either overweight or obese. As
many young children spend 30 h or more per week in childcare centres with childcare educators.
Targeting childcare educators as role models may prove an effective strategy for the promotion of
healthy eating and physical activity. This manuscript describes the methods to systematically
review existing literature relating to how childcare educators influence children’s healthy eating
and physical activity behaviours, as well as the links between specific practices and behaviours of
childcare educators and children’s healthy lifestyle behaviours.
Methods
Relevant peer-reviewed studies will be identified through a computerized literature search in six
databases: PubMed, The Cochrane Library, Science Direct, CINAHL, Wiley and SportDiscus.
Quantitative studies written in English or French reporting the correlates, predictors or
effectiveness of childcare educators’ practices and behaviours on preschoolers’ healthy eating and
physical activity behaviours will be included. The quality of retained studies will be assessed using
the Quality Assessment Tool for Quantitative Studies. Descriptive summary statistics of study
characteristics will be reported as well as the study designs and exposure and outcome measures.
Inter-rater agreements for study selection and quality assessments will be reported and unadjusted,
and adjusted results will be presented. Reporting of the systematic review will follow the Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) guidelines.
Discussion
This systematic review will contribute to a better understanding of the potential of childcare
educators as role models for young children, as well as the influence (or impact) of their behaviours
and intervention on children’s short- and long-term health. It will provide important information
that could be used to improve obesity prevention strategies and initiatives, as well as to guide the
improvement or implementation of effective healthy eating and physical activity policies in
childcare centres.
35
Systematic review registration
PROSPERO (CRD42014012973)
Keywords
Physical activity, Healthy eating, Childcare educator, Preschool child, Childcare centre
36
BACKGROUND
Childhood obesity has been recognized as one of the greatest public health challenges of the 21st
century [1]. Between 1990 and 2010, the worldwide prevalence of overweight and obesity in
children under 5 years of age has increased from 4.2% to 6.7% [2]. In 2010, it was estimated that
43 million children were either overweight or obese and this number is likely to rise to 60 million
by 2020 [2]. Moreover, an estimated 92 million children were at risk of being overweight because
of changing patterns in nutrition and physical activity [2]. In developed countries, the prevalence
of overweight and obesity affects more than 8 million 0 to 5 year-olds which is nearly double the
prevalence observed in developing countries [2]. The prevalence of childhood overweight and
obesity in developed countries is expected to rise from 11.7% in 2010 to 14.1% by 2020 [2].
Children with an elevated body mass index have a greater risk of developing chronic diseases,
such as cardiovascular diseases, hypertension and type 2 diabetes in adulthood [3-5], as well as
developing these diseases earlier in life [6]. Some consequences of obesity can also be seen in
childhood [7]. Over half of children between the ages of 5 and 10 who are overweight have at least
one risk factor for cardiovascular diseases, such as hypertension, hyperlipidemia or elevated
insulin levels [8]. Children who are overweight are also at risk for emotional distress and
compromised social well-being [9]. Furthermore, children who become obese before the age of 6
have an increased risk of being obese later in childhood [10] and are at least four times more likely
to become obese adults [11,12].
Although the origins of obesity are complex, childhood obesity is primarily the result of an
imbalance between energy intake and energy expenditure [13]. Many environmental factors, found
in various settings such as in the home or in schools and neighborhoods, promote the consumption
of unhealthy foods and reduce physical activity in children [13]. Preschoolers depend primarily on
adults to offer healthy diet and physical activity-related opportunities. Therefore, adults have a
large influence on children’s lifestyle patterns. While parents are the primary caregivers, a
significant percentage of preschoolers receive formal childcare outside the home. In 2010, 80.6%
of children between the ages of 3 and 5 living in developed countries received formal childcare
[14]. Among the European countries, childcare attendance is particularly high, with almost
universal coverage in countries such as Belgium, France and Spain [14]. In other developed
37
countries, attendance rates vary from 47.3% in Canada, 66.5% in the United States and up to 90.3%
in Japan [14]. Hence, it has been suggested that childcare settings could be key locations for
promoting healthy eating and physical activity behaviours in young children [15] and could have
an impact on their weight throughout childhood [16].
A recent systematic review reported the impact of various types of healthy eating interventions
delivered in childcare centres on children’s food choices [17]. The review included single
intervention studies which involved the modification of vegetable servings, and educational
interventions which were delivered either by teachers, trained individuals or nutritional educators.
Multicomponent interventions were also reviewed and included a variety of nutritional-related
activities and environmental changes such as implementing healthy school policies and increasing
the availability of fruit and vegetables [17]. Results indicated that healthy eating interventions in
childcare centres can positively influence children’s consumption of vegetables and fruit as well
as improving their nutrition-related knowledge [17]. Another recent systematic review of physical
activity interventions in childcare centres found that physical activity could be promoted by
limiting the number of children playing at one time, using ground markings and equipment, and
focusing on goal-setting or reinforcement [18]. Therefore, intervention studies have shown that
childcare centres are settings that can offer a variety of strategies and opportunities to help children
adopt healthy lifestyle patterns. Despite these recent literature reviews, it remains unclear how
childcare educators’ practices or behaviours influence, predict or correlate with children’s physical
activity and healthy eating behaviours.
Bandura’s theory of observational learning suggests that children’s behaviours can be influenced
by the people they observe in their environment [19]. For example, a study found that parents who
role-modelled healthy lifestyles influenced preschoolers’ consumption of vegetables, fruit and
junk food and level of sedentary behaviour [20]. Since children often spend close to, or more than
30 h a week in childcare centres, [21,22] many of them spend nearly as much of their waking hours
with their childcare educators as with their parents. This suggests that childcare educators may
also have a significant influence on young children’s eating behaviours [23] and physical activity
behaviours [16].
38
Objectives
This review will provide a summary of empirical studies that have examined the influence of
childcare educators on children’s eating behaviours and physical activity in preschoolers.
Specifically, this systematic review will identify how childcare educators’ practices and
behaviours predict or are correlated with preschoolers’ physical activity and eating behaviours in
childcare centres and assess the effectiveness of interventions involving a modification of
educators’ practices and behaviours on children’s own behaviours. The main goal of this review
will be to identify the potential role of childcare educators as models for the development of
healthy eating and physical activity behaviours of children, as well as to suggest avenues for future
research.
METHODS/DESIGN
Design
This systematic review will follow the guidelines of the Preferred Reporting Items for Systematic
Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) statement [24]. The PRISMA statement consists of a 27item checklist that ensures the transparency and complete reporting of systematic reviews.
Eligibility criteria
In order to be included in this review, studies will need to 1) assess the unique contribution of
childcare educators’ practices or behaviours on children’s eating or physical activity behaviours,
2) focus on physical activity, healthy eating or both outcomes of preschoolers attending childcare
centres and 3) be published in either English or French. Studies for which secondary outcomes and
analyses meet the above criteria will also be included in this review. Studies of multi-component
interventions will be excluded if it is not possible to discern whether the effects reported relate to
a variable representing childcare educators’ practices/behaviours. Consistent with the Theory of
Observational Learning, studies will also be excluded if the educator-level variable of interest does
not relate to practices or behaviours they model.
39
Types of studies
In this systematic review, quantitative studies found in peer-reviewed journals will be included. In
order to assess the effectiveness of interventions involving the modification of educator’s practices
and behaviours on children’s own behaviours, the review will include randomized controlled trials
(RCT), quasi-randomized, cluster-randomized trials and non-randomized controlled trials. Crosssectional studies will be included to assess the correlates of educators’ practices and behaviours
and children’s eating and physical activity behaviours. Finally, in order to determine how childcare
educators’ practices and behaviours predict children’s behaviours, cohort (prospective and
retrospective) and case-controlled studies will be included. Although the inclusion of nonexperimental studies in systematic reviews is debated [25-27], the value of including data from
these types of studies in reviews of health interventions is increasingly recognized [26,28].
Specifically, if search results indicate a limited number of experimental or interventional studies
focusing specifically on childcare educators, the use of non-randomized or observational-type
evidence can provide the justification for future RCTs [25].
Although systematic reviews and meta-analyses of healthy eating physical activity or both
interventions will not be included in the review, the reference lists will be checked to ensure that
all potentially relevant studies have been identified. Since this review aims to assess the influence
of childcare educators on children’s nutrition and physical activity behaviours, qualitative studies
will not be included. Other research articles that will not be considered for this review include
opinion articles, government or organizational reports, systematic reviews or literature reviews of
obesity interventions, books or book chapters, conference abstracts or proceedings, dissertations,
theses, blogs, editorials and newsletters.
Population of interest
This review will focus on preschoolers attending childcare centres. A childcare centre is a facility
where care is provided for infants, toddlers and/or preschoolers by a person other than the child’s
legal guardian [29]. These may also be referred to as kindergartens, nurseries or preschools in
different countries and may be located in homes or institutional settings, all of which will be
considered in this review.
40
The preschool years relate to a stage of development where preschoolers increase their
independence, experience broader social circumstances and expand their ability to control
behaviour [30]. It is at this stage that children begin to interact with a larger circle of adults and
peers [30], therefore making preschoolers particularly susceptible to external social influences.
Preschoolers are generally characterized as children between the ages of 3 and 5 who have not yet
attended school [30]. However, PubMed defines preschoolers as children who are between the
ages of 2 and 5. Therefore, this definition will be used in this review. In cases where studies have
included children of less than 2 or more than 5 years of age, those for which separate analyses
were computed for children in our target age group will be included. In the latter case, only data
from the age range of interest will be reported.
To be included in the review, studies will need to include a measure of childcare educators’ specific
practices or behaviours. A childcare educator will be defined as a person employed by a childcare
centre who instructs children or provides care for children. There will be no restrictions as to the
gender, ethnicity or socioeconomic statuses of any of the participants.
Outcome measures
Objectively and subjectively measured physical activity and eating behaviours of preschoolers will
be the primary outcomes of this review. Physical activity-related outcomes can include intensity
levels, duration of physical activity, frequency of physical activity or sedentary behaviour (e.g.
screen time). Eating behaviours can include types of food eaten (e.g. vegetables, fruits, high-fat
foods), nutrient intake (e.g. calcium, saturated fat), meal-time behaviours and attitudes (e.g.
openness to try new foods) or nutrition-related knowledge.
Search methods
The search strategy, including keywords and choice of database selection, will be developed in
collaboration with an experienced medical research librarian (AH). A computerized literature
search will be conducted in PubMed, The Cochrane Library, Science Direct, CINAHL, Wiley and
SportDiscus. Specific search strategies will be initially formulated in PubMed and adapted for each
database (Table 1). The reference lists of identified articles will also be reviewed to ensure that all
41
relevant studies are retrieved. All references emerging from the selected search strategies will be
exported into the reference manager, Mendeley®, where duplicates will be removed.
Table 1 Search strategy developed in PubMed
Database
Search strategy
PubMed
(("Motor
Activity"[Mesh:noexp]
OR
"motor
activity"[All
Fields]
OR
(MEDLINE) "Exercise"[Mesh] OR "exercise"[All Fields] OR "Play and Playthings"[Mesh] OR
"active play"[All Fields] OR "play"[All Fields] OR "Accelerometry"[Mesh] OR
"Accelerometer" OR "Physical Exertion"[Mesh] OR "Physical Exertion"[All
Fields] OR "Physical Activity"[All Fields] OR "Movement"[Mesh:noexp] OR
"physical activity intensity"[All Fields]) OR ("Food Preferences"[Mesh] OR "Food
Preferences"[All Fields] OR "Food Behaviours"[Mesh] OR "Food Behaviours"[All
Fields] OR "feeding behaviour"[MESH] OR "eating behaviour"[All Fields] OR
"child nutrition sciences"[MESH] OR "child nutrition sciences"[All Fields]) OR
("Obesity/prevention and control"[Mesh] OR "obesity"[All Fields] OR "obesity
prevention"[All
Fields]))
"Caregivers/psychology"[MESH]
AND
OR
("Caregivers"[Mesh]
"Caregivers"[All
Fields]
OR
OR
"Faculty"[Mesh] OR "educator"[All Fields] OR "childcare provider"[All Fields]
OR "childcare worker"[All Fields]) AND ("Schools, Nursery"[Mesh] OR "nursery
schools"[All Fields] OR "Childcare"[Mesh] OR "Child Day Care Centers"[Mesh]
OR "Child Day Care Centers"[All Fields] OR "Daycare"[All Fields] OR
“preschool”[All
Fields]
OR
"child,
preschool"[MeSH
Terms])
NOT
("infant"[MeSH Terms] OR "infant"[All Fields])
Selection of studies
Titles and abstracts of studies emerging from the searches will be checked independently by two
investigators (SW and MB), who will then check each other’s references [27]. In the case of a
disagreement between the two investigators, the full-text will be checked. The first author (SW)
will review the full-text of all the studies and will assess them against the inclusion criteria. A
second review of all the eligible or potentially eligible studies will be independently assessed by
one of three other investigators (MB, DD, NC), each reviewing one-third of the articles. Studies
42
that do not meet the inclusion criteria or for which full-text versions could not be found or obtained,
will be excluded. Disagreements between the reviewers as to the relevance of the study will be
resolved through discussion among all four authors. A flow diagram of study selection will be
constructed along with the reasons for inclusion and exclusion of the studies, as recommended in
the guidelines for reporting systematic reviews presented in the PRISMA statement [24]. The fulltext of all studies meeting the inclusion criteria will be imported and stored in Mendeley®.
Data extraction and management
Data will be entered into an electronic study-specific data extraction sheet by four independent
investigators. The first author will initially extract data from all articles, while the second, third
and fifth authors will each, independently, extract data from one-third of all included publications.
Disagreements and missing data problems will be resolved through discussion among all the
authors. Extracted variables will include 1) study characteristics (e.g. author names, year, title of
the study, country of origin), 2) type of study, 3) sample characteristics (size, age range or mean
age of participants, gender of participants, socio-demographic characteristics), 4) aim and
description of the study or intervention, 5) methods of assessment or tools and 6) key outcomes
and data.
Quality assessment
Each eligible study will be assessed for quality using the validated Quality Assessment Tool for
Quantitative Studies, developed by the Effective Public Health Practice Project (EPHPP) [31].
This tool was developed in order to provide high quality systematic reviews of articles relating to
public health topics (31). Eight aspects of quality are assessed: 1) selection bias, 2) study design,
3) confounders, 4) blinding, 5) data collection methods, 6) withdrawals and dropouts, 7)
intervention integrity and 8) analysis, leading to an overall methodological rating of strong,
moderate or weak [31]. The quality of all the included studies will be assessed by the first author.
The second, third and fifth authors will each check one-third of the publications for completeness
and accuracy of the quality assessment. Differences in the quality assessment will be resolved by
discussion among all of the authors.
43
Data analysis and reporting of findings
Data synthesis will begin by presenting a descriptive summary of the included studies’
characteristics. Summary tables describing the studies and their methodological quality assessment
will also be provided. The relevant outcomes of this review (healthy eating and physical activity)
will be reported and discussed separately. Percentage of agreement between authors as to study
inclusion and quality assessment will be reported, as well as the kappa estimates and P values.
As recommended by the Cochrane Collaboration, randomized trials and non-randomized studies
will be presented separately [27]. For the purpose of this review, types of studies will be separated
to reflect those assessing the effectiveness, predictors and correlates of childcare educators’
practices or behaviours on children’s eating and physical activity behaviours. Whenever possible,
for studies which assess effectiveness of interventions, pooled estimates of between group
differences will be provided; for studies related to predictors, childcare estimated longitudinal
effects will be reported by providing pooled estimates of within and between group differences in
change, odd ratios or risk ratios; and pooled correlations or odd ratios will be computed for results
from cross-sectional studies. Nevertheless, it is anticipated that there will be a large heterogeneity
of outcomes, methods and measurement tools. Therefore, data will be narratively synthesized for
each individual study and both adjusted and non-adjusted results will be reported.
The strengths and limitations of each of the included studies will also be reported. Finally,
recommendations for future research possibilities and potential implications for obesity prevention
and public health will be discussed.
DISCUSSION
Implications for health and health research
Overweight and obesity rates continue to raise health and economic concerns around the globe.
Obesity prevention interventions targeting children are necessary in order to prevent the onset of
chronic diseases later in life. Focusing on promoting healthier eating and physical activity
44
behaviours in childcare centres could be an effective way of reducing overweight and obesity in
young children, and helping them adopt healthier lifestyle patterns that could be maintained
throughout childhood, adolescence and adulthood.
Given the importance of adults’ role in modelling, teaching, and encouraging behaviours, childcare
educators could have the potential to influence the adoption of physical activity and healthy eating
behaviour of children in their care. This systematic review will provide important information for
childcare educators, directors, parents, researchers and decision-makers, who are looking for ways
of preventing obesity and encouraging healthy lifestyle patterns.
This review is expected to provide a foundation for ongoing and new research to develop effective
interventions and resources for childcare centres. One potential by-product of this review is the
integration of nutrition and physical activity concepts in childcare educators’ academic curriculum
and the development of continued education, professional development courses or webinars for
childcare educators.
Strengths and limitations of the review
This systematic review will be the first to review studies on childcare educators as role models for
healthy lifestyle behaviours in preschoolers. Strengths of this review include the detailed
systematic approach for searching articles, the use of a validated tool aimed at assessing quality of
various types of studies relating to public health, not restricting the publication period and
including studies published in both English and French. Limitations of this review must also be
acknowledged. Among them, is the risk of integrating reporting bias since the review will involve
the judgments of the authors. However, this risk of bias will be reduced by the independent reviews
of each paper by three investigators. This study will only include quantitative studies, which will
limit findings from qualitative studies that may provide insight on why certain practices and
behaviours of childcare educators are observed or not in the centres. Finally, we will not be
reporting the impact of childcare educators on weight or anthropometric characteristics of children.
45
Dissemination
The findings from this systematic review will be disseminated for scientific peer-reviewed
publications and will be the subject of conference presentations. This review will also be
disseminated to health and education researchers and to policy makers and stakeholders working
for government and non-profit organizations related to education and health promotion. The
ultimate goal of this review is to produce key information that will be used to improve obesity
prevention strategies and initiatives, as well as to provide guidance for improving or implementing
effective healthy eating and physical activity policies in childcare centres. This review will provide
insight on the extent to which childcare educators may be important role models for children’s
healthy lifestyle behaviours, and how their involvement in healthy eating and physical activity
promotion may contribute to healthier children.
Abbreviations
EPHPP, Effective Public Health Practice Project; PRISMA, Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses; RCT, randomized controlled trials
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
Authors’ contributions
SW reviewed previous systematic reviews, generated the research question, and wrote the
manuscript. SW and MB conceptualized the protocol. AH provided guidance for developing the
search strategy. MB, DD, AH and NC reviewed the manuscript for important intellectual content
and provided comments. All authors read and approved the final manuscript.
Acknowledgements
SW was funded through the Frederick Banting and Charles Best Canada Graduate Scholarships
Doctoral Award from the Canadian Institutes of Health Research. The funder did not play a role
in the design of the study, the writing of the manuscript or the decision to submit it for publication.
46
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50
2.2 Article 2
Systematic review of the relationship between childcare educators’ practices, and
preschoolers’ physical activity and eating behaviours
Auteurs de l’article : Ward S, Bélanger M, Donovan D, Carrier N.
Statut de l’article : publié dans Obesity Reviews
Avant-propos : Cette revue systématique a été réalisée sous la supervision de mon directeur, Pr
Mathieu Bélanger. De manière autonome, j’ai précisé et défini la question de recherche, j’ai
effectué la recension systématique de la littérature à l’aide d’une stratégie de recherche
compréhensive et j’ai rédigé le manuscrit. En collaboration avec Pr Bélanger, Dre Donovan et Pre
Carrier, nous avons évalué les articles retrouvés contre les critères d’inclusion et d’exclusion, nous
avons extrait les données des articles inclus, et nous avons évalué la qualité méthodologique des
études et la force de l’évidence. Tous les auteurs ci-haut ont révisé le contenu de cette revue
systématique et ont contribué de façon significative au contenu scientifique de la revue, et au
processus de rédaction. Tous les auteurs ont approuvé la version finale de cet article et aucun
conflit d’intérêts n’a été rapporté. Cet article a été publié dans la revue périodique Obesity Reviews
en août 2015. Cette revue est le journal officiel pour le World Obesity Federation. Le lectorat
inclut les endocrinologues, les cardiologues, les endocrinologues, les diététistes, les pédiatres, les
obstétriciens, les rhumatologues, les médecins de famille, les chirurgiens, les agences de
financement, et les décideurs politiques en matière d’obésité. Cet article a été reproduit avec
l’autorisation de John Wiley and Sons.
Ward S, Bélanger M, Donovan D, Carrier N. (2015) Systematic review of the relationship between
childcare educators' practices and preschoolers' physical activity and eating behaviours. Obes Rev
16(12):1055-1070.
51
Résumé :
Problématique : Le rôle des éducateurs dans les milieux de garde est important considérant que
81 % des enfants d’âge préscolaire des pays développés reçoivent des soins de garde hors domicile.
Puisque les enfants apprennent en observant et en imitant les autres, les éducateurs en milieux de
garde pourraient jouer un rôle dans la promotion de saines habitudes alimentaires et d’activité
physique chez les jeunes enfants.
Méthodes : Six bases de données ont été consultées afin d’identifier les études quantitatives,
révisées par les pairs, et rédigées en anglais ou en français. Celles-ci devaient rapporter les
corrélats, les prédicteurs, ou l’efficacité des pratiques des éducateurs, et les comportements
alimentaires et d’activité physique des enfants d’âge préscolaire. Le risque de biais a été évalué
selon le Quality Assessment Tool for Quantitative Studies.
Résultats : Quinze articles ont été inclus dans cette revue: dix ont mesuré les niveaux d’activité
physique, et cinq ont évalué les comportements alimentaires. Le score de qualité était faible pour
huit de ces articles et modéré pour les sept autres. Deux de quatre études transversales ont rapporté
une relation positive entre les éducateurs et les comportements des enfants. Onze interventions ont
rapporté un effet favorable.
Conclusion : Les éducateurs pourraient jouer un rôle positif dans la promotion d’habitudes de vie
saine chez les enfants, mais cette conclusion est appuyée par un petit nombre d’interventions de
qualité faible ou modérée. L’influence de pratiques spécifiques des éducateurs sur les
comportements alimentaires et d’activité physique des enfants demeure incertaine.
52
Systematic review of the relationship between childcare educators’ practices, and
preschoolers’ physical activity and eating behaviours
Stéphanie Ward, RD, MSc (Corresponding author)
PhD graduate student, Faculty of medicine and health sciences, Université de Sherbrooke
Centre de formation médicale du Nouveau-Brunswick
Pavillon J.-Raymond Frenette
100, rue des Aboiteaux
Moncton, NB
Canada E1A 3E9
Phone: (506) 863-2273
Mathieu Bélanger, Ph. D.
Assistant Professor, Department of family medicine, Université de Sherbrooke
Director of research, Centre de formation médicale du Nouveau-Brunswick
Epidemiologist, Vitalité Health Network
Moncton, NB
Canada E1A 3E9
Phone: (506) 863-2221
Denise Donovan, MD, MPH
Associate Professor, Department of Community Health Sciences, Université de Sherbrooke
Moncton, NB
53
Canada E1A 3E9
Phone: (506) 863-2269
Natalie Carrier, Ph. D.
Director and Associate Professor, École des sciences des aliments, de nutrition et d’études
familiales, Université de Moncton
Pavillon Jacqueline-Bouchard
51 Antonine-Maillet Avenue
Moncton, NB
Canada E1A 3E9
Phone: 1 (506) 858-4003
Fax : 1 (506) 858-4283
Email : [email protected]
Keywords
childcare centre, childcare educator, physical activity, eating behaviour
Running title
Review of childcare educators’ practices
Acknowledgements
SW was supported by a Canadian Institutes of Health Research Charles Best Canada Graduate
Scholarships Doctoral Award and by the Gérard-Eugène-Plante Doctoral Scholarship. The funders
did not play a role in the design of the study, the writing of the manuscript or the decision to submit
it for publication.
Conflict of interest statement
The authors declare no conflicts of interest.
54
ABSTRACT
The role of childcare educators is important given that 81% of preschoolers living in developed
countries receive childcare outside their home. Since children learn by observing and imitating
others, childcare educators may play a role in promoting healthy eating behaviours and physical
activity in young children. Six databases were searched for quantitative peer-reviewed, English or
French primary studies reporting the correlates, predictors or effectiveness of childcare educators’
practices on preschoolers’ healthy eating and physical activity behaviours. Risk of bias was
assessed using the Quality Assessment Tool for Quantitative Studies. Fifteen articles were
included in this review: ten measured physical activity levels and five assessed eating behaviours.
The quality score was rated as low for eight of these articles, and as moderate for the remaining
seven. Two of four cross-sectional studies reported a positive relationship between educators and
children’s behaviours. Eleven intervention studies reported significant favourable effects of
interventions. Educators may play a positive role in promoting healthy behaviours in children, but
this is mainly based on a small number of intervention type studies of low or moderate quality.
The influence of specific components of educators’ practices on children’s healthy eating and
physical activity behaviours remains inconclusive.
55
INTRODUCTION
Childhood obesity has become a worldwide public health challenge, affecting approximately 43
million children under the age of 5 in 2010 [1]. The prevalence of overweight and obese children
worldwide has increased from 4.2% to 6.7% since 1990; an increase that is expected to continue
over the next decade [1]. Beyond being linked to an increased risk of remaining obese throughout
childhood [2] and into adulthood [3], childhood obesity has been associated with immediate and
long-term physical and emotional health problems [4–8].
In young children, obesity is primarily caused by an energy imbalance [9] which can be largely
influenced by adults given the control they exert over the quality of children’s diet and their
exposure to opportunities to be physically active. Although parents tend to be the primary
caregivers of children, approximately 81% of children between the ages of 3 and 5 living in
developed countries receive childcare outside their home [10]. Although the average number of
hours children spend in childcare varies considerably across countries [10], more than half of
children in the United States and Canada spend an average of 30 hours a week in childcare [11,12].
Similarly, in a number of European countries, preschoolers are enrolled in formal childcare for an
average of 30 hours or more per week [13]. Childcare centres could therefore be key settings for
promoting healthy eating and physical activity behaviours in children, particularly in developed
countries. The theory of observational learning suggests that children’s behaviour is partly shaped
by observing and mimicking the behaviour of others [14]. Behaviours modelled by educators in
childcare centres may therefore have an important influence on the behaviours adopted by children
[15,16]. Although some childcare-based nutrition and physical activity interventions have
demonstrated positive outcomes on children’s behaviours [17,18], little is known about how the
social environment influences these behaviours.
Guidelines from the American Academy of Pediatrics, the American Public Health Association
and the American Dietetic Association recommend that childcare educators provide opportunities
for children to learn about food, practice and model healthy eating behaviours, have frequent
conversations on trying and enjoying healthy foods, and to let children serve themselves during
meals [19,20]. The American Dietetic Association also reinforces the importance of creating
positive environments at mealtimes, which includes letting children decide what and how much to
eat and not forcing children to finish their plate [19]. With regards to recommendations related to
56
physical activity, the Centers for Disease Control and Prevention discourages withholding physical
activities as means of punishment and encourages adults to actively participate in physical
activities with children [21].
Some childcare educators’ practices are aligned with guidelines, such as eating their lunch with
children at mealtime, presenting new food enthusiastically, and structuring game-like lessons
around food [22–24]. However, negative feeding practices have also been reported, including one
study where over half of the 72 educators who completed the study questionnaire encouraged or
forced children to eat specific desirable food items, not letting children decide how much to eat,
using desserts as a reward for eating, and offering only foods they believe children like [25]. Other
frequent negative feeding practices observed included not allowing children to feed themselves
[22,23,26], encouraging children to finish their plate and reprimanding children who did not eat
all of their meal [25,27,28].
Educators may be unaware of the role they can play in helping children become more physically
active, and may unknowingly contribute to sedentary behaviours [29]. Educators in 96 childcare
centres were observed using few prompts for physical activity and frequently withholding physical
activities as punishment for bad behaviour [30]. Another qualitative study among 87 educators of
4- to 6-year-old children found that educators perceived preschoolers as sufficiently active and
reported that children need to learn to sit still in order to prepare them for primary school [31].
The present review aims to identify if childcare educators’ practices predict or are associated with
preschoolers’ physical activity and eating behaviours in childcare centres and to assess the
effectiveness of interventions that control educators’ practices or behaviours in order to improve
preschoolers’ physical activity and eating behaviours.
METHODS
Protocol and registration
The protocol for this review was published elsewhere [32] and describes the methodology used
according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)
57
recommendations [33]. This review was also registered with the International prospective register
of systematic reviews (PROSPERO) record CRD42014012973.
Overview of methods
Six electronic databases were searched: PubMed, The Cochrane Library, Science Direct,
SportDiscus, CINAHL, and Wiley. The search strategy, including keywords and choice of
databases, was developed in collaboration with an experienced librarian. Keywords, including
physical activity, eating behaviour, obesity, childcare educator, and childcare centre, as well as
their MeSH (medical subject heading) equivalents were used in various combinations and adapted
to each database searched. Reference lists of eligible studies or of systematic reviews and metaanalyses were reviewed to ensure that all potentially eligible studies were retrieved. Eligible
studies were peer-reviewed and original studies, published in either English or French, whose
participants were preschoolers who received formal childcare by a non-relative. All types of
quantitative study designs were eligible for this review, as to include all possible studies relating
to the research topic. Also, included studies had to assess the unique contribution of childcare
educators’ practices or behaviours, on children’s physical activity or eating behaviours. Therefore,
multicomponent interventions, such as those which involved parents, modifications to the built
environment or to policies, etc., or for which the study results could not be explained solely by the
educators’ practices or behaviours (e.g. the intervention was delivered in collaboration with
nutrition or physical activity specialists, or no information was provided as to how physical activity
sessions were delivered by educators), were excluded from this review. No publication date
restrictions were used in any of the databases, and the search was completed in June 2015.
Once duplicates were removed, titles and abstracts were assessed independently by two authors
(SW and MB), who then checked each other’s references. The full texts of potentially eligible
studies were retrieved and assessed against inclusion criteria by the first author (SW). A second
review of the potentially eligible studies was then conducted by one of the three other authors
(MB, DD and NC), who each reviewed one third of the articles. The first author extracted data
from all articles, while the second, third and fourth authors each independently extracted data from
one third of all included publications. Agreement between authors as to which study should be
included in the review was high (95.2% agreement; kappa = 0.818; p<0.001) and disagreements
were resolved through discussion among authors. The methodological quality of all the included
58
studies was assessed by the first author using the Quality Assessment Tool for Quantitative
Studies, developed by the Effective Public Health Practice Project (EPHPP) [34]. This tool was
chosen because of its ability to assess the quality of various quantitative study designs relating to
public health topics, and assesses the quality of the studies using six criteria: 1) selection bias, 2)
study design, 3) confounders, 4) blinding, 5) data collection, and 6) withdrawals and dropouts [34].
Using the same method, the second, third and fourth authors each checked one third of the
publications for completeness and accuracy of the quality assessment. Agreement between authors
on the six items scored during the quality assessment was 100% (kappa= 1.0; p<0.001).
Because of the heterogeneity of the study designs, outcomes, methods and measurement tools,
meta-analyses were not feasible. Therefore, a systematic descriptive narrative synthesis was
carried out. When study results were not expressed numerically, values were extracted from
available figures. In order to draw overall conclusions a rating system of levels of evidence was
used [35,36]. Strength of evidence was based on the study design, methodology assessment and
consistency of results, and were determined as follows [36]: 1) strong evidence: at least two RCTs
of high quality showing consistent results; 2) moderate evidence: at least one RCT of high quality,
and at least one RCT of moderate or low quality or one quasi-experimental trial of high quality
with consistent results; 3) weak evidence: only one RCT of high quality or multiple moderate to
low-quality RCT, and quasi-experimental trials of high, moderate or low quality, all showing
consistent results; and 4) insufficient evidence: only one low- or moderate-quality RCT or one
high, moderate or low-quality quasi-experimental trial, or negative or contradictory outcomes of
the studies. Results were considered to be consistent if at least two-thirds of the studies reported
significant results in the same direction [35].
RESULTS
Overall, 1342 studies emerged from the six search engines (PubMed, n=592; Cochrane Library,
n=101; Wiley, n=322; CINAHL, n=217; SportDiscus, n=85; Science Direct, n=25) and 48
additional studies were added after reviewing the lists of references (Figure 1). After removing
duplicates, reviewing titles and abstracts and applying selection criteria, 15 articles were retained
for this review.
59
Figure 1 PRISMA flow diagram of study selection process.
Methodological quality assessment of studies
The quality score of each study assessed is presented in Table 1. Overall, eight studies (53%) were
rated as being of low methodological quality. Of the 10 physical activity-related papers, five papers
received low ratings [37–41], while the other five were assessed as moderate [42–46]. Among the
five studies that focused on nutrition, three were scored as low [47–49], while two received
moderate ratings [50,51]. Regardless of study designs, the low scores were primarily caused by
60
low ratings attributed to the potential for selection bias, due to a lack of representativeness of the
target population or low response rates, and because the tools for primary outcome measures were
not described as valid, or were not reported in the study or in a separate study.
Study characteristics
Of the 15 studies, 14 were conducted in the United States, and one was from the Netherlands [40]. Most
were RCTs, clustered RCTs or quasi-experimental trials [42–46,48,50,51]; three were pre-post design
studies [38,47,49]; and four were cross-sectional [37,39–41]. Eight of the fifteen studies had fewer than
100 participants [37,38,42,47–51], while six had between 101 and 500 participants [39–41,44–46], and only
one had over 500 participants [43]. Participants were of low to middle socioeconomic status in four studies
[42–44,47] and were primarily African American, Latino or Hispanic in six studies [42–46,48]. None of
the remaining studies specified the ethnicity or socioeconomic status of the participating children. The
number of childcare centres from which children were selected ranged from 1 to 45 centres.
Of the 15 studies included in this review, 10 focused solely on physical activity [37–46] and 5 focused
uniquely on nutrition [47–51]. None evaluated the two. Publication dates of studies that focused solely on
physical activity outcomes ranged from 2008 to 2013, while almost all of the nutrition-related papers (4/5)
were published in 2000 or earlier.
61
Table 1 Characteristics of included studies
Paper (reference) Country
Study design
Study population
Main objective(s)
PA or diet outcome
Quality*
measurement tools
Score
Observation OSRAC-P
Low
Observation OSRAC-P
Low
Observation OSRAC-P
Low
Physical activity-related studies
Bower et al.
United States
Cross-sectional
80 children
2008 [37]
To examine the relationship
between the social and built
20 childcare centres
environment of childcare centres
and physical activity of children.
Brown et al.
United States
Pre-, post design
5 children
2009 [38]
To enhance young children’s
moderate-to-vigorous physical
2 university-affiliated
activity on playgrounds through
childcare centres
a teacher-implemented
intervention. Baseline
observations were conducted on
7 to 14 days, while intervention
observations were conducted on
3 to 6 days, depending on the
child assessed.
Brown et al.
United States
Cross sectional
476 children
2009 [39]
To describe which social and
environmental events were
predictors of MVPA and
sedentary activity of children
during outdoor play.
62
Gubbels et al.
Netherlands
Cross sectional
175 children
2011 [40]
Gunter et al.
Observation OSRAC-P
Low
Accelerometers
Low
Accelerometers
Moderate
between childcare environment
United States
Cross sectional
9 childcare centres
and PA of children.
136 children
To examine the relationship
2012 [41]
Alhassan et al.
To investigate the link
between family childcare home
United States
Clustered RCT
45 family childcare
practices and characteristics, and
centres
children’s physical activity.
71 children
To examine the effect of a
2012 [42]
classroom, teacher-taught,
Low SES; primarily
locomotor skill-based PA
Latino/Hispanic and
program on the locomotor skills
African American
and physical activity levels of
Parent questionnaire
minority preschoolers.
2 childcare centres
Data were collected at baseline
and 6 months after the initiation
of the intervention.
Annesi et al.
United States
Quasi-experimental
885 children
2013 [43]
To assess the effect of the 9month Start for Life trial on 4 to
Low to middle SES,
5 year old African American
primarily African
preschoolers’ PA and BMI. Data
American
were collected at months 1, 5 and
9 after the initiation of the
98 childcare classrooms intervention.
Accelerometers
Moderate
63
Annesi et al.,
United States
Clustered RCT
338 children
2013 [44]
To assess the effect of the Start Accelerometers
Moderate
for Life obesity prevention trial
Low to middle SES,
on 3 to 5 year old African
primarily African
American preschoolers’ PA and
American
BMI.
Data were collected at baseline
7 childcare centres; 19 and 8 weeks after the initiation
Annesi et al.
United States
Quasi-experimental
classes
of the intervention.
273 children
To assess the effect of the 9-
2013 [45]
Accelerometers
Moderate
To assess the effect of the Start Accelerometers
Moderate
month Start for Life trial on 4 to
African American
5 year old African American
children
were collected at baseline and 9
17 childcare classrooms months after the initiation of the
intervention.
Annesi et al.
United States
Clustered RCT
275 children
2013 [46]
for Life obesity prevention trial
African American
on African American
children
were collected at baseline and 8
32 childcare classrooms weeks after the initiation of the
intervention.
64
Nutrition-related studies
Branen & Fletcher, United States
Pre-, post design with 40 children
To compare food intake and
1994 [47]
age-group comparison
waste of 3 and 4 year old
Middle SES
children at snack time when
Observation
Low
Plate waste
educators give one standard
1 childcare
portion of a snack and when
Centre
children are allowed to selfselect the amount. Educators
gave standard portions of snacks
for 29 days. Children were
allowed to self-select the portion
for 25 days.
Harnack et al.
United States
RCT with crossover
53 children
2012 [48]
To evaluate the effects of serving Observation
fruits and vegetables first,
Primarily African
serving meals portioned and
American
plated by educators on children’s household measuring tools
intake of fruits and vegetables.
1 childcare
The provider portioned, fruits
Centre
and vegetables first, and control
conditions were each evaluated
on two randomly chosen weeks,
for a total study length of six
weeks.
Waste measurements with
Low
65
Ireton & Guthrie
United States
Pre-, post design
19 children
1972 [49]
To measure the effectiveness
Weighed plate waste
Low
Observation
Moderate
Observation
Moderate
of varying preparation methods
1 childcare
and using tokens as a reward on
Centre
children’s consumption of
cooked vegetables. Each
experimental periods lasted three
weeks
Hendy &
United States
Quasi-experimental
97 children
To compare acceptance of
Raudenbush 2000
four familiar foods by preschool
[50]
children across three lunches,
with foods presented under either
silent teacher modelling or
simple exposure.
Hendy 1999 [51]
United States
Quasi-experimental
64 children
To compare the effectiveness
of adult mealtime actions to
encourage children’s acceptance
of novel foods across three
consecutive days.
* Quality score based on the Quality Assessment Tool for Quantitative Studies
RCT : randomized controlled trial; SES : socioeconomic status; PA: physical activity; BMI: Body mass index; OSRAC-P: Observational System for Recording
Activity of Children – Preschool version; MVPA: moderate-to-vigorous physical activity.
66
Of the physical activity-related papers, six assessed the effectiveness of interventions that required
educators to instruct lessons on gross motor skills, actively participate in children’s physical activities,
and/or use various methods of encouraging children to be active (e.g. cueing children, giving performance
feedback, giving pep talks) [38,42–46]. Four of these six papers [43–46] nevertheless assessed the same
intervention amongst different populations and at different time points (8 weeks and 9 months), and
amongst different sub-groups of the same target population, which was constituted of low to middle
socioeconomic African American children. The remaining four physical activity-related papers assessed
correlations between educators’ behaviours and children’s physical activity [37,39–41]. Educator
behaviours included playing with children during play time, not restricting active play for children who
misbehave, reading books or playing games with physical activity themes, initiating games and prompting
children to be active.
The five nutrition-related papers assessed the effectiveness of educator practices during mealtime on
children’s food intake [47–51]. Practices assessed included the use of non-food rewards, encouraging
children to “try one bite”, choice offering (i.e. “Do you want any of this?”), silent and enthusiastic
modelling, allowing children to self-select their food instead of serving pre-portioned foods, serving fruits
and vegetables before other foods, and using positive verbal reinforcement.
All studies on physical activity assessed level of activity with objective measures, including accelerometers
[41–46], and with direct observation by data collectors using the Observational System for Recording
Physical Activity in Children - Preschoolers (OSRAC-P) [37–40]. In only one study were parents asked to
complete a questionnaire related to their child’s sedentary behaviour [42]. Similarly to the physical activity
related studies, all studies on eating behaviours used objective methods to measure dietary intake - weighing
or measuring plate waste [47–49] in three studies, and direct observation by data collectors [47,48,50,51]
in four studies.
Relationship between educators’ practices and physical activity of children
Cross sectional studies:
Of the four cross-sectional studies that assessed the relationship between educator behaviours and physical
activity, two found that providing portable play equipment every day, playing with children, and positively
prompting children to be active were associated with more involvement in physical activity [40,41].
Although p-values were not reported, another cross-sectional study found that educator behaviours that
promote physical activity were positively correlated with children’s moderate-to-vigorous physical activity
(MVPA) and total physical activity level, and inversely correlated with sedentary activity [37]. Other
67
practices such as not restricting physical activity when children misbehave, and reading books or playing
physical activity-themed games were not associated with children’s physical activity [41]. It was also found
that during outdoor play, child initiated activities were associated with more MVPA intervals than educator
initiated activities, and that children were less likely to be active when educators were around [39].
Experimental studies:
Of the six papers that assessed the effectiveness of educator-led interventions, five were of moderate
quality, including one small clustered randomised controlled trial [42], as well as two large clustered
randomised controlled trial [44,46] and three large quasi-experimental trials [43,45]. Four of these six
studies assessed the effects of the same intervention in different samples. The sixth study was a small prepost design study of low quality [38] (Table 2). Five of the six studies reported a positive effect on
children’s MVPA [38,43–46]. The small study that did not find a positive effect on MVPA nevertheless
reported a significant reduction in children’s sedentary time [42]. Three of four studies reported an increase
in vigorous physical activity (VPA) [43,45,46], and one of two reported a significant reduction in light
physical activity (LPA) [45].
Strength of evidence was based on only three RCTs, and two quasi-experimental studies of moderate
quality, one low quality pre-post study, and four cross-sectional studies. Based on the strength of evidence
evaluation, there is weak evidence that educators influence preschoolers’ physical activity and sedentary
behaviours.
Relationship between educators’ practices and healthy eating behaviours of children
All five of the included papers reported positive changes in children’s eating behaviours when educators
used recommended meal-time practices. One small, moderate quality, quasi-experimental study found that
children increased their intake of new foods (i.e. kiwi, sweet red pepper, chickpeas, and fresh coconut)
when educators used non-food rewards [51], encouraged children to “try one bite” [51], and allowed
children to self-select their food [51]. Although silent modelling was not shown to be effective in that study
[51], another small, moderate quality, quasi-experimental study found that children’s intake and acceptance
of food increased when educators modelled healthy eating enthusiastically [50]. However, this effect was
no longer observed when peer modelling was taken into consideration [50]. Two small, low quality, prepost design studies reported that children increased their intake of healthy snacks when educators allowed
children to self-serve [47] and they increased their intake of vegetables when they gave immediate positive
verbal reinforcement and giving a non-food reward [49]. Finally, one small, low quality, randomised
crossover trial conducted primarily among African American children found that they ate more fruits and
68
vegetables when they were allowed to serve themselves (also referred to as a family-style meal service),
rather than pre-portioned, or when fruits and vegetables were served in advance of other menu items during
a family-style meal service [48].
Given that three of the five studies were RCTs or quasi-experimental trials of low (n=1) and moderate (n=2)
quality, and that results were consistent among these and two low quality pre-post studies, there is weak
evidence that educator practices positively influence preschoolers’ eating behaviours at this time.
69
Table 2 Summary of study results
PHYSICAL ACTIVITY
Effectiveness
Study
Relationship assessed Unadjusted mean difference
(p value)
Adjusted mean difference
(p value)
Result summary
Brown et al. 2009
[38]
MVPA (reference = ∆ 56.6 % between conditions
non-intervention days)
N/R
On days when teachers guided discussions of
PA, gave pep talks, participated in PA,
encouraged and acknowledged children’s PA,
children increased their MVPA on
intervention days relative to non-intervention
days.
Alhassan et al. 2012
[42]
During Preschool PA :
Sedentary PA
N/R
Light PA
N/R
MVPA
N/R
When educators instructed lessons on gross
∆ -9.6 % (p =0.02) over 6 months between groups motor skills, children decreased their % of
∆ 2.9 % (p =0.19) over 6 months between groups time spent in sedentary PA at preschool and
∆ 3.4 % (p =0.13) over 6 months between groups over the total day, compared to children in
the control group.
No effects on % of time spent in light PA or
∆ -9.3 % (p =0.01) over 6 months between groups MVPA.
∆ 1.4 % (p =0.45) over 6 months between groups
∆ 2.9 % (p =0.23) over 6 months between groups
Annesi et al. 2013
[43]
Total Daily PA:
Sedentary PA
Light PA
MVPA
N/R
N/R
N/R
Sedentary activity
MPVA
VPA
∆ -0.7 % (p ≥0.05) over 9 months between groups N/R
∆ 1.4 % (p =0.016) over 9 months between groups N/R
∆ -1.8 % (p <0.001) over 9 months between groups N/R
motor skills, used cues, gave performance
feedback and helped children set goals and
self-monitor, children spent more time in
MPVA and VPA than usual practice centres.
70
Annesi et al., 2013
[44]
Sedentary activity
MVPA
VPA
N/R
N/R
N/R
∆ -2.3 % (p =0.162) over 8 weeks between groups When educators instructed lessons on gross
∆ 2.77 % (p =0.026) over 8 weeks between groups motor skills, used cues, gave performance
∆ 2.0 % (p =0.058) over 8 weeks between groups feedback and helped children set goals and
self-monitor, children increased their time
spent in MVPA compared to usual practice
centres.
Annesi et al. 2013
[45]
Sedentary activity
Light PA
MPA
MVPA
VPA
N/R (p ≥0.05) over 9 months between groups
N/R
∆ -4.8 % (p <0.001) over 9 months between groups N/R
N/R (p ≥0.05) over 9 months between groups
N/R
∆ 2.0 % (p =0.031) over 9 months between groups N/R
∆ 2.1 % (p <0.001) over 9 months between groups N/R
self-monitor, children spent more time in
MPVA and VPA and less time in light PA,
compared to usual practice centres.
Annesi et al. 2013
[46]
Sedentary activity
MVPA
VPA
∆ -1.84 % (p ≥0.05) over 8 weeks between groups N/R
∆ 2.65 % (p =0.013) over 8 weeks between groups N/R
∆ 1.8 % (p =0.037) over 8 weeks between groups N/R
self-monitor, children increased their time
spent in MVPA and VPA, compared to usual
practice centres.
Correlates
Study
Relationship assessed
Bower et al. 2008
[37]
Association between educator behaviours and children’s PA:
Brown et al. 2009
[39]
Result (p value or 95% CI)
-Activity level (minutes observed)
r =0.352
-Sedentary (% of observations)
r =-0.360
-MVPA (% of observations)
r =0.278
Odds of children being active if educators initiated activities compared to
if children initiated activities:
-MVPA
-Total PA
OR: 0.72 (95% CI: 0.60 – 0.88)
OR: 0.65 (95% CI: 0.57 – 0.73)
Result summary
Staff behaviours were positively correlated
with children’s mean activity level and
MVPA, and negatively correlated with
sedentary activity.
Child initiated activities were associated with
more intervals of MVPA and total PA than
educator initiated activities. Children were
less likely to be active when educators were
around.
71
Odds of children being active alone, with one peer, or with a group of
peers, if educators were present compared to if they were not present:
- Alone:
MVPA
Total PA
- One-on-one with peers:
MVPA
LMVPA
-Group without educator:
MVPA
LMVPA
Gubbels et al. 2011
[40]
OR:0.28 (95% CI: 0.25 – 0.32)
OR: 0.36 (95% CI: 0.33 – 0.40)
OR:0.44 (0.38 – 0.50)
OR: 0.65 (95% CI: 0.59 – 0.72)
OR:0.49 (0.45 – 0.55)
OR: 0.68 (95% CI: 0.63 – 0.72)
Association between positive and negative prompting on children’s PA:
Positive prompting by staff had a positive
influence on children’s PA intensity both
indoor and outdoor. Negative prompting by
staff did not influence children’s PA
intensity.
- Positive prompts (reference = no prompts)
Indoor activity intensity
Outdoor activity intensity
r= 0.37 (p <0.001)
r= 0.39 (p <0.01)
- Negative prompts (reference = no prompts)
Indoor activity intensity
Outdoor activity intensity
Gunter et al. 2012
[41]
r= 0.12 (p ≥0.05)
r= -0.05 (p ≥0.05)
Difference between total PA (min/hour) of children in PA promoting
environments vs. children in non-PA environments as characterized by:
-Educators never restricts active play time for children who misbehave
∆ -0.1 (p =0.94)
- Educators often or always plays with children during active (free) play
time
∆ 2.5 (p =0.013)
-Educators read books and play games with PA or exercise themes
∆ 0.0 (p= 0.94)
Children engaged in more minutes of total
activity/hour when educators often or always
played with children during active free play
time. Not restricting active play for children
who misbehave, and reading books and
playing games with PA or exercise themes
were not associated with greater activity/hour
in family childcare homes.
EATING BEHAVIOURS
Effectiveness
Study
Relationship assessed
Unadjusted mean difference
(p value)
Adjusted mean difference
(p value)
Result summary
72
Branen & Fletcher, 1994 -Allowing children to self-select their food
[47]
(reference = pre-portioning food)
Portions of snack eaten
Portions of snack wasted
Grams of snacks wasted
Harnack et al. 2012
[48]
-Fruits and vegetables served first
(reference = in tandem with other foods)
Fruits (mean serving)
Vegetables, no potatoes (mean serving)
Grains (mean serving)
Meat (mean serving)
Milk (mean serving)
Energy (kcal)
Fat (%kcal)
Fibre (g)
Vitamin A (RAE in mcg)
Vitamin C (mg)
Folate (DFE, mcg)
-Educator portioned (reference = family-style
service)
Fruits (mean serving)
Vegetables, no potatoes (mean serving)
Grains (mean serving)
Meat (mean serving)
Milk (mean serving)
Energy (kcal)
Fat (%kcal)
Fibre (g)
Vitamin A (RAE in mcg)
Vitamin C (mg)
Folate (DFE, mcg)
Ireton & Guthrie, 1972 -Giving immediate positive reinforcement
[49]
(reference = no positive reinforcement)
Asparagus (grams)
Broccoli (grams)
Cauliflower (grams)
Spinach (grams)
Squash (grams)
∆ 0.87 (p <0.01) between conditions
∆ 0.03 (p ≥0.05) between conditions
∆ -0.05 (p ≥0.05) between conditions
∆ -0.04 (p ≥0.05) between conditions
∆ -0.07 (p <0.001) between conditions
∆ 15.63 (p <.0.02) between conditions
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
N/R
Children increased their intake of snacks
when teachers allowed children to self-select
compared to when they pre-portioned food.
Number of wasted portions did not
significantly differ between pre-portioning
food and allowing children to self-serve.
Grams of waste did not significantly differ
between both feeding methods.
When educators served fruits and vegetables
in advance of other menu items during a
traditional family-style meal service, children
consumed more fruit and increased their
intake of vitamin A and folate, than when all
items were served in tandem.
When educators pre-portioned meals,
children ate more grains, meat and milk, and
increased their intake in calories, % calories
from fat, fibre and folate, compared to when
meals were served family-style.
Children ate less fruits and vegetables
(excluding potatoes), and decreased their
intake in vitamin C when meals were preportioned rather than served family-style.
Mean intakes of all vegetables were higher
when educators gave immediate positive
reinforcement (verbal and use of a sticker)
than when educators did not give positive
reinforcement.
73
Hendy & Raudenbush
2000 [50]
-Silent modelling (reference = simple exposure)
Number of familiar foods
Number of new foods
∆ -0.305 (p ≥0.05) between groups
∆ 0.024 (p ≥0.05) between groups
N/R
N/R
∆ 5.08 (p <0.03) between groups
p=0.35 when adjusted for peer
modelling
-Modelling (reference = simple exposure)
Number of foods
Number of meals
Number of bites
N/R
N/R
N/R
-Rewarding (reference = simple exposure)
Number of foods
Number of meals
Number of bites
N/R
N/R
N/R
-Insisting (reference = simple exposure)
Number of foods
Number of meals
Number of bites
N/R
N/R
N/R
-Choice-offering (reference = simple exposure)
Number of foods
Number of meals
Number of bites
N/R
N/R
N/R
-Enthusiastic modelling (reference = simple
exposure)
Bites of new food
Hendy 1999
[51]
Silent modelling was not effective in
increasing children’s intake of familiar or
new foods across meals compared to simple
exposure.
Enthusiastic modelling was effective in
increasing number of bites taken of new
foods, compared to simple exposure.
Using rewards, insisting that children “try
one bite” and choice-offering were more
effective than simple exposure to food to
encourage number of foods, number of meals
and number of bites taken. Modelling was
ineffective compared to simple exposure.
MPA: Moderate physical activity; MVPA: Moderate-to-vigorous physical activity; N/R: results not reported; PA: Physical activity; VPA: Vigorous physical activity:
74
DISCUSSION
Our results suggest that educators may play a role in promoting healthy behaviours in children. However,
the evidence for this is weak due to the dearth of high quality intervention studies. Given that specific
practices or behaviours were heterogeneous, no single one was studied enough to draw conclusions. Also,
since most of the studies were conducted in the United States, the results may not be applicable in other
high income countries, and probably not in low to middle income countries. Furthermore, the absence of
cohort studies does not allow to draw conclusions on whether or not childcare educators’ practices predict
preschoolers’ physical activity and eating behaviours in childcare centres. Nevertheless, almost all studies
found that educators’ practices and behaviours are positively associated with children’s eating and physical
activity behaviours. This is in line with the theory of observational learning, and highlights the potential for
interventions to target childcare educators as role models for the promotion of healthy behaviours in
preschoolers.
Physical activity
Of the six studies on physical activity interventions, five targeted primarily African Americans of low to
middle socioeconomic status, and may therefore not be generalizable to other socioeconomic or ethnic
groups. Results from these studies may overestimate the potential effect of the intervention in other
populations because both of these demographic markers are associated with low levels of physical activity.
It has been reported that Black children tend to be less active than Caucasian children [52–54], and that low
socioeconomic status is associated with lower levels of physical activity [55,56]. Therefore these
populations may have greater room for improvement. Nonetheless, it should be noted that, compared to
children from high-income families, children from low-income families tend to have lower rates of
childcare attendance [57,58], and that children of some ethnic minority groups are also less likely to attend
childcare [58–62]. Consequently, results from the studies included in this review may not accurately
represent children from the lowest of low socioeconomic groups. In addition, although other research
indicates that girls are generally less active than boys [63], gender was not included in the analyses of these
studies.
Four studies that assessed the effectiveness of the Start for Life obesity prevention trial reported no
significant changes in sedentary time, despite observing increases in MVPA and VPA [43–46]. This may
be related to the timing of the physical activity intervention. Childcare programs for preschoolers typically
include scheduled physical (i.e. free play) and non-physical activities (i.e. reading circles, crafts, puzzles)
[64]. It is possible that these interventions are implemented at times when physical activities are already
scheduled, so that the allocation of sedentary time remains unchanged while the intensity of the physical
75
activity increases. Nevertheless, an increase in physical activity intensity is associated with health benefits
[65].
Three of the four cross-sectional studies found some positive associations between physical activity
promoting practices and children’s physical activity levels [37,40,41]. Although active role modelling by
adults is encouraged [66], the presence of educators may limit children’s physical activity [39]. As
suggested previously, this may be especially true for girls, who particularly enjoy being close to their
educators [67]. Since educators are often inactive when they supervise, this may lead children, and
especially girls, to be inactive [67]. Findings from this review suggest that there may lay a thin line between
educators being over-involved and under-involved in physical activity promotion. It is possible that children
who are generally less interested in being active could benefit more from educator-arranged activities and
adult participation in physical activities, than children who are naturally very active, and for whom the
presence and interaction of educators may act as a constraint. This could explain why certain interventions
that focus on educator-led activities do not have a positive effect on children’s percentage of time spent in
physical activity [42]. Future studies should examine how specific educator practices impact active and less
active children, as well as boys and girls differentially.
Healthy eating behaviours
Most nutrition-related studies, in addition to being small, were carried out more than 14 years ago. Since
children’s diet and food environments have changed considerably in the last decades [68–74], the studies
may not be applicable today. Furthermore, most studies measured children’s eating behaviours by direct
observation which can be highly subjective and can lack precision at the individual level [75]. New, more
reliable methods of assessment of children’s food intake have since been used [76]. It is also noteworthy
that only one of these studies specified the socioeconomic status of the sample (middle SES) [47] and one
reported the ethnicity of the children (African American) [48]. This type of information is important to
assess generalisability as low socioeconomic status and certain ethnicities have been linked to diets of
poorer quality [77,78].
In accordance with the theory of observational learning [14], significant relationships between educators’
positive meal-time practices and children’s eating behaviours were found in all five nutrition-related
studies. Results from two quasi-experimental studies found that silent modelling from educators may not
be enough to increase children’s intake or acceptance of foods [50,51]. A subsequent study found that
when educators practiced enthusiastic modelling, children increased their acceptance of new foods but that
this effect lost significance when peer modelling was taken into account [50]. Using rewards, encouraging
children to “try one bite” or offering children the choice of tasting a food were more effective in encouraging
76
children to taste that food compared to silent modelling [51]. However, using rewards to encourage children
to eat has been debated, because the effect may not last longer than the offer of the reward [79,80]. Despite
these findings, it has been suggested that verbal rewards are better than tangible rewards, and that rewards
should be given according to the quality of the behaviour rather than the quantity of the behaviour [81].
Letting children serve themselves was found to be conducive to increasing fruit and vegetable intake in one
study [48]. This practice is based on the notion that young children have the ability to self-regulate their
food intake based on the energy density of the foods consumed and their energy needs [82], and that
restrictive feeding methods (e.g. pre-portioning meals) may diminish children’s self-regulation abilities
[83]. Furthermore, since it has been documented that children with higher adiposity show less selfregulation than children with lower adiposity [83], it may be important to promote self-regulation.
Gaps in the evidence
Interventions promoting physical activity in childcare centres included in this review focused largely on a
homogenous population – African-Americans of low socioeconomic status, thus limiting the potential
generalisability of these interventions to children of other socioeconomic and ethnic groups. While this is
a group at risk of not achieving recommended levels of physical activity [52–54], further evidence related
to other segments of the population is required as the level of physical activity can vary by gender, culture
and other population attributes [84]. Similarly, research into interventions to improve the eating behaviours
of preschoolers lack consideration of demographic differences between groups [85].
As most of the studies relating to nutrition in this review date from 2000 and earlier, there is a need to
reassess interventions in today’s changed environment and with more reliable measures. Further, since
children are highly influenced by other individuals who are similar to them (i.e. peers) [14], it might also
be useful to assess how peers’ eating behaviours (e.g. picky eaters or overeaters) impact other children’s
food intake.
Health-related behaviours learned in childhood are likely to persist into adolescence and adulthood [86,87],
but the contribution of educators’ practices on this persistence is undocumented. Longitudinal studies are
required to assess contributions of children’s different environments on their later eating and physical
activity behaviours. Further, although childcare centres may represent an excellent setting to promote
healthy behaviours in a large proportion of the population, program planners should also consider
intervening in places that will help reach marginalized groups, such as people of low socioeconomic status
and ethnic minority, which may be underrepresented in childcare settings [57–62]. Ignoring this may
77
inadvertently contribute to widening the already apparent health disparities existing among socioeconomic
and ethnic groups [88].
Methodology quality
Limitations relating to the lack of representativeness of the target population and lack of reporting of
response rates were common across most studies, regardless of their design. The latter is common in
epidemiological studies, where it has been reported that a substantial number of peer-reviewed studies do
not provide information on study participation [89]. Information was also lacking on the randomization
procedures, and whether outcome assessors and/or participants were blinded. Although blinding reduces
the risk for information bias, it has been reported that many studies do not properly report their blinding
efforts, therefore reducing the readers’ ability to judge its effect on bias reduction [90]. Another limitation
was the lack of reporting of the validity of outcome measurement tools. Ten of the fifteen studies (67%)
did not report whether the data collection tools were valid, including all of the nutrition-related outcome
measures. It has been said that the use of valid tools to measure physical activity and diet is problematic in
epidemiological studies [91,92], as these are often costly and impractical on a population basis [92].
Strengths of this review included the detailed systematic approach for searching articles, the use of validated
tools for assessing methodology quality, and not restricting the publication period. Some limitations
nevertheless must be acknowledged. The heterogeneity in the study designs, outcomes, methods and
measurement tools, made comparisons difficult; therefore data were narratively synthesized and described.
There is also a risk of reporting bias since the review involved the judgments of the authors. However, this
limitation was mitigated by having two independent assessors at every stage of the review.
CONCLUSION
This review provides a systematic summary of empirical studies that have examined the relationship
between childcare educators’ practices and children’s eating and physical activity behaviours. It appears
that educators may play a role in promoting healthy behaviours among preschoolers in childcare centres.
However, because of the lack of high quality intervention studies, the influence of specific practices on
children’s healthy eating and physical activity behaviours remains inconclusive. This lack of evidence is a
barrier to providing evidence-based best practices for educators to use in childcare centres.
Future research should look at filling the gaps identified in this review by assessing previously-studied
practices of educators on larger, more diverse populations and conducting analyses on subgroups of
children, for instance according to gender, activity level and body weight, and assessing the effectiveness
78
of other recommended practices, such as including physical activity in time periods typically devoted to
sedentary activities (e.g. reading circles), involving children in the preparation of food or having frequent
informal discussions regarding food. The methodological quality of studies should also be improved by
ensuring representativeness, reporting on the blinding of outcome assessors, conducting or increasing the
length of follow-ups, using valid, reliable and objective measurement tools, as well as ensuring that the
validity and reliability of these tools are reported.
Conflict of interest statement
The authors declare no conflicts of interest.
Acknowledgements
SW was supported by a Canadian Institutes of Health Research Charles Best Canada Graduate Scholarships
Doctoral Award and by the Gérard-Eugène-Plante Doctoral Scholarship. The funders did not play a role in
the design of the study, the writing of the manuscript or the decision to submit it for publication.
79
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89
2.3 Article 3
Relationship between eating behaviors and physical activity of preschoolers and their
peers: A systematic review
Auteurs de l’article : Stéphanie Ward, Mathieu Bélanger, Denise Donovan, Natalie Carrier
Statut de l’article : Publié dans l’International Journal of Behavioral Nutrition and Physical
Activity
Avant-propos : Cette revue systématique a été réalisée sous la supervision de mon directeur, Pr
Mathieu Bélanger. De manière autonome, j’ai précisé et défini la question de recherche, j’ai
effectué la recension systématique de la littérature à l’aide d’une stratégie de recherche
compréhensive et j’ai rédigé le manuscrit. En collaboration avec Pr Bélanger, Dre Donovan et Pre
Carrier, nous avons évalué les articles retrouvés contre les critères d’inclusion et d’exclusion, nous
avons extrait les données des articles inclus, et nous avons évalué la qualité méthodologique des
études et la force de l’évidence. Tous les auteurs ci-haut ont révisé le contenu de cette revue
systématique et ont contribué de façon significative au contenu scientifique de la revue, et au
processus de rédaction. Tous les auteurs ont approuvé la version finale de cet article et aucun
conflit d’intérêts n’a été rapporté. Cet article a été publié dans la revue périodique International
Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity en mars 2016. Cette revue périodique
internationale est très bien reconnue dans le domaine des sciences comportementales de la nutrition
et de l’activité physique. Le lectorat inclut les épidémiologistes, les kinésiologues, les diététistes,
les pédiatres, les médecins de famille, les agences de financement et les décideurs politiques en
matière d’activité physique et d’alimentation saine. L’article est présenté sous sa forme manuscrite
mais comprend également les modifications effectuées selon les recommandations des membres
du jury de cette thèse Cet article a été reproduit sans besoin d’autorisation en vertu de la licence
de BioMed Central.
Ward S, Bélanger M, Donovan D, Carrier N. (2016) Relationship between eating behaviors and physical
activity of preschoolers and their peers: a systematic review. Int J Behav Nutr Phys Act 13:50-62.
90
Résumé :
Problématique : Les enfants apprennent en observant et en imitant les autres, signifiant que leurs
comportements alimentaires et leur activité physique pourraient être influencés par leurs pairs.
Cette revue systématique synthétise la façon dont les comportements alimentaires et l’activité
physique des enfants d’âge préscolaire sont reliés aux comportements de leurs pairs, et propose
des avenues de recherche futures.
Méthodes : Six bases de données ont été consultées afin d’identifier des études quantitatives,
évaluées par les pairs et publiées jusqu’en juillet 2015. Celles-ci devaient rapporter les
associations, les prédicteurs ou l’efficacité des pairs sur les comportements alimentaires et
l’activité physique des enfants d’âge préscolaire. Le risque de biais a été évalué de façon
indépendante par deux évaluateurs en utilisant le Quality Assessment Tool for Quantitative Studies.
Résultats : Treize articles ont été inclus : six ont mesuré l’activité physique et sept ont évalué les
comportements alimentaires. Quatre des six articles sur l’activité physique ont rapporté que les
enfants étaient plus actifs lorsque les pairs étaient présents, tandis que de grands groupes de pairs
étaient négativement associés à l’activité physique dans deux études transversales. Toutes les
interventions liées à l’alimentation ont rapporté que les comportements alimentaires des enfants
pourraient être influencés par leurs pairs.
Conclusion : Malgré le faible niveau d’évidence, les pairs pourraient influencer les
comportements alimentaires et l’activité physique des enfants. Cependant, cette influence est
potentiellement modérée par le nombre de pairs, le genre, l’âge et le statut perçu des modèles. Les
interventions visant la prévention d’obésité devraient considérer l’implication des pairs en tant que
modèles pour l’adoption de comportements alimentaires sains et d’activité physique chez les
enfants d’âge préscolaire.
91
Relationship between eating behaviors and physical activity of preschoolers and their peers:
A systematic review
Stéphanie A. Ward, RD, Ph. D. (candidate) (Corresponding author)
Faculty of medicine and health sciences, Université de Sherbrooke
Moncton, NB, Canada E1A 3E9
Mathieu F. Bélanger, Ph. D.
Department of family medicine, Université de Sherbrooke
Vitalité Health Network
Department of Community Health Sciences, Université de Sherbrooke
Natalie Carrier, Dt.P, Ph.D.
École des sciences des aliments, de nutrition et d’études familiales, Université de Moncton
92
ABSTRACT
Objectives: Children learn by observing and imitating others, meaning that their eating behaviors
and physical activity may be influenced by their peers. This paper systematically reviews how
preschoolers’ eating behaviors and physical activity relate to their peers’ behaviors, and discusses
avenues for future research.
Methods: Six databases were searched for quantitative, peer-reviewed studies published up to
July 2015 reporting on the correlates, predictors or effectiveness of peers on eating behaviors and
physical activity in preschoolers. Risk of bias was independently assessed by two evaluators using
the Quality Assessment Tool for Quantitative Studies.
Results: Thirteen articles were included: six measured physical activity, and seven assessed eating
behaviors. Four of the six physical activity studies reported that children were more active when
peers were present, while large peer group size was negatively associated with physical activity in
two cross-sectional studies. All nutrition interventions reported that children’s eating behaviors
may be influenced by their peers.
Conclusions: Although supported by weak evidence, peers appear to influence children’s eating
behaviors and physical activity. However, this influence may be moderated by the number of peers,
gender, age and the perceived status of the role models. Future obesity prevention interventions
should consider involving peers as agents for positive eating behaviors and physical activity in
preschoolers.
KEYWORDS: peer influence, physical activity, eating behaviors, preschoolers
93
INTRODUCTION
Approximately 12% of children under the age of 5 living in developed countries had excess weight
or obesity in 2010 [1], with prevalence exceeding 20% in countries such as Canada [2], the United
States [3], and Australia [4]. Childhood obesity generally reflects an imbalance between energy
intake and expenditure [5,6], which is modifiable through dietary behaviors and physical activity
[6]. These behaviors are learned during childhood and are sustained through adolescence and
adulthood [7,8]. Acquiring healthy eating behaviors and being physically active in early childhood
could therefore be a crucial component of obesity prevention.
According to social facilitation theory the presence of others influences behaviors [9]. For
example, it has been shown that adults eat more in the presence of others than when alone,
especially when others are familiar [10,11]. Studies in non-athlete adults have also reported
increased exercise intensity while walking and cycling when in the presence of an unfamiliar single
peer or group of peers [12,13]. Effects of social facilitation on eating behavior of youth are not as
clear [14,15]. Although Savly et al. (2007) found that overweight school-aged children ate more
when they were alone than when they were in the presence of other children, they observed that
normal-weight children ate more with others than they did when alone [15]. The literature on
physical activity also supports the concept of social facilitation among youth, reporting they tend
to be more physically active when in the presence of peers and friends [16–18]. Observational
learning theorists suggest that children’s behaviors are influenced by the behaviors of those in their
entourage [19]. Accordingly, individuals mimic behaviors they perceive as important and as likely
to lead to rewarding outcomes [20]. Although studies have consistently shown that modeling has
a strong effect on eating behaviors and physical activity of adults, school-aged children and
adolescents [9,21–28], very little has been reported for preschoolers.
Preschoolers’ behaviors are influenced by those of their parents [29–32]. However, since the
preschool years represent the first stage of life where many children start separating from their
home and become exposed to new environments (e.g. childcare centres) and to new sources of
social influence (i.e. peers, educators), it is possible that preschoolers modify their behaviors in
response to observed norms, regulations and expectations of educators and other children [33]. It
has been suggested that children begin to show an appreciation for normative behavior as they
progress through the preschool years [34], and that preschoolers are preoccupied by social
94
inclusion [35]. Moreover, preschoolers are thought to be particularly likely to reproduce behaviors
of those they perceive as similar to themselves [19]. Hence, peers potentially represent role models
for the development of healthy eating behaviors and physical activity among preschoolers. As
such, it may also be possible to involve peers in health promoting interventions aiming at reaching
a large number of children. To help document the influence of peers and inform potential
interventions, this paper systematically analyses quantitative studies published up to July 2015 that
have examined the relationship between preschoolers’ eating behaviors and physical activity, and
those of their peers. Gaps in the literature in this area are identified and avenues for future research
are discussed.
METHODS
Protocol and registration
This study followed the procedures for systematic review reporting as described by the Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) recommendations [36],
used the same methods as the ones we described in details elsewhere [37], and was registered with
the International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) (record
#CRD42014015450).
Search strategy
The search strategy, including the choice of database selection, was developed in collaboration
with an experienced medical research librarian. The computerized literature search was completed
in July 2015 in Science Direct, PsychInfo, PubMed, Medline, ERIC, SportDiscus and CINAHL.
The search strategy included four groups of keywords: peers (e.g. “peer group”, “peer influence”,
”peer model*, “peer effect”), physical activity (e.g. “physical activity”, “exercise”, “sport”,
“movement skills”, “motor activity”), eating behavior (e.g. “eating behavior”, “food
consumption”, “food intake”, “food preference”, “food choice”, “food neophobia”, “food habits”),
and population (e.g. “preschool child”, “young child”, “child”). Where possible, limits on language
(English and French) and age (preschool child) were used. Reference lists were also reviewed to
identify and retrieve potentially eligible studies.
95
Eligibility criteria
All types of quantitative studies published in either English or French found in peer-reviewed
journals were included, in order to ensure a comprehensive review of the existing literature. Nonrandomized and observational-type studies were included as they can provide impetus for future
randomized controlled trials (RCT) [38]. No publication date restrictions were used in any of the
databases.
Eligible studies were those whose subjects were preschoolers without medical disabilities or
disorders, between 2 and 5 years of age, and those which had separate analyses for children in that
age group. We defined peers as friends, or playmates who were younger or older, familiar or
unfamiliar to the target child. Since siblings may influence behaviors differently than those of
peers, studies focusing on siblings were excluded.
All objective and subjective measures of physical activity and eating behaviors were considered
for this review. Physical activity variables included frequency or duration of physical activity at
different intensity levels (i.e. sedentary, light, moderate or vigorous). Nutrition variables included
the amount or type of food consumed (i.e. increased fruit and vegetable intake), and eating
behaviors, such as reluctance towards certain foods.
Study selection and data collection process
After removal of duplicates, the first author checked the titles and abstracts of identified studies
against the inclusion criteria. The full texts of all potentially eligible studies were reviewed by two
authors, that is, by the first author and by one of the other three co-authors. Data from all included
studies were entered into an electronic study-specific data extraction sheet by the first author. The
other authors each extracted data from one-third of the publications. At all stages of this review,
disagreements were resolved through discussion among authors.
Quality assessment and risk of bias
All included studies were assessed for quality and risk of bias using the Effective Public Health
Practice Project Quality Assessment Tool for Quantitative Studies [39]. This tool was chosen
because of its ability to assess the quality of various quantitative study designs relating to public
health topics. Risk of bias was assessed at the study level for six components: (i) selection bias;
96
(ii) study design; (iii) confounders; (iv) blinding; (v) data collection method; and (vi) withdrawals
and dropouts. Each of these six components were rated on a three point scale as strong, moderate
or weak, leading to an overall methodological quality rating score of strong (no weak individual
scale rating), moderate (one weak individual scale rating) or low (two or more weak individual
scale ratings) [39]. Each study was reviewed for quality and bias by two authors. Agreement
between authors on the six items scored during the quality assessment was 94% (kappa=
0.939; p<0.001). Specifically, disagreements pertained to the study’s design, data collection
methods and withdrawals and dropouts.
Strength of evidence
As suggested by Harbour and Miller (2001) as well as the Department for International
Development, observational and intervention-type studies can greatly contribute to the overall
strength of evidence in domains such as behavioural research [40,41]. Following their
recommendations, we based strength of evidence on the quality and quantity of studies and on the
consistency of the results using a rating system used in previous studies [42,43]. Evidence was
considered as strong if at least two RCTs of high quality showed consistent results. Moderate
evidence was concluded if at least one RCT of high quality, and at least one RCT of moderate or
low quality or one non-randomized controlled trial of high quality showed consistent results.
Evidence was considered as weak if there was only one RCT of high quality, or multiple moderate
to low quality RCT and non-randomized controlled trials of high, moderate or low quality, all
showing consistent results. Finally, insufficient evidence was concluded if there was only one low
or moderate quality RCT or one high, moderate or low quality non-randomized controlled trial, or
if contradictory outcomes were reported. Consistency of results was defined as significant results
in the same direction, reported in at least two-thirds of the studies [42]. This meant that regardless
of study design, methodology or measurement tools, results were considered as consistent if the
relationship between the exposure and the outcome for a given construct (physical activity or
eating behaviours) were similar (positive or negative).
Data synthesis and statistical analyses
Extracted variables from all the included studies were reported using a standardized form and
included: (i) study characteristics (e.g. author names, year, country of origin); (ii) study design;
(iii) sample characteristics; (iv) study setting; (v) description and aim of the study; (vi) outcome
97
measurement tools; and (vii) study results. When available, means or odd ratios (OR), p-values
and confidence intervals (CI) are presented. Scores for each component of the quality assessment
and the overall quality score are presented for each study.
RESULTS
Study selection
The study selection process, including the reasons for excluding studies, is summarized in Figure
1. Of the 311 studies identified, 22 were retained after review of their titles and abstracts. Of these,
13 were retained after the full-text review.
Study characteristics
Of the thirteen studies retained, six assessed the relationship between peers and preschoolers’
physical activity [44–49], while seven assessed the influence of peers on children’s eating
behaviors (Table 1) [50–56]. Of those examining physical activity, two were RCTs [44,47], one
was a non-randomized controlled trial [42] and three were cross-sectional [45,47,48]. Of those
examining eating behaviours, one was a RCT [50], three were non-randomized controlled trials
[51,52,54] and three were pre-post studies [50,51,55]. The largest sample sizes were seen in the
three cross-sectional studies in Finland (n=892 children), the United States (n= 476 children), and
the Netherlands (n=175 children). Sample sizes in the ten experimental studies were much smaller
and ranged from 14 to 69 children. Although outcomes were measured mostly in childcare centres
(also referred to as preschools, nurseries or kindergartens), two physical activity interventions were
conducted in laboratories [44,49] and one in a research trailer [46].
98
Fig. 1 PRISMA flow diagram of study selection process
The physical activity-related studies assessed the relationship between peer presence or the number
of peers present, and preschoolers’ physical activity. One cross-sectional study also examined the
association between peer prompts and physical activity levels [47], while a second cross-sectional
study examined the relationship between personality traits of peers and physical activity levels
[48]. In all six studies, physical activity levels were quantified using either direct observation
[44,45,47–49] or accelerometers [44,46].
99
Most of the eating behavior-related studies examined the influence of peers’ food preferences or
choices on children’s food preferences, choices or consumption. Other aspects studied included
the influence of peer modeling [52–54], as well as the age [51] and the status (e.g. popularity,
leader) of the peer model [51,56], and group size [55] on preschoolers’ consumption,
acceptance/rejection, or choice of food. All studies that assessed children’s food consumption or
choices used either direct observation [50–56] or plate waste [50]. Food preference or acceptance
was assessed via “Faces” Likert scales in three studies [50,53,54].
Methodological quality assessment
Of the six physical activity-related studies, two received moderate quality score ratings [44,46]
and four received low quality score ratings [45,47–49] (Table 2). Two of the seven nutritionrelated papers received moderate ratings [52,53], and the remaining five were scored as low
[50,51,54–56]. Regardless of the study design, low ratings were mostly attributable to the
likelihood of selection bias; causes included the possibility of poor representation of the target
population and low response rates. Other methodological limitations were lack of information on
the validity and reliability of data collection tools or methods, and, in the case of the eating
behavior-related papers, the missing numbers of withdrawals and dropouts.
100
Table 1. Characteristics of included studies
Physical activity
Study (country) Study
Sample
Setting
design
Barkley et al.
Cross-over 20 children Laboratory
2014
controlled (50% girls)
(USA) [44]
trial
3-6 years
Brown et al.,
2009
(USA) [45]
Crosssectional
476 children Preschool
(51% boys)
3-5 years;
55%
African
Americans
Description/Aim
Children’s PA was
assessed during 30
minute sessions
under two social
conditions: while
playing alone and
with a friend.
Aim: To assess the
effect of the
presence of a friend
on amount and
intensity of PA
Children’ PA and
context was
observed and
recorded during
indoor and outdoor
activities at
preschool.
Aim: To determine
which contextual
conditions were
predictors of PA of
Outcome
measurement tools
PA: Accelerometer
Sedentary activity:
Direct observation
by research
personnel
PA and social
environment:
Observational
System for
Recording Activity
in children
(OSRAC-P)
Results
Children had 54% greater
(P<.02) average
accelerometer counts
during the friend condition
(μ = 2629, SD= 1080 or
5.7 METs) than during the
alone condition (mean =
1707, SD= 1009 or 4.5
METs).
Compared to outdoor
activities with an adult
present, MVPA was 3.55
times more likely if
children were alone, 2.29
times more likely when
one-to-one with another
peer, and 2.04 times more
likely when in a group of
peers.
101
children during
outdoor play.
Eaton & Keats,
1982
(Canada) [46]
Cross-over
clusteredRCT
69 children Mobile
(27 girls)
research
trailer
Mean age=
51.1 months
(4.3 years);
Gubbels et al.,
2011
(Netherlands)
[47]
Crosssectional
175 children Childcare
centre
2-3 years;
mean age=
2.6 years
Children were
randomly assigned
to same-sex triads
and visited the play
setting twice, once
alone and the other
with peers.
Aim: To test whether
girls’ and boys’ PA
is influenced by
same-sex peers and
if they are influenced
differently
Children’s PA was
observed at childcare
centres and aspects
of the environment
were assessed.
PA: Accelerometer
PA and social
environment:
OSRAC-P
Non-sedentary PA was
2.77 times more likely
when children were alone,
1.53 times more likely
when one-to-one with a
peer and 1.48 times more
likely when with two or
more peers without adults,
compared to activities with
an adult present.
Girls and boys were more
active in triads than alone
(girls: μ=3.43, SD=.19 vs
μ=2.80, SD=.24; boys:
μ3.56, SD=.24 vs μ=3.15,
SD=.23). Peer presence did
not influence boys and
girls differently.
Indoor prompts by peers
were not associated with
PA (P=.966).
Negative prompts by peers
had a positive effect in
102
Aim : To examine
the association
between the social
and physical
childcare
environment and PA
of children
Lehto et al.,
2012
(Finland) [48]
Crosssectional
(51% boys) centre
Mean age =
4.7
years
(SD=1.313)
Children’s PA level
and nearest peer
contact was
observed during
childcare hours.
Aim: To investigate
the association
between peer
relations and PA
boys (P<.05) but not in
girls (P>.05). Positive peer
prompts had a stronger
effect in boys than girls
(both P’s<.01).
Larger group size of peers
was associated with lower
PA both indoors (P<.001)
and outdoors (P=.015).
PA: Direct
observation by
research personnel
3 year-olds’ PA was
negatively associated by
one (P<.05) or more
(P<.001) peers present. 2
year-olds’ PA was not
associated with group size
(P>.05).
Children who were
physically active sought
each other’s company
(P<.001).
Personality and
skills: Evaluated by When 3-5 year old children
teachers using a 5
interacted with a group of
children, their percentage
point scale
of high PA was the highest
(18.8% of the time), while
interaction with one child
103
was second highest
(12.4%).
Schwarz, 1972
(USA) [49]
RCT
57 children Laboratory
(22 boys)
4 years
Children’s mobility
was videotaped for 5
minutes in an
unfamiliar room
under one of three
conditions: with a
close friend, with an
unfamiliar peer or
alone.
Aim: To examine the
influence of a peer in
an unfamiliar
situation on distress
of preschoolers.
Children’s
mobility: Direct
observation with
videotape
When children were more
withdrawn from other
children, their PA tended
to be lower (P=.006).
Children tended to be less
physically active when in
the presence of a more
independent and selfdirected peer (P<.001).
Mobility was greater in the
friend condition than in the
stranger or alone
conditions (P<.05).
Distress: rated by
teachers from
videotape
recordings
No significant differences
were shown for motility
between stranger and alone
conditions.
104
Eating behaviors
Birch, 1980
Pre-, post 39 children Nursery
(USA) [50]
study
(20 girls);
87%
Caucasian;
middleclass
2.11 – 4.10
years;
Median age
= 3.10
Target children who
preferred vegetable
A to B were seated
with 3 or 4 peers
with opposite
preferences.
Children were
served their
preferred and nonpreferred vegetable
and asked to choose
one.
Aim: To investigate
peers’ short and
long-term influence
on preschoolers’
food choices and
eating behaviors.
Duncker, 1938
(England) [51]
Pre, post- Study 1:
Nursery
design
2.8-5.2
years;
urban, lowincome
Children were
selected as either a
predecessor or a
successor and had
opposite preferences
for six food items.
Food preference
rating: Assessment
of taste preference
of nine vegetables
using a “Faces”
Likert scale
depicting a food as
good, bad or ok.
Target children who chose
their preferred food on day
1 chose their non-preferred
food on day 4 (P<.05).
Target children made
significantly more choices
of their non-preferred food
than their peers (P<0.001).
Amount of food
consumed:
Observer recorded
the number of
tablespoons served
and plate waste
was recorded
Younger children were
more influenced by their
peer than the older children
(P<.05).
Food choices:
Direct observation
of the food item
chosen
Post-influence assessment
found that 12 of the 17
target children increased
their preference for the
non-preferred food
(median increase of 2.5
positions), while less than
half of the peers did so.
Children made more
identical choices (81%) in
the experimental condition
than in the control
condition (25.6%).
105
Study 2: 31
children
Mean
age=4.5
years
Greenhalgh et
al., 2009
(Wales) [52]
RCT
49 children
3-4 years
Pairs of the food
items were presented
and both children
chose the food they
preferred. The
predecessor made
his choice in front of
the successor.
A story was told to
children about how
the heroes liked
Maple sugar than
Hemlock bark.
Modified sugars
were used to
represent the foods
in the story and
children were asked
to pick which one
they preferred.
Nursery
Aim: To examine the
influence of peers
and age of peers on
food choices of
children
Children were
Amount of food
randomized into
consumed: Visual
either Group A, B or estimation of plate
Younger children made
more identical choices
when the predecessor was
older (26/28) than when
the predecessor was
younger (14/24).
When the predecessor has
a high degree of prestige or
friendship with the
successor, the successor
made identical choices for
all food items (100%).
Children ate more of the
target food when exposed
to positive peer modeling
106
C and received a
waste using a fivenovel food on four
point scale
snack occasions.
Group A received
positive modeling of
the novel food on the
first and third
occasions, and were
alone on the second
and fourth occasions.
Group B received
negative modeling
on the first occasion,
positive modeling on
the third, and were
alone on the second
and fourth occasions.
Group C was alone
at all four occasions.
Aim: To determine
the influence of peer
modeling on young
children’s
consumption or
rejection of a novel
food.
than when exposed to
negative modeling (Phase
1: P<.001; Phase 2:
P<.001), and ate less of the
target food when exposed
to negative modeling than
when peers were absent
(Phase 1: P=.001; Phase 2:
P=.009) .
The mean difference
between the negative
modeling group and the
control group (μ =
43.75%) was greater than
the mean difference
between the positive
modeling group and the
control group (μ
=16.25%).
107
Hendy &
Raudenbush,
2000
(USA) [53]
Hendy, 2002
(USA) [54]
Controlled
trial
(6 boys)
centre
Mean age=
51.4 months
(SD=11.0)
Controlled
trial
38 children Preschool
(50% boys)
Children’s number
of bites of new food
was videotaped
across five meals.
Three new foods
were presented with
enthusiastic teacher
modeling,
enthusiastic peer
modeling, or simple
exposure (no
modeling). Delayed
food acceptance was
gathered one month
later.
Aim: To compare
the effectiveness of
teacher modeling
and peer modeling
on acceptance of
new food and
whether peer
modeling modified
the effects of teacher
modeling.
Peer models were
trained by preschool
teachers. Three
Amount of food
eaten: Direct
observation of
number of bites
eaten, recorded by
researchers
Food acceptance:
preference ratings
were obtained with
a “Faces” Likert
scale depicting
food as good, bad
or ok
Boys accepted new foods
equally under all three
modeling conditions
(P<.43), while girls
accepted new foods most
when modeled by peers
P<.03). With trained peer
models, girls’ number of
bites increased across the
meals.
Immediate acceptance and
delayed acceptance of peer
modeled foods was greater
for girls (P<.04) than boys
(P<.002).
Enthusiastic teacher
modeling was ineffective if
competing peer models
were present.
Amount of food
consumed: Direct
observation of
Same-gender models were
no more effective than
opposite-gender models in
108
3-6 years;
mean age =
54.7 months
(SD=7.9);
86.8%
Caucasian;
rural, lowincome
Lumeng &
Hillman, 2007
(USA) [55]
Pre-, post 54 children Preschool
study
(68% boys)
2.5-6.5
years; mean
age=
4.2
years
novel foods were
presented to children
during five lunch
meals (3 baseline
meals, 2 modeling
meals). Each food
was assigned to
either no model, girl
model or boy model
conditions. Delayed
food preference was
assessed one month
later.
Aim: To examine the
effectiveness of
trained peer models
to encourage food
acceptance in
children during
preschool lunch, and
one month later.
Children ate a
standardized snack
in a group of three
and nine children.
Consumption was
videotaped.
number of bites
taken, recorded by
research assistants
Food preference
rating: Assessment
of taste preference
of the three novel
foods using a
“Faces” Likert
scale depicting a
food as good, bad
or ok.
Amount of food
eaten: Number of
crackers eaten
recorded on
videotape
increasing food acceptance
(P=.768).
Girl models were more
effective than boy models
to increase food
acceptance of children of
either gender from baseline
to modeled meals
(P=0.014).
For target children, no
significant differences
were found for delayed
food preference ratings
(P=.731) or number of
bites (P=.557) from the
modeling condition to the
one month assessment.
Children ate slightly more
when eating in larger
groups, than when eating
in smaller groups (P=.03).
109
(SD=1.1);
74%
Caucasian
Marinho, 1942
(Brazil) [56]
Controlled
trial
66 children
4-6 years
Aim: To determine
the effect of group
size on children’s
food consumption
Kindergarten
Children were
divided into groups
according to their
food preference
(predominant and
indefinite taste) and
subdivided into
experimental and
control groups. A
peer was chosen as
the leader and chose
the food that the
target child disliked.
The target child was
then asked to choose
one of the foods.
After eliminating
peer influence,
children’s isolated
choices were
assessed over 5
weeks and 2 weeks
one year later.
Food choice and
type of leadership:
Direct observation
by researcher
During short snacks, there
was no effect of group size
on amount eaten (P=.42).
During long snacks, large
group size increased the
amount eaten by 30%.
50% of children with
predominant taste modified
their original taste. Aftereffects were observed for
48.9% in the first four
choices after the
experiment and 16.7%
showed after-effects one
year later.
100% of children with
originally indefinite taste
modified their choice
during the experiment. All
but four showed aftereffects one year later.
Children modified their
choice when the leader was
socially agreeable but not
when the leader was
domineering.
110
Aim: To determine if
a leader causes
lasting modifications
of a child’s original
taste preference.
RCT = randomized-controlled trial
111
Table 2. Results of quality assessment of studies using the EPHPPa Quality Assessment Tool for Quantitative Studies
Study authors and Selection
date
bias
Study design
Confounders
Blinding
Data
collection
methods
Withdrawals Overall
and dropouts quality score
Weak
Strong
Strong
Moderate
Strong
Strong
Moderate
Brown et al., 2009
[45]
Weak
Weak
Strong
Moderate
Weak
N/A
Low
Eaton & Keats, 1982
[46]
Weak
Strong
Strong
Moderate
Strong
Strong
Moderate
Gubbels et al., 2011
[47]
Moderate
Weak
Strong
Moderate
Weak
N/A
Low
Lehto et al., 2012
[48]
Weak
Weak
Strong
Moderate
Weak
N/A
Low
Schwarz, 1972 [49]
Weak
Strong
Weak
Strong
Weak
Strong
Low
Eating behaviors
Birch, 1980 [50]
Weak
Moderate
Weak
Moderate
Weak
Strong
Low
Duncker, 1938 [51]
Weak
Moderate
Weak
Weak
Weak
Weak
Low
Greenhalgh et al.,
2009 [52]
Moderate
Strong
Weak
Moderate
Strong
Strong
Moderate
Hendy &
Raudenbush, 2000
[53]
Moderate
Strong
Strong
Moderate
Weak
Moderate
Moderate
Physical activity
Barkley et al., 2014
[44]
112
Hendy, 2002 [54]
Moderate
Strong
Strong
Moderate
Weak
Weak
Low
Lumeng & Hillman,
2007 [55]
Weak
Moderate
Strong
Moderate
Weak
Weak
Low
Marinho, 1942 [56]
Weak
Strong
Weak
Moderate
Weak
Weak
Low
a
EPHPP: Effective Public Health Practice Project
113
Relationship between peers and children’s physical activity
Four of six studies reported a positive relationship between peer presence or number of peers
present and children’s physical activity levels [44,46,48,49]. These studies concluded that,
compared to being alone, children were more physically active when one or more peers were
present. For example, a moderate quality cross-over controlled trial by Barkley et al. (2014)
reported that children had 54% greater accelerometer counts when in the presence of a friend,
compared to being alone [44]. Similar results were found in a RCT among 69 Canadian
preschoolers, where children were more active when in the presence of two same-sex peers,
compared to being alone [46]. A large cross-sectional study also reported that children spent the
greatest percentage of time in physical activity when in the presence of a group of peers, while the
presence of only one peer accounted for the second highest percentage of time spent in physical
activity [48]. Despite these findings, two low quality cross-sectional studies found that a larger
peer group size was associated with lower levels of physical activity [45,47]. One of these
suggested that children’s physical activity levels is dependent on who they are with as activity was
lowest in the presence of educators, higher with two or more peers, higher again with one peer and
highest when alone [45]. A second cross-sectional study also found that larger group size was
linked to lower levels of physical activity, both outdoor and indoor, but that this relationship was
only seen among three year-old children and not among two year-olds [47].
The familiarity and the personality of the peers could be moderating factors. For example, Schwarz
et al. (1972) found that children had higher levels of physical activity when in the presence of a
friend compared to a stranger, and that there were no differences in physical activity between being
in the presence of a stranger and being alone [49]. Another cross-sectional study found that
children spent the highest percentage of time in physical activity when with interactive peers and
were less physically active with independent, self-directed peers [48].
One RCT found that girls’ and boys’ physical activity levels were higher when in the presence of
two same-sex peers, compared to being alone, but that the difference in activity levels between the
alone and triad conditions were similar between sexes [46]. On the contrary, one cross-sectional
study found that prompting by peers to be physically active was linked to higher physical activity
levels in boys than in girls [47]. The latter study also reported that prompts that discouraged
physical activity outdoors (i.e. short verbal messages) were linked to higher physical activity levels
114
in boys but not in girls, and that boys responded more positively to prompts that promoted physical
activity than girls [47].
Based on the strength of evidence evaluation, there is currently weak evidence to suggest that peers
influence preschoolers’ physical activity levels.
Relationship between peers and children’s eating behaviors
Results suggest that children’s food choices, preferences and consumption are associated with
peers in various ways. Two studies found that when peers or a specific peer model chose a child’s
non-preferred food, preference for that food increased [50,56]. When looking specifically at peer
modeling, positive peer modeling was shown to be more effective than no modeling in increasing
the intake of a target food, and that negative peer modeling could decrease it [52]. The effect of
peer modeling may be moderated by gender. For example, Hendy and Raudenbush (2000) found
that girls took more bites and increased their acceptance of new foods when in the presence of peer
models, compared to boys, who accepted new foods regardless of whether they were exposed to
enthusiastic educator modeling, peer modeling, or no modeling [53]. Hendy (2002) also found that
girls were better role models to increase food acceptance in both genders, and that same gender
peer modeling was not more effective [54]. Peers may also have a different impact depending on
their age [50,51] and how they are perceived by other children [51,56]. For example, two studies
reported that younger children were more influenced by older children [50,51], and that children
made similar choices to peers with whom they were friends or who were generally liked by their
peers, and who had higher prestige [51,56], compared to peer models who were domineering [56].
The order of access to food choice may be important: in one study, children often chose the same
food as the previous child chose [51]. Finally, one study found that children ate more food at snack
time when in a large group (nine children) compared to when in a smaller group (three children)
[55].
Despite the lack of high quality studies, consistent results were reported across all nutrition-related
studies, suggesting that there is weak evidence that peers influence preschoolers’ eating behaviors.
115
DISCUSSION
This systematic review provides weak evidence that peers may act as role models for children’s
eating behaviors and physical activity, which aligns with the theory of social facilitation and
observational learning. Results also indicate that the influence of peers may be moderated by a
number of peer-level variables, such as gender, age and the perceived status of the role models.
There exists no simple solution to combating and preventing childhood obesity. Targeting peers
in public health interventions will not solve the epidemic, however it could contribute to its
improvement. Although the evidence to date is weak, due to the dearth of high quality studies,
results from this review suggest that positively influencing the behaviors of some preschoolers has
the potential to affect many others. From this perspective, based on theoretical constructs [57,58],
and from findings among adults that social norms are important determinants of physical activity
and healthy eating [59–62], it appears important to develop and test interventions aimed at
modifying social norms relating to these behaviors among preschoolers. By extension, promoting
opportunities for children to be exposed to situations where there are peers who display desirable
eating behaviors or physical activity, could contribute to reducing overall obesity rates. Further
research based on high quality study designs, such as RCTs, with larger sample sizes and which
use valid and reliable measurement tools are needed in order to strengthen the evidence that peers
are key actors in physical activity and healthy eating promotion among young children.
Physical activity
Notwithstanding being supported by weak evidence, preschoolers seem to have greater physical
activity levels when in the presence of peers. This agrees with the social facilitation theory and
other studies that found that older children are more physically active when in the presence of
friends or peers [9,16–18,63]. However, what is observed may be the effect of active children
seeking other physically active children [48], making it likely that these groups of children
motivate each other to sustain higher levels of physical activity intensity. Although peers are
conducive to physical activity, too many children in one group may impede activity. They may
limit the space and equipment, thereby reducing the opportunity to be physically active [64]. This
could explain why, in one study, larger groups of children were less likely to be active indoors or
outdoors, and why older children, who need more space and play equipment to be active [65], are
116
more influenced by the number of peers [47]. Future studies should investigate the ideal group size
which would encourage higher levels of physical activity.
Our results suggest that how well children know each other and children’s personalities, both
influence their participation in physical activity [48,49]. This coincides with the theory of
observational learning, which suggests that individuals mimic the behaviors of those whom they
perceive as similar to themselves [19]. Children who are introverted or who may not have close
friendships with their peers, may feel uncomfortable or excluded, and revert to solitary, low
intensity physical activities. Small groups of friends or of children who have similar personal traits
may have a greater influence on the physical activity of their members than larger, more diverse
groups of children.
Little is still known about whether or not sex is a moderator of peer influence, and about how boys
and girls could be influenced differently. Although peer group size influenced boys and girls
similarly in one experimental study [46], a cross-sectional study found that boys responded more
positively to peer prompting with short verbal messages than did girls [47]. Since boys tend to be
more active than girls [66], they may also be more easily influenced than girls to be physically
active.
Future studies should generate evidence on the long term effects of peers’ influence on children’s
physical activity levels and how subgroups of children (i.e. younger versus older, inactive versus
active children, extraverted versus introverted) influence each other’s physical activity levels.
Eating behaviors
Similar to our findings for physical activity, there is weak evidence that peers influence eating
behaviours of preschoolers. Results from this review suggest that children’s eating behaviors may
be influenced by their peers’ food choices, preferences and modeling. Our results are similar to
those reported in another recent systematic review that included children (1 to 12 years of age),
adolescents and adults [67], which found that social influence, particularly modeling, was a strong
determinant of individuals’ food intake. The authors of the latter review also suggest that there is
strong evidence that modeling increases when individuals perceive themselves to be similar to the
model and that the effect of social modeling is partially mediated through mimicry [67]. These are
117
promising findings, especially for childcare educators who wish to encourage children to try new
foods.
There is a need to explore whether there are differences between the modeling effect of boys and
girls. One study suggested that same-sex peer models were no more effective than opposite sex
peer models, but that girls could be more effective role models than boys for improving food
preferences [54]. This may concur with the finding that peer models are more effective when they
are sociable [56], are well perceived by others, or maintain friendships [51], as young girls tend to
be less aggressive and more compliant and socially-involved than boys [68]. Girls also seem to be
more influenced by peer models than boys [53] which may be due to peer acceptance being more
important to girls than boys [69].
The age of the peer model may also be an important factor to consider. For example, one study
concluded that younger children were more influenced by older peers compared to younger ones
[51]. In line with the theory of observational learning [19], younger children may look up to older
children and mimic their behaviors. Therefore, grouping older and younger children at snack and
meal times may encourage younger children to try and eat new or less-preferred foods if the older
child models the desired behavior. Since children were also shown to eat slightly more when eating
in the presence of a large group [55], having large groups of children of different ages may
encourage preschoolers to eat greater amounts of healthy foods. As with physical activity, there is
a need to better understand how peers influence children’s eating behaviors in the long term.
Further, since most studies looked at positive peer modeling to promote healthy eating behaviors,
evidence is lacking on the effects of negative modeling by peers.
Methodological quality of the studies
Regardless of their design, the quality of the studies was mainly affected by the likelihood that
participants were unrepresentative of the target population due to the use of convenience samples
and lack of reporting of the response rates. These limitations are common in epidemiological
studies. Study participation rates have decreased in recent years [70], and information on study
participation is seldom provided in peer-reviewed papers [71]. Information on the validity of data
collection methods and tools was also lacking. Although most used objective measurement tools,
only three of the thirteen studies included in this review reported the validity of these tools. The
use of valid tools for assessing physical activity and nutrition-related outcomes have been shown
118
to be particularly challenging in epidemiological studies because they are often impractical and
costly to use in large populations [72]. Lack of reporting or high rates of withdrawals or dropouts
was also common in the nutrition-related studies.
A lack of high quality studies precluded the attainment of strong ratings for the strength of evidence
in this review. Strength of evidence was based on the quality (i.e. design type and risk of bias) and
quantity of studies, and on the consistency of results among studies for a given construct. Given
that one third of the physical activity studies included in this review were RCTs, the quantity of
studies was not primarily responsible for the final rating of evidence as weak. Higher quality RCTs
are therefore needed to strengthen the evidence related to peers’ influence on physical activity.
Although all of the nutrition-related studies included an intervention component (i.e. RCT,
controlled trials and pre-post studies), only one was a RCT, which diminished the strength of
evidence for this construct. In addition, the majority of studies included were of low quality.
Therefore, in order to strengthen the evidence, high-quality RCTs must be conducted in the future.
Specifically, RCTs that use larger sample sizes, and valid and reliable measurement tools are
needed to improve the overall evidence that peers influence children’s eating behaviours and
physical activity.
Limitations
We acknowledge certain limitations of this review. The heterogeneity of the study designs,
outcomes and measurement tools did not allow meta-analysis. Also, as in any systematic review,
eligible studies may have been missed by our search strategy. Furthermore, since most of the
studies were conducted in high income countries, results may not be applicable in low to middle
income countries. Despite these limitations, strengths of this review include a detailed systematic
search strategy developed in collaboration with a health-sciences reference expert, not restricting
the publication period, including two researchers at every stage of the review process, and using a
widely-used, validated tool for assessing the quality of various types of quantitative study designs.
119
CONCLUSIONS
This is the first review to systematically analyse empirical evidence on the relationship between
peers and preschoolers’ eating behaviors and physical activity. Despite the limited number of high
quality studies, results support the concept of social facilitation and observational learning theories
suggesting that peers may be role models to the adoption of healthy behaviors in preschoolers. Our
results also suggest that this relationship may be moderated by a number of variables, such as age,
sex, and the perceived personality of the role models. In order to strengthen this evidence, further
RCTs with larger sample sizes which use valid and reliable measurement tools are needed.
Nevertheless, current evidence suggests that future obesity prevention interventions aiming at
reaching a large number of children should consider involving peers as agents for positive eating
behaviors and physical activity in preschoolers.
LIST OF ABBREVIATIONS
PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
PROSPERO - International Prospective Register of Systematic Reviews
RCT – Randomized controlled trial
OR – Odd ratios
CI – Confidence intervals
COMPETING INTERESTS
The authors declare that they have no competing interests.
AUTHORS’ CONTRIBUTIONS
SW generated the research question, executed the search for articles and drafted the manuscript.
All authors participated in the selection and critical appraisal of articles, completed data extraction
120
and approved the final manuscript. MB, DD and NC contributed to the interpretation of results,
reviewed the manuscript for important intellectual content and provided comments.
ACKNOWLEDGEMENTS
SW was supported by a Canadian Institutes of Health Research Charles Best Canada Graduate
Scholarships Doctoral Award and by the Gérard-Eugène-Plante Doctoral Scholarship. The funders
did not play a role in the design of the study, the writing of the manuscript or the decision to submit
it for publication.
121
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128
3. OBJECTIFS
Comme rapporté dans les revues systématiques présentées dans la section précédente, la
littérature existante soutient les assises théoriques de Bandura et le modèle écologique de
Bronfenbrenner en suggérant que les éducateurs et les pairs peuvent jouer un rôle positif dans la
promotion d’habitudes de vie saines chez les enfants d’âge scolaire. Cependant, plusieurs lacunes
ont été identifiées. Celles-ci incluent l’absence d’études de haute qualité méthodologique,
l’utilisation de petits échantillons non représentatifs, l’utilisation d’outils de mesure non valides
ou fiables, le nombre limité d’études canadiennes et l’ancienneté des études alimentaires. En raison
de ces limites, l’influence des pratiques des éducateurs et des pairs sur l’apport alimentaire et
l’activité physique des enfants d’âge préscolaire demeure incertaine. Les conclusions émises par
ces revues systématiques ont permis d’élaborer les hypothèses de recherche et les objectifs de ce
projet de doctorat.
3.1 Hypothèses de recherche
En lien avec le cadre conceptuel et théorique proposé pour ce projet de doctorat, la
littérature existante suggère que les éducateurs et les pairs pourraient influencer les comportements
alimentaires et l’activité physique des enfants d’âge préscolaire, et ce, à partir des théories
subjacentes de la théorie sociale cognitive, soit la théorie d’apprentissage observationnel et la
théorie de facilitation sociale (Ward et al. 2015; Ward et al., 2016). En nous appuyant sur ces
prémisses, nous posons les hypothèses suivantes :
1) Les pratiques favorisant une alimentation saine de la part des éducateurs en milieu de garde
seront associées à des apports élevés en légumes, en fruits et en fibres, et à des apports réduits
en sucre, en gras et en sodium chez les enfants d’âge préscolaire.
2) Les pratiques favorisant l’activité physique de la part des éducateurs en milieu de garde seront
positivement associées à l’activité physique et négativement associées au temps sédentaire des
enfants d’âge préscolaire.
3) Plus il existera une différence entre l’apport alimentaire des pairs et de l’enfant, plus l’apport
alimentaire de cet enfant se rapprochera de celui de ses pairs neuf mois plus tard.
129
4) Plus il existera une différence entre le niveau d’activité physique des pairs en milieu de garde
et l’enfant, plus le niveau d’activité physique de cet enfant se rapprochera de celui de ses pairs
neuf mois plus tard.
3.2 Objectifs de l’étude
Ce projet de doctorat vise à mieux comprendre l’influence de l’environnement social en
milieu de garde sur l’apport alimentaire et l’activité physique des enfants de trois à cinq ans. Plus
spécifiquement, ce projet étudiera le rôle que jouent les éducateurs et les pairs quant à l’apport
alimentaire et les niveaux d’activité physique des enfants de trois à cinq ans. Les objectifs de ce
projet sont d’analyser :
1) l’association entre les pratiques promouvant l’alimentation saine de la part des éducateurs (le
modelage, l’éducation alimentaire, la reconnaissance du sentiment de satiété, l’encouragement
verbal et éviter l’utilisation de récompenses alimentaires) et l’apport alimentaire (légumes,
fruits, fibres, sucre, gras et sodium) des enfants en milieu de garde;
2) la relation entre les pratiques promouvant l’activité physique de la part des éducateurs (pratiques
formelles et informelles promouvant l’activité physique) et les niveaux d’activité physique (état
sédentaire, activité physique légère, modérée à vigoureuse et totale) des enfants en milieu de
garde;
3) le degré d’influence des pairs sur l’apport alimentaire des enfants en milieu de garde au cours
d’une année scolaire;
4) le degré d’influence des pairs sur les niveaux d’activité physique des enfants en milieu de garde
au cours d’une année scolaire.
130
4. CONTEXTE DE L’ÉTUDE – DÉPART SANTÉ
Le présent projet de doctorat s’inscrit dans le projet Départ Santé. Un aperçu du projet
Départ Santé est d’abord présenté dans cette section. Le protocole de recherche, incluant une
description complète du projet et de la méthodologie, a été publié en avril 2016 et peut être retrouvé
dans la revue scientifique BMC Public Health (Bélanger et al., 2016). Par la suite, la section 5
décrit les éléments du projet Départ Santé inclus dans le projet de doctorat.
4.1 Projet Départ Santé
Le projet Départ Santé est une intervention menée dans les provinces de la Saskatchewan
et du Nouveau-Brunswick, qui vise à promouvoir des habitudes alimentaires saines ainsi que
l’activité physique auprès des enfants d’âge préscolaire dans les milieux de garde (Bélanger et al.,
2016). Départ Santé cherche à évaluer l’efficacité du programme ainsi qu’à modifier les
comportements des enfants, tout en influençant ceux des éducateurs et des parents. Menée en
collaboration avec de nombreux chercheurs experts de diverses universités canadiennes, ainsi
qu’avec divers acteurs œuvrant dans le domaine de l’éducation à la petite enfance, cette étude
expérimentale randomisée utilise des méthodes quantitatives afin d’acquérir les connaissances
nécessaires pour évaluer l’effet de ce programme dans les milieux de garde sur les comportements
d’activité physique et d’alimentation des enfants et des éducateurs. Plus spécifiquement, le projet
Départ Santé vise à évaluer si l’intervention permet :
1) D’améliorer la consommation d’une variété d’aliments sains et les comportements alimentaires
des enfants dans les milieux de garde;
2) D’augmenter les niveaux d’activité physique des enfants dans les milieux de garde;
3) De prévenir l’embonpoint ou l’obésité chez les jeunes enfants ou de maintenir un poids santé;
4) D’améliorer les connaissances, les attitudes, l’auto-efficacité des éducateurs, des directeurs ou
des administrateurs des milieux de garde envers la saine alimentation et l’activité physique;
5) De conscientiser les parents à l’importance de l’alimentation saine et de l’activité physique.
131
4.2 Aperçu de l’étude Départ Santé
L’étude Départ Santé suit un devis d’essai randomisé et contrôlé. Trente-et-un milieux de
garde ont servi de milieux expérimentaux, et 30 autres ont servi de milieux témoins. Des mesures
sur l’activité physique et l’apport alimentaire des enfants, les comportements des éducateurs,
l’analyse de l’environnement physique des milieux de garde et les habitudes de vie des parents ont
toutes été effectuées au début (au mois d’octobre) et à la fin (au mois de juin) des années scolaires
2013-2014, 2014-2015 et 2015-2016. La collecte de données dans les milieux de garde du groupe
expérimental et du groupe témoin a été effectuée au même moment de l’année afin d’éviter l’effet
saisonnier possible sur l’activité physique des enfants (Carson et al., 2010).
4.3 Population et recrutement du projet Départ Santé
Les participants à l’étude ont été sélectionnés entre l’âge de trois et cinq ans parce qu’il a
été démontré que les habitudes de vie apprises à partir de l’âge préscolaire ont tendance à être
maintenues plus tard dans la vie (Janz et al., 2005; Mikkilä et al., 2005). Puisque les enfants de ce
groupe d’âge passent près de 29 heures par semaine dans des soins non parentaux (Bushnik, 2006),
les milieux de garde ont été identifiés comme des endroits propices pour promouvoir de saines
habitudes de vie chez la population ciblée. Les participants du projet Départ Santé ont été recrutés
dans les milieux de garde francophones et anglophones du Nouveau-Brunswick et de la
Saskatchewan. Le choix des milieux de garde a été en fonction de différents critères. Dans un
premier temps, nous avons obtenu un registre de tous les milieux de garde des deux provinces
(Department of Education and Early Childhood Development, 2013; Government of
Saskatchewan, 2013). De ceux-ci nous avons exclu les milieux de garde ayant déjà reçu une
intervention promouvant l’activité physique ou la saine alimentation afin d’éviter de sous-estimer
l’effet de l’intervention Départ Santé. Au Nouveau-Brunswick, le programme provincial de
promotion d’activité physique, « Jeunes Actifs », a servi comme critère d’exclusion. Les milieux
de garde devaient aussi préparer et servir le repas du dîner aux enfants. Ce critère était nécessaire
afin de pouvoir évaluer la qualité des aliments servis aux enfants et de mesurer l’apport nutritionnel
que les repas fournissent. Pour des raisons de faisabilité, le nombre d’enfants fréquentant le milieu
de garde a aussi servi comme critère d’exclusion. Puisqu'il était anticipé que le taux de
participation soit de 60 %, les milieux de garde ayant moins de 20 enfants entre l’âge de trois et
cinq ans ont été exclus, avec l’objectif d’avoir un échantillon d’au moins 740 enfants (au moins
132
20 enfants par milieu de garde x 62 milieux x 60 %). Ce taux de participation était fondé sur les
taux obtenus lors du projet pilote de Départ Santé.
Le processus de sélection des milieux de garde pour le Nouveau-Brunswick et la
Saskatchewan est présenté aux Figures 4 et 5. Dans les deux provinces, les milieux de garde ont
été stratifiés selon le milieu géographique, soit urbain ou rural, à l’aide d’une base de données
géospatiale (Community Information Database, 2006). Cette base de données sur les collectivités
est une ressource gratuite en ligne qui permet d’identifier les régions métropolitaines de
recensement ou les agglomérations de recensement, ainsi que les zones d’influences
métropolitaines (ZIM) à travers le Canada (Community Information Database, 2006). Les régions
étaient considérées comme urbaines, si elles avaient une typologie désignée de « Urbaine –
Régions métropolitaines de recensement », « Urbaine – Agglomérations de recensement », ou
« Rurale – ZIM forte », et rurales si elles étaient désignées de «Rurale – ZIM modérée », « Rurale
– ZIM faible », ou « Rurale – sans ZIM ».
133
Figure 4 : Processus de sélection au Nouveau-Brunswick
134
Figure 5 : Processus de sélection en Saskatchewan
135
Au Nouveau-Brunswick, les milieux de garde ont également été stratifiés selon le district
scolaire dont ils font partie (districts francophones sud, nord-est et nord-ouest, et les districts
anglophones nord, sud, est et ouest) (Department of Education and Early Childhood Development,
2013). Puisqu’il existe des curriculums différents entre les milieux de garde relevant des districts
francophones et anglophones (Ministère de l’Éducation et du Développement de la petite enfance,
2013), et que l’environnement de ces milieux de garde pourrait être influencé par le milieu
géographique où ils sont situés (Maher et al., 2008; Swenson, 2008), ce processus de stratification
a permis d’obtenir des strates ou des groupes relativement homogènes. En raison du nombre limité
de milieux de garde francophones en Saskatchewan (n=7) et du fait que cinq de ceux-ci avaient
déjà fait partie d’une phase pilote de développement de l’intervention Départ Santé, seulement
deux milieux de gardes francophones étaient éligibles à participer à l’étude dans cette province
(Early Childhood Development, 2012).
Les milieux de garde ont été choisis parmi toutes les régions du Nouveau-Brunswick et de
la Saskatchewan. Parmi la liste des milieux de garde éligibles, un total de 38 milieux de garde ont
été pigés aléatoirement en Saskatchewan et 24 ont été pigés au Nouveau-Brunswick. Les directeurs
des milieux de garde ont ensuite été contactés par téléphone et invités à participer à l’étude. Dans
cette étude, le consentement a été obtenu de la part de 77 % (24/31) des milieux de garde invités
au Nouveau-Brunswick et de 54 % (37/69) en Saskatchewan. Lorsqu’un milieu de garde refusait
de participer, un autre milieu de garde de la même strate a été choisi aléatoirement et a été contacté
comme mentionné ci-haut. Une fois le consentement obtenu, l’intervention a été attribuée
aléatoirement à 31 milieux de garde (19 en Saskatchewan et 12 au Nouveau-Brunswick), dont les
31 autres ont servi en tant que groupe témoin. Suite au recrutement d’un milieu de garde randomisé
au groupe témoin en Saskatchewan, il a été découvert que ce milieu de garde avait le même
directeur qu’un autre milieu de garde qui avait été recruté et randomisé au groupe expérimental.
Afin d’éviter un risque de contamination, les deux milieux de garde ont été considérés comme un
milieu du groupe expérimental, expliquant l’échantillon final de 31 milieux de garde dans le
groupe expérimental et 30 milieux de garde dans le groupe témoin.
Un formulaire de consentement a été distribué aux parents ou gardiens de chaque enfant
par la directrice du milieu de garde en septembre 2013, 2014 et 2015. Le taux de réponse au
Nouveau-Brunswick a été de 70,4 % (126/179) en 2013 et de 69,7 % (269/386) en 2014. Le taux
136
de réponse en Saskatchewan était de 37,2 % (118/317) en 2013, 67,6 % (215/318) en 2014 et de
51,4 % (169/329) en 2015. Au total, 897 enfants ont été recrutés.
4.4 Contexte des milieux de garde recrutés
Bien que la stratification ait permis de recruter des milieux de garde ruraux et urbains,
francophones et anglophones, l’échantillonnage aléatoire a permis de recruter des milieux de garde
ayant des contextes très variables. Au Nouveau-Brunswick, la majorité des milieux de garde
étaient situés dans des maisons ou dans un centre, tandis qu’en Saskatchewan, la majorité des
milieux de garde étaient intégrés dans des écoles, collèges ou universités. Le décompte final du
nombre d’enfants enregistrés dans les milieux de garde au début du mois de septembre démontrait
qu’il y avait un mixte de milieux de garde de petite, moyenne et grande taille. Par exemple, les
garderies les plus petites desservaient environ une dizaine d’enfants d’âge préscolaire, tandis que
les plus grandes desservaient au-delà d’une soixantaine d’enfants. Le ratio d’enfants au nombre
d’éducateurs était également très variable, allant de 3 :1 à 12 :1. De plus, la grande majorité des
milieux de garde recrutés offraient non seulement des programmes préscolaires, mais également
des programmes pour les poupons et pour les après-classes.
Quant à l’alimentation, les repas étaient préparés par des cuisinières en Saskatchewan. Au
Nouveau-Brunswick, le poste de cuisinière n’existait que dans les milieux de garde de grande
taille. Dans les plus petits milieux de garde, la directrice ou un éducateur désigné était responsable
de préparer le repas du dîner et les collations. Quoique tous les milieux de garde inclus dans l’étude
offraient le repas du dîner, pas tous les milieux de garde offraient des collations. Alors que certains
offraient une ou deux collations, d’autres exigeaient que les enfants apportent leur propre collation
de la maison.
4.5 Considérations éthiques du projet Départ Santé
Le projet Départ Santé a reçu l’approbation du Comité d’éthique de la recherche (CÉR) du
Centre hospitalier de l’Université de Sherbrooke à l’été 2013 (projet #13-088), ainsi que
l’approbation du comité d’éthique de l’University of Saskatchewan (projet #14-291) et de Santé
Canada (protocole # REB 2012-0071). De l’information sur le projet a été fournie aux parents des
enfants avec le formulaire de consentement (Annexe 1) et ceux-ci ont été invités à communiquer
137
avec l’équipe de recherche Départ Santé afin d’obtenir de plus amples renseignements. Afin de
participer à l’étude, le consentement des parents a été obtenu pour chaque composante du projet
tandis que l’assentiment des enfants était obtenu lors de la collecte des données. De l’information
sur le projet a également été fournie aux éducateurs et ceux-ci ont été invités à participer à l’étude
en signant un formulaire de consentement. Dans l’éventualité qu’un éducateur désirait ne pas
participer à l’étude, les enfants relevant de sa charge avaient tout de même la possibilité d’y
participer. Avant de procéder à la collecte de données, chaque enfant a reçu une étiquette avec son
numéro d’identification personnel, afin d’éviter que son nom apparaisse sur les formulaires de
collecte de données. Lors de la collecte de données, tous les enfants du milieu de garde ont
participé aux activités du programme Départ Santé et aux activités d’évaluation afin d’assurer que
les enfants ne participant pas à l’étude ne se sentaient pas exclus. De plus, afin d’assurer le droit à
l’intégrité de la personne et à la confidentialité, tous les formulaires de cueillette de données
n’étaient jamais laissés à la vue des employés des milieux de garde, des parents et des enfants. Les
données recueillies ont été codées selon un numéro d’identification personnel et tous les
renseignements permettant d’identifier les participants ont été supprimés. À l’exception d’une liste
principale contenant les numéros d’identification personnels et le nom de l’enfant correspondant,
toute autre documentation est demeurée anonyme (seule la coordinatrice de l’étude avait accès à
cette liste). Tous les fichiers informatiques ont été protégés par des mots de passe et sauvegardés
sur des ordinateurs entreposés dans une salle verrouillée au Centre de formation médicale du
Nouveau-Brunswick, soit la Faculté de médecine de l’Université de Sherbrooke au campus de
Moncton.
4.6 Déroulement des collectes de données pour le projet Départ Santé
La section suivante présente brièvement les méthodes utilisées pour évaluer les variables à
l’étude du projet Départ Santé. Plus de détails sur les outils de mesure utilisés dans le contexte de
cette étude seront présentés à la section 5.
4.6.1 Composition corporelle des enfants
Le poids, la taille et le tour de taille des enfants ont été mesurés selon un protocole
standardisé (National Health and Nutrition Examination Survey, 2004). Afin d’éviter toute forme
138
de stigmatisation, toutes les mesures anthropométriques des enfants ont été prises à l’écart de
l’ensemble de la classe. Le poids des enfants a été mesuré à deux reprises au 0,1 kg près à l’aide
d’un pèse-personne mécanique (SECA – modèle 761), et la taille a été mesurée à l’aide d’un
stadiomètre (SECA – modèle 213) au 0,1 cm près. Ces mesures ont été recueillies à deux reprises,
et une troisième a été obtenue si la différence entre les deux premières mesures du poids et de la
taille étaient supérieures à 0,2 kg et 0,5 cm, respectivement. Deux mesures ont été prises du tour
de taille au 0,1 cm près et une troisième a été obtenue si la différence entre les deux premières était
supérieure à 0,5 cm. L’indice de masse corporelle des enfants a été obtenu en calculant le ratio
entre le poids (kg) et le carré de la taille (m2) de chaque enfant. À partir de l’âge (en mois) et du
sexe de l’enfant, cette valeur a ensuite permis de déterminer si ce dernier avait un poids sousoptimal (IMC ≤ 18,5), un poids normal (IMC = 18,6 à 24,9), s’il avait un surplus de poids (IMC =
25 à 29,9) ou s’il était obèse (IMC ≥ 30), selon les nouveaux seuils de l’IOTF (Annexe 2) (Cole et
Lobstein, 2012). Le poids et la taille des enfants ont été mesurés à deux reprises, soit avant
l’intervention et à la fin de celle-ci. Le tour de taille a également été pris avant l’intervention, et à
la fin de celle-ci, soit neuf mois plus tard.
4.6.2 Niveaux d’activité physique des enfants en milieu de garde
Les niveaux d’activité physique des enfants en milieu de garde ont été mesurés à l’aide
d’un accéléromètre, un petit appareil mesurant 28 mm de hauteur, 27 mm de largeur et 10 mm
d’épaisseur, maintenu à la taille à l’aide d’une ceinture en velcro, pouvant mesurer et enregistrer
l’accélération dans toutes les directions, indiquant ainsi l’intensité de l’activité physique (Colley
et al., 2011). Ces mesures ont été obtenues à deux reprises, soit avant l’intervention, et à la fin de
celle-ci. Celui-ci a été distribué à chaque enfant participant et des indications précises sur le port
de l’accéléromètre ont été fournies aux éducateurs. Les consignes données à chaque enfant étaient
de porter l’accéléromètre pendant une période de cinq jours consécutifs au milieu de garde, soit du
lundi au vendredi, l’enlevant uniquement si l’enfant participait à une activité aquatique, telle que
la nage. Les éducateurs devaient placer l’accéléromètre sur l’enfant lorsqu’il arrivait au milieu de
garde et l’enlever avant que l’enfant parte pour la maison. Les éducateurs se chargeaient également
d’envoyer tous les appareils aux membres de l’équipe de recherche.
139
4.6.3 Habiletés motrices fondamentales des enfants
La maîtrise des habiletés motrices fondamentales est essentielle à l’acquisition du savoirfaire physique et est directement liée au niveau d’activité physique des enfants et des adolescents
(Bryant et al., 2014; Lubans et al., 2010). Ces habiletés motrices fondamentales ont été mesurées
à l’aide du Test of Gross Motor Development (TGMD-II), soit un test standardisé chez les enfants
âgés de trois à dix ans (Ulrich, 2000). Cet outil évalue 12 habiletés, divisées en deux sous-tests :
1) les habiletés locomotrices (courir, sauter, galoper, bondir, sauter sur le côté et glisser) et 2) les
habiletés de manipulation d’objet (frapper un ballon au sol, dribler sur place, attraper, botter, lancer
par dessus et lancer par dessous) (Ulrich, 2000). Pour chaque habileté, des assistants de recherche
préalablement formés dans l’administration du TGMD-II ont expliqué et démontré l’habileté à
effectuer. Avant d’être évalué, les enfants ont été autorisés à pratiquer l’habileté une fois. Par la
suite, les enfants ont été demandés d'effectuer l’habileté deux fois. Afin de faciliter le déroulement
du test, l’utilisation de caméra vidéo a permis de filmer les enfants au fur et à mesure qu’ils
démontraient chaque habileté. Les vidéos ont ensuite été révisées et codées par des assistants de
recherche formés en codage du Test of Gross Motor Development.
4.6.4 Comportements alimentaires des enfants
Les comportements alimentaires des enfants en milieu de garde et à la maison ont été
obtenus à deux reprises au cours de l’année d’évaluation, soit avant l’intervention, et à la fin
decelle-ci. L’apport alimentaire des jeunes en milieux de garde a été mesuré à l’aide d’une analyse
de consommation et une analyse photographique des restes, par deux membres de l’équipe de
recherche. Cette analyse impliquait de peser les aliments de chaque enfant participant avant et
après qu’il ait mangé son dîner. Des photos des repas et des restes ont également été prises. Afin
de pouvoir analyser l’apport alimentaire et la composition du repas, les milieux de garde
fournissaient une copie des recettes utilisées ainsi que la grosseur des portions servies. Les recettes
ont été analysées en utilisant un logiciel d’analyse alimentaire, Food Processor Software, version
10.10 (Esha Research, 2011). La différence du poids des aliments avant et après le repas a permis
de calculer l’apport alimentaire des enfants. Les photos ont également permis de valider la quantité
d’aliments consommés par chaque enfant. Compte tenu des nombreuses données qui devaient être
colligées au cours de la journée, il n’était pas faisable de mesurer l’apport alimentaire des enfants
140
lors des collations. Pour cette raison, uniquement l’apport alimentaire à l’heure du dîner a été
mesuré dans le cadre de l’étude Départ Santé.
L’apport alimentaire des enfants à la maison a été obtenu à l’aide d’un proche, soit de la
part d’un parent. Un court questionnaire de six items provenant du questionnaire NutriSTEP® a
permis d’obtenir de l’information sur la consommation d’aliments provenant des quatre groupes
alimentaires, ainsi que sur la fréquence de consommation d’aliments provenant de restaurations
rapides. Une question de 24 items provenant du Child Eating Behavior Questionnaire (CEBQ) a
également permis d’obtenir de l’information sur les comportements alimentaires des enfants, soit
leur plaisir à manger, leur réactivité à la nourriture, leur vitesse d’ingestion des aliments, leur
sensibilité à la satiété et leur difficulté à consommer certains aliments. Ces questionnaires ont été
distribués aux parents par les éducateurs et retournés au milieu de garde après une semaine. Le
questionnaire des parents a été rempli au début et à la fin de l’année d’évaluation.
4.6.5 Niveaux d’activité physique des éducateurs dans les milieux de garde
Les niveaux d’activité physique des éducateurs ont été mesurés à l’aide de podomètres et
d’un questionnaire. Puisque l’équipe de recherche n’avait accès qu’à un nombre limité
d’accéléromètres, l’utilisation de podomètre pour mesurer objectivement l’activité physique des
éducateurs a permis d’assurer que tous les enfants participants avaient recours à un accéléromètre.
Quoique les podomètres ne permettent pas de mesurer l’intensité de l’activité physique, ils sont
tout de même fortement corrélés avec les données obtenues par les accéléromètres (r = ,86) (TudorLocke et al., 2002). Les éducateurs ont été invités à porter le podomètre du lundi au vendredi,
durant les heures de travail, la même semaine de collecte de données par accéléromètres. Cette
approche a été utilisée afin de mesurer le niveau d’activité physique des éducateurs en milieu de
garde, tout en encourageant les enfants à porter leur accéléromètre. Il a été demandé aux éducateurs
d’inscrire le nombre de pas qu’ils ont effectués à la fin de chaque jour de travail et de nous faire
parvenir ces registres avec leurs podomètres. Ces mesures ont été obtenues à deux reprises durant
l’année, soit avant l’intervention, et à la fin de celle-ci.
141
4.6.6 Analyse de l’environnement social et physique des milieux de garde
Les pratiques alimentaires et d’activité physique des éducateurs en milieu de garde,
l’environnement physique et les politiques ont tous été mesurés à l’aide d’une grille d’observation
de l’environnement, soit le Nutrition and Physical Activity Assessment of Child Care (NAP SACC)
(Annexe 3) (Ward et al., 2013). Cette grille a été remplie par deux membres de l’équipe de
recherche durant deux journées d’observation dans le milieu de garde, aux deux cycles de collecte
de données. Au courant de ces deux jours, les assistants de recherche observaient l’ensemble des
pratiques utilisées par les éducateurs, notaient les éléments de l’environnement physique
favorables à l’alimentation saine et à l’activité physique, consultaient les politiques du milieu de
garde et questionnaient les éducateurs et les directeurs à l’égard des possibilités de formation et
d’éducation continues en matière de saines habitudes de vie. Cette grille a, entre autres, permis de
recueillir de l’information sur les comportements et les pratiques des éducateurs en milieu de
garde. Un questionnaire rempli par les éducateurs a également permis de capter leur propre
perception de leurs pratiques alimentaires et d’activité physique auprès des enfants.
4.6.7 Questionnaire des éducateurs
Un questionnaire rempli par les éducateurs a été utilisé pour obtenir de l’information sur la
perception des éducateurs quant à leurs propres pratiques en lien avec l’alimentation et l’activité
physique au milieu de garde (dix-huit items), leurs connaissances en matière des mouvements
fondamentaux de base (six items), leur propre alimentation (six items), ainsi que de l’information
sociodémographique (cinq items). Ces items ont été extraits d’une variété de questionnaires
validés, dont le NAP SACC (Ward et al., 2013) et le NutriStep® (Sudbury & District Health Unit
et al., 2008). Trois items provenant de la version courte de l’International Physical Activity
Questionnaire ont permis d’obtenir de l’information sur leurs niveaux d’activité physique
quotidiens (International Physical Activity Questionnaire, 2012). Ces items posaient les questions
suivantes : « Au cours des 7 derniers jours, combien de jours avez-vous pratiqué des activités
physiques vigoureuses? », « Au cours des 7 derniers jours, combien de jours avez-vous pratiqué
des activités physiques modérées? » et « Au cours des 7 derniers jours, combien de jours avezvous marché pendant au moins 10 minutes d’affilées? ». Pour chaque item, les éducateurs ont
également été demandés de rapporter combien d’heures ou de minutes ils pratiquaient ces activités.
142
4.6.8 Questionnaire des parents
Un questionnaire rempli par les parents des enfants participants a permis de recueillir de
l’information sociodémographique familiale. Ces questions ont été extraites du questionnaire de
l’Enquête sur la santé des collectivités canadiennes de Statistique Canada. Le niveau
socioéconomique de la famille a été obtenu à l’aide de la question « Quelle est votre meilleure
estimation du revenu total, avant impôts et déductions, de tous les membres du ménage provenant
de toutes sources au cours des 12 derniers mois? ». Le niveau d’éducation des parents a été obtenu
à l’aide de deux items, soit « Quel est le niveau d’éducation le plus élevé des parents (MÈRE) » et
« Quel est le niveau d’éducation le plus élevé des parents (PÈRE) ». Six items ont aussi permis
d’obtenir de l’information sur la situation familiale, incluant le nombre d’enfants et d’adultes dans
le ménage, si les enfants habitent avec leurs deux parents et sinon, avec lequel des parents ils
habitent. De l’information sur les niveaux d’activité physique des parents a été obtenue à l’aide de
trois items de l’International Physical Activity Questionnaire (International Physical Activity
Questionnaire, 2012), et de l’information sur l’alimentation des parents a été obtenue à l’aide des
mêmes six items utilisés pour analyser l’alimentation des enfants à la maison.
143
5. MÉTHODOLOGIE
Le présent projet de doctorat s’insère dans le projet Départ Santé (Tableau 2; voir section
4 pour une description de l’étude Départ Santé). Il avait comme objectif de répondre à des
questions sur l’association entre les pratiques alimentaires des éducateurs (le modelage,
l’éducation alimentaire, la reconnaissance du sentiment de satiété, l’encouragement verbal et ne
pas utiliser de récompenses alimentaires) et l’apport alimentaire des enfants, ainsi que sur
l’association entre les pratiques d’activité physique des éducateurs (les pratiques formelles et
informelles promouvant l’activité physique) et les niveaux d’activité physique des enfants de trois
à cinq ans dans les milieux de garde. Ce projet avait aussi comme objectif d’évaluer le degré
d’influence des pairs sur l’apport alimentaire et les niveaux d’activité physique des enfants. Cette
section présente la méthodologie suivie pour répondre à ces objectifs. Plus spécifiquement, elle
décrit le devis utilisé, la procédure de recrutement des participants, les considérations éthiques,
ainsi que les moyens dont les variables dépendantes, indépendantes et les variables potentiellement
confondantes ont été mesurées. Finalement, les analyses statistiques utilisées pour répondre aux
objectifs de recherche sont décrites.
144
Tableau 2 : Comparaison entre l'étude Départ Santé et le projet de doctorat
Dispositif de l’étude
Départ Santé
Projet de doctorat
Expérimental
Observationnel
randomisé et contrôlé
Échantillonnage aléatoire
Oui
Oui
Objectif: Évaluer l’effet de l’intervention
Oui
Non
Collecte de données pré- et post-intervention
Oui
Oui/Non a
Composition corporelle des enfants
Oui
Oui b
Niveaux d’activité physique des enfants
Oui
Oui
Habiletés motrices fondamentales des enfants
Oui
Non
Comportements alimentaires des enfants
Oui
Oui
Niveau d’activité physique des éducateurs
Oui
Non c
Analyse de l’environnement social et physique
Oui
Oui
Questionnaire des éducateurs
Oui
Non
Questionnaire des parents
Oui
Oui b
Données recueillies
a
Oui pour objectifs 3 et 4 = analyses longitudinales, mais non pour objectifs 1 et 2 = analyses transversales;
b
Utilisées pour les variables confondantes; c Données insuffisantes pour être analysées.
5.1 Devis de l’étude pour le présent projet de doctorat
Les données préliminaires des 51 milieux de garde du projet Départ Santé colligées à
l’automne de la première et de la deuxième année de l’étude ont été utilisées pour en faire des
analyses transversales d’association entre les pratiques alimentaires et d’activité physique des
éducateurs et l’apport alimentaire et les niveaux d’activité physique des enfants. Les données
préliminaires et post-interventions des milieux de garde du groupe témoin ont été utilisées pour
examiner le degré d’influence des pairs sur les comportements des enfants au cours d’une période
de neuf mois (octobre à juin).
145
5.2 Population et recrutement des participants au projet actuel
La population des années 2013-2014 et 2014-2015 du projet Départ Santé a été utilisée
comme échantillon pour cette étude de doctorat. Afin d’être inclus dans les analyses alimentaires,
les enfants devaient avoir été présents à l’heure du dîner lors d’une des deux journées de collecte
d’analyse de consommation. Pour les analyses d’activité physique, les enfants devaient avoir porté
l’accéléromètre pour deux heures ou plus, pendant au moins quatre jours, afin que leurs données
soient considérées comme valides. Des 640 enfants pour lesquels des données alimentaires
préliminaires ont été collectées, celles de 436 enfants étaient disponibles au moment des analyses
pour ce projet de doctorat, et un total de 624 enfants ont fourni des données d’accéléromètres
valides lors de la collecte préliminaire. Parmi les enfants du groupe témoin, les données
alimentaires de 152 enfants ont été obtenues, lors des collectes préliminaires et post-intervention,
et étaient disponibles aux fins des analyses, tandis que 211 enfants ont fourni des données
d’accéléromètre aux deux cycles de collecte de données (Figure 6).
Figure 6 : Processus de sélection des participants au présent projet
146
5.3 Considérations éthiques
Étant donné que le présent projet s’insère dans le projet Départ Santé, l’approbation
éthique a été obtenue en juin 2013 de la part du Comité d’éthique de la recherche du Centre
hospitalier universitaire de Sherbrooke, du Comité d’éthique de l’University of Saskatchewan et
du Comité d’éthique de la recherche de Santé Canada. L’approbation a été renouvelée
annuellement par la suite. En vertu de la Politique en matière d’éthique de la recherche avec des
êtres humains de l’Université de Sherbrooke: « Il n’y a pas lieu de faire évaluer par un [comité
d’éthique de la recherche] un projet fondé exclusivement sur l’utilisation secondaire de
renseignements anonymes ou de matériel biologique humain anonyme, à condition que les
procédures de couplage, d’enregistrement ou de diffusion ne créent pas de renseignements
identificatoires. » (Université de Sherbrooke, 1989, p.3) Pour cette raison, une approbation éthique
exclusive à ce projet de doctorat n’a pas été requise. Comme décrit à la section 4, toutes les mesures
visant à protéger la confidentialité des données ont été respectées.
5.4 Variables dépendantes et indépendantes à l’étude
Afin de répondre aux deux premiers objectifs de cette étude, les variables dépendantes
incluent l’apport alimentaire des enfants en milieu de garde, ainsi que les niveaux d’activité
physique des enfants, tandis que les variables indépendantes incluent les comportements
alimentaires et les pratiques d’activité physique des éducateurs. Dans le cas des deux derniers
objectifs de l’étude, l’apport alimentaire et les niveaux d’activité physique du groupe d’enfants
représentent les variables indépendantes, tandis que l’apport alimentaire et les niveaux d’activité
physique de chaque enfant représentent les variables dépendantes. Ces variables ont été obtenues
à partir de différents outils de mesure, tous présentés ci-dessous.
5.4.1 Niveau d’activité physique des enfants
L’accéléromètre est fréquemment utilisé comme moyen objectif de quantifier l’activité
physique chez les enfants d’âge préscolaire (Pate et al., 2010). Ces petits appareils sont portés sur
la hanche droite à l’aide d’une ceinture élastique (Pate et al., 2010). Quelques modèles
d’accéléromètres existent présentement sur le marché, dont l’Actical, l’Actigraph et le RT3
(Esliger et Tremblay, 2006). Parmi ces modèles, l’Actical a démontré une meilleure fiabilité intra-
147
et interinstrumentale que les deux autres modèles (Esliger et Tremblay, 2006). L’Actical est un
accéléromètre omnidirectionnel, signifiant qu’il peut capter le mouvement sur plusieurs axes
(Pfeiffer et al., 2006). L’Actical est considéré un outil de mesure de l’activité physique valide chez
les enfants de trois à cinq ans (Pfeiffer et al. 2006; Pate et al., 2010; Adolph et al., 2012).
Lorsqu’un signal d’accélération surpasse un seuil prédéterminé, celui-ci est identifié
comme un compte d’activité. La somme de ces comptes permet de déterminer l’intensité des
mouvements effectués (ActiGraph, 2016). Une corrélation de r = ,89 a été mesurée entre la
consommation d’oxygène (VO2) et les comptes des activités physiques d’intensité légère, modérée
et vigoureuse mesurés par l’Actical chez les enfants de trois à cinq ans (Pfeiffer et al., 2006). La
limite désignant l’activité physique modérée était de 715 comptes/15 secondes (sensibilité de 97,2
%, spécificité de 91,7 %), et celle pour l’activité physique vigoureuse était de 1411 comptes/15
secondes (sensibilité de 98,2 %, spécificité de 61,1 %) (Pfeiffer et al., 2006). Lors d’une analyse
de validation croisée, l’Actical a démontré un coefficient intraclasse de r = ,59 et une corrélation
Spearman de r = ,80 (p < 0,001) entre le VO2 estimé à l’aide d’une équation développée à partir
des comptes d’accéléromètre et celui mesuré par le Cosmed, un instrument de mesure du taux
métabolique (Pfeiffer et al., 2006). Les pourcentages d’accord entre le VO2 obtenus par le Cosmed
et le VO2 estimés par l’équation, le kappa et le kappa modifié (permet de corriger pour la
concordance au hasard) pour l’activité physique modérée étaient de 0,73, 0,40 et 0,46,
respectivement (Pfeiffer et al., 2006). Pour l’activité physique vigoureuse, ces mêmes mesures
étaient de 0,85, 0,26 et 0,71, respectivement (Pfeiffer et al., 2006).
Bien que les enfants aient porté l’Actical à deux reprises au cours de l’année, pour une
période de 5 jours consécutifs, uniquement les données d’accéléromètre obtenues au premier cycle
de collecte ont été utilisées aux fins de ce projet de recherche. L’accéléromètre a dû être porté à
tout moment, incluant lors des siestes, mais devait être enlevé si les enfants participaient à des
activités aquatiques telles que la nage (aucune rapportée). Les données ont ensuite été téléchargées
électroniquement dans un logiciel pouvant calculer le nombre de comptes mesurés dans des
intervalles de 15 secondes. Cette longueur d’intervalles a été choisie puisqu’elle permet de mieux
capter l’activité physique d’intensité modérée à vigoureuse et l’activité sédentaire chez les enfants
d’âge préscolaire comparativement aux intervalles de 60 secondes (Colley et al., 2014). Ces
données ont permis d’analyser le nombre de minutes d’activité physique légère, modérée et
vigoureuse qu’a effectué chaque enfant au cours d’une journée et de la semaine, à partir de seuils
148
prédéterminés. Deux études ont établi des seuils d’activité physique chez les enfants d’âge
préscolaire en utilisant spécifiquement l’Actical ( Pfeiffer et al., 2006; Adolph et al., 2012). Cellesci ont utilisé des valeurs de dépenses énergétiques très différentes, soit de 0,05 kcal/kg/min (ou
approximativement 2 à 3 METS) (Adolph et al., 2012) et de 20 ml/kg/min (ou approximativement
5,7 METS) (Pfeiffer et al., 2006), ainsi que des enregistrements de 60 secondes (Adolph et al.,
2012) comparativement à 15 secondes (Pfeiffer et al., 2006). Puisque le choix des périodes
d’enregistrement peut fortement influencer la classification de l’intensité d’activité physique
(Edwardson et Gorely, 2010), les seuils établis sur une période de 15 secondes ont été choisis aux
fins de cette étude. Ces limites sont de moins de 25 comptes/15 secondes pour le temps sédentaire,
entre 25 comptes/15secondes et 714 comptes/15 secondes pour l’activité physique d’intensité
légère (APL), 715 comptes/15 secondes à 1410 comptes/15 secondes pour l’activité physique
d’intensité modérée, et de ≥1411 comptes/15 secondes pour l’activité physique d’intensité
vigoureuse (Pfeiffer et al., 2006). Ces critères ont été utilisés pour calculer le nombre de minutes
passées en état de sédentarité et en activité physique totale. Le temps de non-port de
l’accéléromètre a été défini comme toute période d’au moins 60 minutes consécutives où il n’y
avait aucun mouvement, permettant une à deux minutes de comptes entre zéro et cent (Colley et
al., 2011).
Les données téléchargées ont été évaluées, et tout fichier contenant des données
biologiquement invraisemblables (≥ 10 000 comptes/15 secondes) a été exclu des analyses finales
selon la méthode utilisée par Statistique Canada (Colley et al., 2010; Colley et al., 2011). Afin
d’être retenus aux fins d’analyses, les enfants ont dû avoir porté l’accéléromètre pendant au moins
deux heures, quatre jours ou plus de la semaine. Ce critère a été déterminé en utilisant les données
préliminaires des deux provinces, à partir d’une méthode statistique décrite par Rich et al. (Rich
et al., 2013) Plus spécifiquement, les coefficients de fiabilité (r) de la moyenne des comptes par
jour/minute ont été calculés à partir de la formule de Spearman-Brown et par des coefficients de
corrélation intraclasse. Ces analyses ont ensuite été répétées à partir des données des enfants qui
ont porté l’accéléromètre entre une à dix heures, pendant un à cinq jours (lundi au vendredi). Les
résultats de ces analyses ont permis de déterminer que le port d’un minimum de deux heures et sur
une période de quatre jours permettait d’obtenir une bonne fiabilité (r = 78,6 %) tout en maximisant
la taille d’échantillon (Annexe 4). Les données d’accéléromètre brutes ont été nettoyées et gérées
à l’aide de codes SAS adaptés pour l’étude Départ Santé (Bélanger et Boudreau, 2015).
149
5.4.2 Comportements alimentaires des enfants en milieu de garde
L’analyse de consommation a permis d’obtenir de l’information sur l’apport en légumes et
fruits (g), en fibres (g), en sucre (g), en gras (g) et en sodium (mg) des enfants en milieux de garde.
Cette méthode a été utilisée extensivement dans des études sur l’apport nutritionnel des enfants
d’âge scolaire (Blakeway et Knickrehm, 1978; Whatley et al., 1996; Lee et al., 2001) et a été
considérée comme étant la mesure la plus précise pour estimer l’apport alimentaire ( Wolper et al.,
1995; Jacko et al., 2007).
L’analyse de consommation a impliqué que les aliments soient pesés avant et après le repas
à l’aide d’une balance électronique (NutriCrystal™ Reflex), permettant ainsi d’inférer l’apport
alimentaire à partir de la différence entre la quantité servie et la quantité restante (Wolper et al.,
1995; Jacko et al., 2007). Lorsque des recettes étaient utilisées, celles-ci ont été obtenues afin de
pouvoir analyser le contenu nutritionnel des aliments. Dans les cas où les cuisinières n’avaient pas
recours à des recettes écrites, les assistants de recherche inscrivaient les étapes de cuisson
rapportées par la cuisinière. Des photos de tous les ingrédients utilisés, incluant l’emballage et
l’étiquette nutritionnelle des produits emballés, ont été prises pour assurer la validité des entrées
dans le logiciel nutritionnel. Puisque l’appétit des enfants d’âge préscolaire peut varier
significativement d’une journée à l’autre (Birch et al., 1991), l’analyse de consommation a été
effectuée au cours des deux jours consécutifs de collecte de données de l’étude Départ Santé afin
de mieux capter les comportements alimentaires des enfants. Quoique le déroulement de collecte
de données de l’étude Départ Santé n’ait pas permis de mesurer l’apport alimentaire des enfants
sur un plus grand nombre de jours, d’autres études ont également colligé des données semblables
auprès d’enfants fréquentant des écoles ou des milieux de garde sur une période de deux jours
(Kirks et Wolff, 1985; Ball et al., 2007; Gubbels et al., 2015).
L’analyse photographique des restes a récemment été identifiée comme une méthode
innovatrice d’analyser l’apport alimentaire des enfants dans les milieux de garde (Nicklas et al.,
2013), et a démontré une forte corrélation (r = ,92, p < 0,0001) avec les données obtenues par
l’analyse de consommation par pesée (Williamson et al., 2003). En plus d’accélérer le processus
de collecte de données sur le site, l’utilisation des photos a permis de valider les données inscrites
à la main, d’effectuer une analyse plus approfondie des aliments consommés et ceux non
consommés, d’identifier le type et la qualité des aliments servis, d’estimer visuellement la quantité
consommée de chaque aliment à la fin du repas, et de minimiser l’erreur humaine lors de la
150
transcription des données. Une photo a été prise de toute la vaisselle utilisée lors du repas, soit des
assiettes, des bols et des tasses vides, placés sur la balance, afin de capter visuellement le poids et
l’apparence générale de ceux-ci (Figure 7).
Figure 7 : Exemples de photos prises de la vaisselle vide avant le repas
Dans les cas où le milieu de garde servait une assiette composée de portions standardisées
à chaque enfant, une photo a été prise de chaque aliment séparé et de l’assiette complète
standardisée (Erreur ! Source du renvoi introuvable.). Dans les cas où les portions servies
n’étaient pas standardisées ou si les enfants devaient se servir eux-mêmes, une photo des plats de
chaque enfant a été prise. Dans la mesure du possible, le poids et la photo des repas de chaque
enfant ont été prises avant d’être servis, afin de minimiser l’effet de présence des assistants de
recherche sur l’apport alimentaire des enfants.
Figure 8 : Exemple de photos de portions standardisées
151
Une photo a également été prise des assiettes contenant les restants et les portions
additionnelles de nourriture servies aux enfants. Lorsque possible, la nourriture ayant été renversée
dans un cabaret ou sur la table était récupérée, pesée et photographiée. Si celle-ci ne pouvait pas
être récupérée (p. ex. le lait), les assistants de recherche estimaient la quantité renversée à partir
du poids des restes. Le poids des miettes sur les vêtements des enfants ou sur le plancher a été
négligé. Dans tous les cas, une étiquette indiquant le numéro d’identification personnel de l’enfant
était placée sur son assiette ou son bol, afin de correctement approprier chaque photo à l’enfant en
question (Figure 9). Pour minimiser la possibilité que les enfants mangent davantage en sachant
que leurs restants seraient pesés, les assistants de recherche et les éducateurs étaient informés de
ne pas dire aux enfants que leurs apports alimentaires seraient mesurés. La seule consigne donnée
aux enfants était que leur assiette devait être pesée avant de recevoir d’autres portions d’aliments.
Les éducateurs se chargeaient de demander aux enfants s’ils avaient terminé de manger ou s’ils
voulaient des portions subséquentes, retiraient l’assiette de l’enfant après confirmation que le repas
était terminé et l’apportait aux assistants de recherche pour être pesé et photographié. Dans la
mesure du possible, les pesées étaient placées sur une table à l’écart des enfants.
Figure 9 : Exemple d’analyse de consommation et photographiée des restes
Le poids indiqué sur la balance et le numéro de la photo étaient transcrits sur un formulaire
de collecte de données, dans l’éventualité que la qualité de la photo ne permette pas de bien
identifier le poids indiqué sur la balance. Toutes ces étapes ont été menées par des membres formés
152
de l’équipe de recherche (approximativement cinq à dix enfants par chercheur) afin d’assurer que
les mesures soient prises de façon identique.
La composition nutritionnelle des repas principaux, des accompagnements, des desserts et
des breuvages a été calculée séparément à l’aide du logiciel d’analyse nutritionnelle, Food
Processor version 10.10.00, à partir des recettes obtenues de la part de la cuisinière, des notes
d’observation des assistants de recherche, ainsi que par l’analyse photographique. Ce logiciel a
permis de calculer la composition de 36 nutriments de chaque aliment servi lors des deux jours de
cueillette de données. Pour les plats composés, la recette obtenue par la cuisinière du milieu de
garde a été insérée et analysée dans Food Processor. Le rapport final généré a ensuite été exporté
dans un document Excel afin de pouvoir calculer l’apport en légumes et en fruits (g), en calories
(kcal), en fibres (g), en sucre (g), en gras (g) et en sodium (mg) pour les deux journées de collecte
de données, pour ensuite calculer une moyenne quotidienne.
5.4.3 Pratiques alimentaires et d’activité physique des éducateurs
L’instrument d’auto-évaluation Nutrition and Physical Activity Assessment of Child Care
(NAP SACC) permettra de recueillir de l’information sur les comportements alimentaires et
l’activité physique des éducateurs (Annexe 5). Le NAP SACC est un instrument qui a été utilisé
dans des études antérieures pour mesurer les politiques et les pratiques alimentaires et d’activité
physique dans les milieux de garde (Benjamin et al., 2007a, 2007b; Bower et al., 2008; Trost et
al., 2009).
Le NAP SACC a permis d’évaluer cinq composantes nutritionnelles : 1) l’environnement
alimentaire (huit items), 2) les pratiques alimentaires (huit items), 3) le menu et la variété (deux
items), 4) l’éducation et le développement professionnel (six items) et 5) les politiques (un item)
(Ward et al., 2013). Ce questionnaire a également permis d’évaluer cinq composantes d’activité
physique : 1) temps alloué (cinq items), 2) l’environnement de jeu intérieur et extérieur (quinze
items), 3) les pratiques des intervenantes (trois items), 4) l’éducation et le développement
professionnel (six items) et 5) les politiques (un item) (Ward et al., 2013). Selon nos analyses, cet
instrument a démontré une excellente fidélité interjuge, où 65,45 % des items avaient un
pourcentage d’accord entre les juges de 100 %, et les autres items avaient un pourcentage d’accord
entre les juges de plus de 71 %.
153
Dans le cadre de ce projet de doctorat, 19 items de cet outil ont permis d’obtenir de
l’information sur les pratiques alimentaires et d’activité physique des éducateurs en milieu de
garde. Les pratiques alimentaires des éducateurs ont été mesurées à l’aide de 13 items. Ces items
portaient sur encourager les enfants à boire de l’eau et à essayer de nouveaux aliments ou des
aliments moins appréciés, féliciter les enfants lorsqu’ils consomment de tels aliments, éviter
l’utilisation de récompenses alimentaires, démontrer de l’enthousiasme envers les aliments servis
aux enfants, éviter de consommer des produits malsains devant les enfants, consommer les mêmes
aliments que les enfants lors des repas, intégrer des activités sur l’alimentation saine et initier des
discussions informelles au sujet de l’importance d’une alimentation saine et, finalement, aider à
reconnaître et respecter les signaux de faim et de satiété des enfants. Les pratiques des éducateurs
en matière d’activité physique ont été mesurées à l’aide de six items. Ceux-ci ont permis de
recueillir de l’information sur la restriction d’activité physique comme moyen de punition, la
participation active des éducateurs aux activités physiques ou aux jeux, la fréquence à laquelle les
éducateurs rendent l’équipement de jeu accessible aux enfants, l’intégration de l’activité physique
lors des transitions et des routines de classe, l’enseignement de séances en lien avec le
développement des habiletés motrices des enfants et parler de façon informelle au sujet de
l’importance de l’activité physique (Ward et al., 2013). La grille d’observation de l’environnement
a été remplie par deux observateurs au cours de deux jours consécutifs dans les milieux de garde.
Ceux-ci l’ont complété de façon indépendante et ont ensuite comparé leurs observations à la fin
des deux journées de collecte de données. Des désaccords entre les deux observateurs ont été
résolus par discussion.
Pour chaque item, un score de zéro à trois a été accordé, dont zéro représentait la pratique
la moins favorable à la promotion d’alimentation saine et d’activité physique chez les enfants
(p. ex. une pratique n’aurait jamais ou rarement été observée), et un score de trois représentait la
pratique la plus favorable (p. ex. la pratique était toujours observée). Les 13 items portant sur les
pratiques alimentaires ont été classés en cinq catégories, soit : 1) le modelage (trois items; zéro à
neuf points), 2) l’éducation alimentaire (deux items; zéro à six points), 3) la reconnaissance du
sentiment de satiété (quatre items; zéro à douze points), 4) l’encouragement verbal (trois items;
zéro à neuf points) et 5) éviter l’utilisation de récompenses alimentaires (un item; zéro à trois
points). Les six items portant sur les pratiques d’activité physique ont été classés en deux catégories
de pratiques, soit : 1) les pratiques informelles promouvant l’activité physique (trois items; zéro à
154
neuf points) et 2) les pratiques formelles promouvant l’activité physique (trois items; zéro à neuf
points). Les pratiques formelles sont celles qui sont routinières ou institutionnalisées et qui sont
typiquement exécutées par l’ensemble des éducateurs dans un même milieu de garde (questions
14, 15 et 18 du NAP SACC à l’Annexe 5). Au contraire, les pratiques informelles reflètent les
valeurs personnelles qu’accorde un éducateur à l’activité physique, et la démonstration ou non de
ces pratiques varie sur une base individuelle (questions 16, 17 et 19 du NAP SACC à l’Annexe 5).
Tous les pointages ont été accordés à l’ensemble du milieu de garde, et donc représentent les
comportements généraux de l’ensemble des éducateurs.
5.5 Covariables à l’étude
Les variables potentiellement confondantes pour ce projet ont été identifiées à l’aide de
graphiques acycliques orientés (Directed Acyclic Graph ou DAG). Ces graphiques sont
fréquemment utilisés en épidémiologie puisqu’ils permettent d’illustrer les sources potentielles de
biais et aident à identifier les covariables à contrôler lors des analyses statistiques (Velentgas et
al., 2013). Les graphiques acycliques orientés permettent de représenter graphiquement, à priori,
les hypothèses du chercheur quant aux relations qu’il cherche à explorer (Velentgas et al., 2013).
5.5.1 Élaboration des graphiques acycliques orientés
L’élaboration des graphiques acycliques orientés débute en illustrant la relation entre toutes
les variables, mesurées ou non, pouvant agir sur les variables dépendantes et indépendantes de
l’étude. Afin qu’un effet causal puisse être correctement estimé, le chercheur tente de fermer tout
chemin porte-arrière, en incluant un ensemble de covariables dans les modèles statistiques. Un
chemin porte-arrière est un chemin indirect entre la variable dépendante (Y) et indépendante (X),
où une covariable agit sur ces deux variables (p. ex. Y ← Z → X) (Velentgas et al., 2013). Certains
chemins peuvent contenir un collisionneur, soit une variable vers laquelle deux variables pointent
dans un trajet (p. ex. Y→ Z← X, où Z est un collisionneur) et qui permet de fermer un chemin
porte-arrière (Velentgas et al., 2013). Afin de fermer un chemin porte-arrière, le chercheur doit
inclure uniquement les variables non-collisionneuses dans les modèles statistiques. L’ajout de
variables collisionneuses engendrerait un biais de Berkson, soit une inflation de la probabilité que
la variable dépendante ait lieu (Hernán et al., 2004).
155
Pour ce projet de doctorat, un graphique acyclique orienté a été développé afin de
représenter les quatre objectifs de recherche. Les figures 10 à 13 représentent la première étape de
l’élaboration de ces graphiques, qui consiste à illustrer la relation entre les diverses variables
pouvant agir sur les variables dépendantes et indépendantes de notre étude, appuyée sur les
éléments du modèle conceptuel et théorique développé pour ce projet de doctorat. Par exemple, la
Figure 10 représente le diagramme acyclique orienté complet pour l’objectif 1 de l’étude, qui est
d’analyser l’association entre les pratiques promouvant l’alimentation saine de la part des
éducateurs et l’apport alimentaire des enfants en milieu de garde. L’association recherchée entre
la variable indépendante (pratiques des éducateurs) et la variable dépendante (apport alimentaire)
est représentée par la flèche pointillée au bas du graphique. Les flèches solides représentent la
relation entre diverses variables pouvant agir sur soit la variable dépendante, soit la variable
indépendante ou les deux. Ces variables ont été identifiées à l’aide du modèle écologique de
Bronfenbrenner et représentent des éléments de l’ontosystème (p. ex. le sexe, l’âge et l’indice de
masse corporelle de l’enfant, les préférences alimentaires), du microsystème (p. ex. l’alimentation
et l’activité physique de la famille et des pairs), du mésosystème (p. ex. la relation entre les
comportements des pairs et les pratiques des éducateurs), du macrosystème (p. ex. les politiques
internes, le curriculum des milieux de garde, le nombre d’enfants en milieu de garde, les ressources
matérielles), de l’exosystème (p. ex. croyances et les valeurs personnelles des éducateurs, le statut
socioéconomique des milieux de garde et des parents des enfants qui fréquentent le milieu de
garde, l’environnement géographique) et du chronosystème (p. ex. le climat et les saisons). Le
même principe a été utilisé pour créer les diagrammes acycliques orientés représentant
l’association entre les pratiques des éducateurs et l’activité physique des enfants (Figure 11), le
degré d’influence des pairs sur l’apport alimentaire des enfants (Figure 12) et le degré d’influence
des pairs sur l’activité physique des enfants (Figure 13). Par la suite, tous les chemins possibles
entre la variable indépendante et dépendante ont été notés afin d’identifier les variables
collisionneuses et non-collisionneuses. Une fois l’identification de ces variables terminée, des
figures aérées ont été conçues pour représenter uniquement les variables à l’étude et les covariables
devant être contrôlées dans les modèles statistiques (Figures 14 à 17).
156
Figure 10 : Graphique acyclique orienté complet en lien avec l’objectif 1
157
158
159
160
Figure 14 : Graphique acyclique orienté simplifié de l’objectif 1
161
5.5.2 Justification des covariables retenues
Selon les graphiques acycliques orientés, la province, la ruralité, le statut socioéconomique
de la région et le nombre d’enfants fréquentant le milieu de garde ont été identifiés comme des
variables potentiellement confondantes des associations entre les pratiques des éducateurs et
l’apport alimentaire et l’activité physique des enfants. En plus de ces variables, l’âge et le sexe de
l’enfant ont également été identifiés comme des variables potentiellement confondantes des
associations entre les pairs et les comportements des enfants. Il est à noter que dû au nombre limité
de milieux de garde francophones en Saskatchewan et à la haute corrélation entre la province et la
langue, cette variable n’a pas été retenue dans les analyses finales.
Au Nouveau-Brunswick et en Saskatchewan, des différences existent entre les politiques (c.à-d. les règles ou principes qui doivent être respectés) et les curriculums éducatifs (c.-à-d.
l’approche pédagogique à privilégier) des milieux de garde (Éducation et Développement de la
petite enfance, 2012; Government of Saskatchewan, 2012). Ces différences pourraient donc
influencer les pratiques des éducateurs dans les milieux de garde. La culture néo-brunswickoise et
saskatchewanaise pourrait aussi influencer l’activité physique et l’apport alimentaire des enfants.
À titre d’exemple, il est rapporté que les enfants et adolescents de la Saskatchewan sont légèrement
plus actifs que ceux du Nouveau-Brunswick (Canadian Fitness & Lifestyle Research Institute,
2011a, 2011b) et que les adultes saskatchewanais ont une qualité d’alimentation supérieure à celles
des adultes néo-brunswickois (Health Canada, 2005).
162
Le fait de fréquenter un milieu de garde en milieu rural ou urbain pourrait avoir un impact
sur les pratiques des éducateurs et sur les comportements des enfants. Par exemple, il a été rapporté
que les enfants habitant une région rurale consomment plus de calories par jour et sont moins
susceptibles de consommer des fruits que les enfants en région urbaine (Liu et al., 2012). Il est
également rapporté que plus d’enfants habitant en région rurale sont physiquement actifs cinq jours
ou plus par semaine que les enfants habitant en région urbaine (Liu et al., 2012). Il est également
possible que les éducateurs qui travaillent dans des régions rurales aient moins accès à des
ressources et à des possibilités d’éducation continue au sujet de l’alimentation saine et l’activité
physique.
Le statut socioéconomique des régions pourrait influencer l’environnement alimentaire et
d’activité physique. Par exemple, un milieu de garde situé dans une région socioéconomique
élevée pourrait avoir davantage accès à des infrastructures sportives et à de l’équipement de jeux,
ainsi qu’à une variété d’aliments sains et abordables comparativement aux régions plus pauvres
(Lovasi et al., 2009). De plus, il a été démontré que l’apport des individus en fruits et légumes est
positivement associé avec le niveau socioéconomique de leur voisinage (Dubowitz et al., 2008),
faisant en sorte que les apports alimentaires des enfants pourraient varier selon le statut
socioéconomique de leur région. Il a également été suggéré que les enfants habitant des régions
socioéconomiques faibles passeraient plus de temps à pratiquer des activités physiques d’intensité
légère et très vigoureuse durant les récréations à l’école, comparativement aux enfants habitant des
régions socioéconomiques élevées (Baquet et al., 2014).
La taille du milieu de garde pourrait influencer les politiques et les pratiques des éducateurs
à l’heure du repas et leurs pratiques d’activité physique au cours de la journée quotidienne. Chez
les enfants, un milieu de garde ayant un nombre limité d’enfants pourrait favoriser la pratique
d’activité physique par le fait qu’il y aurait plus d’espace pour être actif ainsi qu’une plus grande
accessibilité au matériel, et donc moins de temps d’attente passé en état de sédentarité. Des milieux
de garde desservant un plus grand nombre d’enfants pourraient exiger plus de temps de la part des
éducateurs à servir les repas et donc les empêcher d’être aussi impliqués à l’heure du dîner que les
milieux de garde desservant un petit nombre d’enfants. Un plus grand nombre d’enfants pourrait
aussi entraîner plus de distractions à l’heure du repas et donc influencer l’apport et les
comportements alimentaires des enfants.
163
En plus des variables confondantes identifiées ci-haut, l’âge et le sexe des enfants
pourraient influencer la relation entre les pairs, l’alimentation et l’activité physique des enfants.
Par exemple, certaines habiletés motrices fondamentales se développent avec l’âge (Feigelman,
2011). Les enfants de trois ans pourraient donc avoir des capacités physiques limitées
comparativement aux enfants de quatre ou cinq ans (Feigelman, 2011). Puisque le stade de
développement de ces habiletés pourrait influencer les types d’activités physiques pouvant être
effectués (Higgs et al., 2008), il est aussi possible que les enfants de quatre ans soient plus actifs
que les enfants de trois ans (Rice et Trost, 2013). L’âge pourrait également avoir une influence sur
l’alimentation des enfants. Par exemple, bien qu’il arrive aux enfants de trois et quatre ans d’être
capricieux, les enfants de quatre ans pourraient exprimer davantage leurs préférences ou aversions
alimentaires, refuser complètement de goûter à de nouveaux aliments et réagir de façon plus
imprévisible aux aliments placés devant eux comparativement aux enfants de trois ans (American
Academy of Pediatrics, 2009). Le sexe pourrait être une variable confondante importante, surtout
lorsque l’on considère que les filles d’âge préscolaire sont généralement moins actives que les
garçons (Finn et al., 2002) et qu’une plus grande proportion de Québécoises de quatre ans
n’atteingnent pas les recommandations en fruits et légumes et en produits céréaliers
comparativement aux garçons (Desrosiers et al., 2005).
L’âge des enfants a été obtenu soit de la part des éducateurs ou de la part des parents, à la
suite de l’administration d’un questionnaire destiné aux parents, et le sexe de l’enfant a été noté
par les assistants de recherche lors de la collecte de données. Le statut socioéconomique des
régions a été identifié en liant les codes postaux des milieux de garde à la médiane du revenu total
des personnes âgées de 15 ans et plus dans les ménages privés du Canada, à l’aide de la base de
données provenant de l’Enquête nationale auprès des ménages de 2011 (University of Toronto
Faculty of Arts & Science, 2015). Le statut socioéconomique de la famille des enfants participants
a été colligé à l’aide du questionnaire des parents. Finalement, le nombre d’enfants fréquentant le
milieu de garde a été obtenu de la part des directeurs des milieux de garde.
5.6 Analyse des données
Bien que des données soient obtenues avant l’intervention et à la fin decelle-ci, les données
préliminaires de l’étude Départ Santé ont été utilisées pour déterminer l’association entre les
pratiques des éducateurs et les niveaux d’activité physique et l’apport alimentaire des enfants en
164
milieux de garde. Les données préliminaires et post-interventions du groupe témoins ont été
utilisées pour évaluer l’influence des pairs sur une période de neuf mois.
Les analyses statistiques ont été effectuées à partir du programme R, version 2.14.1. La
première étape des analyses a impliqué l’examen de la distribution de chaque variable afin
d’identifier la présence de données aberrantes, d’erreurs évidentes et de déterminer si des
transformations étaient nécessaires. Les valeurs au-delà d’un écart type de 3.3 ont été considérées
comme des données aberrantes. Les valeurs manquantes pour les variables potentiellement
confondantes ont été imputées à partir d’imputations multiples. Des analyses descriptives, telles
que les moyennes et les écarts types pour toutes les variables continues, et des fréquences et
proportions pour les variables discrètes ont été générées.
Des régressions linéaires multiniveaux ont ensuite été effectuées pour évaluer l’association
entre les pratiques alimentaires des éducateurs et l’apport en légumes et en fruits, en calories, en
fibres, en sucre, en gras et en sodium des enfants. Ces mêmes analyses ont ensuite été effectuées
afin d’étudier la relation entre les pratiques d’activité physique des éducateurs et le nombre de
minutes passées en état sédentaire, en activité physique d’intensité légère, modérée à vigoureuse
et en activité physique totale.
Des régressions linéaires multiniveaux ont également été utilisées pour mesurer le degré
d’influence des pairs sur l’apport alimentaire et l’activité physique des enfants sur une période de
neuf mois. Pour chaque enfant, la moyenne des données préliminaires des autres enfants dans son
milieu de garde a été calculée pour toutes les variables en lien avec l’activité physique et l’apport
alimentaire de sorte que la valeur des pairs n’inclut pas les données de l’enfant en question. La
variable dépendante a été obtenue en calculant la différence entre les données obtenues à la collecte
préliminaire et post-intervention (p. ex. activité physique totale de l’enfant à la collecte postintervention – activité physique totale de l’enfant à la collecte de données préliminaires). La
variable indépendante a été obtenue en calculant l’écart entre les données de l’enfant et ceux de
ses pairs lors de la collecte de données préliminaires (p. ex. apport en calories de l’enfant à la
collecte de données préliminaires – apport moyen en calories de ses pairs à la collecte de données
préliminaires). Finalement, des analyses de sensibilité ont également été menées afin de vérifier si
le temps passé dans le milieu de garde avait un effet sur le degré d’influence des pairs.
165
Tableau 3 : Variables dépendantes et indépendantes analysées
Variables dépendantes
1) Apport alimentaire des enfants
(variable continue)
• Légumes et fruits (g)
• Calories (kcal)
• Fibres (g)
• Sucre (g)
• Gras (g)
• Sodium (mg)
Variables indépendantes
Pratiques alimentaires des éducateurs
(variable continue)
• Le modelage
• L’éducation alimentaire
• Reconnaissance du sentiment de
satiété
• Encouragement verbal
• Utilisation de récompenses
alimentaires
Pratiques d’activité physique des éducateurs
(variable continue)
• Promotion informelle
• Promotion formelle
Type d’analyses
Régressions
linéaires
multiniveaux
5) Niveau d’activité physique des
Régressions
enfants (variable continue)
linéaires
multiniveaux
• Temps sédentaire (min)
• Activité totale (min)
• APMV (min)
• APL (min)
6) Changement dans l’apport
Écart entre l’apport alimentaire de l’enfant
Régressions
alimentaire de l’enfant entre le et de la moyenne de l’apport alimentaire de
linéaires
T1 et le T0 (variable continue)
ses pairs au T0
multivariées
(variables continues)
• Légumes et fruits (g)
• Calories (kcal)
• Fibres (g)
• Sucre (g)
• Gras (g)
• Sodium (mg)
7) Changement de l’activité
Écart entre l’activité physique de l’enfant et Régressions
physique de l’enfant entre le T1 de la moyenne de l’activité physique de ses
linéaires
et le T0 (variable continue)
pairs au T0
multivariées
(variables continues)
• Temps sédentaire (min)
• Activité totale (min)
• APMV (min)
• APL (min)
APL = activité physique d’intensité légère; APMV = activité physique d’intensité modérée à vigoureuse;
T0 = temps pré-intervention; T1 = temps post-intervention.
166
6. RÉSULTATS
Les articles qui suivent présentent les résultats qui découlent des objectifs de recherche
élaborés dans le cadre de ce projet de doctorat. Les articles rapportent les résultats en deux volets,
soit 1) l’association entre les pratiques des éducateurs et les comportements des enfants (article 4)
et 2) le degré d’influence des pairs sur l’alimentation et l’activité physique des enfants (article 5).
Plus spécifiquement, l’article 4 permet de répondre aux premier et deuxième objectifs de ce projet,
tandis que l’article 5 permet de répondre aux troisième et quatrième objectifs.
Les articles sont présentés dans la forme manuscrite soumise pour publication dans leur
revue scientifique respective. En plus de présenter les résultats expérimentaux, les articles mettent
en relief la significativité ou non des associations observées, offrent des interprétations fondées
sur les connaissances scientifiques actuelles et comparent les résultats obtenus dans notre étude à
la littérature existante.
167
6.1 Article 4
Association between childcare educators’ practices and preschoolers’ physical activity and
dietary intake
Auteurs de l’article : Ward S, Bélanger M, Donovan D, Vatanparast H, Muhajarine N, EnglerStringer R, Leis A, Humbert L, Carrier N.
Statut de l’article : soumis au British Medical Journal Open
Avant-propos : L’article qui suit présente les résultats des deux premiers objectifs de ce projet de
doctorat, qui cherchaient à comprendre l’association entre les pratiques des éducateurs et l’apport
alimentaire et l’activité physique des enfants d’âge préscolaire. Initialement, il était planifié de
rédiger un article par objectif, soit un article pour l’alimentation et un deuxième pour l’activité
physique. Cependant, lors de la préparation des manuscrits, il a été décidé de combiner ces deux
objectifs en un manuscrit afin de présenter une histoire cohérente et complète du phénomène. En
plus d’avoir participé à la collecte des données, j’ai élaboré les objectifs de ces analyses
secondaires, j’ai conceptualisé et réalisé les analyses statistiques de façon autonome, j’ai interprété
les données et j’ai rédigé le manuscrit. Pr Bélanger, Pr Vatanparast, Pr Muhajarine, Pre EnglerStringer, Pre Leis et Pre Humbert ont tous participé à la conceptualisation de l’étude Départ Santé.
Pr Bélanger, Pre Donovan et Pre Carrier ont aussi contribué à l’interprétation des résultats. Tous
les auteurs ci-haut ont contribué de façon significative au contenu scientifique de cet article, ont
approuvé la version finale et aucun conflit d’intérêts n’a été rapporté. Cet article a été soumis au
British Medical Journal Open en juillet 2016. L’article est présenté sous sa forme manuscrite mais
comprend également les modifications effectuées selon les recommandations des membres du jury
de cette thèse. Cette revue périodique internationale publie des articles couvrant une variété de
disciplines liées à la recherche médicale, incluant l’épidémiologie et la santé publique.
168
Résumé :
Problématique : Les éducateurs en milieux de garde pourraient être des modèles pour
l’alimentation saine et l’activité physique chez les jeunes enfants. Cette étude visait à identifier
l’association entre les pratiques alimentaires des éducateurs et l’apport alimentaire des enfants, et
entre les pratiques d’activité physique et l’activité physique des enfants d’âge préscolaire.
Méthodes : Cette étude transversale comptait 723 enfants d’âge préscolaire provenant de 50
milieux de garde sélectionnés aléatoirement. Toutes les données ont été recueillies à l’automne
2013 et 2014. L’activité physique a été colligée à l’aide de l’accéléromètre Actical durant les
heures de garde pendant cinq jours consécutifs. L’apport alimentaire des enfants a été mesuré à
l’heure du dîner, sur deux jours consécutifs à l’aide de l’analyse de consommation par pesée. Les
pratiques des éducateurs ont été mesurées par observation directe au cours de deux jours en
utilisant la grille d’observation NAP SACC. Les associations entre, d’une part, les pratiques des
éducateurs et, d’autre part, l’apport alimentaire et l’activité physique des enfants d’âge préscolaire
ont été analysées à l’aide de régressions linéaires multiniveaux.
Résultats : Contrairement à nos hypothèses, en général, les enfants consommaient plus de sucre
(p = 0,026) quand les éducateurs modelaient des pratiques alimentaires saines et consommaient
moins de fibres (p = 0,044) quand les éducateurs enseignaient aux enfants au sujet de
l’alimentation saine. Les enfants consommaient aussi moins de calories (p = 0,026) quand ils
étaient éduqués au sujet de l’alimentation saine et mangeaient moins de gras (p = 0,049) quand les
éducateurs n’utilisaient pas de récompenses alimentaires. Aucune pratique des éducateurs n’était
associée à l’activité physique des enfants.
Conclusion : Le modelage, l’éducation alimentaire et ne pas utiliser des récompenses alimentaires
étaient tous des pratiques associées à l’apport alimentaire des enfants à l’heure du dîner dans les
milieux de garde, soulignant le rôle que peuvent jouer les éducateurs dans l’adoption d’habitudes
alimentaires saines chez les enfants d’âge préscolaire. Malgré qu’aucune pratique n’était associée
à l’activité physique des enfants, il est nécessaire de réduire le temps sédentaire dans les milieux
de garde afin d’encourager les enfants à être davantage actifs.
169
Association between childcare educators’ practices and preschoolers’ physical activity and
dietary intake
Stéphanie Ward, MSc, RD (corresponding author)
Faculty of Medicine and Health Sciences, Université de Sherbrooke
Moncton, NB, Canada
Tel: 1-506-863-2273
Fax: 1-506-863-2284
E-mail: [email protected]
Mathieu Bélanger, PhD
Department of Family Medicine, Université de Sherbrooke
Moncton, NB, Canada
Department of Community Health Sciences, Université de Sherbrooke
Moncton, NB, Canada
Hassan Vatanparast, PhD
School of Public Health, University of Saskatchewan
Saskatoon, SK
Muhajarine N, PhD
Department of Community Health and Epidemiology, University of Saskatchewan
Saskatoon, SK, Canada
170
Rachel Engler-Stringer, PhD
Leis A, PhD
M. Louise Humbert, PhD
College of Kinesiology, University of Saskatchewan
Carrier N, PhD
École des sciences des aliments, de nutrition et d’études familiales, Université de Moncton
Moncton, NB, Canada
Keywords: physical activity, dietary intake, preschool children, childcare educator, childcare
center
Word count: 3335
171
ABSTRACT
INTRODUCTION: Childcare educators may be role models for healthy eating and physical
activity (PA) behaviors among young children. This study aimed to identify which childcare
educators’ practices are associated with preschoolers’ dietary intake and PA levels.
METHODS: This cross-sectional analysis included 723 preschoolers from 50 randomly-selected
childcare centers in two Canadian provinces. All data were collected in the fall of 2013 and 2014
and analysed in the fall of 2015. PA was assessed using Actical accelerometers during childcare
hours for five consecutive days. Children’s dietary intake was measured at lunch on two
consecutive days using weighed plate waste and digital photography. Childcare educators’
practices were assessed by direct observation over the course of two days, using the NAP SACC
assessment tool. Associations between practices and preschoolers’ PA and dietary intake were
examined using multilevel linear regressions.
RESULTS: Contrary to our hypothesis, overall, children ate more sugar (p=0.026) when
educators modeled healthy eating, and they consumed less fibre (p=0.044) when children were
educated on nutrition. Children also consumed fewer calories (p=0.026) and when they were
educated on nutrition and ate less fat (p=0.049) when educators did not use food as rewards. None
of the educators’ PA practices were associated with children’s participation in PA.
CONCLUSIONS: Modeling healthy eating, providing nutrition education and not using food as
rewards could promote healthy eating in preschoolers, provided that the foods served by the center
are of high nutritional value and that the nutrition education is accurate and age-appropriate.
Although PA practices where not associated with children’s PA levels, there is a need to reduce
sedentary time in childcare centers in order to promote physical activity opportunities in this
setting.
172
ARTICLE SUMMARY
Strengths and limitations of this study
•
This study included a diversity of childcare centers in terms of geographical location,
language spoken and socioeconomic status, which were randomly selected across two
Canadian provinces.
•
Objective methods were used for assessing dietary intake and physical activity of
preschoolers in childcare centers, and direct observation was used to measure childcare
educator practices.
•
Dietary intake was assessed at lunch on two consecutive days, which may not have been
enough to represent preschoolers’ usual intake.
•
The presence of research assistants may have influenced childcare educators’ practices and
children’s behaviors.
173
INTRODUCTION
Childhood obesity is currently a great public health challenge.1 Primary prevention and treatment
strategies for obesity in children include reducing energy and increasing physical activity (PA)
levels.2 The theory of observational learning 3 suggests that children’s behaviors can be influenced
by individuals who are part of their social environment. Specifically, the theory proposes that
individuals’ eating behaviors and PA can be shaped by observing and imitating others.4 Over 80%
of preschoolers (aged 2 to 5) living in developed countries receive formal childcare outside their
home.5 Preschoolers spend an average of approximately 30 hours a week in childcare centers.6,7
Therefore childcare educators are potentially key actors for promoting healthy eating and PA
behaviors in young children.8
Childcare centers may help shape children’s eating behaviors and PA.9,10 One systematic review
reported that healthy eating interventions in childcare centers seem to have a positive influence on
children’s consumption of vegetables and fruit, and to improve their nutrition-related knowledge.9
Another reported that limiting the number of children playing at one time, using ground markings
and equipment, and focusing on goal setting or reinforcement were effective PA interventions.10
A recent systematic review suggested that childcare educators may be positive role models for
healthy eating behaviors and PA in preschoolers.11 While certain practices are commonly endorsed
12
such as modeling healthy eating, teaching children about food, promoting satiety recognition
practices, using verbal encouragement, avoiding the use of food as rewards, leading structured
physical activities, and participating in children’s active play, it is still unclear which childcare
educator practices influence children’s eating behaviors and PA. Therefore, to train childcare
educators as effective role models, the evidence base must be improved.
In light of the existing literature and theory, we hypothesize that specific practices of childcare
educators can positively influence healthy behaviors for preschoolers. This cross-sectional study
aimed to identify the practices associated with preschoolers’ dietary intake and PA levels.
174
METHODS
Study sample
Baseline data from the first and second year (2013-2014 and 2014-2015) of the Healthy Start –
Départ Santé (HSDS) study were used for this cross-sectional analysis. HSDS is a clusterrandomised controlled trial conducted in the provinces of Saskatchewan and New Brunswick,
Canada. It was designed to assess the effectiveness of an intervention promoting healthy eating
and PA in childcare centers.13 Childcare centers were selected from governmental registries of all
licensed childcare centers in both provinces. Inclusion criteria for the HSDS study comprised of
not having received a nutrition or PA intervention in the past, offering a preschool program,
offering lunch and, for practical purposes, having a minimum of 20 full-time preschoolers.
Childcare centers that met eligibility criteria were stratified by geographical location (rural or
urban) and by the language of their school district (English or French), and were then randomly
selected. All parents or guardians of participating children provided signed informed consent. The
HSDS study received approval from the Centre Hospitalier de l’Université de Sherbrooke, the
University of Saskatchewan and Health Canada ethics review boards.
Physical activity and sedentary behavior
PA was assessed using Actical accelerometers (Philips Respironics, Oregon).14 Compared to other
accelerometers, the Actical has higher intra- and inter-instrument reliability
15
and correlates at
r=0.89 with directly measured oxygen consumption in preschoolers.16 Children wore the
accelerometer during childcare hours for five consecutive weekdays. Childcare educators were
instructed the use of the accelerometers and were asked to put them on the children on arrival at
the childcare center, and remove it before leaving.
Accelerometer data were recorded in 15 second epochs to measure time spent in PA and sedentary
behavior according to predetermined thresholds validated in preschoolers.16 Specifically,
accelerometer counts of less than 25 counts per epoch indicate sedentary behavior, counts between
25 and 714 per epoch indicate light intensity PA time,16 while counts of 715 counts or more per
epoch indicate moderate to vigorous PA.16 All data were used to determine the minimum number
of valid days and hours to consider using a statistical method described by Rich et al.17 Specifically,
the Spearman-Brown formula and the intraclass correlation coefficient were used to calculate the
175
reliability coefficients (r) of the mean daily counts/minute 17 and compare results among children
who met wear times between one to ten hours (based on typical childcare hours of 7:30 am to
5:30pm), and wear days between one to five (Monday to Friday).17 Results demonstrated that using
a minimum of two hours of wear time per day on four consecutive days provided acceptable
reliability coefficients (r= 0.79) while maximizing sample size, and was therefore set as the
minimal wear time criteria to be included in the analyses. All children’s PA data was then
standardized to an eight hour period to control for within and between participant wear-time
variation.18 Raw accelerometer data were cleaned and managed using SAS codes adapted for this
study.19
Dietary intake
Children’s intake of vegetables and fruit, fibre, sugar, fat and sodium was measured at lunch on
two consecutive days with weighed plate waste and digital photography. The decision to collect
dietary data on only two days was based on feasibility and on reports from previous studies which
have assessed children’s dietary data in schools and childcare centers over the same number of
days.20,21 The weighed plate waste method has been extensively used in studies conducted on
school-aged children 22-24 and has been shown to be a precise measurement of dietary intake.(Jacko
et al., 2007; Wolper et al., 1995) Foods were weighed and a picture taken before and after each
serving. The difference in weight between the initial serving and the leftovers was used to calculate
each child’s food intake.25,26 The pictures were used to validate the data collected from weighing,
identify the type of the foods served, and estimate the quantity of each food item left on the plate.
Recipes were obtained and used to assess the nutritional content of the foods served by using
nutritional analysis software (Food Processor, version 10.10.00) from which estimated intakes of
fruit, fibre, sugar, fat and sodium were derived.
Childcare educators’ practices
Two trained research assistants observed educators’ practices over the course of the two data
collection days using 19 of the items of the Nutrition and Physical Activity Self Assessment of
Child Care (NAP SACC). The NAP SACC was reviewed by the research assistants prior to the
first day of data collection, as to familiarize themselves with the tool and to ensure that they
correctly interpreted each item. For items that could not be directly observed during the two days
176
of data collection (i.e. how often educators lead planned lessons on nutrition or physical activity
per week or month), research assistants were trained on how to question educators and the director
of the centre on those specific items. Each research assistant recorded their general observations
independently and compared their observations at the end of the second day. Research assistants
showed excellent inter-rater reliability (Cohen’s kappa =0.942, p<0.001). Three nutrition experts
categorised the nutrition practices items (13 items) into 5: modeling (3 items, e.g. “When in
classrooms during meal or snack times, teachers and staff eat and drink the same foods and
beverages as children”), nutrition education (2 items, e.g. “Teachers talk with children informally
about healthy eating”), satiety recognition (4 items, e.g. “When children request seconds, teachers
ask them if they are still hungry before serving more food”), verbal encouragement (3 items e.g.
“Teachers praise children for trying new or less preferred foods”), and the use of food as rewards
(1 item e.g. “Teachers use food to calm upset children or encourage appropriate behavior”).
Three experts in PA categorised the PA practices items (6 items) into two: informal promotion of
PA (3 items, e.g. “Teachers incorporate PA into classroom routines and transitions”), which was
defined as practices that stemmed from educators’ own values or beliefs regarding PA, and formal
promotion of PA (3 items, e.g. “Teachers offer portable play equipment to preschool children and
toddlers during indoor free play time”), which are practices that are embedded in the childcare
centers’ daily routine or policies. Each item was scored on a scale ranging from 0 to 3 where 0
represented the practice less likely conducive to healthy behaviors and 3 represented the most
favourable practice. The sum of the items in each of the 7 categories provided a score for that
practice at the childcare center level and an overall nutrition and PA practices score was calculated.
Statistical analyses
Statistical analyses were conducted in the fall of 2015 using R, version 3.1.1. Normality tests were
used to determine the distribution of each outcome variable. To transform the outcomes into
approximately normal distributions, logarithmic transformations for fibre, sugar, MVPA and
sedentary time were undertaken, and square root transformations were used for calories, fat,
sodium, as well as fruit and vegetables (with and without potatoes). Multilevel linear regressions
were used to evaluate the association between nutrition practices of educators and dietary intake
of children, and the association between PA practices of educators and children’s time spent in
total PA, moderate to vigorous intensity PA, light intensity PA and sedentary activity. These
177
analyses were adjusted for province (New Brunswick or Saskatchewan), rurality, number of
children in the childcare center, and socioeconomic status of the region (based on total income of
persons aged 15 years and older living in private households) which was obtained from data from
the 2011 National Household Survey.27 According to publicly available geospatial information
from the Community Information Database, 2006,
28
childcare centers were defined as urban if
they were in census metropolitan areas (CMAs), census agglomerations (CAs) or strong
metropolitan influenced zone (MIZ). They were defined as rural if they had moderate, weak or no
MIZ.
RESULTS
A total of 51 childcare centers were recruited in the first two years of the study. All 1205
preschoolers attending these childcare centers were eligible to participate and parental signed
consent was obtained for 731 (61%) children. For practical reasons, childcare educator practices
were not assessed in one center. Therefore, practices from 50 centers were used for these analyses,
with a total of 723 children.
Characteristics of the 723 children eligible for these analyses, as well as the average dietary intake
of the 436 children for whom data were available and the average minutes spent in physical activity
of the 624 children who provided valid accelerometer data, are presented in Table 1. There were
no statistically significant differences between children who provided valid accelerometer data and
those who did not with regards to sex, rurality, language, BMI, age or parents’ household income.
However children for whom dietary data was not collected were older (4.2 (0.80) versus 3.9 (0.68),
p <0.001), were more likely to attend an English-speaking childcare center (83% versus 37%, p
<0.001), and attended a center that was located in a lower income region ($29 609 ($5 263) versus
$32 093($7 254), p <0.001).
On average, childcare centers were awarded approximately half of the possible points for each of
the nutrition and PA practices, although food rewards were used in only 2 of the 50 centers. The
variance in scores was slightly greater for the PA practices than for the nutrition practices.
178
Table 1. Characteristics of study participants n= 723
N
%
Boys
378
52.3
Girls
345
47.7
Underweight
79
12.2
Healthy weight
474
73.0
Overweight
73
11.3
Obese
23
3.5
Low (less than $50 000)
135
18.7
Medium ($50 000 - $79 999)
248
34.3
High ($80 000 and over)
340
47.0
English
401
55.5
French
322
44.5
Rural
244
33.7
Urban
479
66.3
Mean (SD)
95% CI
Age (years)
4.0 (0.7)
4.0, 4.1
BMI (kg/m2)
20.2 (3.7)
20.0, 20.5
31 107 (6 645)
30 623, 31 591
Sex
BMI
Socioeconomic status of the household
School district
Rurality
Median total income of the population
living in the region where the childcare
center is situated ($)
179
Dietary intake per lunch n=436
Vegetables/Fruit (g)
64.1 (48.5)
59.6, 68.7
Vegetables/Fruit (g) *no potato
42.9 (38.3)
39.3, 46.5
288.2 (125.7)
276.4, 300.0
Fibre (g)
2.7 (1.4)
2.5, 2.8
Sugar (g)
13.7 (12.0)
12.6, 14.8
8.8 (4.4)
8.4, 9.2
487.4 (292.2)
459.8, 514.9
Total PA (min)
171.9 (55.6)
167.5, 176.2
MVPA (min)
11.1 (15.8)
9.9, 12.3
LPA (min)
162.2 (53.6)
158.1, 166.4
Sedentary time (min)
306.7 (59.4)
302.0, 311.3
Modeling (0-9 pts)
4.9 (1.4)
4.7, 5.0
Nutrition education (0-6 pts)
1.9 (1.5)
1.7, 2.0
Satiety recognition (0-12 pts)
5.1 (1.8)
4.9, 5.2
Verbal encouragement (0-9 pts)
3.2 (1.8)
3.0, 3.3
No use of food as rewards (0-3 pts)
2.8 (0.5)
2.8, 2.9
Overall nutrition practices (39 pts)
17.8 (4.0)
17.5, 18.2
Informal PA promotion (0-9 pts)
4.6 (2.6)
4.4, 4.8
Formal PA promotion (0-9 pts)
6.2 (2.1)
6.0, 6.4
Overall PA practices (0-18 pts)
10.8 (4.1)
10.5, 11.1
Calories (kcal)
Fat (g)
Sodium (mg)
Physical activity per day n=624
Childcare educator practices1
1
High scores indicate healthier practices.
Modeling, nutrition education and not using food rewards were associated with the children’s
intake in one or more nutrients (Table 2). Modeling was positively associated with the intake of
180
sugar, while nutrition education was negatively associated with the intake of calories and fibre.
To put this in context, children under the supervision of educators who obtained 5 points for
modeling consumed an average of 19g of sugar, versus an average of 33g among children
supervised by educators who obtained 9 points (exp((log(Average sugar consumption +1) +
(Educator score for modeling*β [Table 2])-1) = Intake in sugar). In addition, children would
consume an average of 223 kcals when educators obtained 3 points for nutrition education, versus
167 kcals when educators obtained 6 points. Not using food rewards was negatively associated
with intake in fat, however satiety recognition and verbal encouragement were not associated with
children’s intake of nutrients nor vegetables and fruit. None of the PA practices were associated
with total time spent in PA, MVPA, LPA or sedentary activity (Table 3).
181
Table 2. Multilevel linear regression derived estimates of the association between educators’ practices and children’s dietary intake
Educator
nutrition
practices
Vegetables and
fruit (g)1
Vegetables and
fruit without
potatoes (g) 1
Calories (kcal) 1
Fibre (g) 2
Sugar (g) 2
Fat (g) 1
Sodium (mg) 1
Estimate p-value Estimate p-value Estimate p-value Estimate p-value Estimate p-value Estimate p-value Estimate p-value
Modeling
0.206
0.438
0.032
0.899
0.605
0.064
0.063
0.083
0.132
0.026
0.067
0.310
0.424
0.527
Nutrition
education
-0.196
0.435
-0.119
0.623
-0.675
0.026
-0.068
0.044
-0.084
0.143
-0.095
0.123
-0.975
0.117
Satiety
recognition
0.023
0.913
0.004
0.986
-0.036
0.894
0.011
0.715
0.013
0.792
-0.007
0.900
0.091
0.865
Verbal
encouragement
0.244
0.229
0.020
0.918
-0.144
0.577
0.015
0.596
0.027
0.564
-0.032
0.532
-0.769
0.129
Not using food
rewards
-0.023
0.977
0.596
0.437
-1.117
0.265
-0.023
0.834
-0.078
0.678
-0.379
0.049
-0.204
0.921
Overall
nutrition
practices
0.047
0.593
0.000
0.995
-0.061
0.579
0.003
0.816
0.011
0.606
-0.013
0.538
-0.200
0.362
Estimates are adjusted for province, rurality, SES of the region and daycare size. Boldface indicates statistical significance (p<0.05). 1 Square roottransformed variables; 2 Log-transformed variables.
182
Table 3. Multilevel linear regression derived estimates of the association between educators’ practices and children’s physical activity
Educator
physical activity
promotion
practices
Total PA (min)
MVPA1 (min)
LPA (min)
Sedentary activity1 (min)
Estimate
p-value
Estimate
p-value
Estimate
p-value
Estimate
p-value
Formal PA
promotion
-0.382
0.846
-0.024
0.311
0.280
0.879
0.002
0.806
Informal PA
promotion
-0.748
0.706
0.004
0.854
-0.524
0.777
0.003
0.665
Overall PA
practices
-0.388
0.738
-0.007
0.622
-0.082
0.939
0.001
0.691
Estimates are adjusted for province, rurality, SES of the region and daycare size. Boldface indicates statistical significance (p<0.05). 1 Logtransformed variables.
281
DISCUSSION
Our results demonstrate that educators’ modeling, nutrition education and not using food as
rewards are associated with children’s dietary intake at lunch in childcare centers. Contrary to our
hypotheses, modeling was positively associated with sugar intake and nutrition education was
negatively associated with fibre intake. These findings most likely reflect the poorer quality of
foods served in the childcare centers. Therefore, the benefits of these practices may largely depend
on what the childcare center offers and should be examined in contexts where healthy foods are
provided to children. This study highlights the importance of educators, but also of childcare
centers as a whole, in promoting healthy eating among preschoolers. However, our results did not
suggest that educators influence PA-related behaviors of children under their care.
Educators’ nutrition practices and children’s dietary intake
When educators enthusiastically ate or drank the same foods and beverages as the children, and
did not consume unhealthy foods or beverages in front of the children, preschoolers ate greater
amounts of sugar. This is in line with a study that found that children’s intake and acceptance of
food increased when educators enthusiastically modeled healthy eating.29 Our study’s findings
probably reflects the nutritional composition of the foods served in the childcare centers. For
example, we observed that high-sugar containing foods, such as cookies, pastries and fruit juices,
were commonly served, which is similar to previous studies that have reported that children
attending childcare centers consume excess amounts of added sugars.30,31 Thus, in order for
modeling to be effective at promoting healthy eating, it is essential for childcare centers to offer
nutritious foods.
Contrary to our initial hypothesis, the more nutrition education practices were demonstrated, such
as planning nutrition-related activities and talking informally to children about food and healthy
eating, the less children ate fibre. The type of nutritional information shared and the sources of this
information are likely to be magazines, books, and the Internet as Canadians use these most
frequently for nutrition information.32 These sources often present erroneous, misleading and
conflicting nutrition information. Furthermore, it has been reported that childcare educators
believe they have to control what and how much children should eat in order to prevent childhood
obesity.33 If such beliefs are taught to children, preschoolers may also feel the need to restrict their
282
own food intake. This reduction in overall food intake could therefore explain why nutrition
education practices were associated with a lower calorie and fibre intake. Providing evidencebased and age-appropriate nutrition education could represent a promising avenue for healthy
eating promotion among preschoolers, particularly if this education focuses on the importance of
consuming nutrient-rich foods rather than on restricting food intake.
In our study, not using food as rewards was associated with a lower fat intake. Previous studies
have found that using a special desert as a reward,34 or combining positive reinforcement and a
tangible reward (i.e. sticker),35 were effective ways of increasing children’s intake in fruit or
vegetables. It is possible that food or non-food rewards act as extrinsic motivation for children to
eat. If this extrinsic motivation is absent, children may be less inclined to eat, thus explaining our
findings. However, studies have shown that offering a desirable food as a reward for eating another
has been linked to an enhanced preference for the food used as a reward, while the preference for
the distasteful food decreases.36,37 Therefore, it has been suggested that verbal rewards should be
used rather than tangible rewards.38
Previous studies have found that verbal encouragement34,35 and encouraging preschoolers to eat
healthy foods while allowing them to make their own food choices39 increased their consumption
of fruit and vegetables. However, in our study, verbal encouragement was not significantly
associated with children’s dietary intake when clustering was accounted for in the multilevel
models. This null finding could have been caused by the children’s initial liking of the foods
served, as it has been suggested that verbal encouragement is more likely to promote the
consumption of foods initially disliked than that of foods that were initially enjoyed by children.40
While satiety recognition practices were also not associated with children’s dietary intake in the
multilevel models, the use of this practice could help children develop a healthy relationship with
food which in turn contributes to healthy eating behaviors.39
Educators’ physical activity promoting practices and children’s physical activity levels
Our study found no association between educators’ PA practices and children’s PA level. Results
from previous studies are inconsistent.11 Although two studies found that offering portable play
equipment to preschoolers increased their PA,41,42 one found that not withholding PA as a mean
of punishment was not associated with children’s PA.42 Another reported a decrease in children’s
283
PA when childcare educators were present.43 Other variables may have a larger influence on
children’s choice to be physically active, such the PA levels of their peers,44 or if they feel like
being active or not on a particular day. Although our results were not statistically significant, it
may be important for educators to create opportunities for children to be active, to encourage and
model a physically active lifestyle, and to establish an environment that supports physical activity.
A recent study found that PA opportunities accounted for only 48 minutes or 12% of the total
childcare day.45 The same study also found that while outdoor child-initiated free play was most
common, outdoor teacher-led physical activities were the least frequently observed PA
opportunity.45 In line with findings of other studies, our results showed room for improvement as
children spent a large amount of time in sedentary activities.45-47
Our finding that educators’ practices were associated with children’s dietary intake but not with
PA could be explained by differences in the times at which those two behaviors were assessed.
Nutrition practices were primarily observed during well-defined lunch periods, at which point
children’s dietary intake was also assessed. While the connection observed between educators’
practices and children’s eating was direct and immediate, PA practices were observed at various
times during the two days of data collection and children’s PA was assessed through the entire
day. This disconnection is likely to have obscured any punctual association between educator
practices and children’s PA. This and the educators’ infrequent use of PA practices could explain
why no statistically significant relationship was found. Future research should investigate if
increasing childcare educators’ ability to facilitate, encourage, and model more PA results in
preschoolers becoming more physically active.
Strengths and limitations
This study had several strengths including the use of objective methods for assessing dietary intake
and PA, the direct observation of childcare educator practices by trained research assistants and
the diversity of childcare centers in terms of geographical location, language spoken and
socioeconomic status. However, its limitations must be acknowledged. Children’s dietary data was
collected on only two days, which may not be enough to represent preschoolers’ usual intake since
it can fluctuate from day to day.48 It is also possible that the presence of the research assistants
influenced the childcare educators’ practices and children’s behaviors. Educator practices were
also assessed over the course of two days, which may not have been enough to observe all types
284
of nutrition and physical activity practices used within the center. Finally, the cross-sectional
nature of the analyses limits the assessment of causal relationships.
CONCLUSION
In conclusion, our results provide insight on how childcare educators’ practices may be associated
with preschoolers’ healthy behaviors, particularly those relating to dietary intake. While some
findings were contrary to our initial hypotheses, modeling healthy eating, providing nutrition
education and avoiding the use of food as rewards, could potentially help children eat healthier,
provided that the foods served by the center are of high nutritional value and that the nutrition
education is accurate and age-appropriate. Although none of the PA practices were associated with
the preschoolers’ PA levels in our study, results demonstrate that children spend a large amount
of time being sedentary. This supports the need for the development of effective interventions that
aim to increase PA and decrease sedentary time in childcare centers.
Contributors
SW conceived the present study objectives, participated in the collection of the data, analyzed and
interpreted the data. MB participated in the conception of the current study and interpreted the
data. NC and DD interpreted the data. MB, HV, NM, RES, AL and LH conceived the Healthy
Start study. All authors were involved in writing the manuscript and had final approval of the
submitted and published versions.
Funding
The Healthy Start study is financially supported by a grant from the Public Health Agency of
Canada (# 6282-15-2010/3381056-RSFS), a research grant from the Consortium national de
formation en santé (# 2014-CFMF-01), and a grant from the Heart and Stroke Foundation of
Canada (# 2015-PLNI). SW was supported by a Canadian Institutes of Health Research Charles
Best Canada Graduate Scholarships Doctoral Award and by the Gérard-Eugène-Plante Doctoral
Scholarship. The funders did not play a role in the design of the study, the writing of the manuscript
285
or the decision to submit it for publication. No financial disclosures were reported by the authors
of this paper.
Competing interests
The authors declare no competing interests.
Data sharing statement
Data from the Healthy Start study can be requested by emailing Professor Anne Leis;
[email protected].
286
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292
List of titles
Table 1: Characteristics of study participants
Table 2. Multilevel linear regression derived estimates of the association between educators’
practices and children’s dietary intake
Table 3. Multilevel linear regression derived estimates of the association between educators’
practices and children’s physical activity
293
6.2 Article 5
“Monkey see, monkey do”: The influence of peers on preschoolers’ physical activity and
dietary intake in childcare centres
Auteurs de l’article: Ward S, Bélanger M, Donovan D, Boudreau J, Vatanparast H, Muhajarine
N, Leis A, Humbert L, Carrier N.
Statut de l’article: soumis à la revue périodique Preventive Medicine
Avant-propos: L’article qui suit présente les résultats des troisième et quatrième objectifs de ce
projet de doctorat qui cherchaient à examiner le degré d’influence des pairs sur l’apport alimentaire
et l’activité physique des enfants d’âge préscolaire dans le temps. Tout comme pour l’article
traitant des pratiques des éducateurs, il a été décidé de combiner les deux objectifs en un seul
manuscrit. Ma contribution à cet article inclut d’avoir effectué la collecte des données, élaboré les
objectifs pour ces analyses secondaires, conceptualisé et réalisé les analyses statistiques, interprété
les données et rédigé le manuscrit. Pr Bélanger, Pr Vatanparast, Pr Muhajarine, Pre Leis et Pre
Humbert ont tous participé à la conceptualisation de l’étude Départ Santé. Pr Bélanger, Pre
Donovan et Pre Carrier ont aussi contribué à l’interprétation des résultats. M Boudreau a aidé au
développement des analyses statistiques permettant de déterminer les seuils de validité pour le port
de l’accéléromètre. Tous les auteurs ci-haut ont contribué de façon significative au contenu
scientifique de cet article, et ont approuvé la version finale. Cet article a été soumis à la revue
Preventive Medicine en août 2016. Le lectorat de cette revue internationale et interdisciplinaire
inclut les scientifiques sociaux, les professionnels de la santé et les décideurs politiques œuvrant
dans le domaine de la santé mentale, les soins de la santé, la santé clinique, ainsi que les politiques
et les systèmes d’organisation de la santé. L’article est présenté sous sa forme manuscrite mais
comprend également les modifications effectuées selon les recommandations des membres du jury
de cette thèse.
294
Résumé :
Problématique : Les enfants d’âge préscolaire apprennent en observant et en imitant les
comportements de ceux qui sont similaires à eux. Les pairs pourraient donc influencer l’apport
alimentaire et l’activité physique des enfants d’âge préscolaire dans les milieux de garde.
L’objectif de cette étude est d’examiner le degré d’influence des pairs sur l’apport alimentaire et
l’activité physique des enfants d’âge préscolaire fréquentant des milieux de garde.
Méthodes : Les données de 216 enfants d’âge préscolaire fréquentant 23 milieux de garde ont été
utilisées pour cette étude longitudinale. L’apport alimentaire a été mesuré à l’heure du dîner à
l’aide de l’analyse de consommation par pesée et photographiée, au cours de deux jours consécutifs
au mois de septembre et juin. L’activité physique a été mesurée pendant cinq jours de la semaine
à l’aide d’accéléromètres, au cours de la même période. Des régressions linéaires multiniveaux ont
été utilisées pour évaluer le degré d’influence des pairs sur le changement de l’apport alimentaire
et de l’activité physique des enfants dans le temps.
Résultats : Les résultats démontrent que plus l’écart entre l’apport alimentaire et l’activité
physique des enfants et ceux de leurs pairs était grand au début de l’année, plus les enfants ont vu
leur apport alimentaire et leur activité physique se rapprocher de la moyenne de leurs pairs neuf
mois plus tard (p<0,05).
Conclusion : Cette étude suggère que les pairs influencent l’apport alimentaire et l’activité
physique des enfants d’âge préscolaire dans le temps. Les pairs joueraient donc un rôle important
dans la promotion d’habitudes alimentaires saines et d’activité physique dans les milieux de garde.
295
“Monkey see, monkey do”: Peers’ behaviors predict preschoolers’ physical
activity and dietary intake in childcare centers
Stéphanie Warda, Mathieu Bélangerb, Denise Donovanc, Jonathan Boudreaud, Hassan
Vatanparaste, Nazeem Muhajarinef, Anne Leisg, M Louise Humberth, Natalie Carrieri
a
Centre de formation médicale du Nouveau-Brunswick, Pavillon J.-Raymond-Frenette, 100 rue
des Aboiteaux, Université de Sherbrooke, Moncton, New Brunswick, E1A 3E9, Canada,
[email protected]
b
Department of family medicine, Centre de formation médicale du Nouveau-Brunswick,
Pavillon J.-Raymond-Frenette, 100 rue des Aboiteaux , Université de Sherbrooke, Moncton,
New Brunswick, E1A 3E9, Canada, [email protected]
c
Department of Community Health Sciences, Centre de formation médicale du Nouveau-
Brunswick, Pavillon J.-Raymond-Frenette, 100 rue des Aboiteaux, Université de Sherbrooke,
Moncton, New Brunswick, E1A 3E9, Canada, [email protected]
d
New Brunswick Institute for Research, Data and Training, PO Box 4000, 304F Keirstead Hall,
University of
New
Brunswick,
Fredericton,
New Brunswick,
E3B 5A3,
Canada,
[email protected]
e
School of Public Health, 104 Clinic Place, University of Saskatchewan, Saskatoon,
Saskatchewan, S7N 2Z4, Canada, [email protected]
f
Department of Community Health and Epidemiology, 107 Wiggins Road, University of
Saskatchewan, Saskatoon, Saskatchewan, S7N 2Z4, Canada, [email protected]
g
Department of Community Health and Epidemiology, 107 Wiggins Road, University of
Saskatchewan, Saskatoon, Saskatchewan, S7N 2Z4, Canada, [email protected]
296
h
College of Kinesiology, 97 Campus Drive, University of Saskatchewan, Saskatoon,
Saskatchewan, S7N 2Z4, Canada, [email protected]
i
École des sciences des aliments, de nutrition et d’études familiales, Pavillon Jacqueline-
Bouchard, 51 Antonine-Maillet Avenue, Université de Moncton, Moncton, New Brunswick, E1A
3E9, Canada, [email protected]
Corresponding author
Stephanie Ward, RD, M.Sc.
Pavillon J.-Raymond-Frenette
Université de Sherbrooke
100 rue des Aboiteaux
Moncton, New Brunswick, E1A 3E9, Canada
Email: [email protected] phone: 506-863-2273
Word count, text: 3790; abstract: 249
Tables and Figures: 2 tables, 2 figures
Keywords: peer influence; motor activity; diet, food, and nutrition; child, preschool; child day
care centers
297
ABSTRACT
Preschoolers learn by observing and imitating the behaviors of those who are similar to them.
Therefore, peers may be important role models for preschoolers’ dietary intake and physical
activity in childcare centers. The aim of this study was to examine whether peers’ behaviors predict
change in preschoolers’ dietary intake and physical activity in childcare centers over 9 months.
A total of 238 preschoolers from 23 childcare centers in two Canadian provinces provided data at
the beginning (October 2013 and 2014) and the end (June 2014 and 2015) of a 9-month period for
this longitudinal study. Dietary intake was collected at lunch by weighed plate waste method and
digital photography on two consecutive weekdays. Physical activity levels were assessed using
accelerometers over five days. Multilevel linear regressions were used to estimate the influence of
peers’ behaviors on preschoolers’ change in dietary intake and physical activity over nine months.
Results showed that preschoolers whose dietary intake or physical activity level deviated the most
from those of their peers at the beginning of the year demonstrated greater change in their intakes
and activity levels over 9 months (p<0.05), which made their behaviors more similar to the ones
of their peers.
This study suggests that preschoolers’ dietary intake and physical activity may be influenced by
the behaviors of their peers in childcare centers. Since peers could play an important role in
promoting healthy eating behaviors and physical activity in childcare centers, future studies should
test interventions based on positive role modeling by children.
298
INTRODUCTION
Establishing healthy eating and physical activity behaviors in childhood is important as these can
persist into adulthood (Bélanger et al., 2015; Mikkilä et al., 2005). Previous studies have focused
on parents as agents for healthy eating and physical activity in preschoolers (Beydoun and Wang,
2009; Zecevic et al., 2010). However, childcare centers have been identified as potential key
locations for the promotion of healthy eating behaviors and physical activity as approximately
80% of preschoolers (2 to 5 years old) living in developed countries receive out-of-home care
(Organisation for Economic Co-operation and Development, 2013), and spend a considerable
amount of their waking hours in childcare centers. For example, 70% of Canadian parents who use
childcare services for their children under the age of 4 report using them for at least 30 hours a
week (Sinha and Bleakney, 2014).
Childcare centers offer many opportunities for children to develop both healthy eating behaviors
and physical activity. Children who attend childcare centers on a full-time basis are generally
offered lunch and snacks, which can contribute to their daily nutritional requirements (Benjamin
Neelon et al., 2011). United States benchmarks for nutrition have suggested that half to two-thirds
of children’s nutritional needs should be met while in childcare (Benjamin Neelon et al., 2011).
However, many preschoolers consume low amounts of vegetables and fruit, and excessive
amounts of saturated fat and added sugars while in childcare centers (Ball et al., 2008).
Furthermore, despite opportunities for children to be active inside and outside, studies have
consistently shown that sedentary behavior within childcare centers is typically high, while
physical activity levels are typically very low, accumulating less than 20 minutes per day of
moderate-to-vigorous physical activity (MVPA) during an 8-hour day (Kuzik et al., 2015).
Bandura’s social cognitive theory has long been used in health promotion research (Schunk, 2012).
Based on this theory of observational learning, children’s eating behaviors and physical activity
may be shaped by observing and mimicking the behaviors of those around them (Bandura, 1977).
Since preschoolers may be more likely to mimic behaviors of those they perceive as similar to
themselves (Bandura, 1977), a recent systematic review suggested that peers may influence
preschoolers’ eating behaviors and physical activity (Ward et al., 2016). However, current
evidence of a potential relationship between preschoolers’ food intake or physical activity, and
that of their peers is based on small controlled experimental research, cross sectional observations,
and small pre-post studies (Ward et al., 2016). This review also highlighted the need for
299
longitudinal population-based studies to examine how peers influence these behaviors over time.
Clearly demonstrating this relationship will help guide the development of more effective
interventions in childcare centers. Therefore, this study aimed to assess how peers’ behaviors
predict preschoolers’ dietary intake and physical activity in childcare centers, over time.
Specifically, we anticipated that peers’ dietary intake and physical activity predict children’s
dietary intake and physical activity over the course of 9 months. This period was selected as recent
data suggest that it can take up to 8 months for a health-related behavior to be adopted (Lally et
al., 2010).
METHODS
Subjects
Participants in the Healthy Start – Départ Santé (HSDS) intervention, a clustered randomized
controlled trial conducted over a 9-month period in New Brunswick and Saskatchewan, provided
data for this longitudinal study (Bélanger et al., 2016). All preschoolers attending the childcare
center on a full-time basis were eligible to participate in the study. Of the 51 childcare centers that
were recruited for the HSDS intervention in the first two years of the study, 23 were randomized
to the control group. Dietary data obtained from children who attended 17 childcare centers
randomized to the control group were available at the time of analysis. Valid physical activity data
were obtained from children attending 22 of the 23 control group centers since one of the centers
only had one child with valid accelerometer data at both time points. The HSDS study received
approval from the Centre Hospitalier de l’Université de Sherbrooke, the University of
Saskatchewan, and Health Canada ethics review boards. All parents or guardians of participating
children provided signed informed consent.
Outcome assessments
Dietary intake
Children’s intake in calories, fiber, sugar, fat, sodium, and fruit and vegetables was assessed at
lunch on two consecutive weekdays, at baseline (October 2013 and 2014) and endpoint (9 months
later, i.e., June 2014 and 2015, respectively) of the same school year, using weighed plate waste
and digital photography. The decision to collect dietary data on only two days was based on
feasibility and on reports from previous studies which have assessed children’s dietary data in
300
schools and childcare centers over the same number of days (Ball et al., 2007; Kirks and Wolff,
1985). The weighed plate waste method has shown to be a reliable measurement of dietary intake
and has been used in studies among school-aged children (Lee et al., 2001). First, each food item
was weighed and photographed before and after each serving. Second, the difference in weight
between the initial serving and the leftovers was calculated to obtain each child’s specific dietary
intake (Jacko et al., 2007). Third, the recipes of the lunches were entered into a nutritional analysis
software, Food Processor (version 10.10.00), to analyze the child’s intake in calories, fiber, sugar,
fat, sodium, and fruit and vegetables. Pictures were used to validate all data collected and to
qualitatively identify the proportion of food items that were served and consumed. The average
intake over the course of the two days was then computed for each child. The difference between
a child’s dietary intake at endpoint and baseline was calculated to reflect the change in dietary
intake of the child over the course of 9 months, and was used as the outcome variable for this
study.
Physical activity and sedentary activity
Physical activity was assessed using the Actical accelerometer. The Actical has shown to be a valid
tool for measuring physical activity levels of preschoolers (Pfeiffer et al., 2006). Children wore
the accelerometer on the right hip with an elastic belt during childcare hours for five consecutive
weekdays. Educators were required to place the accelerometer on the children when they first
arrived at the childcare center, and remove it before they went home. Children were asked to wear
the accelerometer during the entire day, including nap time. After the measurement period, the
accelerometers were collected and sent to the research staff.
Accelerometer data were recorded in 15 second epochs, and were used to measure time spent in
total physical activity and sedentary behavior based on predetermined thresholds validated in
preschoolers (Pfeiffer et al., 2006). Accelerometer counts of less than 25 counts per 15 seconds
defined sedentary behavior (which would include nap time), while counts between 25 and 714 per
15 seconds defined light intensity physical activity time (Pfeiffer et al., 2006). Moderate-tovigorous physical activity was defined as 715 counts or more per 15 seconds (Pfeiffer et al., 2006).
Non-wear time was defined as at least 60 consecutive minutes of zero counts. Valid days and hours
were determined using the study’s baseline data, following a statistical method described by Rich
et al. (Rich et al., 2013). Specifically, the Spearman-Brown prophecy formula and the intraclass
301
correlation coefficient were used to calculate the reliability coefficients (r) of the mean daily
counts/minute (Rich et al., 2013) and analyses were repeated on data from children who met wear
times between one to ten hours (based on typical childcare hours of 7:30 am to 5:30pm), and wear
days between one to five (Monday to Friday) (Rich et al., 2013). Results demonstrated that using
a minimum of two hours and four days as valid minimum wear time provided acceptable reliability
coefficients (r= 78.6%) while maximizing the number of data collection days and sample size
(Figure 1). All children’s physical activity data were then standardized to an 8-hour period to
control for within and between participant wear time variation (Katapally and Muhajarine, 2014).
Raw accelerometer data were cleaned and managed using SAS codes adapted for this study
(Bélanger and Boudreau, 2015).
302
Figure 1. Reliability (%) heatmap and corresponding sample size, by minimum daily wear time
and wear days based on accelerometry data collected in the fall of 2013 (1.5-column fitting,
colored image)
303
Peers’ behaviors
For each child, the mean baseline dietary intake and physical activity of all other children in their
childcare center was computed (the child’s own dietary intake or physical activity was not
included). A variable representing the deviation between a child’s behavior and his or her peers’
was then computed by calculating the difference between the child’s and the mean of peers’ dietary
intake or physical activity at baseline.
Confounding variables
Based on directed acyclic graphs and existing literature, age (American Academy of Pediatrics,
2009; Rice and Trost, 2013), sex (Colley et al., 2011b; Garriget, 2007), province (Canadian Fitness
& Lifestyle Research Institute, 2011a, 2011b; Health Canada, 2005), rurality (Liu et al., 2012) and
the number of preschoolers attending the childcare center were identified as potential confounding
variables. The children’s age was obtained using parent questionnaires from the HSDS
intervention. Rurality of the centers was based on publically available geospatial information from
the Community Information Database, 2006 (Government of Canada’s Rural Secretariat, 2006).
Urban locations were identified as census metropolitan areas (CMAs), census agglomerations
(CAs) or strong metropolitan influenced zone (MIZ). Regions that were identified as moderate,
weak or no MIZ were considered as rural locations. The total number of preschoolers attending
the childcare center was derived from the number of children reported by the director of each
center as being eligible for the study.
In order to investigate whether our results could be mediated by the length of time a child had
attended the childcare center, parents were asked to provide the month and year their child was
enrolled in the current center. Duration of attendance was considered as the time a child had
attended center when baseline data collection was obtained.
Statistical analyses
All statistical analyses were conducted in R, version 3.1.1. To predict peers’ behaviors on a child’s
dietary intake and physical activity, univariate linear regressions were conducted first. Multilevel
linear regression models were then generated to control for the potential confounders and to
account for clustering at the level of childcare centers. Finally, sensitivity analyses were conducted
to determine whether the length of time a child had attended the childcare center influenced results,
304
by using data from children whose parents returned the completed parent questionnaire. This
variable could only be used in sensitivity analyses given it was only available for a small portion
of participants.
In order to visually represent the data, quintiles of the deviation between
participants’ and their peers’ baseline dietary intake and physical activity were created.
RESULTS
Of the 1205 children eligible to participate in the HSDS intervention in the first two years of the
study, consent was obtained from parents of 731 children (61%). Of these children, 350 attended
a childcare center that was randomized to the control group. A total of 152 children (52.6% boys)
provided baseline and endpoint dietary data, while 211 children (51.3% boys) provided valid
accelerometer data. Characteristics of the 238 children included in the analyses are presented in
Table 1. On average, children for whom valid accelerometer data was not obtained at both time
points had lower household incomes ($59 698 ($22 372) versus $67 261 ($18 219), p =0.002) and
consumed less calories (223 kcal (113 kcal) versus 287 kcal (95 kcal), p = 0.003) and fibre (2.01g
(1.06g) versus 2.67g (1.12g), p =0.002) at baseline than those of children included in the analyses.
Children who did not provide baseline and endpoint dietary data accumulated less minutes of total
physical activity (163 min (72 min) versus 184 min (48 min), p =0.002) and light physical activity
(151 min (64 min) versus 172 min (43 min), p <0.001), and were more sedentary (317 min (72
min) versus 296 min (48 min), p =0.002) at baseline than children for whom dietary data was
obtained at both time points.
305
Table 1. Characteristics of study participants n=238
Sex
Boys
Girls
Age –adjusted BMI (n=217)
Underweight ( BMI <18.5)
Healthy weight (BMI 18.5-24.9)
Overweight (BMI 25 – 29.9)
Obese (BMI ≥30)
Household income (n=223)
Low (less than $50 000)
Medium ($50 000 - $79 999)
High ($80 000 and over)
N
%
123
115
51.7
48.3
24
156
31
6
11.1
71.9
14.3
2.7
40
75
108
Mean (SD)
17.9
33.6
48.5
95% CI
Age (years)
4.0 (0.7)
3.9, 4.1
Number of children in the childcare center
22.6 (10.5)
18.3, 26.9
(n=23)
Duration of attendance in days (n=46)
651.8 (385.3)
541.7, 762.0
Dietary intake per day at baseline n=152
Calories (kcal)
271.4 (103.0)
255.1, 287.8
Fibre (g)
2.5 (1.1)
2.3, 2.7
Sugar (g)
15.3 (13.6)
13.2, 17.5
Fat (g)
8.3 (3.9)
7.7, 8.9
Sodium (mg)
457.0 (234.6)
419.7, 494.3
Fruit and vegetables (g)
64.9 (49.0)
57.1, 72.7
Dietary intake per day at endpoint
Calories (kcal)
320.3 (161.6)
294.7, 346.0
Fiber (g)
2.9 (1.7)
2.6, 3.2
Sugar (g)
18.5 (15.2)
16.1, 21.0
Fat (g)
9.8 (6.3)
8.8, 10.8
Sodium (mg)
493.9 (376.4)
434.1, 553.8
Fruit and vegetables (g)
80.5 (59.7)
71.0, 90.0
Physical activity per day at baseline n=211
Total PA (min)
179.2 (49.3)
172.3, 186.0
MVPA (min)
11.1 (13.5)
9.2, 13.0
LPA (min)
168.0 (45.4)
161.7, 174.4
300.1 (49.3)
294.0, 307.7
Physical activity per day at endpoint
Total PA (min)
177.5 (62.1)
168.9, 186.14
MVPA (min)
13.9 (11.8)
12.3, 15.5
LPA (min)
163.6 (56.1)
155.8, 171.4
300.7 (62.3)
292.1, 309.4
Time/place of the study: October 2013 and 2014 (baseline), and June 2014 and 2015 (endpoint)/
Saskatchewan and New Brunswick, Canada.
306
At baseline, children consumed an average of 271 kcal, 2.5g of fibre, 15.3g of sugar, 8.3g fat,
457mg of sodium and 64.9g of fruit and vegetables during lunchtime. Children accumulated an
average of 179.2 minutes of total physical activity during childcare hours (22.4 minutes/hour), 6%
(11.1 minutes or 1.4 minutes/hour) of which were spent in MVPA. Children spent 63% of their
time in childcare being sedentary (300.1 minutes or 37.5 minutes/hour) and 35% in light physical
activity (168.0 minutes or 21 minutes/hour). Although children’s total physical activity and
sedentary time remained relatively unchanged at the end of the year, children’s dietary intake of
macronutrients increased by 8 to 24% over the 9 months of follow-up.
Results from regression analyses suggest that children whose dietary intake differed the most from
their peers at baseline had dietary intakes that were more similar to that of their peers 9 months
later (Figure 2, Panel A). In contrast, there was little change between measurement periods in
dietary intake of children who had similar intakes as their peers at baseline. For example, if a child
ate 100 calories more than his peers at baseline, that child will have eaten 50 calories less at
endpoint ((100 calories more than his peers at baseline) X β = -50 calories) (Table 2). Similarly, if
a child ate 10 calories less than his peers at baseline, he will have eaten 5 calories more at endpoint
((-10) X β = 5.02). Results remained significant for all outcomes after adjustment for confounders.
Children who differed the most from their peers in terms of physical activity level at the first
measurement period displayed greater changes in their physical activity level between the two time
points (Table 2). On average, children who had relatively low physical activity levels at the first
measurement, increased their physical activity level at the second measurement, whereas children
who had relatively high physical activity levels initially, decreased their physical activity level
during the same period (Figure 2, Panel B). These results remained unchanged following
adjustment for confounders.
307
Figure 2. Deviation between children’s average intake in fruit and vegetables (Panel A) and
children’s average total physical activity (Panel B) in each quintile, and those of their peers
at baseline (October 2013 and 2014) and endpoint (June 2014 and 2015). (1.5 column-fitting
image)
308
Table 2. Association between the deviation in dietary intake and physical activity of children and that of
their peers’ at baseline, and the difference between the children’s own behaviors at baseline and endpoint
Deviation
Difference in children’s dietary intake between baseline and endpoint
between
Multilevel linear regressions a
Univariate linear
children’s
regressions
All children
Sensitivity analyses b
dietary intake
(n=152)
(n= 152)
(n=22)
and their
peers’ dietary
Estimate
p-value
Estimate
p-value
Estimate
p-value
intake at
coefficient
coefficient
coefficient
baseline
Calories (kcal)
-0.497
<0.001
-0.502
<0.001
0.086
0.858
Fiber (g)
-0.577
<0.001
-0.583
<0.001
-0.371
0.244
Sugar (g)
-0.234
0.046
-0.236
0.005
0.506
0.321
Fat (g)
-0.624
<0.001
-0.624
<0.001
0.038
0.939
Sodium (mg)
-0.595
<0.001
-0.608
<0.001
0.239
0.585
Fruit and
vegetables b
-0.599
<0.001
-0.602
<0.001
-0.387
0.069
Deviation
between
children’s PA
and their
peers’ PA
Difference in children’s physical activity between baseline and endpoint
Univariate linear
Multilevel linear regressions a
regressions
All children
Sensitivity analyses b
(n=211)
(n= 211)
(n=44)
Estimate
p-value
Estimate
p-value
Estimate
p-value
coefficient
coefficient
coefficient
Total physical
activity (min)
-0.644
<0.001
-0.649
<0.001
-0.669
<0.001
MVPA (min)
-0.625
<0.001
-0.697
<0.001
-0.710
<0.001
LPA (min)
-0.518
<0.001
-0.513
<0.001
-0.558
<0.001
Sedentary time
(min)
-0.610
<0.001
-0.621
<0.001
-0.669
<0.001
a
Includes adjustments for province, rurality, age and sex of the child, number of children in the childcare
center, and clustering at the level of childcare centers. b Sensitivity analyses were conducted using data
from children for whom duration of attendance was obtained.
Time/place of the study: October 2013 and 2014 (baseline), and June 2014 and 2015 (endpoint)/
Saskatchewan and New Brunswick, Canada.
309
Of the 152 children who provided dietary intake data, length of attendance was available from 22
children. At the time of baseline data collection, these children had attended the childcare center
for an average of 749 days (2 years), with duration of attendance ranging from 0 to 1219 days.
After conducting sensitivity analyses accounting for duration of attendance, regression coefficients
remained similar only for fibre and fruit and vegetables. The small sample size most likely
precluded the attainment of statistical significance for the estimated effect of differing from peers
at baseline on change in intake over 9 months. Duration of attendance was obtained from 44 of the
211 children who provided physical activity data. Mean attendance was 656 days with a range of
0 to 1308 days. Results from sensitivity analyses were similar to those obtained from the total
sample of children, suggesting that peers’ behaviors contribute to predicting children’s physical
activity levels regardless of how long they had attended that childcare center.
DISCUSSION
To our knowledge, this is the first study to objectively assess how peer behavior predict change in
preschoolers’ dietary intake and physical activity peers over time. In line with this study’s
hypothesis, results suggest that peers’ dietary intake and physical activity predict children’s dietary
intake and physical activity over a 9-month period. Specifically, the greater the deviation between
children’s intake or physical activity and those of their peers at the beginning of the year, the more
their behavior changed to become more similar to that of their peers over time. Similar to studies
that found that peers influenced school-aged children’s physical activity over time (Coppinger et
al., 2010) and adolescent’s food consumption (Woorward et al., 1996), our finding suggests that
peers should be considered as potential role models for healthy eating and physical activity among
preschoolers.
Regardless of the quality of the peers’ intake, children’s dietary intake became similar to their
peers’ over time. This suggests that if peers have a healthy diet, children whose diet is poor could
potentially see improvements over time. However, this hypothesis is contingent on the quality of
the foods that are available to children attending childcare centers, and studies have shown that
lunches served in childcare centers typically contain low amounts of vegetables and high amounts
of added sugars and saturated fat (Erinosho et al., 2013). In order for peers to be role models for
310
healthy eating, healthy foods must be offered by childcare centers or reinforced through nutrition
policies when lunch is brought from home.
Our results support previous experimental studies that found that peers influenced children’s food
choices, preferences and intake (Birch, 1980; Duncker, 1938). This finding is promising,
particularly in cases where children experience food reluctance (e.g. fussy or picky eaters), a
relatively common issue in early childhood (Dubois et al., 2007). As such, peers may be able to
inadvertently help these children improve their eating behaviors, especially if childcare educators
are able to group food reluctant children with peers who demonstrate positive eating behaviors at
the same table at lunch time. However, this remains speculative and should be investigated in
future studies.
Experimental studies have found that preschoolers were more active when in the presence of one
or two peers than when they were alone (Barkley et al., 2014; Eaton and Keats, 1981). However,
these studies were conducted in laboratory settings with small samples of children (n<70), did not
assess the physical activity of the peers, and were not designed to assess the impact of those peers
on children’s physical activity over time (Barkley et al., 2014; Eaton and Keats, 1981). Results
from the current study suggests that the degree to which peers are more or less active than others
can have an impact on the peers’ likelihood of becoming more or less active over time. While
additional research is needed to confirm our findings, interventions should consider involving
peers in promoting children’s physical activity in childcare centers. Building on a previous study
that suggested that engaging support from friends may increase physical activity among adolescent
girls (Neumark-Sztainer et al., 2003), less active children could be paired with very active peers
during games and activities. Peer-led physical activity interventions could also be a viable method
of promoting physical activity (Sebire et al., 2016; Thomas and Ward, 2006). For example, very
active children could be asked to lead age-appropriate physical activities, such as “Simon Says”.
The development and testing of such interventions is required as our results highlight the low
levels of physical activity observed in childcare centers. Specifically, children in our study spent
63% of the time in childcare in sedentary activity and only 2% in MVPA, which is almost identical
to the results of a study of preschoolers in Alberta, Canada, which found that participants spent
62% of their time in sedentary activity and 4% in MVPA (Kuzik et al., 2015).
311
We questioned whether our findings could be affected by the length of time the child had been
exposed to his peers. However, when adjusting for duration of attendance, regression coefficients
from sensitivity analyses were similar to those obtained from the main models in the case of
physical activity. Although suggesting that peers’ influence on other children’s behaviors is not
affected by length of exposure, this should be tested formally by using a larger sample and
evaluating the effect of peer influence among children who are new attendees of a childcare center.
Limitations of this study must be acknowledged. Aside from the potential interpretations provided,
regression to the mean may also explain some of the observed changes. This is a statistical
phenomenon where individuals or groups with extreme initial values are likely to have values that
will be closer to the overall sample mean in the follow up score (Linden, 2013). Regression to the
mean can be mitigated when multiple baseline observations are taken, as this narrows the
variability around the true mean (Linden, 2013). As such, the fact that physical activity data were
obtained over the course of five days, and that dietary intake data were collected over two days at
both time points may have helped reduce the potential for regression to the mean. This
phenomenon still cannot be excluded as a potential explanation for our findings. In addition, two
days of dietary intake measurements may not have been enough to accurately measure
preschoolers’ usual intake, as their appetite can fluctuate from one day to the next. Children’s
appetite may also have increased as they grew over the course of 9 months. However, calculating
differences between children’s dietary intake and those of their peers compensated for this change
in appetite. It is also possible that the change in some of the children’s dietary intake was due to
the fact that some meals were particularly liked or disliked, as we were not able to ensure that the
same meals were served at the beginning and the end of the study. Furthermore, since it has been
suggested that educators may also play an important role in promoting healthy behaviors of
preschoolers (Ward et al., 2015), changes in children’s dietary intake and physical activity could
have been influenced by changes in educators’ practices or behaviors during the year rather than
by their peers. Participants in our study were also of similar age, which did not allow us to assess
whether children would be influenced differently by older or younger peers. It is also possible that
the arrival or departure of children and educators during the course of the year could have had an
impact on children’s behaviors. However, all children within the childcare center would have been
exposed to the same risk, thus reducing the impact that this could have had on our findings. Finally,
generalizability of the dietary findings may be limited in less physically active children, while the
312
physical activity findings may be limited in children of lower income families. Despite these
limitations, strengths of this study include the objective measurement of children’s dietary intake
and physical activity, the use of a large sample derived from a population-based study and the
variability in geographical location, as well as the longitudinal nature of the analyses. Also, while
previous studies have used arbitrary cut points for determining valid accelerometer wear time in
childcare centers, those used in our study were calculated based on non-discretionary statistical
methods.
CONCLUSION
This study objectively assessed how peers’ behaviors predicted change in preschoolers’
dietary intake and physical activity over time. Specifically, our study suggests that the greater the
deviation between children’s dietary intake or physical activity level and those of their peers at the
beginning of the year, the greater their change in dietary intake or physical activity will be over
time. Our findings suggest that improving some children’s eating behaviors and physical activity
could indirectly result in improving other children’s behaviors in childcare centers. Hence, future
studies should consider the role that peers could play in promoting healthy eating behaviors and
physical activity of preschoolers in this setting.
ACKNOWLEDGEMENTS
Funding Support: The Healthy Start study is financially supported by a grant from the Public
Health Agency of Canada (# 6282-15-2010/3381056-RSFS), a research grant from the Consortium
national de formation en santé (# 2014-CFMF-01), and a grant from the Heart and Stroke
Foundation of Canada (# 2015-PLNI). SW was supported by a Canadian Institutes of Health
Research Charles Best Canada Graduate Scholarships Doctoral Award and by the Gérard-EugènePlante Doctoral Scholarship. The funders did not play a role in the design of the study, the writing
of the manuscript or the decision to submit it for publication.
Declaration of conflict of interest: No conflicts of interest were reported by the authors of this
paper.
313
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318
FIGURE CAPTIONS
Figure 1. Reliability (%) heatmap and corresponding sample size, by minimum daily wear time
and wear days based on accelerometry data collected in the fall of 2013 (1.5-column
fitting, colored image)
Figure 2. Deviation between children’s average intake in fruit and vegetables (Panel A) and
children’s average total physical activity (Panel B) in each quintile, and those of their
peers at baseline (October 2013 and 2014) and endpoint (June 2014 and 2015). (1.5
column-fitting image)
319
7. DISCUSSION/CONCLUSION
Plus que jamais, les intervenants œuvrant dans le domaine de la santé publique
reconnaissent la gravité que pose l’obésité, non seulement sur la santé immédiate des individus,
mais également sur l’ensemble de la société (Public Health Agency of Canada, 2011). Puisque
plusieurs complications et comorbidités physiques et psychologiques de l’obésité sembleraient
débuter à l’enfance (Morrison et Chanoine, 2007), promouvoir de saines habitudes de vie dès un
jeune âge est un effort impératif afin de progresser vers une population en santé. La promotion de
la santé chez une population est cependant un processus complexe qui exige une compréhension
approfondie des divers déterminants qui exercent une influence sur les individus ciblés (Ministère
de la Santé et des Services sociaux du Québec, 2007). C’est donc en s’appuyant tout d’abord sur
le modèle écologique de Bronfenbrenner et, ensuite, sur la théorie sociale cognitive de Bandura
que l’environnement social dans les milieux de garde a été identifié comme un déterminant
potentiellement important dans la promotion de saines habitudes alimentaires et d’activité
physique des enfants d’âge préscolaire pour cette thèse. S’inspirant du modèle écologique et
théorique de ce projet de doctorat, deux revues systématiques ont été effectuées afin d’explorer de
quelles façons les éducateurs et les pairs peuvent influencer l’apport alimentaire et l’activité
physique des enfants d’âge préscolaire. Les résultats provenant de ces revues systématiques ont
démontré que les éducateurs et les pairs peuvent jouer un rôle positif dans la promotion de
l’alimentation saine et de l’activité physique, mais que ces conclusions sont fondées sur un nombre
limité d’études de faible qualité méthodologique menées auprès de petits échantillons non
représentatifs. L’utilisation d’outils de mesure non valides ou fiables était également fréquente. En
raison de ces limites, l’influence des éducateurs et des pairs sur l’alimentation et l’activité physique
des enfants en milieux de garde demeure relativement peu explorée et équivoque.
C’est donc en s’inspirant des résultats de ces revues systématiques et en s’inscrivant dans
une perspective écologique de promotion de la santé que les objectifs de ce projet de doctorat ont
été établis. Plus spécifiquement, ce projet visait à mieux comprendre l’association entre, d’une
part, les pratiques des éducateurs et, d’autre part, l’apport alimentaire et l’activité physique des
enfants d’âge préscolaire en milieux de garde. Ce projet visait aussi à examiner le degré d’influence
des pairs sur leur apport alimentaire et leur activité physique. L’atteinte de ces objectifs s’est faite
à l’aide d’analyses secondaires effectuées à partir de données provenant de l’étude expérimentale
randomisée et contrôlée, Départ Santé. Alors que les résultats ont été présentés et interprétés dans
320
les articles précédents, ils sont discutés en profondeur dans cette section. Plus spéficiquement, elle
met en valeur ce que nos résultats ont pu confirmer et en quoi ils contribuent à l’avancement du
domaine de la promotion de la santé chez les jeunes enfants.
7.1 Pratiques des éducateurs et l’alimentation des enfants
Nos résultats suggèrent que les pratiques telles que le modelage, l’éducation alimentaire et
l’absence de récompenses alimentaires sont associées à l’apport alimentaire des enfants d’âge
préscolaire à l’heure du dîner. Quoique le modelage soit associé à un apport alimentaire accru en
sucre, les éducateurs pourraient possiblement influencer positivement l’apport alimentaire des
enfants lorsque les repas servis en milieux de garde sont de haute qualité nutritionnelle. Cependant,
cette hypothèse nécessite d’être confirmée empiriquement.
Les résultats de notre étude ont démontré que les enfants avaient un apport alimentaire plus
élevé en sucre lorsque les éducateurs mangeaient les mêmes aliments que les enfants, démontraient
de l’enthousiasme envers les aliments servis, ainsi que lorsqu’ils s’abstenaient de consommer des
produits malsains devant les enfants. Bien que le modelage n’était pas statistiquement associé aux
autres nutriments ou aux fruits et légumes, les coefficients de régression étaient tous positifs,
suggérant que cette pratique pourrait possiblement encourager les enfants à manger une plus
grande part de leur repas. Similairement, Hendy et Raudenbush ont noté que les enfants d’âge
préscolaire augmentaient leur apport et appréciaient davantage de nouveaux aliments lorsque les
éducateurs mangeaient ces mêmes aliments avec enthousiasme (Hendy et Raudenbush, 2000). Les
études examinant l’effet du modelage parental sur les comportements alimentaires des enfants
soutiennent également l’idée que l’approche « fais ce que je fais » a un effet plus important que
l’approche « fais ce que je dis » (Birch et al., 2007). Ces résultats sont cohérents avec la théorie
d’apprentissage observationnel de Bandura (1977), où les enfants observent, assimilent et imitent
les comportements d’un modèle, soit l’éducateur dans le cas de notre étude. De plus, la motivation,
soit un des quatre processus du modelage, exige que l’adoption d’un comportement soit associée
à un avantage (McAlister et al., 2008). Dans le cas de notre étude, l’enthousiasme que
démontraient les éducateurs aurait pu suggérer aux enfants qu’ils retireraient du plaisir à manger
ce qui leur était servi, augmentant donc leur apport alimentaire. Lorsque les repas servis en milieux
de garde sont de haute qualité nutritionnelle, le modelage de la part des éducateurs pourrait donc
321
inciter les enfants à consommer des aliments sains. En fait, cette hypothèse est appuyée par le
modèle écologique de Bronfenbrenner, ainsi que par le modèle conceptuel et théorique développé
pour ce projet de doctorat. Plus spécifiquement, si les repas servis en milieux de garde sont de
haute valeur nutritive (changement au niveau du macrosystème), les éducateurs auraient l’occasion
de modeler des comportements alimentaires positifs en consommant eux-mêmes des aliments sains
(changement au niveau du microsystème), ce qui pourrait améliorer l’apport alimentaire des
enfants qui les imitent. Toujours dans la perspective écologique de Bronfenbrenner, le modelage
de la part des éducateurs pourrait aussi améliorer l’apport alimentaire des pairs (changement au
niveau du mésosystème), soit une autre source d’influence potentiellement importante dans
l’adoption d’une saine alimentation chez les enfants d’âge préscolaire fréquentant un milieu de
garde (Ward et al., 2016). De plus, puisqu’il a été suggéré qu’une grande proportion des enfants
d’âge préscolaire qui fréquentent un milieu de garde au Nouveau-Brunswick démontrent une
réticence alimentaire (Surette, 2015), il serait pertinent d’investiguer si le modelage de la part des
éducateurs pourrait améliorer l’apport alimentaire de ces enfants. Cette hypothèse nécessiterait
cependant d’être testée dans des études subséquentes, puisqu’il est possible que le modelage ne
soit pas aussi efficace lorsque des aliments nutritifs sont utilisés comparativement aux aliments
malsains.
S’appuyant sur les principes de la théorie sociale cognitive, il est suggéré que l’éducation
alimentaire offerte par les éducateurs pourrait conscientiser les enfants aux avantages de
l’alimentation saine et leur apprendre comment manger sainement, favorisant ainsi l’adoption de
ce comportement (Bandura, 1989). Cohérent avec notre modèle conceptuel et théorique, de façon
générale, les enfants de notre étude mangeaient une part moins élevée de leur repas lorsque les
éducateurs intégraient des activités sur l’alimentation saine et lorsqu’ils parlaient informellement
aux enfants de l’importance de l’alimentation saine. Les données recueillies à partir du NAP SACC
ont permis de déterminer que les éducateurs ne reçoivent aucune ou très peu de formation en
matière d’alimentation. En fait, seulement six milieux de garde ont rapporté recevoir de la
formation une fois par année ou plus, tandis que 39 ont rapporté n’avoir jamais reçu de la formation
(Annexe 3, question 21). L’information transmise par les éducateurs aux enfants au sujet de
l’alimentation provient donc, en grande partie, de leurs propres connaissances du sujet. La notion
de manger sainement est souvent perçue par les adultes comme un synonyme d’une restriction de
certains nutriments, tels que le gras, le sucre et le sodium (Paquette, 2005). Cette perception de
322
restriction alimentaire est également observée chez les adultes comme une nécessité pour prévenir
l’obésité chez les enfants (Crawford et al., 2005) ou pour contrôler le poids des enfants (Roberts
et Marvin, 2011). En fait, une étude menée auprès de 118 éducateurs a noté que les éducateurs qui
essayaient de perdre du poids étaient plus susceptibles d’utiliser des pratiques de restriction
alimentaire avec les enfants d’âge préscolaire (Dev et al., 2014). Malgré les bonnes intentions, la
recherche démontre de plus en plus que la restriction alimentaire chez les enfants augmente le
risque d’embonpoint et le risque de développer des comportements alimentaires malsains (Fisher
et Birch, 1999; Fisher et al., 1999; Jansen et al., 2007). Si de tels messages sont transmis aux
enfants, il est possible que ceux-ci restreignent leur propre apport alimentaire dans le but de
démontrer qu’ils mangent sainement et qu’ils sont en santé. Cette influence est présente dans le
modèle écologique de Bronfenbrenner. En fait, les croyances et les perceptions sont des éléments
de l’exosystème et peuvent agir sur les politiques internes du milieu de garde (macrosystème) ainsi
que sur les notions enseignées et les pratiques des éducateurs (microsystème). La façon dont ces
messages sont communiqués pourrait également influencer leur efficacité. Par exemple, la théorie
des perspectives suggère que les messages qui présentent les gains associés à l’adoption d’un
comportement préventif, tel que bien manger, sont plus efficaces que les messages qui présentent
les répercussions de ne pas adopter un tel comportement (p. ex. « Si tu bois ton lait, tes os seront
forts! » comparativement à « Tes os ne seront pas forts si tu ne bois pas ton lait! ») (Tversky et
Kahneman, 1981). Bien que l’efficacité de ces messages ait été examinée dans le contexte de
messages d’intérêt public (Wyllie et al., 2015) et de vidéos (Bannon et Schwartz, 2006), elle n’a
pas encore été étudiée dans un contexte d’éducation alimentaire chez les jeunes enfants.
Les pratiques de reconnaissance du sentiment de satiété consistaient à ce que les éducateurs
aident les enfants à reconnaître et respecter leurs signaux de faim et de satiété. Cette approche est
connue comme un style éducatif démocratique, où l’adulte et l’enfant partagent les responsabilités
liées à l’alimentation (Extenso, 2014). Plus spécifiquement, l’adulte assume la responsabilité de
déterminer ce qui sera servi, quand et où, tandis que l’enfant décide quelle quantité il mangera. Ce
style éducatif est appuyé par plusieurs organisations puisqu’il encourage les enfants à reconnaître
leurs signaux de faim et de satiété (American Academy of Pediatrics et al., 2011). En fait, il est
suggéré que cette pratique permet aux enfants d’adopter une alimentation plus variée et équilibrée,
et mène à une relation saine avec la nourriture comparativement aux adultes qui exercent un
contrôle strict (style autoritaire) ou qui n’imposent aucune structure (style permissif) sur
323
l’alimentation de l’enfant (Patrick et al., 2005; Extenso, 2014). Il est rapporté que le style
autoritaire peut avoir un effet néfaste sur les préférences alimentaires des enfants, ainsi que sur
leur capacité à autoréguler leur apport alimentaire (Savage et al., 2007). Par exemple, une étude
menée auprès de 122 mères québécoises d’enfants d’âge préscolaire a identifié que l’utilisation de
restriction alimentaire était positivement corrélée à une préférence pour les bonbons, et que l’usage
de pression à manger était positivement corrélé à une préférence pour les bonbons et négativement
corrélé avec une préférence pour les fruits (Dulude, 2011). De plus, les enfants dont l’accès à
certains aliments jugés malsains est restreint sembleraient manger des quantités excessives de ces
aliments lorsqu’ils deviennent accessibles (Mischel et al., 1989; Fisher et Birch, 1999). À l’autre
extrême, il est suggéré que les enfants dont les besoins sont négligés auraient également tendance
à se suralimenter, mais cette hypothèse nécessite d’être explorée davantage (Savage et al., 2007).
Le style éducatif démocratique représente un juste milieu entre les deux autres styles. Il implique
que les adultes établissent des limites et des attentes qui sont claires, tout en accordant une attention
accrue aux besoins et signaux de l’enfant (Savage et al., 2007). Ce style éducatif pourrait aussi
permettre aux enfants de développer leur sentiment d’efficacité personnelle à s’alimenter, soit un
autre concept important de la théorie sociale cognitive (Bandura, 1989). En autres mots, le style
éducatif démocratique permettrait à l’enfant d’avoir confiance en son habileté à reconnaître le
sentiment de la faim et de la satiété, les motivant ainsi à continuer d’être attentifs à ces signaux
lors des repas. Selon la perspective écologique de Bronfenbrenner, les pratiques de reconnaissance
du sentiment de la satiété utilisées par les éducateurs pourraient aussi améliorer l’efficacité
personnelle des pairs (changement au niveau du mésosystème), ce qui encouragerait les enfants à
avoir confiance en la gestion de leur propre apport alimentaire. Les avantages de l’utilisation du
style éducatif démocratique ont surtout été étudiés en contexte familial. Par exemple, il a été
suggéré que ce style serait lié à une consommation élevée de fruits, de légumes et de produits
laitiers (Gable et Lutz, 2000). De plus, les enfants de parents qui utilisaient ce style avaient cinq
fois moins de chances d’avoir un surplus de poids comparativement aux enfants de parents qui
utilisaient un style autoritaire (Rhee et al., 2006). Comparativement à ce qui était proposé par notre
modèle conceptuel et théorique, nos résultats n’ont pas démontré d’association significative entre
la pratique de reconnaissance du sentiment de la satiété et l’apport alimentaire des enfants.
Cependant, les résultats d’études en milieu familial suggèrent une association positive (Gable et
324
Lutz, 2000; Savage et al., 2007). D’autres études sont donc nécessaires afin d’évaluer si cette
pratique peut être implantée de façon efficace en milieu de garde et si elle aura les mêmes effets.
Contrairement à ce qui est suggéré par la théorie d’apprentissage observationnel (Bandura,
1989), l’encouragement verbal n’était pas associé à l’apport alimentaire des enfants dans notre
étude. L’encouragement verbal incluait le fait de féliciter un enfant d’avoir goûté un nouvel
aliment (ou un aliment que l’enfant n’aimait pas précédemment), de rappeler aux enfants de boire
de l’eau lorsqu’ils sont actifs, et d’encourager les enfants à manger des aliments sains.
Comparativement à nos résultats, Hendy (1999) a noté que les enfants mangeaient davantage de
nouveaux aliments lorsque les éducateurs encourageaient les enfants à goûter aux aliments (Hendy,
1999). Une étude menée auprès de parents d’enfants fréquentant la maternelle a également observé
que l’encouragement verbal avait un effet positif sur l’apport en légumes (Vereecken et al., 2004).
Une étude récente a également rapporté que les enfants mangeaient plus de légumes lorsque les
éducateurs les encourageaient à continuer d’en manger (Gubbels et al., 2015). Cependant, d’autres
études n’ont trouvé aucun effet ou un effet négatif de l’encouragement verbal sur l’apport ou la
préférence d’un aliment (Birch et al., 1984; Cooke et al., 2011a; Remington et al., 2012). Il est
suggéré que ces résultats inconsistants pourraient être dus aux préférences initiales des enfants
envers l’aliment ciblé (Grubliauskiene et al., 2012). Plus spécifiquement, l’encouragement verbal
aurait un effet positif sur l’apport d’un aliment préalablement moins aimé, mais n’encouragerait
pas davantage l’apport d’un aliment déjà apprécié (Cooke et al., 2011b). Offrir de l’encouragement
verbal semblerait aussi promouvoir une motivation intrinsèque chez l’enfant, surtout lorsqu’il est
perçu comme étant sincère (Henderlong et Lepper, 2002). Comme il est suggéré par la théorie
sociale cognitive (Bandura, 1989), les enfants qui reçoivent de l’encouragement verbal pourraient
percevoir leur sélection alimentaire comme un choix autonome, ce qui pourrait les aider à
développer leur sentiment de compétence à faire des choix santé plus tard dans la vie (Henderlong
et Lepper, 2002). En fait, Grubliauskiene et al. (2012) ont suggéré que l’encouragement verbal
permettrait aux enfants de reconstruire leurs choix alimentaires et de répéter ces choix lors de repas
subséquents (Grubliauskiene et al., 2012). Comme il est proposé par le modèle écologique de
Bronfenbrenner et par notre modèle conceptuel et théorique, l’enthousiasme qu’expriment les
éducateurs lorsque les pairs démontrent un comportement alimentaire favorable, tel qu’avoir goûté
à un nouvel aliment ou avoir mangé un aliment moins aimé, pourrait peut-être aussi encourager un
enfant à imiter le même comportement (influence du mésosystème).
325
Finalement, l’absence de récompenses alimentaires était associée à un apport en gras moins
important chez les enfants à l’heure du dîner, soit un résultat qui est cohérent avec notre modèle
conceptuel et théorique. Quoique les associations n’étaient pas significatives pour les autres
nutriments, les coefficients de régression étaient de la même direction que ceux de résultats
d’études précédentes qui suggèrent que les enfants mangent davantage lorsque les éducateurs
utilisent des récompenses (Ireton et Guthrie, 1972; Hendy, 1999). Cette pratique est fréquemment
utilisée par les parents canadiens pour encourager les enfants d’âge préscolaire à manger (Tucker
et al., 2006). Bien que l’utilisation de récompenses est suggérée par la théorie cognitive sociale
comme moyen d’encourager l’adoption d’un comportement sain (Bandura, 1989) et qu’elles
semblent avoir un effet positif sur l’apport total des enfants (Orrell-Valente et al., 2007), ainsi que
sur l’apport en aliments sains (Wardle et al., 2003), les récompenses alimentaires sembleraient
avoir soit un effet négatif ou un effet nul sur l’appréciation des aliments (Birch et al., 1982, 1984;
Mikula, 1989; Hendy, 2002). C’est la raison pour laquelle l’utilisation de récompenses
alimentaires comme moyen de motiver les enfants à manger est découragée. En fait, certaines
études notent que lorsque les adultes utilisent des aliments agréables pour récompenser un enfant
d’avoir consommé un aliment indésirable, les enfants démontrent une préférence accrue pour
l’aliment désirable et une plus grande aversion pour l’aliment indésirable (Birch et al., 1984;
Newman et Taylor, 1992). Par exemple, Dulude (2011) a identifié que l’usage de récompenses
était positivement corrélé à une préférence pour les bonbons et négativement corrélé à une
préférence pour les légumes racines chez les enfants d’âge préscolaire (Dulude, 2011). Cet effet
adverse serait expliqué par la théorie de surjustification (Lepper et al., 1973) et la théorie
d’autodétermination (Deci et al., 1999), qui suggèrent que le plaisir intrinsèque qu’un individu
ressent lorsqu’il effectue une tâche ou démontre un comportement serait atténué par la présence
d’une motivation extrinsèque, et que cette dernière diminuerait le sentiment de compétence et
d’autonomie de l’individu (Cooke et al., 2011b). Quoique le sentiment de compétence et
d’autonomie à faire des choix santé ne soit peut-être pas maîtrisé chez tous les enfants d’âge
préscolaire, favoriser le développement de ceux-ci dès un jeune âge pourrait engendrer des
comportements alimentaires favorables plus tard dans leur vie. En effet, les sentiments de
compétence, d’autonomie et de plaisir à manger sont des éléments importants à considérer, car le
principe d’une alimentation saine ne se définit pas uniquement par la quantité et les types
d’aliments consommés (Extenso, 2016).
326
7.2 Pratiques des éducateurs et l’activité physique des enfants
Deux types de pratiques des éducateurs favorisant l’activité physique en milieu de garde
ont été étudiés dans le cadre de cette étude : les pratiques formelles (p. ex. offrir de l’équipement
portable aux enfants lors des périodes de jeux à l’intérieur, ne pas empêcher un enfant à participer
à l’activité physique comme moyen de punition, et animer des activités qui permettent de
développer les habiletés motrices des enfants) et les pratiques informelles (p. ex. être actifs avec
les enfants lors des périodes de jeux, incorporer l’activité physique dans les routines et les
transitions et parler de façon informelle de l’importance de l’activité physique). Nos résultats ont
démontré que, de façon globale, ces deux types de pratiques des éducateurs n’étaient pas associés
de façon statistiquement significative au niveau d’activité physique des enfants. Quelques études
ont étudié l’association entre les pratiques des éducateurs et l’activité physique des enfants (Bower
et al., 2008; Brown et al., 2009b; Gubbels et al., 2011; Gunter et al., 2012). Contrairement à nos
résultats, Bower et al. (2008) ont noté que des pratiques favorables à l’activité physique étaient
positivement corrélées à l’activité physique des enfants et négativement corrélées au temps
sédentaire (Bower et al., 2008). Cependant, d’autres études qui ont analysé l’association entre des
pratiques précises et l’activité physique ont noté des résultats similaires aux nôtres. Par exemple,
Gunter et al. (2012) ont noté que de ne pas restreindre l’activité physique des enfants comme
moyen de punition n’était pas associée à l’activité physique des enfants, mais que la participation
active des éducateurs lors des périodes de jeux était positivement associée à l’activité physique
(Gunter et al., 2012).
En comparant nos résultats à la littérature, il est possible que certaines pratiques précises
soient associées à l’activité physique des enfants dans notre étude, et que d’autres ne le soient pas.
Certaines pratiques précises telles qu’être actif avec les enfants lors des périodes de jeux et parler
de l’importance de l’activité physique sont liées aux concepts de modelage et du sentiment
d’efficacité personnelle de la théorie sociale cognitive de Bandura et sont propres au microsystème
du modèle de Bronfenbrenner. Cependant, les autres pratiques mesurées permettaient plutôt aux
éducateurs de créer des environnements propices à l’activité physique, soit des changements au
macrosystème du modèle. Malgré que la théorie sociale cognitive (Bandura, 1989), le modèle
écologique de Bronfenbrenner (Bronfenbrenner, 1979) ainsi que notre modèle écologique et
théorique suggèrent que l’environnement physique des enfants peuvent influencer les
327
comportements de ceux-ci, le lien entre le macrosystème et l’enfant (l’ontosystème) est moins
étroit que le lien entre le microsystème et celui-ci. Il se peut donc que l’effet des pratiques qui
favorisent des changements dans l’environnement ne soit pas aussi important qu’être actifs avec
les enfants et discuter de l’importance de l’activité physique. Cette possibilité pourrait expliquer
pourquoi le résultat final ne démontre aucune association statistiquement significative. Des études
futures sont nécessaires pour déterminer si certaines de ces pratiques précises sont plus efficaces
que d’autres pour promouvoir l’activité physique. De plus, le manque de significativité statistique
pourrait aussi être expliqué par le nombre limité d’items permettant de capter les pratiques des
éducateurs, ce qui diminuerait la sensibilité de l’outil et la possibilité de détecter une association.
Malgré le manque d’associations entre les pratiques des éducateurs et l’activité physique
des enfants, les analyses descriptives démontrent que les enfants passent la majorité de leur temps
en état sédentaire en milieux de garde. Nos résultats concordent avec ceux d’autres études qui ont
également noté des périodes de sédentarité élevées en milieux de garde (Temple et al., 2009;
Reilly, 2010). Puisque l’activité physique des enfants semble diminuer entre l’âge de 3 et 4 ans
(Taylor et al., 2013), que les enfants inactifs sont à risque de devenir des adultes inactifs (Hallal et
al., 2006), et que l’inactivité physique est liée à de nombreux problèmes de santé (Dietz, 1996),
les éducateurs ont intérêt à aider les enfants à devenir plus actifs et à limiter le temps sédentaire.
Certaines interventions livrées par des éducateurs ont permis d’augmenter l’activité physique ou
de réduire le temps sédentaire des enfants en milieux de garde (Brown et al., 2009a; Alhassan et
al., 2012; Annesi et al., 2013a, 2013b, 2013c, 2013d;). Ces études expérimentales démontrent que
les éducateurs peuvent aider les enfants à devenir plus actifs lorsqu’ils créent des occasions qui
encouragent l’activité physique, soit en participant activement aux activités des enfants, en les
encourageant à être actifs, en discutant de l’importance de l’activité physique et en dirigeant des
activités physiques structurées. Cependant, celles-ci sont souvent d’une durée de seulement
quelques semaines et visent à augmenter les niveaux d’activité physique des enfants lors de
périodes préalablement allouées à l’activité physique. À partir des données recueillies par le NAP
SACC, nous avons pu noter que la majorité du temps alloué à l’activité physique était passé lors
des récréations. En fait, 65 % (33/51) des milieux de garde allouaient moins de deux heures par
jour à l’activité physique et moins d’une heure et demie était passée dehors (Annexe 3, questions
26 et 44). En lien avec nos observations que les enfants passent peu de temps à être actifs, les
interventions futures devraient chercher à diminuer le temps sédentaire dans les milieux de garde
328
et augmenter l’activité physique totale en incorporant des activités physiques lors d’activités
majoritairement sédentaires, telles que les cercles de lecture ou les activités de bricolages, et lors
des transitions d’une activité à l’autre (Kreichauf et al., 2012). Nos observations soulignent donc
que les efforts de promotion de l’activité physique pourraient être améliorés si les éducateurs créent
des occasions qui encouragent l’activité physique, soit des changements au niveau du
macrosystème, et participent activement lors de ces occasions, soit un changement au niveau du
microsystème.
7.3 Degré d’influence des pairs sur l’apport alimentaire des enfants
Similairement aux études antérieures (Duncker, 1938; Marinho, 1942; Birch, 1980; Hendy
et Raudenbush, 2000; Hendy, 2002; Lumeng et Hillman, 2007; Greenhalgh et al., 2009), nos
résultats appuient ce qui est proposé par la théorie sociale cognitive (Bandura, 1989), le modèle
écologique de Bronfenbrenner (Bronfenbrenner, 1979) ainsi que notre modèle conceptuel et
théorique, en suggèrant que les pairs exercent une influence importante sur l’apport alimentaire
des enfants. Cependant, nos résultats ajoutent aux données empiriques antérieures en démontrant
que, peu importe la qualité de l’apport alimentaire des pairs, l’apport alimentaire des enfants a
tendance à se rapprocher de celui de leurs pairs au cours de l’année. De plus, ce phénomène est
particulièrement marqué chez les enfants qui ont un apport alimentaire très différent de celui de
leurs pairs au début de l’année.
La familiarité des pairs est un aspect important à considérer, particulièrement dans le cas
des enfants qui mangeaient beaucoup moins que leurs pairs au début de l’année. De Castro (1994)
suggère que les individus mangent davantage lorsqu’ils sont en compagnie de gens qui leur sont
familiers, car le sentiment de confort ressenti autour de ces gens atténue le besoin de contrôler leur
apport alimentaire (de Castro, 1994). Cohérents avec les résultats rapportés par certaines études
(Salvy et al., 2008; Péneau et al., 2009), certains enfants mangeraient moins lorsqu’ils sont en
présence d’étrangers. Dans le cas de notre étude, il est possible que certains enfants qui étaient des
nouveaux arrivés au milieu de garde soient encore intimidés par leurs pairs. Après neuf mois, ces
pairs seront devenus des camarades, ce qui aurait pu les encourager à manger davantage. Quoique
les analyses de sensibilité avaient comme but de considérer cet aspect dans notre étude, la petite
taille de l’échantillon n’a pas permis de confirmer ou infirmer cette hypothèse. Des études futures
329
sont donc nécessaires pour examiner l’influence de la familiarité des pairs chez les enfants d’âge
préscolaire dans les milieux de garde.
Comme suggéré par la théorie d’apprentissage observationnel (Bandura, 1989), les pairs
influenceraient les comportements des enfants par un processus cognitif où les enfants se forment
des croyances et des attitudes envers les comportements qu’ils observent, adaptant ensuite leurs
propres comportements. Quelques études auprès d’enfants et d’adolescents ont démontré que les
enfants mangent plus ou moins si leurs pairs mangent plus ou moins (Salvy et al., 2007a, 2007b).
Dans notre étude, l’ampleur du changement de l’apport alimentaire des enfants qui avaient, au
début, un apport beaucoup plus faible que celui de leurs pairs laisse croire que les pairs pourraient
également jouer un rôle important dans la gestion des problèmes alimentaires communs à la petite
enfance, dont la réticence alimentaire (Carruth et al., 2004; Dubois et al., 2007; Dubois et al.,
2007b).
Quoique la littérature suggère que l’influence des pairs dépende de plusieurs facteurs, dont
la familiarité des pairs, et ce que font les pairs, Herman et al. proposent que les pairs puissent aider
les individus à déterminer quand arrêter de manger (Herman et al., 2003). Il est suggéré qu’un
individu mangera des quantités similaires à celles de ses pairs dans le but de mieux s’intégrer au
groupe et de gérer les impressions que les autres pourraient avoir de ses comportements (Deutsch
et Gerard, 1955; Roth et al., 2001). Ce principe pourrait donc expliquer pourquoi les enfants qui
mangeaient beaucoup plus que leurs pairs au début de l’année avaient réduit leur apport total à la
fin de l’année.
En plus d’appuyer les concepts de base de la théorie d’apprentissage observationnelle
(Bandura, 1989), nos résultats suggèrent que l’effet des pairs sur l’apport alimentaire des enfants
n’est pas seulement un effet à court terme, mais aussi un effet à long terme. Bien qu’aucune autre
étude jusqu’à présent n’ait étudié de façon longitudinale l’influence des pairs sur l’apport
alimentaire des enfants d’âge préscolaire, nos résultats concordent avec ceux de la Haye et al.
(2013) qui ont rapporté que la consommation de malbouffe des amis prédisait la consommation de
ces aliments chez les adolescents au cours d’une année scolaire (de la Haye et al., 2013). Cette
notion temporelle est particulièrement importante à noter, puisqu’elle nécessite qu’un
comportement soit répété de façon constante pour plus de quelques mois avant d’être adopté (Lally
et al., 2010). Les pairs pourraient donc être des acteurs clés dans l’adoption d’habitudes
alimentaires saines à court et à long terme.
330
Cela dit, la qualité de l’apport alimentaire des enfants qui fréquentent des milieux de garde
où le dîner est offert dépend exclusivement de la qualité des repas servis. Nos résultats reflètent
cette réalité, où les enfants auront tendance à adopter un apport alimentaire similaire à celui de
leurs pairs, peu importe que ce soit en macronutriments ou groupes alimentaires privilégiés (p. ex.
les fibres, les fruits et les légumes), ou non (p. ex. le sucre et le sodium). Comme présenté par le
modèle écologique de Bronfenbrenner, l’amélioration de la qualité des repas servis, soit un
changement au niveau du macrosystème, permettrait d’influencer la qualité de l’alimentation des
enfants (Bronfenbrenner, 1979).
Il est possible que les changements de l’apport alimentaire des enfants soient causés par
l’influence des pairs ainsi que celle des éducateurs. En autres mots, les comportements des pairs
pourraient influencer les pratiques des éducateurs. Par exemple, il est possible que les éducateurs
soient plus susceptibles d’introduire de nouveaux aliments plus fréquemment ou de servir une plus
grande variété d’aliments sains si les pairs sont, en général, de bons mangeurs. Les éducateurs
pourraient aussi ressentir moins le besoin d’utiliser des récompenses alimentaires pour encourager
l’alimentation saine dans ces cas. Au contraire, si la plupart des enfants en milieux de garde sont
capricieux ou mangent très peu, les éducateurs pourraient être plus susceptibles d’utiliser de
l’encouragement verbal et d’offrir de l’éducation alimentaire. Cependant, ils seraient peut-être
aussi plus susceptibles d’utiliser des récompenses alimentaires et d’utiliser un style éducatif
autoritaire afin d’encourager les enfants à manger davantage (Dev et al., 2016). Cette relation entre
les pairs et les éducateurs représente le mésosystème du modèle écologique. L’apport alimentaire
des enfants dans notre étude aurait donc pu être influencé d’une part par les pairs et d’autre part
par les pratiques utilisées par les éducateurs.
7.4 Degré d’influence des pairs sur l’activité physique des enfants
Nos résultats appuient notre modèle conceptuel et théorique et suggèrent que les pairs
exercent une influence importante sur l’activité physique des enfants au fil du temps,
particulièrement lorsqu’il existe un écart considérable entre le niveau initial d’activité physique de
l’enfant et celui de ses pairs. Par exemple, un enfant qui est considérablement moins actif que ses
pairs au début de l’année est significativement plus susceptible d’être actif à la fin de l’année, se
rapprochant ainsi du niveau d’activité physique de ses pairs. Nos résultats démontrent que le
331
contraire est également possible. Un enfant qui est considérablement plus actif que ses pairs au
début de l’année est plus susceptible d’être moins actif à la fin de l’année. De même, en moyenne,
le niveau d’activité physique d’un enfant qui est similairement actif à ses pairs au début de l’année
est moins susceptible de changer par la fin de l’année. Nos résultats suggèrent que cette influence
est statistiquement significative pour l’activité physique totale, l’activité physique d’intensité
modérée à vigoureuse, l’activité physique d’intensité légère et le temps sédentaire.
Ces résultats soutiennent les prémisses de la notion du modelage de la théorie
d’apprentissage observationnelle de Bandura qui propose que les enfants ont plus tendance à imiter
les comportements d’individus qui leur ressemblent, tels que leurs pairs (Bandura, 1989), ainsi que
la théorie de facilitation sociale, qui suggère que la présence des autres peut influencer leurs
comportements (Schunk, 2012). Certaines études précédentes ont démontré que la présence des
pairs influençait (Eaton et Keats, 1981; Barkley et al., 2014) ou était positivement associée à
l’activité physique des enfants d’âge préscolaire (Lehto et al., 2012). Cependant, notre étude est la
première à suggérer que l’écart qui existe entre l’activité physique des pairs et celui de l’enfant
contribue de façon significative au changement du niveau d’activité physique de l’enfant d’âge
préscolaire dans le temps. De plus, nos résultats suggèrent que l’influence des pairs demeure
importante même si les enfants fréquentent le milieu de garde depuis longtemps et qu’ils ont été
exposés à leurs pairs depuis un certain temps.
Tel que proposé par la théorie d’apprentissage observationnel (Bandura, 1989) et confirmé
par Lehto et al. (2012), les enfants se rassemblent selon leur niveau d’activité physique. En d’autres
mots, les enfants les plus actifs cherchent à jouer avec d’autres enfants actifs, tandis que les enfants
les moins actifs ont tendance à se rassembler. Une étude longitudinale par de la Haye et al. (2011)
a également observé que la participation à l’activité physique est semblable entre les adolescents
d’un même groupe d’amis, et que ce phénomène serait causé par des processus de socialisation,
de modelage, et par un processus de sélection où les adolescents cherchent des amis qui ont des
niveaux d’activité physique semblables à leur propre niveau d’activité physique (de la Haye et al.,
2011). Ce phénomène pourrait expliquer pourquoi les enfants les plus actifs au début de l’année
étaient tout de même plus actifs que leurs pairs à la fin de l’année malgré la diminution de leur
niveau d’activité physique et pourquoi les enfants les moins actifs au début de l’année étaient
toujours moins actifs que leurs pairs à la fin de l’année malgré l’augmentation de leur niveau
d’activité physique. Si leurs pairs avaient des niveaux d’activité physique plus ou moins élevés
332
que le leur, ces enfants se seraient rassemblés aux pairs ayant des niveaux d’activité physique les
plus semblables à le leur. Il serait donc d’autant plus important de promouvoir l’activité physique
de tous les enfants, peu importe leur niveau actuel d’activité physique.
La gestion des impressions est un autre élément pouvant expliquer l’influence des pairs sur
l’activité physique (Salvy et al., 2012). Plus spécifiquement, les stéréotypes positifs envers les
gens qui sont actifs (p. ex. qu’ils sont sociaux et confiants) (Martin et al., 2000) et les stéréotypes
négatifs envers ceux qui sont sédentaires (p. ex. qu’ils n’ont pas de volonté) (Crawford, 1980;
White et al., 1995) pourraient encourager les individus à devenir plus actifs. Bien que ce concept
n’ait pas été étudié chez les jeunes enfants, il est possible que les enfants qui étaient beaucoup
moins actifs que leurs pairs au début de l’année cherchaient à devenir semblables à leurs pairs afin
d’éviter les stigmatisations négatives. De l’autre côté, tout comme pour l’alimentation, il est
possible que les enfants qui sont beaucoup plus actifs que leurs pairs aient diminué leur niveau
d’activité physique afin de mieux s’intégrer dans leur groupe et éviter d’être stéréotypés.
Il est toutefois important de reconnaître que l’augmentation du niveau d’activité physique
chez certains enfants aurait pu être influencée par des changements personnels plutôt que par leurs
pairs. Par exemple, Williams et al. (2008) ont rapporté que les enfants d’âge préscolaire qui ont
une bonne maîtrise d’habiletés motrices fondamentales sont plus actifs que ceux pour qui ces
habiletés sont moins développées (Williams et al., 2008). Les enfants qui auraient eu la chance de
développer ces habiletés davantage au cours de l’année auraient donc pu avoir démontré une
augmentation de leur niveau d’activité physique dans le temps, peu importe le niveau d’activité
physique de leurs pairs.
Comme il est proposé par le mésosystème du modèle écologique de Bronfenbrenner, les
changements dans le niveau d’activité physique de l’enfant auraient pu être causés par le fait que
le niveau d’activité physique des pairs pourrait influencer les pratiques d’activité physique des
éducateurs (Bronfenbrenner, 1979). Par exemple, si la plupart des pairs sont actifs, les éducateurs
pourraient être plus motivés à créer des environnements favorables à l’activité physique que si les
enfants démontrent moins d’intérêt à être actifs. Toutefois, cette hypothèse nécessite d’être
explorée dans des études futures.
333
7.5 Forces et limites de l’étude
L’une des limites de l’étude inclut la mesure de l’apport alimentaire sur une période de
deux jours. Puisque celui-ci peut varier de façon significative d’une journée à l’autre chez les
enfants d’âge préscolaire (Huybrechts et al., 2008), il est possible que les données obtenues ne
soient pas représentatives de leur apport alimentaire typique. De plus, plusieurs milieux de garde
n’avaient pas recours à des recettes écrites ou standardisées, faisant en sorte que la composition
nutritionnelle des repas était établie en fonction de la description obtenue de la part de la cuisinière
et des informations colligées par les assistants de recherche. Cette réalité aurait donc pu entraîner
une sous-estimation ou surestimation de la qualité de l’apport alimentaire des enfants. Quoique
l’apport alimentaire des enfants à l’heure du déjeuner et de la collation du matin, ainsi que les
préférences alimentaires des enfants auraient pu influencer l’apport alimentaire des enfants à
l’heure du dîner, il n’a pas été possible de mesurer ces facteurs dans le contexte cette étude.
Afin d’assurer que les accéléromètres soient récupérés, l’activité physique des enfants n’a
été colligée que durant les heures de garde. Alors qu’il est rapporté que les niveaux d’activité
physique des enfants d’âge préscolaire sont similaires entre les jours de la semaine et de la fin de
semaine (Sigmund et al., 2007), il n’est cependant pas possible de déterminer si les pratiques des
éducateurs et les comportements des pairs sont associés à l’activité physique des enfants avant leur
arrivée au milieu de garde, en soirée ou durant la fin de semaine.
En ce qui a trait aux analyses portant sur l’association entre les pratiques des éducateurs et
les comportements des enfants, il est possible que le biais de désirabilité sociale ait influencé nos
observations à partir du NAP SACC. Par exemple, les éducateurs auraient pu avoir démontré des
pratiques davantage favorables puisqu’ils étaient au courant qu’ils participaient à une étude visant
la promotion de l’alimentation saine et de l’activité physique. Le port du podomètre aurait pu
également les inciter à démontrer davantage des pratiques d’activité physique favorables.
Cependant, l’évaluation des pratiques s’est effectuée discrètement au cours des deux jours de
collecte de données afin d’éviter que les éducateurs se sentent observés. Il est important aussi de
noter que notre étude a mesuré l’ensemble des pratiques utilisées par les éducateurs au sein du
milieu de garde, et non celles utilisées par chaque éducateur individuellement. Quoique ceci n’ait
probablement pas eu d’impact important sur les relations dans les milieux de garde de petite taille
où tous les enfants participants étaient sous la garde d’un ou deux éducateurs, la force des
associations aurait pu être réduite chez les milieux de garde de grande taille où les enfants
334
participants n’auraient pas été témoins des pratiques de tous les éducateurs. De plus, il est possible
que les enfants portent davantage attention à certains éducateurs que d’autres. Par exemple,
Bandura suggère que les enfants sont plus susceptibles d’imiter les comportements des gens avec
qui ils partagent des caractéristiques semblables, telles que le genre, l’âge ou l’ethnicité (Bandura,
1977). Cela dit, nos résultats auraient pu être différents si nous avions mesuré les associations entre
les pratiques de chaque éducateur et ceux des enfants sous leur garde. Il faut également noter que
l’observation des pratiques n’a été effectuée que sur une période de deux jours. Il est donc possible
que cette période n’ait pas été suffisante pour observer toutes les pratiques utilisées par les
éducateurs, particulièrement en ce qui a trait aux pratiques d’activité physique. Une plus longue
période d’observation aurait possiblement permis d’observer avec plus de précision la fréquence
de certaines pratiques, et par conséquent, diminuer la possibilité de classifications erronées et ainsi
renforcir la force des associations mesurées entre les pratiques des éducateurs et l’activité physique
des enfants.
En ce qui a trait aux analyses portant sur le degré d’influence des pairs sur l’activité
physique et l’apport alimentaire des pairs, il est possible que nos résultats aient été expliqués par
le phénomène de régression vers la moyenne. Ce phénomène commun apparaît lorsque des
mesures sont répétées chez un même sujet ou sur une unité d’observation (Barnett et al., 2005). Il
est causé par le fait que des erreurs de mesure ou des fluctuations aléatoires intra-individuelles
créent une variation non systématique (erreur aléatoire) des données observées autour de la vraie
moyenne (Barnett et al., 2005). Plus spécifiquement, lorsque des données extrêmes sont observées
chez un sujet, ces mesures ont tendance à se rapprocher de leur vraie valeur moyenne lorsqu’elles
sont observées subséquemment (Barnett et al., 2005). L’effet de la régression vers la moyenne
peut être atténué de deux façons : par le devis de l’étude et par les analyses statistiques (Barnett et
al., 2005). Sur le plan du devis, l’utilisation d’un groupe de comparaison peut permettre de détecter
un vrai changement dans le temps puisque la régression vers la moyenne devrait, en théorie,
affecter les individus de façon égale dans les deux groupes. La différence entre le changement
moyen des deux groupes pourrait donc permettre d’estimer le vrai effet d’une intervention (Barnett
et al., 2005). Lorsque le devis d’étude emploie un groupe de comparaison, il est également possible
d’estimer l’effet de la régression vers la moyenne en utilisant l’analyse de covariance. L’effet
d’une intervention ajustée pour l’effet de régression vers la moyenne peut donc être calculée à
partir de l’équation suivante : Données du suivi = constante + a x (valeur préliminaire – valeur
335
moyenne préliminaire) + effet estimé du traitement x groupe (1 = groupe expérimental, 0 = groupe
de comparaison) + erreur (Barnett et al., 2005). L’effet de la régression vers la moyenne peut
également être atténué en diminuant la variabilité intrasujet, en utilisant plusieurs collectes de
données préliminaires (Barnett et al., 2005). Puisque notre étude utilisait des données secondaires
provenant de l’étude Départ Santé, nous n’étions pas en mesure de conceptualiser un devis d’étude
qui permettait de réduire ce phénomène. Cependant, l’activité physique a été mesurée sur une
période de cinq jours et l’apport alimentaire a été mesuré sur une période de deux jours, permettant
ainsi de réduire la possibilité que nos résultats soient expliqués par l’effet de régression vers la
moyenne.
L’apport alimentaire et l’activité physique des enfants n’ont été mesurés que durant les
heures de garde, ne permettant donc pas d’extrapoler l’influence des pairs à l’apport alimentaire
et à l’activité physique des enfants en dehors du milieu de garde. L’homogénéité de l’âge des
participants de notre étude fait également en sorte que nous ne pouvons pas déterminer si des
enfants plus vieux ou plus jeunes sont influencés par les pairs de manière différente. Tout comme
pour les éducateurs, il est possible que les enfants ne soient influencés que par quelques camarades
plutôt que par l’ensemble de leurs pairs. Nos résultats auraient donc pu être différents si les
analyses avaient été effectuées auprès de dyades d’enfants. Puisque nos résultats ont également
suggéré que les éducateurs peuvent jouer un rôle dans la promotion d’alimentation saine et
d’activité physique, les changements observés dans le temps auraient pu être causés par l’influence
des éducateurs plutôt que par l’influence des pairs. Des études futures sont nécessaires pour
déterminer si l’influence des pairs est plus importante que l’influence des éducateurs et vice-versa.
Il est aussi possible que l’augmentation de l’activité physique observée chez certains enfants ne
soit pas due à l’influence des pairs, mais plutôt à un sentiment de confiance accru causé par une
amélioration de leurs habiletés motrices fondamentales.
Puisqu’il n’était pas possible d’assurer que les repas soient les mêmes au début et à la fin
de l’année, il est possible que certains repas aient été mieux aimés que d’autres par certains enfants,
influençant donc l’apport alimentaire mesuré. Il est donc possible qu’il y ait eu des erreurs de
classification de l’apport alimentaire chez certains enfants, particulièrement ceux qui étaient
classifiés dans les quintiles du centre. Cette ambigüité aurait donc pu mener à une réduction de la
taille des effets estimés.
336
D’autres limites incluent la possibilité que les enfants de notre étude ne soient pas
représentatifs de tous les enfants du milieu de garde puisque le taux de consentement des parents
était de 59 % et la nature des devis utilisés pour ce projet de doctorat qui ne permettent pas de
suggérer un effet de causalité.
Malgré ces limites, ce projet de doctorat est doté de plusieurs forces. Parmi celles-ci est
l’utilisation de méthodes objectives, valides et fiables pour mesurer l’apport alimentaire ainsi que
l’activité physique des enfants. Quoique l’importance d’évaluer ces comportements de manière
précise est évidente, nos revues de littérature ont identifié que peu d’études menées à date ont
évalué l’activité physique et l’apport alimentaire des enfants de façon objective, et qu’elles
utilisaient fréquemment des outils dont la validité et la fiabilité n’étaient pas rapportées (Ward et
al., 2016; Ward et al., 2015). De plus, comparativement aux études précédentes qui ont utilisé des
critères arbitraires pour déterminer le temps de port d’accéléromètre nécessaire en milieu de garde,
ceux utilisés dans le cadre de ce projet de doctorat étaient appuyés sur des méthodes statistiques
non arbitraires. Les pratiques des éducateurs ont également été mesurées à l’aide d’observation
directe, plutôt que par des questionnaires autorapportés qui sont sujets à un biais de désirabilité
sociale.
Les objectifs de ce projet étaient ancrés dans un modèle développé spécifiquement pour
cette étude qui intégrait un cadre conceptuel et un modèle théorique reconnus dans le domaine de
la promotion de la santé. L’utilisation de ce modèle est une force importante de ce projet, car
l’efficacité des interventions dépend largement du cadre conceptuel ou théorique sur lesquels ils
sont fondés (Stokols, 1996). Dépendamment du type d’intervention et du changement de
comportement recherchés, certains modèles ou théories s’avèrent plus utiles que d’autres
(Nutbeam et Harris, 2004). D’une part, le modèle écologique de Bronfenbrenner a été choisi afin
d’identifier les multiples déterminants de la santé des enfants d’âge préscolaire fréquentant des
milieux de garde. D’autre part, la théorie sociale cognitive, et plus spécifiquement la théorie
d’apprentissage observationnel et de la facilitation sociale, a permis de comprendre les aspects
psychologiques expliquant les relations entre les éducateurs et les pairs, et les comportements des
enfants. L’intégration du modèle de Bronfenbrenner et la théorie sociale cognitive de Bandura est
une force en soit, puisqu’il est suggéré que de telles combinaisons permettent de mieux capter les
multiples composantes d’un problème de santé (Nutbeam et Harris, 2004).
337
Notre étude est la première à analyser l’influence des pairs sur l’apport alimentaire et
l’activité physique des enfants d’âge préscolaire de façon longitudinale. Comme mentionné
précédemment, cet aspect temporel est d’une grande importance, car un comportement doit être
maintenu à long terme afin de pouvoir être complètement adopté.
Finalement, la grande taille de l’échantillon et l’utilisation d’un échantillonnage stratifié
aléatoire ont permis d’obtenir une bonne représentation des milieux de garde au NouveauBrunswick et en Saskatchewan, ce qui renforce la validité externe des résultats de notre étude.
7.6 Pertinence et retombées
L’alimentation sous-optimale des enfants canadiens et les faibles niveaux d’activité
physique contribuent à la prévalence élevée de jeunes enfants qui accusent de l’embonpoint ou de
l’obésité. Notre étude représente une contribution significative à l’avancement des connaissances
dans le domaine de la promotion de la santé et de la prévention d’obésité chez les jeunes enfants,
en soulignant l’importance de l’influence sociale sur l’alimentation et l’activité physique des
enfants d’âge préscolaire fréquentant des milieux de garde.
Les résultats que nous avons obtenus pourraient être pertinents à plusieurs niveaux du
modèle écologique de Bronfenbrenner, soit au microsystème (et, plus spécifiquement, les
éducateurs en milieux de garde), au mésosystème, ainsi qu’à l’exosystème. En ce qui a trait aux
milieux de garde, notre étude démontre la nécessité de sensibiliser et conscientiser les éducateurs
à l’importance d’être des modèles positifs pour les enfants. Afin que les éducateurs puissent créer
un environnement favorisant l’alimentation saine et l’activité physique, les éducateurs devraient
être bien formés et être outillés avec les ressources appropriées. L’accessibilité à des formations
continues en matière d’alimentation saine et d’activité physique pourrait permettre d’éduquer et
d’approfondir les connaissances actuelles des éducateurs, tout en augmentant leur sentiment de
compétence à mettre en application de meilleures pratiques en milieux de garde. Ces formations
devraient également permettre aux éducateurs de reconnaître les avantages d’une saine
alimentation et de l’activité physique sur les capacités d’apprentissage des enfants, ainsi que de
leur montrer des façons simples d’intégrer ces notions aux jeux éducatifs. De tels changements sur
le plan des éducateurs pourraient avoir un impact important au niveau du mésosystème, puisqu’ils
338
seraient en mesure de promouvoir des habitudes de vie saine auprès de l’ensemble des enfants sous
leur garde, ainsi qu’éduquer les familles de ces jeunes.
Au niveau de l’exosystème, la création de politiques internes au sujet de l’alimentation
saine et de l’activité physique démontrerait l’importance que le milieu de garde accorde à la santé
et au bien-être des enfants. Ces politiques pourraient aussi encourager davantage tous les
éducateurs du milieu de garde à utiliser les meilleures pratiques, à promouvoir un environnement
alimentaire sain et à créer plus d’occasions pour les enfants d’être actifs. Par exemple, des
politiques qui exigeraient que les activités majoritairement sédentaires soient limitées à un certain
nombre de minutes pourraient contribuer à l’augmentation de l’activité physique des enfants. En
ce qui a trait à l’alimentation saine, des politiques alimentaires qui limiteraient les aliments non
transformés, ou des politiques qui encourageraient l’utilisation d’aliments frais et locaux
pourraient assurer que les repas et les collations soient de haute qualité nutritionnelle. Certes, des
formations additionnelles en matière d’alimentation pourraient être nécessaires afin d’apprendre
aux milieux de garde comment se procurer ces types d’aliments avec un budget limité. Nos
résultats pourraient également encourager le Ministère de la Santé du Nouveau-Brunswick et de
la Saskatchewan à développer des politiques alimentaires et d’activité physique provinciales, ainsi
qu’encourager le ministère de l’Éducation et du Développement de la petite enfance à offrir des
formations continues aux directeurs et aux éducateurs des milieux de garde. Les collèges qui
offrent des programmes d’éducation à la petite enfance pourraient également intégrer des modules
traitant de l’alimentation saine et de l’activité physique dans leurs curriculums existants. Ces
changements au plan gouvernemental et à l’intérieur des institutions d’éducation postsecondaire
pourraient permettre aux enfants fréquentant des milieux de garde d’être exposés à un
environnement physique et social qui promouvrait la saine alimentation et l’activité physique. Non
seulement les enfants auraient-ils la possibilité de mieux s’alimenter et d’être actifs dans les
milieux de garde, mais ils auraient également la chance d’adopter de saines habitudes de vie qui
pourraient les suivre tout au long de leur vie.
Sur le plan de la recherche, nos résultats suggèrent que les éducateurs et les pairs soient
considérés dans le développement et dans l’implantation d’interventions visant à promouvoir
l’alimentation et l’activité physique en milieux de garde. Puisque les interventions
conventionnelles ont tendance à exiger plusieurs ressources, soit humaines, matérielles et
financières, impliquer les éducateurs et les pairs pourrait être une façon d’assurer l’efficacité et la
339
durabilité de l’intervention dans un environnement complètement naturel. Certes, d’autres études
sont nécessaires pour confirmer nos résultats. Des études expérimentales sont nécessaires pour
mieux identifier les pratiques ou les comportements des éducateurs qui influencent l’apport
alimentaire et l’activité physique des enfants d’âge préscolaire. Une approche mixte qui intégrerait
des données qualitatives aux données quantitatives pourrait également permettre d’identifier les
connaissances actuelles des éducateurs ainsi que la provenance de celles-ci, et de mieux
comprendre leurs valeurs, leurs croyances ainsi que les raisons pour lesquelles certaines pratiques
sont plus privilégiées que d’autres. Puisque les pairs semblent pouvoir exercer une influence
importante sur les enfants, il serait également pertinent d’évaluer en quoi les éducateurs et les pairs
pourraient avoir un effet combiné sur la promotion d’alimentation saine et d’activité physique des
autres enfants. Tout comme pour les pairs, l’influence à long terme des éducateurs sur les
comportements des enfants devrait également être étudiée. Afin de mieux contrôler le risque de
régression vers la moyenne, notre étude pourrait être répliquée avec un groupe contrôle. Par
exemple, un groupe de milieux de garde qui permet aux enfants d’animer des activités physiques
pourrait être comparé à un groupe témoin où aucune intervention n’est implantée. Il serait
également pertinent de recueillir des données sur les préférences alimentaires des enfants,
d’évaluer leur apport alimentaire à l’heure des collations et de mesurer l’apport alimentaire sur un
plus grand nombre de jours afin d’obtenir un portrait plus juste de l’alimentation de l’enfant en
milieu de garde. L’influence des pairs sur les nouveaux arrivés comparativement aux enfants qui
fréquentent le milieu de garde depuis longtemps devrait aussi être examinée en utilisant un plus
grand échantillon. Finalement, les pratiques des éducateurs pourraient être mesurées à l’aide de
l’Environment and Policy Evaluation and Observation, soit un outil beaucoup plus complet et
détaillé que le NAP SACC. Des études plus rigoureuses pourraient même filmer les éducateurs sur
une période de quelques jours afin d’évaluer discrètement les pratiques de chaque éducateur de
façon individuelle. Ceci permettrait d’explorer davantage l’association entre les pratiques des
éducateurs et les comportements des enfants sous leur garde respective.
340
7.7 Conclusion
Pour conclure, l’ensemble de cette thèse permet de souligner que les comportements des
enfants, soit leur apport alimentaire et leur niveau d’activité physique, sont associés aux pratiques
qu’utilisent les éducateurs en milieux de garde. De plus, cette thèse présente l’influence que les
pairs exercent sur l’apport alimentaire et l’activité physique des enfants d’âge préscolaire au cours
d’une période de neuf mois. Cohérent avec le modèle conceptuel et théorique de ce projet, cette
étude appuie la pertinence d’intervenir dans les milieux de garde pour créer des environnements
favorables à l’alimentation saine et à l’activité physique. Plus spécifiquement, cette thèse met en
valeur le rôle que peuvent jouer les éducateurs et les pairs dans l’adoption de saines habitudes de
vie. Cette étude permettra d’orienter la recherche future dans le domaine de la promotion de
l’alimentation saine et de l’activité physique chez les enfants d’âge préscolaire, et permettra de
soutenir les gouvernements et les formateurs dans leurs efforts de promouvoir une santé optimale
chez les jeunes enfants.
341
8. REMERCIEMENTS
Je souhaiterais adresser mes remerciements les plus sincères aux nombreuses personnes
qui ont joué un rôle central dans ma vie au cours de ces dernières années.
Je tiens à remercier chaleureusement mon directeur de recherche, Professeur Mathieu
Bélanger. Mathieu, vous êtes la raison pour laquelle je suis en mesure d’atteindre l’un de mes
objectifs de vie les plus chers. Je vous remercie d’avoir vu le potentiel en moi dès la maîtrise, et
de ne jamais avoir arrêté de m’aider à me surpasser professionnellement, ainsi que
personnellement. Je vous serai éternellement reconnaissante pour votre dévouement, votre
patience et pour votre encadrement exceptionnel. J’aimerais également remercier sincèrement les
membres de mon comité d’encadrement de doctorat. Dre Denise Donovan, merci pour toutes les
heures que vous avez consacrées à réviser mes travaux et pour toutes nos conversations inspirantes
qui m’ont ouvert les yeux à de nouvelles perspectives. Votre encouragement et votre soutien au
cours des derniers cinq ans ont été grandement appréciés. Merci aussi à Professeure Natalie Carrier
qui n’a jamais cessé de m’encourager à poursuivre mes objectifs personnels depuis le baccalauréat.
Natalie, vous avez été une source d’inspiration et de motivation inestimable au cours des dernières
années. Je vous remercie du fond de mon cœur pour tous vos mots d’encouragement et pour avoir
toujours cru en mon potentiel.
J’aimerais exprimer ma plus profonde gratitude à ma famille. À mes parents, je ne serais
pas la femme que je suis aujourd’hui sans vous. Merci de m’avoir toujours encouragée à poursuivre
mes rêves, et surtout d’avoir été à mes côtés à chaque étape importante de ma vie. Votre fierté est
ressentie profondément. Merci pour vos conseils, ainsi que vos mots d’encouragement et de
soutien. Et surtout, merci pour votre amour inconditionnel. J’aimerais également remercier ma
grand-maman qui a toujours été une source d’amour et de réconfort, tant dans les moments joyeux
que dans les moments difficiles. Merci pour tous les sacrifices que tu as faits pour moi; je te serai
toujours reconnaissante. Je veux aussi remercier mon petit frère, Nicholas, pour avoir bonifié cette
thèse avec ses talents de graphiste et aussi pour sa patience et son encouragement.
Finalement, je tiens à remercier mon conjoint. Adam, thank you for all the love, patience
and support you have shown me. Thank you for being my shoulder to lean on, for listening to all
of my pointless stories and for learning that a hug and a cupcake can fix pretty much anything. I
am forever grateful to have you in my life.
342
9. RÉFÉRENCES
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Annexe 1 : Formulaire de consentement des parents
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Annexe 2 : Critères d’indice de masse corporelle selon l’IOTF
366
367
368
Annexe 3 : Grille d’observation de l’environnement – NAP SACC
369
370
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Annexe 4 : Choix de critères pour les données d’accéléromètre (Ward et al., sous révision)
381
382
Annexe 5 : Questions du NAP SACC utilisées pour ce projet de doctorat
383
384
385

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