Antrag auf verkehrsbehördliche Anordnung zur

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Stadt Seesen
Ordnungs- u. Gewerbeabt.
Marktstraße 1
38723 Seesen
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Sachbearbeitung und Auskünfte:
Claudia Behnisch
Tel. 05381/75-250 Fax 75-270
E-Mail: [email protected]
Antrag auf verkehrsbehördliche Anordnung zur Sicherung von Arbeitsstellen
Anmeldung einer Baumaßnahme im Rahmen der Dauergenehmigung für Tagesbaustellen
Vom Antragsteller auszufüllen
Lage der Arbeitsstelle ________________________________________________________
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Baumaßnahme
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Antragsteller, Firma: _________________________________________________________
verantwortl. Bauführer/Polier (Nachweis der Fachkunde nach ZTV-SA 97):
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Adresse, Handy-Nr.
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Dauer der Arbeiten:
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Auftraggeber:
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Die Genehmigung des Straßenbaulastträgers / Grundeigentümers zur Durchführung der Arbeiten
liegt vor
liegt nicht vor
Vom Antragsteller auszufüllen
Erforderliche Sicherungsmaßnahmen:
Gehweg/Radweg
teilweise Sperrung
Fahrbahn
geringe Einengung
Sperrung eines Fahrstreifens
Sonstige Maßnahmen erforderlich
Umleitung
Ampelschaltung
Beschilderung nach:
Vollsperrung
Vollsperrung
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RSA __________________________________________________
Beschilderungspläne sind dem Antrag beizufügen!
Der beantragte Beschilderungsplan ist auf die tatsächliche, vorab gesichtete Örtlichkeit der
Baustelle durch den Antragsteller/Firma abgestimmt wurden!
-b.w.-
-2-
Es wird erklärt:
Der Antragsteller bzw. die bauausführende Firma haftet für sämtliche Schäden, die durch die
Ausübung der Befugnis aus der verkehrsbehördlichen Anordnung entstehen und entbindet den
jeweiligen Straßenbaulastträger und die Stadt Seesen von jeglicher Haftung.
Mir ist bekannt, dass die Einrichtung einer Arbeitsstelle im öffentlichen Straßenraum ohne
entsprechende verkehrsbehördliche Genehmigung eine Ordnungswidrigkeit darstellt und mit
Bußgeld geahndet werden kann.
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Ort, Datum
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Unterschrift Antragsteller, Firmenstempel
Bearbeitungsbogen der Verkehrsbehörde (nur von dieser auszufüllen)
Anhörung / Beteiligung Dritter:
Polizeikommissariat Seesen
Frankfurter Straße 4
38723 Seesen
mit der Bitte um Stellungnahme übersandt.
Bemerkungen:
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Nds. Landesbehörde f. Straßenbau und Verkehr
Geschäftsbereich Goslar
Am Stollen 16
38640 Goslar
mit der Bitte um Stellungnahme übersandt.
Bemerkungen:
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Linienverkehr wird durch die Baumaßnahme betroffen.
Absprache mit RBB / Fa. Pülm getroffen
Information an Leitstelle Goslar und Rettungsdienst Krankenhaus
Tageszeitung informieren
Sonstiges:
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(Datum, Handzeichen)