Antragsformular für die Ehrennadel und GutsMuths

Antrag auf Auszeichnung
( Gemäß Ehrenordnung des Landessportbundes Thüringen e.V. vom 16.11.2013 )

mit der Ehrennadel des Landessportbundes
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mit der Johann Christoph Friedrich GutsMuths-Ehrenplakette in ...............................
( Platin / Gold / Silber / Bronze )
Antragsteller:
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Auszuzeichnende(r):
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Name
Vorname
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Straße
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PLZ
Ort
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Geb.-datum
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Verein
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LSB-Vereins-Nr.
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Termin und Ort der Auszeichnung
Ausführlicher Begründungstext:
weiter Begründung:
November / 2016
Seite 1
Bisherige und aktuelle Funktionen:
Bezeichnung
Zeitdauer ( von – bis )
Bisherige Auszeichnungen ( Sportverband / KSB/SSB / LSB ):
Bezeichnung
Antragsteller:
Jahr der Verleihung
_____ ______________________________________
Ort / Datum
Befürwortung:
(Kreis-/Stadtsportbund, Sportfachverband)
Unterschrift / Vorstand
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Ort / Datum
Unterschrift / Vorstand
Der Antrag wird bestätigt / nicht bestätigt *
Präsidium des LSB Thüringen
_________________________________________
Ort / Datum
Unterschrift
Begründung bei Ablehnung:
* Nicht zutreffendes streichen
November / 2016
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