DFP - Österreichische Diabetes Gesellschaft

Transcription

ISSN 2223-1072
IHR AKTUELLES UND INNOVATIVES
DIPL OMFORTBILDUNGSMAGAZIN
LITERATUR
DIABETOLOGIE
DFP-Beiträge publiziert im April 2016, gültig bis April 2019
1/16
Insulin bei Typ-2-Diabetes:
Was bedeutet zeitgerechte Insulinisierung?
SEITE 3
Autor: Univ.-Prof. Dr. Thomas Wascher, Fachbereich Diabetes,
1. Medizinische Abteilung, Hanusch-Krankenhaus, Wien
2 PUNKTE
Planung der Insulintherapie
nach dem Patientenbild
SEITE 7
Autor: Prim. Univ.-Doz. Dr. Harald Stingl, Abteilung für Innere Medizin,
Landesklinikum Melk
2 PUNKTE
Moderne Mischinsulintherapie: Einsatz
möglichkeiten und praktische Umsetzung
SEITE 12
Autor: Prim. Dr. Goran Tomašec, Rehabilitationszentrum Hallein GmbH, Hallein
2 PUNKTE
Weitere Fortbildungsangebote finden Sie auf
www.diepunkteon.at und www.meindfp.at
diabetologie 1/2016
die PUNKTE
D
as Online-DFP-Literaturstudium erfreut sich stetig steigender Beliebtheit bei Österreichs Ärztinnen und Ärzten. Längst hat sich E-Learning
im Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) etabliert und eine zentrale Rolle
auf dem Weg zum DFP-Diplom eingenommen. Knapp zwei Drittel der für
das DFP-Diplom erforderlichen Punkte können Ärzte durch diese flexible
Form des Lernens sammeln. Und das bequem von zu Hause aus und rund
um die Uhr.
So wird im Durchschnitt bereits alle vier Minuten ein Literaturstudium auf
meindfp.at, der Fortbildungsplattform der Akademie der Ärzte, absolviert!
Neben der umfangreichen Sammlung an DFP-approbierten Artikeln ärztlicher Fachmedien haben Ärzte mit meindfp.at zudem ein starkes IT-Tool
zur Verfügung, welches sie bei der Verbriefung ihres erworbenen Fachwissens unterstützt. Das Fortbildungskonto begleitet den Arzt über den gesamten Fortbildungszeitraum – von der Buchung der ersten DFP-Punkte
über das unkomplizierte Erlangen von Fortbildungspunkten mit dem Literaturstudium bis zum Diplomantrag. Kurzum: Das Online-Fortbildungskonto
ist ein verlässliches und vielseitiges Tool, dessen Qualitäten bereits mehr
als 34.000 User zu schätzen wissen. Diese kontinuierlich wachsende
Userzahl geht Hand in Hand mit der Entwicklung der g ebuchten DFP-Punkte.
Per Mitte Juli 2015 wurden bereits 12 Mio. DFP-Punkte auf Fortbildungskonten gebucht.
Spätestens seit der Änderung des Ärztegesetzes betreffend die aktive
Glaubhaftmachung der DFP-Anforderungen ist das Erlangen von DFPPunkten noch wichtiger geworden. Heuer müssen erstmals alle österrei
chischen Ärzte nachweisen, fortgebildet zu sein. Obwohl diese Vorgabe
allgemein leicht zu erfüllen sein wird, bedeutet das im Einzelfall dennoch:
Achten Sie auf Ihren DFP-Punktestand! Behalten Sie die notwendigen
Fristen im Auge! Und ganz wichtig: Holen Sie sich rechtzeitig Ihr DFPDiplom!
Die Empfehlung lautet daher: Informieren Sie sich rechtzeitig auf
www.arztakademie.at bzw. beantragen Sie Ihr DFP-Diplom über
www.meindfp.at.
Dr. Peter
Niedermoser
Ihr Dr. Peter Niedermoser
Präsident des wissenschaftlichen B
eirats
der Akademie der Ärzte GmbH
Fortbildungsnachweis 2016
K
urze Innovationszyklen und Technologiesprünge verlangen besonders im Bereich der Medizin kontinuierliche
Weiterbildung. Während es bislang genügte, die Bestätigungen absolvierter Fortbildungen in der Schublade zu verwahren, muss die Erfüllung der DFP-Anforderungen in Z ukunft
aktiv nachgewiesen werden. Zum Stichtag 1. September
2016 kontrolliert die Österreichische Ärztekammer erstmals
flächendeckend, welche Ärzte über ein aktuelles DFP-Diplom verfügen oder mindestens 150 DFP-Punkte auf ihrem
elektronischen Fortbildungskonto gebucht haben.
Mit dem Fortbildungsnachweis bestätigt ein Arzt, dass er
seiner gesetzlichen Fortbildungspflicht nachgekommen ist
und sich im Umfang eines DFP-Diploms fortgebildet hat.
Dies erfolgt durch:
• Sammeln von mindestens 150 DFP-Punkten in den
vergangenendrei Jahren; gültig sind dabei alle Einträge
auf dem meindfp-Fortbildungskonto oder Papier
bestätigungen über DFP-Punkte bzw. internationale
CME-Punkte
• Nachweis über (davon) mindestens 50 DFP-Punkte aus
Präsenzfortbildungen
• Nachweis über (davon) mindestens 120 absolvierte
fachspezifische Fortbildungspunkte, d.h. medizinischfachlich approbierte Fortbildungen aus allen Fächern
Wer die oben genannten Voraussetzungen zum Stichtag
1. September 2016 nicht erfüllt, wird innerhalb einer
angemessenen Frist zum Nachweis der Fortbildungen
aufgefordert. Bei Nichterfüllung ist mit disziplinarrechtlichen Konsequenzen zu rechnen.
Anmerkung: Im September 2013 wurde das „DFP-Diplom
neu“ eingeführt, für das 250 DFP-Punkte in fünf Jahren
vorzuweisen sind; davor waren es 150 DFP-Punkte in drei
Jahren.
Die Übergangsfrist, in der beide DFP-Diplomvarianten zur
Auswahl stehen, endet Mitte 2017.
Ein persönliches Fortbildungskonto kann jederzeit auf
www.meindfp.at eröffnet werden. Benötigt werden dazu
lediglich die ÖÄK-Arztnummer und die Eröffnungskennung
(zu erfragen unter 01/512 63 83-33 oder
E-Mail: [email protected]).
Foto: Laresser Fotografie
Sehr geehrte Kolleginnen,
sehr geehrte Kollegen!
EDITORIAL
2
die PUNKTE
diabetologie 1/2016
3
Lehrziel:
•Verstehen der Pathophysiologie des Typ-2-Diabetes und der daraus resultierenden Umsetzung leitlinienkonformer
Therapiestrategien
•Identifizieren absoluter und relativer Indikationen für das Einleiten einer Insulintherapie
Insulin bei Typ-2-Diabetes:
Was bedeutet zeitgerechte Insulinisierung?
AUTOR
Pathophysiologische Grundlagen der Therapie
In der Pathogenese des Typ-2-Diabetes spielen zwei Entitäten
eine zentrale Rolle: einerseits die Insulinresistenz und anderer
seits der Betazell-Defekt mit der daraus konsekutiv
resultierenden gestörten Insulinsekretion.
Grundlage für das Ausmaß der Insulinresistenz ist der jeweilige genetische Hintergrund, die genetische Prädisposition.
Auf dieser Basis kann durch Adipositas und Bewegungsmangel – also durch den Lebensstil – eine weitere deutliche Verschlechterung der Insulinresistenz erfolgen. Allerdings wird
nicht jeder insulinresistente Mensch und auch nicht jeder
Abb. 1: Zusammenhang zwischen Insulinsensitivität und
Betazell-Funktion zur Aufrechterhaltung der Normoglykämie
„Das hyperbolische Gesetz der Normoglykämie“
3,0
¡ normale Glukosetoleranz (NGT)
verminderte Glukosetoleranz (IGT)
Typ-2-Diabetes
Betazell-Funktion
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
0
20
40
60
80
Foto: Foto Wilke
Insulinsensitivität
NGT:
Betazellen gleichen
Insulinsensitivität =
Insulinbedarf durch
Insulinproduktion aus
IGT: Betazellen können
Insulinsensitivität =
Insulinbedarf nicht
mehr vollständig
ausgleichen
Diabetes: Betazellen
können Insulinsensitivität = Insulinbedarf
nicht mehr ausgleichen
modifiziert nach: Stumvoll M. Diabetologia 2004; 47:770–81
Univ.-Prof. Dr. Thomas C. Wascher
Fachbereich Diabetologie
1. Medizinische Abteilung
Hanusch-Krankenhaus der WGKK
Adipöse zwangsläufig zum Diabetiker. Erst wenn die sekretorische Reservekapazität der Betazellen nicht mehr ausreicht,
um die Insulinresistenz auszugleichen und eine Normoglykämie aufrechtzuerhalten, kommt es zur Manifestation eines
Typ-2-Diabetes. Das bedeutet also, dass zur Manifestation
eines Typ-2-Diabetes der Betazell-Defekt zwingend n
otwendig
ist. Ein relativer Insulinmangel (trotz meist deutlich erhöhter
Insulinspiegel) ist aber auch bereits am Beginn der Erkrankung
vorhanden.
Abbildung 1 zeigt den hyperbolischen Zusammenhang zwischen
Insulinresistenz und Betazell-Funktion in unterschiedlichen
Populationen. Evident daraus wird der ausgeprägte Sekretions
defekt bei manifestem Typ-2-Diabetes.
Während die Insulinresistenz kausal therapierbar ist, fehlen
solche kausalen Therapieansätze für den Betazell-Defekt. Die
Verbesserung der Insulinresistenz stellt daher den initialen
therapeutischen Zugang dar. Dies umso mehr, als konsekutiv
die Therapieintensität jeder Betazell-orientierten Therapie
weniger Intensität benötigt.
Antidiabetische Kombinationstherapien
in den aktuellen Leitlinien
Primäres Ziel der antihyperglykämischen Therapie ist das Erreichen des individuellen HbA1c-Ziels. Als erster Schritt und
eigentlich unabdingbare Grundlage muss dabei die Lebensstil
4
diabetologie 1/2016
die PUNKTE
Abb. 2: Update 2015: Management der Hyperglykämie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes
Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, vermehrte körperliche Aktivität, Diabetesschulung
Initiale Monotherapie
Effektivität (HbA1c-Absenkung)
Hypoglykämierisiko
Gewicht
Nebenwirkungen
Kosten
Metformin
hoch
gering
neutral/Abnahme
gastrointestinal/Laktatazidose
niedrig
Wenn für das Erreichen des individuellen HbA1c-Ziels nach ~ 3 Monaten erforderlich, auf duale Kombination erweitern (die Reihung kennzeichnet
keine Präferenz einzelner Medikamentenklassen):
Zweifachkombinationa
Metformin +
Effektivität (HbA1c-Absenkung)
Hypoglykämierisiko
Gewicht
Nebenwirkungen
Kosten
Metformin +
Metformin +
Sulfonylharnstoff
Glitazon
GLP-1Insulin (üblicherDPP-4-Inhibitor SGLT2-Inhibitor
Rezeptoragonist weise basal)
hoch
moderat
Zunahme
Hypoglykämien
niedrig
hoch
gering
Zunahme
Ödeme, Herzinsuffizienz,
Frakturen
hoch
mittel
gering
neutral
selten
hoch
Metformin +
mittel
gering
Abnahme
Urogenitalinfektionen,
Dehydration
hoch
Metformin +
hoch
gering
Abnahme
gastrointestinal
hoch
Metformin +
am höchsten
hoch
Zunahme
Hypoglykämien
variabel
Wenn für das Erreichen des individuellen HbA1c-Ziels nach ~ 3 Monaten erforderlich, auf Dreifachkombination erweitern (die Reihung
k ennzeichnet keine Präferenz einzelner Medikamentenklassen); Auswahl abhängig von diversen Patientencharakteristika:
Dreifachkombination
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Sulfonylharnstoff
(SH) +
Glitazon
(TZD) +
DPP-4-Inhibitor SGLT2-Inhibitor GLP-1-
Rezeptoragonist
(DPP-4-I) +
(SGLT2-I) +
(GLP-1-RA) +
Insulin (üblicherweise basal) +
SH
oder TZD
oder SGLT2-I
oder Insulinc
TZD
oder DPP-4-I
oder SGLT2-I
oder GLP-1-RA
oder
oder
oder
oder
TZD
DPP-4-I
SGLT2-I
GLP-1-RA
Insulinc
oder
oder
oder
oder
SH
DPP-4-I
SGLT2-I
GLP-1-RA
Insulinc
Metformin +
SH
oder TZD
oder DPP-4-I
oder Insulinc
Metformin +
SH
oder TZD
oder Insulinc
Metformin +
Wenn eine Tripeltherapie mit oralen Antidiabetika nicht ausreicht, um nach ~ 3 Monaten das HbA1c-Ziel zu erreichen: auf eine injizierbare Therapie wechseln; enthält die Therapie bereits einen GLP-1-RA: Basalinsulin zugeben; enthält die Therapie optimal titriertes Basalinsulin: um GLP-1RA oder prandiales Insulin erweitern; bei refraktären Patienten Zugabe von TZD oder SGLT2-I erwägen.
Metformin +
Kombinierte injizierbare Therapie
b
Basalinsulin + Mealtime-Insulin oder GLP-1-RA
nach: Inzucchi SE et al., Diabetes Care 2015; 38(1):140–49
intervention angesehen werden. Das bedeutet einerseits meist
eine qualitative (mehr komplexe, weniger einfache Kohlenhydrate,
mehr Ballaststoffe) wie auch – bei manifester Adipositas oder
Übergewicht – quantitative Veränderung der Ernährungs
gewohnheiten, andererseits aber auch meist eine Änderung des
Bewegungsmusters im Sinne einer Steigerung der Bewegungsintensität im Alltag sowie moderates Ausdauertraining.
Wenn diese Intervention nicht ausreicht, um das HbA1c-Ziel
zu erreichen, oder der Patient nicht in der Lage ist, sie ausreichend intensiv umzusetzen, stellt Metformin die unum-
strittene First-Line-Therapie dar. In weiterer Folge, wenn eine
Kombinationstherapie notwendig wird, ist es – auf Basis der
aktuellen Evidenz – nicht möglich, eine Kombination speziell
zu favorisieren. Das bedeutet, dass alle antidiabetischen Zwei
fach-, Dreifach-, aber auch Vierfachkombinationen (Letztere
nicht im Positionspapier explizit dargestellt) nach Maßgabe
der individuellen Situation des betroffenen Patienten möglich
sind. A
bbildung 2 zeigt das Stufenschema der antidiabetischen
Kombinationstherapien des ADA/EASD-Positionspapiers zur
antidiabetischen Therapie.
die PUNKTE
Individuelle HbA1c-Ziele
Aus den vorhandenen Studiendaten (UKPDS, ACCORD,
ADVANCE, VADT) lässt sich zusammenfassen, dass hinsichtlich der antihyperglykämischen Therapie klar gilt: Je früher
nach der Manifestation der Patient gut eingestellt ist (HbA1c
< 6,5 %) und je länger er dieses Therapieziel halten kann,
desto höher ist sein langfristiger Benefit im Hinblick auf die
Entwicklung einer Atherosklerose und deren Komplikationen,
wie etwa Myokardinfarkt oder Schlaganfall.
Insbesondere wenn aber bereits makrovaskuläre
Komplikationen eingetreten sind oder eine längere Erkrankungsdauer von > 15 Jahren vorliegt, kann durch eine intensive antihyperglykämische Therapie dahingehend meist kein
Benefit mehr erreicht werden. Daher kann unter diesen Voraussetzungen ein höheres HbA1c (z. B. 7,5 %) als Therapieziel
akzeptiert werden. Ähnliches gilt auch, wenn der Patient
bereits ein hohes Alter erreicht hat oder andere schwere Erkrankungen vorliegen, welche die Lebenserwartung limitieren.
Weiters ist auch das gehäufte Auftreten von Hypoglykämien
ein Grund, ein höheres HbA1c-Ziel zu akzeptieren. Abbildung 3
zeigt die aktuelle Entscheidungsmatrix des ADA/EASD-Positionspapiers zu diesem Thema. Grundsätzlich ist auch zu
bedenken, dass das makrovaskuläre Risiko des Typ-2-Diabetikers nur durch einen multifaktoriellen Therapie
zugang
ausreichend kontrolliert werden kann. Dabei spielt die Hyperglykämie mit zunehmender Krankheitsdauer offenbar im
Verhältnis zum LDL-Cholesterin oder zum Blutdruck eine
immer weniger ausgeprägte Rolle.
In Bezug auf die mikrovaskuläre Komponente der durch die
Hyperglykämie verursachten Komplikationen ist bei einem
HbA1c von < 7,5 % bereits der überwiegende Anteil der möglichen Prävention erreicht. Erst darüber kommt es durch den
nicht-linearen Zusammenhang zwischen HbA1c und mikrovaskulären Komplikationen zu einem deutlichen Anstieg der
Inzidenz. In dem Moment, wenn für den individuellen Patienten präventive Überlegungen keine Rolle mehr spielen und
Symptomfreiheit bzw. Komaprophylaxe im Vordergrund
stehen, können auch HbA1c-Ziele von 8 % und darüber akzeptiert werden.
Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass die Intensivierung
jedweder antidiabetischen Therapie nicht über Gebühr
verzögert wird. Kann das individuelle HbA1c-Ziel nicht erreicht
werden, so sollte nach 3 bis längstens 6 Monaten die Therapie
intensiviert werden (siehe auch Leitlinien der ÖDG oder
ADA). Nur durch eine konsequente Intensivierung der Therapie – vor allem am Beginn der Erkrankung – kann verhindert werden, dass sich Patienten in einem HbA1c-Bereich
befinden, in dem das Risiko für eine Progredienz vaskulärer
Komplikationen deutlich erhöht ist.
Wann soll mit Insulin begonnen werden?
Die Frage, wann für einen Patienten im Laufe seiner Erkrankung der richtige Zeitpunkt für eine Insulinisierung gegeben
ist, lässt sich pragmatisch beantworten: „Rechtzeitig – nicht
frühzeitig oder zu spät.“
diabetologie 1/2016
5
Wie oben ausgeführt, zeigt jeder Mensch, der an Typ-2-
Diabetes leidet, zumindest einen relativen Insulinmangel bei
jedoch teilweise sehr hohen Insulinspiegeln (Hyperinsulinämie). Im Laufe der Erkrankung kommt es häufig zu einer
progredienten Verschlechterung der Sekretionskapazität und
die Insulinspiegel beginnen zu sinken. Diese fortschreitende
Betazell-
Dysfunktion ist für die zunehmend notwendige
Intensivierung der antidiabetischen Therapie verantwortlich.
Dabei kann jedoch die Geschwindigkeit dieses Prozesses
nicht vorhergesagt werden. Es sollte daher immer dann, wenn
das individuelle HbA1c-Ziel unter Ausschöpfung oraler Therapiestrategien und GLP-1-Analoga nicht erreicht werden
kann, mit einer Insulintherapie begonnen werden. In der
ORIGIN-Studie wurde zwar eine frühe Insulinisierung als
kardiovaskulär sicher befunden – allerdings auf Kosten der
Hypoglykämierate. Jedenfalls ist natürlich die I nsulintherapie
für die Patienten die aufwendigste Form einer antihyperglykämischen Therapie. Diese Argumente sprechen – auch wenn
der Algorithmus in Abbildung 2 Insulin bereits in der Zweifachkombination als möglich sieht – gegen eine frühzeitige
Insulinisierung.
Gegen eine zu späte Insulinisierung spricht natürlich alles,
was bereits zum Thema vaskuläre Prävention weiter oben
angeführt wurde. Klinisch-praktisch spricht dagegen, dass,
je größer der Abstand zwischen aktuellem HbA1c und HbA1cZiel ist, umso höhere Insulindosierungen notwendig sind,
um dieses zu erreichen. Das bedeutet mehr Aufwand für
den Patienten und, nachdem die Nebenwirkungen der Insulintherapie auch eine Assoziation zur verabreichten
Dosis aufweisen, mehr Hypoglykämien und mehr Gewichtszunahme.
Natürlich gibt es auch zwingende Gründe für das Einleiten
einer Insulintherapie. Auch Menschen mit Typ-2-Diabetes
können einen absoluten Insulinmangel erleiden und damit
katabol werden (Gewichtsverlust, Ketose, Polyurie). Häufig
wird dies durch interkurrente Erkrankungen, wie z. B. Infektionen, oder auch postoperativ nach größeren Eingriffen beobachtet. In solchen Fällen soll mit einer Insulintherapie
unverzüglich begonnen werden.
Ein wichtiges Patientenkollektiv stellen Personen mit LADADiabetes dar. Diese häufig eher schlanke Subgruppe zeichnet
sich dadurch aus, dass auf Basis des bestehenden Insulin
mangels eine Insulinisierung aus klinischen Gründen eher
frühzeitig notwendig ist.
Nicht eingegangen wird hier auf transiente Insulinisierungen
von Patienten etwa im Setting eines stationären Aufenthalts
wegen akuter Erkrankungen oder einer Therapie mit Kortikosteroiden.
Barrieren für eine rechtzeitige Insulinisierung
Österreich ist ein Land, in dem eher spät – oft zu spät – mit
einer Insulintherapie begonnen wird – sehr häufig im Kontext
einer Arzt-Patienten-Kommunikation, in welcher der Patient
verstanden hat oder auch verstehen wollte, dass er persönlich
niemals Insulin als Therapie benötigen wird. Bei allem oben
Gesagten ist dies jedoch eher die Ausnahme denn die
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diabetologie 1/2016
die PUNKTE
Abb. 3: Abstufung der Intensität der antidiabetischen Therapie bei Typ-2-Diabetikern
Striktere
Potenzielles Risiko für Hypo- Einstellung
!
HbA1c
7%
"
Weniger strikte
Einstellung
glykämien bzw. für andere
Nebenwirkungen
niedrig
hoch
Krankheitsdauer
neu diagnostiziert
lang
potenziell nicht
modifizierbar
Lebenserwartung
lang
kurz
Bedeutende Komorbiditäten
keine
wenige/nicht ausgeprägt
schwere
keine
wenige/nicht ausgeprägt
schwere
Bestehende vaskuläre
Komplikationen
Motivation des Patienten und
voraussichtliches Engagement in der Therapie
hoch motiviert, adhärent, ausgezeichnete Selbstmanagement
fähigkeiten
weniger motiviert, nicht adhärent,
schlechte Selbstmanagement
fähigkeiten
potenziell
modifizierbar
Ressourcen,
soziale Unterstützung
ausreichend vorhanden
limitiert
Auflistung von patienten- und gesundheitssystembezogenen (veränderbaren) und krankheitsbedingten
(nicht veränderbaren) Faktoren, die helfen sollen, das optimale HbA1c-Ziel zu definieren. Eigenschaften, die
auf der linken Seite der Rampe liegen, rechtfertigen ein strengeres HbA1c-Ziel (< 7 %). Wenn die Faktoren
auf der rechten Seite der schiefen Ebene liegen, kann das Therapieziel auch bei > 7 % liegen.
nach: Ismail-Beigi F et al., Ann Intern Med 2011; 154(8):554–59
Regel. Alle Patienten sollten von
Beginn der Erkrankung an erfahren, dass eine Insulintherapie bei
lang dauernder Erkrankung die
notwendige Konsequenz des
Krankheitsverlaufs darstellt und
weder positiv noch negativ zu
besetzen ist.
Barrieren, die eine rechtzeitige Insulinisierung be- oder auch verhindern, existieren in Österreich in 3
Dimensionen: 1) beim behandelnden Arzt, der oft aus Gründen
fehlender Zeit und Ressourcen im
niedergelassenen Bereich eine Insulintherapie nicht einleiten möchte,
2) beim Patienten, der I nsulin oft als
letzte Strategie einer weit fortgeschrittenen, schweren Erkrankung
sieht, und 3) zu guter Letzt auch in
unserem Gesundheitssystem, das
keinerlei Strukturen vorsieht, in
denen eine rechtzeitige Insulinisierung außerhalb der chronisch
überlaufenen Diabetes-Schwerpunkteinrichtungen erlaubt ist.
Zusammenfassung: Zeitgerechte Insulinisierung bedeutet, dass die
Entscheidung für die Einleitung
einer Therapie auf Basis des individuellen HbA1c-Ziels getroffen
wird. Kann das individuelle HbA1cZiel nicht erreicht werde, sollte
nach 3 bis längstens 6 Monaten die
Therapie intensiviert werden. Entscheidend für den zeitlichen Ablauf ist dabei die Geschwindigkeit,
mit der die Betazell-Dysfunktion
und damit der Sekretions
defekt
fortschreitet.
■
ÄRZTLICHER FORTBILDUNGSANBIETER:
LECTURE BOARD:
3. Medizinische Abteilung mit Stoffwechselerkrankungen und Nephrologie,
Krankenhaus Hietzing, Wien
Prim. OA Dr. Claudia Francesconi
Univ.-Prof. Dr. Hermann Toplak
die PUNKTE
diabetologie 1/2016
7
Lehrziel:
Ziel des folgenden Artikels ist es, die Vor- und Nachteile verschiedener Konzepte der Insulintherapie zum Vorteil des
individuellen Patienten auszunützen. Dazu werden einfache Entscheidungshilfen schon vor Beginn einer Insulintherapie
erörtert, die es ermöglichen, schon ab der ersten Insulindosis ein möglichst durchgängiges Therapiekonzept zu entwickeln.
Planung der Insulintherapie
nach dem Patientenbild
Foto: privat
Wer häufig Diabetiker in Ambulanzen oder Ordinationen
betreut, sieht Patienten mit unterschiedlichen Fähigkeiten,
Wünschen und Ängsten, Komorbiditäten und Einschränkungen. Wenn die notwendige Therapie über das reine
Tablettenschlucken hinausgeht und die Entscheidung für
eine Insulintherapie gefallen ist, sind die Zugänge dazu sowohl
beim Arzt als auch beim Patienten ganz unterschiedlich.
Natürlich ist es möglich, sich aus der Fülle an möglichen
Therapieformen eine einzige herauszusuchen und diese jedem
Patienten zu empfehlen. Diese „One fits for all“-Variante mag
zu Beginn (bei ein paar wenigen Einheiten Insulin) durchaus
funktionieren – jedes Insulin senkt den Blutzucker. Sie berücksichtigt jedoch nicht die spezifischen Bedürfnisse des
individuellen Patienten und führt dazu, dass spätestens bei
einer Therapieintensivierung unter Umständen eine komplette
Änderung des Regimes nötig ist.
Nicht nur der Insulintyp (Mischinsulin, getrenntes Basis- und
Bolusinsulin) und die Anzahl der notwendigen täglichen
Injektionen spielen hier eine Rolle, sondern auch die Zahl der
aktuell und auch später einmal notwendigen Blutzuckermessungen. Für manche Patienten ist zwar die Benützung mehrerer
Insulinpens und Blutzuckermessgeräte kein Problem, doch
die richtige Reaktion auf einen bestimmten Blutzuckerwert
ist unter Umständen trotz Schulung eine (zu) große Herausforderung.
Wir sind als Ärzte manchmal ein wenig „stolz“ darauf,
„unsere“ Patienten gut zu kennen. Genau darin liegt das
Potenzial, gemeinsam mit dem Patienten eine Einschätzung
darüber zu treffen, in welche Richtung sich die notwendige
Therapie in den nächsten Monaten entwickeln könnte. Auf
eine exakte Prognose kommt es hierbei weniger an (in die
Zukunft schauen können wir nicht) als auf das Bemühen,
eine für den Patienten sinnvolle individuelle Lösung zu finden.
Dies könnte im Idealfall seine Motivation und Compliance
unterstützen und das Arzt-Patienten-Verhältnis stärken.
Prim. Doz. Dr. Harald Stingl
Vorstand der Abteilung Innere Medizin
Landesklinikum Melk, Krankenhausstraße 11
A-3390 Melk
T: +43/2752/9004-5101
F: +43/2752/9004-5108
E: [email protected] oder
[email protected]
AUTOR
Jeder Patient ist ein Individuum
Welche Möglichkeiten gibt es?
Beim Typ-2-Diabetes ist in den meisten Fällen die BetazellFunktion teilweise noch erhalten, sodass bei ungenügender
Glykämiekontrolle ein langsamer, schrittweiser Einstieg in
die Insulintherapie möglich ist. Es gibt daher mehrere Möglichkeiten zur Initiierung und – falls nötig – nachfolgenden
Intensivierung.
Die Basalinsulin-unterstützte orale Therapie (BOT) beginnt mit
einem Basalinsulin meist abends und wird durch die Zugabe
von Bolusinjektionen zu einer oder zwei Mahlzeiten intensiviert. Als Abkürzung hat sich hier in den letzten Jahren
„BOTplus“ etabliert. Eine weitere Intensivierung würde dann
einer Basis-Bolus-Therapie (BBT; jede Mahlzeit mit Bolusinsulin)
und danach schließlich einer funktionellen Insulintherapie (FIT)
entsprechen.
Die Mischinsulin-unterstützte orale Therapie (MOT) folgt dem
gleichen Prinzip des Beginns mit einer einmal täglichen Insulininjektion, hier allerdings als Mischinsulin vor dem
Abendessen. Eine Intensivierung erfolgt dann durch die
Zugabe dieses Mischinsulins zu einer weiteren Mahlzeit (meist
morgens) bis hin zur dreizeitigen Mischinsulintherapie, unter
Umständen mit zwei verschiedenen Mischungsverhältnissen.
In beiden Fällen ist der Therapiezugang durch die nur einmal
tägliche Injektion niederschwellig, auch die Zahl der b
enötigten
Blutzuckermessungen kann hier noch gering gehalten werden,
da im Wesentlichen der Nüchternblutzucker als Grund-
8
diabetologie 1/2016
lage für die Dosisfindung ausreicht. Keine dieser verschiedenen
Varianten hat in kontrollierten Studien allgemein gültige
klinische Vorteile gezeigt – stärkeren HbA1c-Senkungen stehen
oft stärkere Gewichtszunahme, erhöhtes Hypoglykämierisiko
oder höhere Komplexität gegenüber. Zudem sind manche der
erreichten Unterschiede in den Endpunkten zwar von statistischer Signifikanz, aber von limitierter klinischer Relevanz
(Wu et al., Diabetes Ther 2015; Mosenzon, Diabetes Care 2013).
Intensivierung sehr häufig notwendig
In der 4T-Studie (Holman, NEJM 2007) wurden 3 Therapieregime miteinander verglichen: Beginn mit Insulin Detemir
(„BOT“), Beginn mit prandialem Insulin (Aspart) oder Beginn
mit einer Mischinsulintherapie (BIAsp 30). In dieser Studie
waren die HbA1c-Werte nach 3 Jahren sehr ähnlich, mit leichten
Vorteilen der BOT (geringere Gewichtszunahme, höherer
Anteil an Patienten mit HbA1c < 6,5 %, weniger Hypoglykämien).
Betrachtet man die Ergebnisse genauer, so benötigten 70–80 %
der Patienten mit BOT oder prandialem Insulin jedoch innerhalb von 3 Jahren ein zweites Insulin. Die BOT wurde also
durch ein prandiales Insulin ergänzt und die prandiale
Therapie durch ein basales Insulin.
Dies zeigt, dass viele Patienten unter einer BOT eine Erweiterung der Insulintherapie benötigen. Analog dazu kommen
die meisten Patienten unter einer Mischinsulintherapie nach
wenigen Jahren auch nicht mehr mit der einmal täglichen
Injektion aus. Die Entscheidung für eine Mischinsulintherapie
oder eine Erweiterung mit getrenntem Basis- und Bolusinsulin
muss somit vom Arzt unter Einbeziehung der Fähigkeiten
und Wünsche des Patienten getroffen werden.
Voraussetzung für die Entscheidung ist einerseits das Gespräch,
also das Befassen mit dem Patienten, andererseits das V
orliegen
von Blutzuckerprofilen über zumindest einige Tage. Sogenannte
7-Punkte-Profile umfassen die prä- und postprandialen (2
Stunden) Blutzuckerwerte sowie einen Wert später am Abend
vor dem Schlafengehen. Liegen Profile über mehrere Wochen
vor, so können die 7-Punkte-Profile auch bei deutlich weniger
Messungen pro Tag gut ersichtlich sein – nämlich wenn der
Patient darin unterrichtet wurde, zu unterschiedlichen Zeiten
(auch prä- und postprandial!) zu messen und dies in seinem
Tagebuch so zu dokumentieren, dass die Zeitpunkte erkennbar
sind. Einige der üblichen Blutzucker-Tagebücher weisen
entsprechende Spalten auf.
Welche Fragen helfen mir als Arzt bei der Entscheidung?
Wie (regelmäßig) ist der Lebensstil/die Lebenssituation des Patienten? Dies ist die – aus meiner Sicht – wesentlichste Frage überhaupt.
Wir erleben Patienten unterschiedlichster Altersgruppen, viele
von ihnen auch in aktiver Erwerbstätigkeit und mit täglich
wechselnden Bewegungsmustern und Mahlzeiteneinnahmen,
ebenso wie Menschen mit täglich ähnlichem Tagesablauf
(beruflich oder privat), bei denen sich Größe und Zeitpunkt
der Mahlzeiten von Tag zu Tag kaum ändern.
die PUNKTE
Alle beschriebenen Szenarien mit mahlzeitenbezogener Insulin
applikation (BOTplus, MOT, zweizeitige/dreizeitige Misch
insulintherapie) – egal, ob sie nach Schema oder nach T
itration
geführt werden – entsprechen einer konventionellen bzw.
einer konventionell intensivierten Insulintherapie, die als
Grundlage einen konstanten Tagesablauf mit regelmäßiger
Mahlzeitenverteilung und -größe hat. Insbesondere der Zeitpunkt der Mahlzeiten kann entscheidend für die ärztlichen
Überlegungen sein: Patienten, die fallweise Mahlzeiten auslassen oder stark wechselnde Uhrzeiten der regulären Mahlzeiten berichten, sind für eine Mischinsulintherapie ungeeignet.
Bei diesen wäre ein Beginn mit einem Basisinsulin zu überlegen (BOT), welches dann durch Zugabe eines prandialen
Insulins zur größten Mahlzeit erweitert wird (BOTplus).
In diesem Zusammenhang wird häufig auch die Intensivierung
der Basalinsulintherapie übersehen: Das üblicherweise einmal
täglich verwendete NPH-Insulin (Bedtime-Insulin) reicht bei
Intensivierung aufgrund seiner Wirkdauer meist nicht aus,
um auch untertags den Basalinsulinbedarf abzudecken. Es
muss dann zweimal täglich appliziert werden. Für Menschen,
die (z. B. berufsbedingt) sehr stark wechselnde Schlafzeiten
haben oder nächtliche Hypoglykämien erleiden, ist ein Wechsel
auf ein langwirksames Insulinanalogon sinnvoll.
Patienten, bei denen nicht nur der Zeitpunkt, sondern auch die
Größe der Mahlzeiten flexibel gehalten werden soll, sind nur
mit einer funktionellen Insulintherapie sinnvoll zu führen! Diese
Betreuung findet üblicherweise nur in spezialisierten Abteilungen
bzw. Schwerpunktordinationen statt, da diese Therapie nicht
nur einen hohen Schulungsaufwand, sondern auch Erfahrung
und Routine in der Patientenführung voraussetzt.
Bei einem großen Teil unserer Patienten sind jedoch Tagesablauf, Zeitpunkt und Größe der Mahlzeiten regelmäßig und
vorhersagbar, mit nur kleinen Variationen. Für diese Fälle ist
eine Mischinsulintherapie eine gut brauchbare Option, da der
Aufwand geringer und Flexibilität nicht nötig ist. Die Therapie
erfolge hinsichtlich HbA1c-Senkung und Nebenwirkungen
sind, wie oben beschrieben, vergleichbar.
Enthält das Abendessen Kohlenhydrate? Wann findet es statt? Auch
in Österreich – wo traditionell auch abends üppiges Essen
eingenommen wird – wandelt sich das Essverhalten, insbesondere bei jenen Patienten, die „bewusster“ und „gesünder“
leben wollen. Immer wieder erleben wir Patienten, die als
Abendessen eine kleine kohlenhydratfreie Mahlzeit zu sich
nehmen oder dieses manchmal ganz weglassen. Selbst wenn
diese Patienten aus anderen Gründen Kandidaten für eine
Mischinsulintherapie (MOT) wären, sollte diese unbedingt
vermieden werden. Die Gefahr einer Hypoglykämie in den
Abendstunden wäre zu groß. Diese Patienten sind gut mit
einer BOT versorgt und profitieren dann auch in der Intensivierung davon, dass ein prandiales Insulin nur bei den kohlen
hydrathaltigen (bzw. kohlenhydratreichen) Mahlzeiten zugeführt wird.
Manche Patienten scheiden für eine MOT auch aus, weil sie
das Abendessen traditionell als „Jause“ einnehmen, also
die PUNKTE
diabetologie 1/2016
9
Abb.: Hilfreiche Fragen a) vor Initiierung und b) vor Intensivierung einer Insulintherapie
a) Überlegungen vor Initiierung einer Insulintherapie
nein
nein
Spricht für Start mit
BOT
nein
Intensivierung: BBT
ja
ja
Ist der Lebensstil (Zusammensetzung und Zeitpunkt der Mahlzeiten,
Bewegung) regelmäßig/vorhersehbar?
Werden abends Kohlenhydrate gegessen?
ja
ja
Spricht für Start mit
ja
MOT
Sind die Fähigkeiten und Fertigkeiten für eine BBT im Fall einer
Intensivierung gegeben?
nein
Intensivierung:
2–3x Mischinsulin
Besteht die Bereitschaft zu häufigeren Injektionen/Blutzucker
messungen im Fall einer Intensivierung?
nein
Abendlicher postprandialer Blutzuckeranstieg um > 40 mg/dl
(2-Stunden-Wert)
BBT: getrennte Gabe von Basis- und Bolusinsulin im Sinne einer intensiviert-konventionellen Therapie
BOT: Basalinsulin-unterstützte orale Therapie
MOT: Mischinsulin-unterstützte orale Therapie (1x tgl. Mischinsulin zum Abendessen)
b) Überlegungen vor Intensivierung einer bestehenden Insulintherapie
nein
Spricht für
Intensivierung mit
BBT
ja
ja
ja
nein
Ist der Lebensstil (Zusammensetzung und Zeitpunkt der Mahlzeiten,
Bewegung) regelmäßig/vorhersehbar?
Werden manchmal Mahlzeiten ausgelassen?
Sind die Fähigkeiten und Fertigkeiten für eine BBT gegeben?
Besteht die Bereitschaft zu häufigeren Injektionen/Blutzucker
messungen?
Besteht der Wunsch, nur einen Insulinpen zu verwenden?
ja
nein
nein
nein
Spricht für
Intensivierung mit
Mischinsulin
2–3x tgl.
ja
BBT: getrennte Gabe von Basis- und Bolusinsulin im Sinne einer intensiviert-konventionellen Therapie
deutlich vor 18.00 Uhr. In den meisten dieser Fälle würde
dann die Wirkung des Mischinsulins (das ja vor dem Essen
appliziert wird) nicht bis in die Morgenstunden reichen. Der
Versuch einer Dosierung (Treat-to-Target) anhand des morgendlichen Blutzuckers würde hier eher zu nächtlichen Hypo
glykämien als zu einer Senkung der Nüchternglukose führen.
Patienten mit regelmäßigem Tagesablauf, die meist ein ähnlich
ausgiebiges Abendessen zu sich nehmen, kommen hingegen
gut mit einer MOT zurecht. Diese Patienten essen auch zu
den anderen Tageszeiten meist ähnlich große Portionen täglich,
was die Intensivierung mit Mischinsulin möglich macht.
Wie hoch ist der abendliche (postprandiale) Blutzuckeranstieg? Diese
Frage hat eine ähnliche Grundlage wie die vorige: Ist der
abendliche postprandiale Blutzuckeranstieg deutlich (meist
werden als Differenz ≥ 40 mg/dl 2 Stunden nach dem Essen
genommen), würde eine BOT im Wesentlichen den Effekt des
Abendessens über mehrere Stunden „korrigieren“. In diesen
Fällen wäre der Beginn mit einem Mischinsulin (MOT) zum
Abendessen zu empfehlen.
Bei anderen Patienten sind die erhöhten (morgendlichen)
Nüchternwerte aber eher durch den nächtlichen Blutzucker
anstieg bedingt und weniger durch das Abendessen. Diese
Patienten sind klarerweise ideale Kandidaten für eine BOT
und brauchen manchmal auch bei Therapieintensivierung
lange Zeit kein abendliches prandiales Insulin.
Welche Fähigkeiten und Fertigkeiten bringt der Patient mit? Dies ist
ein weites und in Einzelfällen unter Umständen schwierig zu
beurteilendes Thema. Keinesfalls ist diese Frage auf den Bildungsstand oder die soziale Schicht zu reduzieren. So können
in vielen Fällen Menschen selbst mit niedrigem Bildungsniveau
nach entsprechender Schulung ganz hervorragend mit
mehreren Blutzuckermessungen und zwei Insulinpens zurechtkommen, während andere trotz augenscheinlich „höherer“
Bildung genau damit Probleme haben. Es steht aber fest, dass
eine zweimal tägliche Mischinsulintherapie in gleichbleibender
Dosis oder mit einem einfach gehaltenen Schema für viele
Patienten deutlich leichter gehandhabt w
erden kann als eine
Therapie mit getrennten Basis- und Bolusinsulinen. Auch rein
motorische Fähigkeiten müssen bedacht werden. Kann der
Patient das Insulin selbst applizieren (inkl. Aufschrauben der
Nadel etc.) oder wird dies von Familienmitgliedern oder vom
Pflegepersonal gemacht?

10
diabetologie 1/2016
Sind die nötigen Fähigkeiten und Fertigkeiten gegeben, so ist
– wenn auch andere Argumente dafür sprechen – eine Therapie mit getrenntem Basis- und Bolusinsulin empfehlenswert
und kann auf Basis einer BOT eingeleitet werden.
Bestehen beim Patienten die Bereitschaft und die Motivation für
häufigere Blutzuckermessungen und Injektionen? Diese Frage
ist bewusst zusätzlich zu Fähigkeiten und Fertigkeiten zu
stellen, denn selbst wenn diese vorliegen, sind der Erfolg
der Therapie und die Vermeidung von Hypoglykämien
durch Therapiefehler eben auch abhängig von der Motivation
des Patienten. Motivation und Krankheitsakzeptanz des
Patienten spielen eine wesentliche Rolle: Patienten, die sich
mit ihrem Diabetes nicht beschäftigen, werden schon instinktiv eine komplexere Insulintherapie, die eine Schulung
über Grundkenntnisse der Pathophysiologie und Ernährung
voraussetzt, ablehnen.
Beim „Idealbild“ des durchgängigen Therapiekonzepts würde
die BOT schließlich bei Bedarf in eine BBT (getrenntes Basisund Bolusinsulin) münden. Dies erfordert aber unter Umständen mindestens 3–5 Blutzuckermessungen pro Tag und
4–5 Insulininjektionen, was bereits 7–10 „Stichen“ entspricht.
Das ist für manche Patienten Alltag und keine Belastung, für
andere hingegen indiskutabel. In vielen Fällen wird ein solches
Szenario auch zunächst einmal abgelehnt und erst im Laufe
einiger Monate als selbstverständlich akzeptiert. Dies ist der
Punkt, an dem empathisches Empfinden für den Patienten
und einfach auch die Befragung nach seinem Willen Hand in
Hand gehen müssen.
Lehnt ein Patient aber definitiv häufigere Blutzuckermessungen
und Injektionen ab, ist eine Mischinsulintherapie wohl zu
bevorzugen.
Intensivierung eines
durchgängigen Konzepts oder Wechsel?
Wird aufgrund nicht erreichter HbA1c- und Blutzuckerziele
eine Intensivierung der Therapie notwendig, bietet es sich
natürlich an, den zu Beginn eingeschlagenen Weg im Sinne
eines durchgängigen Therapiekonzepts fortzuführen. Dies
bedeutet die Erweiterung um ein prandiales Insulin bei der
BOT und die Mischinsulingabe zu einer zweiten (und dann
dritten) Mahlzeit bei der MOT.
Der Lebensstil, aber auch die Motivation des Patienten kann
sich jedoch ändern. Daher zahlt es sich aus, die oben gestellten
Fragen neu zu überdenken. Selbstverständlich kann man dann
das Konzept in Zusammenarbeit mit dem Patienten bei Bedarf
auch ändern. In vielen Fällen kann dabei auf der bisherigen
Schulung aufgebaut werden (z. B. Verwendung des gleichen
Pens des NPH-Insulins nun mit Mischinsulin, ...).
Die folgenden zusätzlichen Fragen können ärztlicherseits
helfen:
Werden Mahlzeiten ausgelassen? Eine Mischinsulintherapie
erfordert – wie bereits erläutert – eine regelmäßige Mahl-
die PUNKTE
zeiteneinnahme. Werden manchmal Mahlzeiten ausgelassen
(insbesondere das Frühstück ist hier häufig ein Kandidat!),
so geht eine Mischinsulintherapie mit deutlich höherer Hypo
glykämiegefahr einher oder erfordert zumindest einen d
eutlich
höheren Schulungsaufwand. Bei diesen Patienten ist eine BBT
empfehlenswert.
Besteht der Wunsch, nur einen Insulinpen zu verwenden? Auch bei
ausreichenden Fähigkeiten und Fertigkeiten besteht bei e inigen
Patienten der definitive Wille, nur einen Insulinpen zu verwenden, sei es aus Sorge vor Verwechslung oder auch aus
Praktikabilitätsgründen. In diesem Fall ist bei Intensivierung
wohl nur eine Mischinsulintherapie (üblicherweise mit einem
30/70- oder 25/75-Verhältnis) möglich, selbst wenn vielleicht
beim konkreten Patienten andere Gründe dagegen sprechen.
Patientenbild für Titration oder Schema?
In vielen Ordinationen und Ambulanzen werden nach einer
ersten Dosisfindung Schemata für den Patienten erstellt. Dies
gilt für die Initiierung einer Therapie genauso wie für die
Intensivierung. Das Prinzip unterscheidet sich von der
Titration, die einem Treat-to-Target-Zugang folgt: Beim

Insulinschema bestimmt die Höhe des Abend-Blutzuckers
auch die abendliche Insulindosis und analog dazu die MorgenGlukose auch das morgendliche Insulin. Das Schema ändert
sich normalerweise von einem zum nächsten Arztbesuch
nicht. Es bezieht eine Korrektur für im Moment zu hohe oder
zu tiefe Blutzuckerwerte ein. Insulinschemata haben den
Vorteil, dass sie für Patienten und Angehörige leicht verständlich und nachvollziehbar sind und der Schulungsaufwand im
ärztlichen Bereich gering ist. Eine echte Titration der Dosis
(also eine Dosisanpassung) erfolgt somit nur durch den Arzt
bei der Kontrolle.
Das Prinzip der geführten Selbsttitration erfordert ein erhöhtes
grundsätzliches Verständnis seitens des Patienten sowie zusätzlich zu Beginn etwas mehr Schulungsaufwand. Zumindest
eine Titration des abendlichen Basalinsulins im Rahmen einer
BOT kann bei relativ vielen Patienten, die bereit und fähig
sind, das Konzept anzunehmen („Fähigkeiten und Fertigkeiten“), nach ärztlicher Vorgabe der Zielwerte durchgeführt
werden. In vielen Fällen werden dadurch Motivation und
Krankheitsverständnis gefördert und längerfristige Schwankungen (z. B. Jahreszeit) kontinuierlich ausgeglichen.
Auch im gemeinsamen Positionspapier der amerikanischen
(ADA) und der europäischen (EASD) Diabetes-Gesellschaft
zum Management der Hyperglykämie wird festgehalten, dass
die meisten Patienten in der Lage sind, eine Dosistitration
nach ärztlicher Vorgabe selbstständig durchzuführen.
Zusammenfassung: In klinischen Studien finden sich vergleichbare Therapieerfolge mit jeder Form der Insulintherapie.
Entscheidend ist, von ärztlicher Seite dem individuellen Patienten eine Therapie anzubieten, die für seine L
ebenssituation
und Fähigkeiten passend ist. Auf diese Weise kann die Insulintherapie an die Bedürfnisse des Patienten angepasst
die PUNKTE
diabetologie 1/2016
werden und nicht umgekehrt! Es muss dabei betont werden,
dass eine gute Blutzuckereinstellung nur erreicht werden
kann, wenn beide, Arzt und Patient, ihren Beitrag leisten.
Ohne Mitarbeit und Engagement des Patienten wird das
11
Bemühen des Arztes ohne Erfolg bleiben. Auf der anderen
Seite ist jedoch die Auswahl der passenden Therapie für den
individuellen Patienten eine ureigene ärztliche Aufgabe, die
nicht vernachlässigt oder delegiert werden darf.
■
LECTURE BOARD:
Dr. Johanna Brix
OA Dr. Atilla Brehm
Fachkurzinformationen
Levemir® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einer Patrone. Levemir® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einem Fertigpen.
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 ml der Lösung enthält 100 Einheiten Insulin detemir* (entsprechend 14,2 mg). 1 Patrone/1 Fertigpen enthält 3 ml entsprechend 300 Einheiten. *Insulin detemir wird durch rekombinante DNS-Technologie gentechnisch in Saccharomyces cerevisiae hergestellt. Vollständige Auflistung der
sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile: Glycerol, Phenol (Ph. Eur.), Metacresol (Ph. Eur.), Zinkacetat, NatriummonohydrogenphosphatDihydrat, Natriumchlorid, Salzsäure (zur Einstellung des pH-Werts), Natriumhydroxid (zur Einstellung des pH-Werts), Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete:
Levemir® wird angewendet zur Behandlung von Diabetes mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab dem Alter von 1 Jahr. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile (siehe Abschnitt 6.1). Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetika. Insuline und Analoga zur Injektion, lang wirkend. ATC Code: A10AE05. Inhaber der Zulassung: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsvaerd, Dänemark. Rezept- und apothekenpflichtig. Stand
der Information 12/2015.
NovoMix® 30 Penfill® 100 Einheiten/ml Injektionssuspension in einer Patrone. NovoMix® 30 FlexPen® 100 Einheiten/ml Injektionssuspension in einem Fertigpen.
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 ml der Suspension enthält 100 Einheiten lösliches Insulin aspart*/Insulin aspart*-Protamin-Kristalle im Verhältnis von
30/70 (entspricht 3,5 mg). 1 Patrone/1 Fertigpen enthält 3 ml entsprechend 300 Einheiten. *Insulin aspart wird durch rekombinante DNS-Technologie gentechnisch in
Saccharomyces cerevisiae hergestellt. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile: Glycerol, Phenol, Metacresol, Zinkchlorid, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid, Protaminsulfat, Salzsäure (zur Einstellung des pH-Wertes), Natriumhydroxid (zur Einstellung des pH-Wertes), Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: NovoMix® 30 wird angewendet zur Behandlung von Diabetes mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab dem Alter von 10 Jahren. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile (siehe Abschnitt
6.1). Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetika. Insuline und Analoga zur Injektion, intermediär oder lang wirkend kombiniert mit schnell wirkend. ATC-Code:
A10AD05. Inhaber der Zulassung: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Dänemark. Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information 01/2016.
Saccharomyces cerevisiae hergestellt. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile: Glycerol, Phenol, Metacresol, Zinkchlorid, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid, Protaminsulfat, Salzsäure (zur Einstellung des pH-Wertes), Natriumhydroxid (zur Einstellung des pH-Wertes), Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: NovoMix® 50 wird angewendet zur Behandlung von Diabetes mellitus bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile (siehe Abschnitt 6.1). Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetika.
Insuline und Analoga zur Injektion, intermediär oder lang wirkend kombiniert mit schnell wirkend. ATC-Code: A10AD05. Inhaber der Zulassung: Novo Nordisk A/S,
Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Dänemark. Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information 01/2016.
Saccharomyces cerevisiae hergestellt. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile: Glycerol, Phenol, Metacresol, Zinkchlorid, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid, Protaminsulfat, Salzsäure (zur Einstellung des pH-Wertes), Natriumhydroxid (zur Einstellung des pH-Wertes), Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: NovoMix® 70 wird angewendet zur Behandlung von Diabetes mellitus bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile (siehe Abschnitt 6.1). Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetika.
Insuline und Analoga zur Injektion, intermediär oder lang wirkend kombiniert mit schnell wirkend. ATC-Code: A10AD05. Inhaber der Zulassung: Novo Nordisk A/S,
Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Dänemark. Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information 01/2016.
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Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält 100 Einheiten Insulin aspart* (entsprechend 3,5 mg). 1 Durchstechflasche enthält 10 ml entsprechend
1.000 Einheiten. *Insulin aspart wird durch rekombinante DNS-Technologie gentechnisch in Saccharomyces cerevisiae hergestellt.
NovoRapid® Penfill® 100 Einheiten/ml – Injektionslösung in einer Patrone.
NovoRapid® FlexPen® 100 Einheiten/ml – Injektionslösung in einem Fertigpen.
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält 100 Einheiten Insulin aspart* (entsprechend 3,5 mg). Eine Patrone / ein Fertigpen enthält 3 ml entsprechend 300 Einheiten. *Insulin aspart wird durch rekombinante DNS-Technologie gentechnisch in Saccharomyces cerevisiae hergestellt.
NovoRapid® PumpCart® 100 Einheiten/ml – Injektionslösung in einer Patrone.
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält 100 Einheiten Insulin aspart* (entsprechend 3,5 mg). Eine Patrone enthält 1,6 ml entsprechend 160
Einheiten. *Insulin aspart wird durch rekombinante DNS-Technologie gentechnisch in Saccharomyces cerevisiae hergestellt. Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1. Liste der sonstigen Bestandteile: Glycerol, Phenol, Metacresol, Zinkchlorid, Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Natriumchlorid,
Salzsäure (zur Einstellung des pH-Wertes), Natriumhydroxid (zur Einstellung des pH-Wertes), Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: NovoRapid® wird
angewendet zur Behandlung von Diabetes mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab dem Alter von 2 Jahren. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen
den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile (siehe Abschnitt 6.1). Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiabetika. Insuline und Analoga zur Injektion, schnell
wirkend. ATC Code: A10AB05. Inhaber der Zulassung: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Dänemark. Rezept- und apothekenpflichtig.Stand der Information 12/2015.
Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen,
Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Levemir®, NovoMix®, NovoRapid®, FlexPen®, Penfill®,
PumpCart® und Changing Diabetes® sind eingetragene Marken der Novo Nordisk A/S, Dänemark. Adresse: Novo Nordisk Pharma GmbH; Opernring 3, 1010 Wien; Tel.:
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12
diabetologie 1/2016
die PUNKTE
Lehrziel:
Vermittlung von einfachen Einsatzmöglichkeiten, Therapiestrategien für eine einfache Initiierung einer Insulintherapie
sowie Intensivierung einer Mischinsulintherapie
Moderne Mischinsulintherapie:
Einsatzmöglichkeiten
und praktische Umsetzung
AUTOR
D
Prim. Dr. Goran Tomašec
Ärztlicher Leiter, Rehabilitationszentrum Hallein,
Bürgermeisterstraße 38, A-5400 Hallein
T: +43/502 88 14-763
F: +43/502 88 14-100
E: [email protected]
Erkenntnisse aus der UKPDS-Studie geben Hinweise darauf,
dass unter einer laufenden Sulfonylharnstofftherapie schon
nach etwa 5 Jahren Behandlungsdauer bei rund 50 % der
Patienten mit einer notwendigen Insulintherapie zu rechnen
ist.
Der protektive Effekt einer nahe normoglykämischen Blut
zuckereinstellung konnte durch zahlreiche InterventionsstuAbb. 1: 24-h-Blutzuckerverlauf mit kontinuierlichem Glukosemonitoring-System (CGMS) bei 5 Gruppen von Typ-2-Diabetes-Patienten
morgens
15
¡ HbA1c < 6,5 %
¡ 6,5 % bis < 7 %
¡ ≤ 7 % bis < 8 %
14
¡ ≤ 8 % bis 9 %
¡ ≥ 9 %
13
12
11
11,5
10
9
10,0
8
7
8,4
4,4
0,7
6
5
0
2
4
6
8
nüchtern (Schlafphase)
Frühstück
10
12
14
16
18
20
22
24
postprandial (Wachphase)
Diabetesdauer (Jahre)
nach: Monnier L et al., Diabetes Care 2007; 30:263–69
Foto: Foto Oczlon
Blutzuckerkonzentration (mmol/L)
iabetes mellitus Typ 2 ist eine chronisch progrediente
Erkrankung. Durch den allmählichen Rückgang der Insulinwirkung sowie durch eine progrediente V
erschlechterung
der Betazell-Funktion und damit auch der Insulinsekretion wird
bei langer Diabetesdauer früher oder später bei den meisten
Patienten eine Insulintherapie n
otwendig, um die angestrebten
Therapieziele zu erreichen.
Das Konsensusstatement der American Diabetes Association
(ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD) (7. Approaches to Glycemic Treatment: D
iabetes
Care 2016; 39(Suppl. 1):S52–S59) sowie die nationalen Leitlinien
der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (Clodi M et al.,
Wiener Klinische Wochenschrift 2012) sehen die Insulintherapie
bei Typ-2-Diabetes nach insuffizienter (bzw. kontraindizierter)
Metformintherapie als gleichwertige Therapieoption zu den
zugelassenen oralen Antidiabetika wie auch den subkutan zu
applizierenden GLP-1-Rezeptoragonisten. Über die Art der
Insulintherapie (BOT – Basal unterstützte orale Therapie;
prandiale Insulintherapie; Mischinsulintherapie oder BasisBolus-Therapie) werden keine Angaben gemacht.
Abbildung 1 (Monnier et al., aus: Diabetes Care 2007, „The Loss
of Postprandial Glycemic Control Precedes Stepwise Deterioration of Fasting with Worsening Diabetes“) zeigt den
24-Stunden-Blutzuckerverlauf mit kontinuierlichem Glukose
monitoring-System (CGMS) bei 5 Gruppen von Typ-2-Diabetes
Patienten.
In Übereinstimmung mit dem „Position Statement“ der amerikanischen und der europäischen Diabetes-Gesellschaft ADA/
EASD 2016 wird der Ansatz einer patientenzentrierten Therapie auch in den Leitlinien der Österreichischen Diabetes
Gesellschaft verfolgt.
Ziel ist eine optimale Blutzuckereinstellung unter Berücksichtigung der kognitiven Fähigkeiten, der Patientenpräferenzen
sowie der Therapiezufriedenheit der Patienten. Die n
ormnahe
Blutzuckereinstellung bei gleichzeitiger Vermeidung schwerer
Hypoglykämien und einer klinisch relevanten Gewichtszunahme sind die Haupttherapieziele bei Typ-2-Diabetes.
die PUNKTE
Pathophysiologischer Hintergrund
Einer der ersten feststellbaren und wichtigsten pathophysiologischen Defekte des Typ-2-Diabetes ist der Mangel an rascher
prandialer Insulinproduktion und -sekretion durch das Pankreas. Die basale Produktion nachts und zwischen den Mahlzeiten ist zunächst in den meisten Fällen noch ausreichend.
Später kommt es meist auch zum Insulinmangel während der
Nachtstunden und besonders in den frühen Morgenstunden
(„Dawn-“ oder „Morgendämmerungsphänomen“).
Der Mangel an prandialem Insulin führt zu erhöhten Glucagon
spiegeln und einer verringerten Suppression der hepatischen
Glukoneogenese während der Mahlzeiten. Daraus resultiert
ein überschießender Blutglukoseanstieg postprandial.
Postprandiale Glukose
Postprandiale Blutglukosespitzen scheinen nicht nur eine
Schrittmacherrolle bei der Entstehung schwerer vaskulärer
Komplikationen zu spielen, sondern sie beeinflussen auch
maßgeblich das erreichbare HbA1c-Ergebnis. Gerade bei zielwertnahen HbA1c-Werten ist eine gezielte Absenkung der
postprandialen Blutzuckerwerte entscheidend, da in diesen
HbA1c-Bereichen die postprandialen Werte im Vergleich zu
den Nüchternblutzuckerwerten den weitaus größten Anteil
an der Glykämie haben. DECODE (Diabetes Epidemiology
Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe), eine
prospektive Kohortenstudie, hat gezeigt, dass der Plasmaglukosespiegel 2 Stunden nach einer Mahlzeit ein stärkerer
prädiktiver Faktor für das Auftreten von kardiovaskulären
Erkrankungen und die Gesamtmortalität darstellt als die
Nüchtern-Plasmaglukose (aus: „IDF-Guideline for Management of PostMeal Glucose, Evidence Grade 1+“).
Monnier et al. zeigten in einer in Diabetes Care 2003 (Abb. 2)
veröffentlichten Studie mit Typ-2-Diabetikern, dass das Erreichen der in den Leitlinien empfohlenen Ziel-HbA1c-Werte
ohne Senkung der postprandialen Blutzuckerspitzen unmöglich ist. Je weiter sich der HbA1c Normalwerten nähert, umso
größer ist auch der Beitrag der postprandialen Blutzucker
13
exkursionen. Die Therapie soll sich der Senkung sowohl der
Nüchternblutzuckerwerte als auch der postprandialen Blutzuckerspitzen widmen.
Allgemeines zur Insulintherapie
Österreich ist ein Land, in dem traditionell spät mit einer
Insulintherapie begonnen wird.
Man muss davon ausgehen, dass sich Patienten sehr häufig
über einen längeren Zeitraum nicht im therapeutischen Zielbereich befinden. Einer der Gründe ist, dass Patienten glauben,
mehrmals täglich Insulin spritzen zu müssen. Ein einfaches,
durchgängiges, effektives Therapiekonzept mit einer einmal
täglichen Insulintherapie erleichtert den Ärzten wie auch den
Patienten den Einstieg in die Insulintherapie.
Die Verwendung von Mischinsulinen hat in Österreich eine
lange Tradition. Es werden hierzulande bei der Insulintherapie
des Typ-2-Diabetes zu einem überwiegenden Teil Misch
insuline mit schnellwirksamen Insulinanaloga eingesetzt.
Durch die schnelle Absorption der kurzwirksamen Analoga
(Lispro, Aspart) im Subkutangewebe setzt die Insulinwirkung
rascher ein, der postprandiale Blutzuckeranstieg ist geringer,
ein Spritz-Ess-Abstand ist nicht erforderlich und die Blut
zuckerschwankungen im Tagesverlauf sind weniger ausgeprägt.

Abb. 2: Relative Wertigkeit von postprandialem und Nüchtern
blutzucker im Erkrankungsverlauf
100
80
Relativer Beitrag (%)
dien wie ACCORD, UKPDS, VADT sowohl für mikrovaskuläre als auch makrovaskuläre Komplikationen gezeigt werden.
In der PROactive-Studie (Pioglitazon) konnte ein günstiger
Effekt einer Pioglitazontherapie auf den sekundären Endpunkt,
bestehend aus Gesamtmortalität, nicht-tödlichem Myokardinfarkt und nicht-tödlichem Schlaganfall, gezeigt werden. Die
nur moderate HbA1c-Differenz zwischen den Gruppen zu
Studienende erklärt den protektiven Effekt zumindest nicht
vollständig, vielmehr werden pleiotrope Effekte von Pioglitazon speziell den Triglyzerid/HDL-Stoffwechsel betreffend
oder aber auch günstige Effekte auf die subklinische Inflammation für den positiven kurzzeitigen Effekt verantwortlich
gemacht.
Aufgrund der aus oben genannten Studien sowie M
etaanalysen
gewonnenen Erkenntnisse liegen die HbA1c-Ziele der diversen
Fachgesellschaften auch im strengen Bereich von HbA1c < 6,5 %
(DDG, AACE) und < 7 % (EASD, ADA, IDF), müssen aber
selbstverständlich individualisiert gesehen werden.
diabetologie 1/2016
60
50 %
45 %
40 %
50 %
55 %
60 %
0
8,5–9,2
9,3–10,2
¡ PPZ
¡ NBZ
70 %
40
20
30 %
70 %
30 %
< 7,3
7,3–8,4
> 10,2
HbA1c-Quintile
PPZ: postprandialer Blutzucker; NBZ: Nüchternblutzucker
nach: Monnier et al., Diabetes Care 2003; 26:881–85
Tab. 1: In Österreich verfügbare humane Mischinsuline sowie
Mischinsuline mit schnellwirksamen Insulinanaloga
Hersteller
Humane Mischinsuline
Analoge Mischinsuline
Lilly
Huminsulin „Lilly“
Profil III
Humalog® Mix 25
Humalog® Mix 50
Novo Nordisk
Mixtard® 30
Mixtard® 50
NovoMix® 30
NovoMix® 50
NovoMix® 70
Sanofi
Insuman® Comb 15
Insuman® Comb 25
Insuman® Comb 50
®
14
diabetologie 1/2016
Tabelle 1 zeigt eine Übersicht der derzeit in Österreich verfügbaren Präparate. Neben den oben bereits erwähnten Mischinsulinen mit schnellwirksamen Insulinanaloga sind auch die
verfügbaren humanen Mischinsuline angeführt.
Die Nachteile, die bei der Verwendung von humanen Misch
insulinen gegeben waren, wie
•geringere Flexibilität im Tagesrhythmus,
•Hypoglykämiegefahr (z. B. bei Änderung der
körperlichen Aktivität),
•Notwendigkeit von Zwischenmahlzeiten zur
Hypoglykämieprophylaxe (Gewichtszunahme!),
•unzureichende Absenkung postprandialer
Blutzuckerspiegel sowie
•Einhaltung eines Spritz-Ess-Abstands,
werden durch die biphasischen Insulinanaloga (Insulin Lispro
Mix, Insulin Aspart Mix) ausgeglichen.
Barrieren der Insulintherapie
Für Patienten besteht aufgrund fehlender akuter Symptome
und des scheinbar guten Befindens häufig kein ausgeprägter
Leidensdruck. Die subjektiven Einwände gegenüber einer
Insulinbehandlung wiegen somit oft schwerer als der zu erwartende Nutzen.
In der DAWN-Studie (Nicolucci A et al., Diabet Med 2013;
30(7):767–77) wurden weltweit (in 13 Ländern) die Einstellungen zu Insulin analysiert. Dabei zeigte sich:
•Bei jedem 2. Diabetiker bestehen Vorbehalte gegenüber
Insulin aufgrund der Gewichtszunahme sowie der Furcht
vor Hypoglykämien.
•Jeder 3. Diabetiker fühlt sich mit den Therapie
anforderungen (regelmäßige Blutzuckermessungen und
Injektionen) überfordert.
•Jeder 5. Diabetiker fühlt sich durch die tägliche
Beschäftigung mit der Krankheit erschöpft.
•Jeder 6. Diabetiker empfindet seine Therapie als zu
kompliziert.
die PUNKTE
Abb. 3: Schema der Intensivierung in der 1-2-3 Studie:
BIAsp 30 1x (OD), 2x (BID) und 3x (TID) täglich
Phase 1
OD
Phase 2
BID
Phase 3
TID
vor Abendessen x 16 Wochen
Start mit 12 E zum Abendessen
HbA1c
≤ 6,5 %
Studien
ende
wenn HbA1c > 6,5 %, BID,
d/c Sekretagoga
vor Frühstück und Abendessen x 16 Wochen
zusätzlich 3 E zum Frühstück, Titrieren
HbA1c
≤ 6,5 %
Studien
ende
wenn HbA1c > 6,5 %, TID
TID x 16 Wochen
zusätzlich 3 E zum Mittagessen, Titrieren
Titration alle 3 Tage nach vorgegebenem Schema
n = 100 T2 DM ≥ 12 Monate mit HbA1c ≥ 7,5 ≤ 10 %, ≥ 2 OADs
oder ≥ 1 OAD plus Basalinsulin OD (max. 60 E)
OD: 1x täglich; BID: 2x täglich; TID: 3x täglich, OAD: orale Antidiabetika; d/c: Absetzen der Sekretagoga
nach: Garber et al., Diabetes Obes Metab. 2006;8(1):58–66
schnellwirksamen Insulins kann je nach postprandialen Blutzuckerverläufen gewählt werden.
Studienlage zur Mischinsulintherapie – Vergleiche mit anderen
Therapiestrategien
Garber konnte schon 2006 im Rahmen der 1-2-3-Studie zeigen,
dass mit einfacher Intensivierung mit einem Titrationsschema
zu Studienende 77 % der Patienten einen HbA1c < 7 % e rreichten
(Abb. 3). In diese Observationsstudie wurden adipöse, insulin
resistente Typ-2-Diabetiker mit einem HbA1c ≥ 7,5 und ≤ 10 %
eingeschlossen. Die Patienten wurden instruiert, alle 3–4
Tage ihre BIAsp-30-Dosis nach einem vorgegebenen Schema
zu titrieren. Bereits mit BIAsp 30 1x täglich erreichten über
40 % der Patienten einen HbA1c < 7 %. Mit BIAsp 30 3x täglich
erreichten 77 % der Patienten einen HbA1c < 7.
Start der Insulintherapie
4T-Studie (Treating-to-Target in Type-2-Diabetes): Als dreiarmige
Studie angelegt, wurden 708 Typ-2-Diabetikern in 58 Zentren
in UK und Irland 3 verschiedene Analoginsuline zu einer
bestehenden, aber ungenügenden dualen oralen antidiabetischen Therapie hinzugegeben (Holman RR et al., NEJM 2009;
361:1736–47).
Die HbA1c-Senkung war in den 3 Therapiearmen – Mischinsulintherapie mit BIAsp 30, BOT mit Detemir sowie Beginn
mit einem prandialen Insulin mit Aspart nach 3 Jahren –
ähnlich, mit geringen Vorteilen der BOT (geringere Gewichtszunahme, höherer Anteil an Patienten mit HbA1c < 6,5 %,
weniger Hypoglykämien). Bei jedoch 70–80 % der Patienten
mit BOT oder prandialem Insulin erfolgte innerhalb von 3
Jahren die Zugabe eines zweiten Insulins. Das zeigt, dass bei
einem Großteil der Patienten eine Erweiterung der Insulintherapie notwendig ist.
Der Start einer Mischinsulintherapie ist sowohl für den Arzt
als auch für den Patienten einfach. Die Therapie mit einem
Mischinsulin kann mahlzeitenassoziiert begonnen werden.
Initial wird meist ein Insulin mit einem 25–30%igen Anteil an
schnellwirksamem Insulin herangezogen. Der Anteil des
Vergleich Mischinsulintherapie mit Basis-Bolus-Therapie: Malek
zeigte in der offen randomisierten, parallelen Treat-to-Target
Phase-IV-Studie („Similar glucose control with basal-bolus
regimen of insulin detemir plus insulin aspart and thricedaily biphasic insulin aspart 30 in insulin-naive patients with
Für die Praxis der Insulinbehandlung lässt sich aus der DAWNStudie Folgendes ableiten: Die Therapie sollte einfach und
sicher sein (keine Hypoglykämien) und der Gewichtsanstieg
so gering wie möglich gehalten werden. Mit steigendem
Alter wird der Wunsch nach Flexibilität durch eine intensivierte Insulintherapie geringer, jener für einfache Therapiemodelle größer; somit werden einfache Therapien wie die
Mischinsulintherapie oft bevorzugt. Für viele Patienten hängt
die Lebensqualität sehr wesentlich von der Anzahl der Insulin
injektionen ab.
die PUNKTE
type 2 diabetes: Results of a 50-week randomized clinical
trial of stepwise insulin intensification“, Malek R et al., Diabetes Metab 2015; 41:223–30) mit 403 insulinnaiven Patienten
mit Typ-2-Diabetes an 23 Standorten in 4 Ländern (Ägypten,
Algerien, Tunesien, Südafrika), dass eine stufenweise Insulin
intensivierung mit BIAsp 30, verglichen mit einer schrittweisen
Intensivierung einer Basis-Bolus-Therapie mit Insulin Detemir
und Aspart, bezogen auf die HbA1c-Senkung grundsätzlich
gleichwertig ist.
Vergleich BOT (Basal unterstützte orale Therapie) mit MOT (Mischinsulin-unterstütze orale Therapie: Die Effektivität der Basalinsulinunterstützten oralen Therapie (OAD plus Glargin) zeigte im
Vergleich zu einer zweimaligen Injektion moderner Misch
insuline (Lispro Mix 25, Insulin Aspart Mix 30), dass sich mit
den biphasischen Mischinsulinen eine signifikant bessere
Glykämie im Tagesverlauf mit deutlicher Absenkung postprandialer Blutzuckerwerte ohne erhöhtes Risiko für schwere
Hypoglykämien erzielen ließ (Once-Mix-Studie: Strojek K et
al., Curr Med Res Opin 2009; 25(12):2887–94).
Praktische Umsetzung mittels Treat-to-Target und
Selbsttitration
Ein Ansatz ist, die Insulindosisanpassung nach dem Treat-toTarget-Prinzip vorzunehmen. Mit dem Treat-to-Target-Prinzip
ist eine einfache Therapiezielerreichung möglich. Dieses P
rinzip
ermöglicht es dem Patienten, anhand der gemessenen Blut
zuckerwerte seine Insulindosis durch einen vorgegebenen
Algorithmus auf im Vorhinein definierte Zielwerte hinzu
titrieren, unter gleichzeitiger Vermeidung von Hypoglykämien.
Studienlage: Erreichtes HbA1c in publizierten Insulin-Studien
•ohne konsequenten Treat-to-Target-Zugang: HbA1c ca. 8 %
•mit konsequentem Treat-to-Target-Zugang: HbA1c ca. 7 %
(nach: Strange P. J Diabetes Sci Technol 2007; 1:540–48)
Diese sogenannte „geführte Titration“ ist auch im EASD/
ADA-Positionspapier aus dem Jahr 2016 (s.o.) verankert.
Auszug: „... Die meisten Patienten können geschult werden,
ihre Insulindosis nach vorgegebenen Algorithmen in kleinen
Schritten zu erhöhen, falls die Blutzuckerwerte zu hoch bleiben.
Zum Beispiel kann durch den Patienten eine Erhöhung der
Insulindosis um 1–2 Einheiten (oder, wenn die Insulindosis
schon höher ist, eine Steigerung um 5–10 %) erfolgen. Diese
Steigerung ein- bis maximal zweimal pro Woche soll dann
erfolgen, wenn der Nüchternblutzucker über einem festgelegten Zielbereich ist.“ (adaptiert nach: Approaches to Glycemic Treatment: Diabetes Care 2016; 39(Suppl. 1):S52–S59)
„Zusätzlich muss ein unterer Blutzuckerwert definiert werden,
um die Gefahr für das Auftreten einer Hypoglykämie zu
reduzieren. Die Arbeitsgruppe hat hiefür einen Blutzuckerwert
von ≤ 70 mg/dl als unteren Wert festgelegt.“ (adaptiert nach:
Seaquist ER et al., Diabetes Care 2013; 36:1384–95)
Präprandiale Blutzucker-Zielwerte:
•optimal: 90–110 mg/dl (gilt für HbA1c-Ziel < 7 %)
•ausreichend: 110–130 mg/dl (gilt für HbA1c < 8 %)
diabetologie 1/2016
15
Tab. 2: Algorithmen zur Dosisanpassung*
Blutzuckerwert vor der Mahlzeit
Dosisanpassung
über dem Ziel
+2E
im Ziel
±0E
unter dem Ziel
−2E
< 70 mg/dl
−4E
* Round-Table-Gespräch: Prim. Dr. Heidemarie Abrahamian, Dr. Bernhard Grusch, Prim. Univ.-Prof. Dr.
Monika Lechleitner, Prim. Univ.-Doz. Dr. Harald Stingl, Prim. Dr. Goran Tomašec, Univ.-Prof. Dr. Thomas C.
Wascher, Prim. Univ.-Doz. Dr. Raimund Weitgasser
Wichtig ist, dass die Zielwerterreichung ohne wiederholte
Hypoglykämien möglich sein muss und individuell festzu
legen ist.
Beginn einer Mischinsulintherapie
Vor Initiieren einer Insulintherapie muss eine Lebensstil
anamnese erfolgen und, falls erforderlich, eine Intervention
erwogen werden. Die Initiierung einer Mischinsulintherapie
kann bei Patienten mit einem zu hohen Nüchternblutzucker
mit einer einmaligen Gabe zum Abendessen begonnen werden
(Voraussetzung ist, der Patient isst am Abend nach ca. 18.00
Uhr eine kohlenhydrathaltige Mahlzeit). Als Startdosis wird
0,1 E/kg Körpergewicht empfohlen, was einer Insulindosis
von 6–10 E entspricht, welche unmittelbar vor dem Abendessen gespritzt wird. Es wird empfohlen, mit dem Misch
insulinanalogon mit dem geringsten prandial wirksamen
Anteil zu beginnen (BIAspart 30 bzw. Lispro Mix 25).
Die Dosisanpassung sollte ein- bis maximal zweimal pro
Woche (mindestens 3 Tage Abstand) erfolgen. Angepasst wird
an den in den letzten 3 Tagen gemessenen niedrigsten Blutzuckerwert. Algorithmen zur Dosisanpassung siehe Tabelle 2.
Analog zu der oben beschriebenen Studie von Garber et al.
kann die Mischinsulintherapie einfach ohne Wechsel des
Insulins intensiviert werden (Abb. 3).
Intensivierungskriterien: (z. B. Umstellung auf 2x tägliche Gabe
eines Mischinsulinanalogons)
•Ab einer Dosis von 30 E pro Tag ist eine Umstellung auf
die zweimal tägliche Gabe eines Mischinsulinanalogons
zu erwägen.
•Bei tagsüber weiterhin hohen Blutzuckerwerten
Erweiterung um eine zweite Dosis des Mischinsulinanalogons zum Frühstück
•Eine Steigerung der abendlichen Insulindosis führt zu
nächtlichen Hypoglykämien.
•Der Nüchternblutzucker liegt über dem definierten
Zielwert.
•Es erfolgte keine relevante HbA1c-Senkung.
•Es zeigen sich inakzeptabel hohe postprandiale
Blutzuckerwerte nach dem Frühstück oder Mittagessen.
Ab einer zweizeitigen Therapie wird empfohlen, pro Visite
nur eine Dosis zu verändern. Bei weiter erhöhten Blutzuckerwerten beispielsweise nach dem Mittagessen ist eine Er-
16
diabetologie 1/2016
die PUNKTE
Tab. 3: Prinzip der Dosisanpassung
Referenzblutzucker
Anzupassende Dosis
vor dem Frühstück
(Nüchternblutzucker)
nächste Abenddosis
vor dem Mittagessen
nächste Morgendosis
vor dem Abendessen
nächste Morgendosis
Tab. 4: Analyse der zur jeweiligen Injektion gehörigen prä- und
postprandialen Blutzuckerwerte
Zu evaluierende
Insulininjektion
Zugehöriger
präprandialer
Blutzucker
Zugehöriger
postprandialer
Blutzucker
Abendinsulin
morgendlicher
Nüchternblutzucker
2 h nach dem
Abendessen
Morgeninsulin
vor dem Mittagessen
2 h nach dem
Frühstück
Mittagsinsulin
vor dem Abendessen
2 h nach dem
Mittagessen
weiterung auf die dreizeitige Gabe eines Mischinsulins
möglich. Die Dosisanpassung erfolgt wie in Tabelle 3 angeführt.
Kann der gemessene 2-Stunden-Wert nach der Mahlzeit nicht
im Zielbereich gehalten werden, ist eine Anpassung des
Mischverhältnisses anzudenken (z. B. Lispro Mix 50, BIAspart
50, BIAspart 70). Bei Änderung des Mischverhältnisses kann
man die Dosis primär gleich belassen und danach je nach
postprandialem Wert in der Folge anpassen. Beurteilt wird
der durch die Mahlzeit verursachte Blutzuckeranstieg (wobei
es sich hier nur um Richtwerte handelt). Die Analyse der zur
jeweiligen Injektion gehörigen prä- und postprandialen Blutzuckerwerte ist in Tabelle 4 dargestellt.
Blutzuckeranstieg: > 80 mg/dl unzureichende postprandiale Kontrolle
40–80 mg/dl ausreichende postprandiale Kontrolle
< 40 mg/dl gute postprandiale Kontrolle
Metformin soll bei Initiierung einer Insulintherapie (so keine
Kontraindikationen bestehen) weitergeführt werden. Eine
Therapie mit Insulinsekretagoga sollte bei zweimaliger Insulin
gabe abgesetzt werden. SGLT2-Inhibitoren, GLP-1-Rezeptor
agonisten und auch DPP-4-Inhibitoren können durchaus auch
belassen werden, wenn sie wirksam sind.
Zusammenfassung: Mit der Mischinsulin-unterstützten oralen
Therapie (MOT) haben wir eine sichere und effektive Therapie
an der Hand, die es uns ermöglicht, diese schrittweise zu
intensivieren.
Mit dem Treat-to-Target-Prinzip steht dem Patienten wie auch
dem Arzt eine einfache und wirksame Option zur V
erbesserung
der diabetischen Stoffwechsellage zur Verfügung. Der Patient
wird in die Therapieentscheidung eingebunden. Es erfolgt
ein konsequentes und kontinuierliches Annähern an die tatsächliche Dosis. Die Insulindosis sollte regelmäßig, aber nicht
zu hochfrequent hinterfragt und gegebenenfalls angepasst
werden. Ein besonderes Augenmerk sollte auf die Vermeidung
von Hypoglykämien gelegt werden. Der Algorithmus richtet
sich nach der Physiologie der Mischinsulintherapie. Es wird
titriert statt korrigiert und agiert statt reagiert.
■
LECTURE BOARD:
Univ.-Prof. Dr. Monika Lechleitner
OA Dr. Helmut Brath
Impressum
Herausgeber: MedMedia Verlag und Mediaservice GmbH, Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien. Verlagsleitung: Mag. Gabriele Jerlich. Projektleitung: Mag. Manuela Moya.
Produktion: Julia Reisenauer. Redaktion: Mag. Sandra Standhartinger. Lektorat: Mag. Andrea Crevato. Layout/Art Director: Oliver Miller-Aichholz. Junior Grafik: Katharina
Blieberger. Coverfotos: woaiss – shutterstock.com, olly – fotolia.com, skyfotostock – shutterstock.com. Print: Donau Forum Druck Ges.m.b.H., 1230 Wien. Druckauflage:
10.200. Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des jeweiligen Autors wieder und fallen
somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Entgeltliche Einschaltungen gemäß § 26 Mediengesetz fallen in den Verantwortungsbereich des jeweiligen
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at/home/impressum.
Druck mit finanzieller Unterstützung der Firma Novo Nordisk Pharma GmbH.
die PUNKTE
diabetologie
hygiene 1/2016
1/2015
die
die FRAGEN
FRAGEN zum Beitrag auf Seite 17
Gültigkeit des Fragebogens: bis Februar 2019
2 DFP-PUNKTE
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Insulin bei Typ-2-Diabetes: Was bedeutet zeitgerechte Insulinisierung?
Gültigkeit des Fragebogens: April 2019
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sind. Insgesamt
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ost: Julia Reisenauer,
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Gastrointestinaltrakt
Bitte geben Sie Ihre E-Mail-Adresse
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zu werden.
¨
1. Für das Auftreten eines Diabetes mellitus zwingend notwendig ist:
(1 Antwort richtig)
a)das Vorliegen einer ausgeprägten Adipositas
b)eine Insulinresistenz
c)ein Betazell-Defekt
d)Insulinresistenz und Betazell-Defekt
5. Eine frühzeitige Insulinisierung ... (2 Antworten richtig)
¨
¨
¨
¨
a)verhindert Spätkomplikationen.
b)ist kardiovaskulär sicher.
c)hat keinen spezifischen Benefit im Rahmen antidiabetischer
Kombinationstherapien.
d)führt nicht zu Hypoglykämien.
2. Welche der folgenden Aussagen ist korrekt? (1 Antwort richtig)
6. Eine zu späte Insulinisierung führt zu ... (2 Antworten richtig)
a)Typ-2-Diabetes geht erst bei fortgeschrittener Erkrankung mit einem
Insulinmangel einher.
¨
b)Menschen mit Typ-2-Diabetes sind nicht zwingend insulinresistenter
als Nichtdiabetiker.
¨
c)Bewegungsmangel und Adipositas haben keinen Einfluss auf die
Insulinresistenz.
¨
a)einem höheren Risiko für Spätkomplikationen.
b)weniger Hypoglykämien.
c)geringerer Gewichtszunahme.
d)meist der Notwendigkeit höherer Insulindosierungen.
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
7. Welche der folgenden Aussagen sind zutreffend? (2 Antworten richtig)
3. Welche der folgenden Parameter spielen eine Rolle für das
individuelle HbA1c-Ziel? (3 Antworten richtig)
a)Vorliegen einer manifesten makrovaskulären Erkrankung
b)Body-Mass-Index
c)Diabetesdauer
d)Geschlecht des Patienten
e)Lebenserwartung
Wichtiger Hinweis:
¨
¨
¨
¨
¨
a)Wird das HbA1c-Ziel nicht erreicht, sollte die Therapie nach
12 Monaten reevaluiert werden.
b)Wenn das HbA1c-Ziel unter Ausschöpfung anderer möglicher
Therapiestrategien nicht erreicht werden kann, ist eine Insulintherapie indiziert.
c)Bei rechtzeitiger Insulinisierung kann das Therapieziel meist mit
einer geringeren Insulindosierung erreicht werden.
Ihre erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben.
Die Teilnahmebestätigung können Sie ebenfalls dort herunterladen.
1
Möchten Sie benachrichtigt werden, wenn Sie den Kurs nicht bestanden haben? Dann geben Sie bitte Ihre E-Mail-Adresse an.
4. Ein 69-jähriger Patient (17 Jahre Diabetesdauer) mit einer
Kombinationstherapie aus Metformin und DPP-4-Hemmer kommt mit
einem HbA1c von 8,9 % zu Ihnen. Der BMI beträgt 31 kg/m2, eine KHK
Arzt/ÄrztinErfürhat
Allgemeinmedizin
ist bekannt.
in den letzten Wochen 5 kg Körpergewicht
verloren, ist polyurisch, das HbA1c lag vor 2 Monaten noch bei 7,0 %.
Welche
Antworten sind
… (2 Antworten richtig)
Facharzt/Fachärztin
fürkorrekt
!
a)Das HbA1c-Ziel für den Patienten beträgt 7,5 %.
¨
Name*Geb.-Dat.*
b)Die Kombination mit einem GLP-1-Agonisten stellt eine sinnvolle
Erweiterung der Therapie dar.
¨
Adresse*
c)Bei
Zeichen eines absoluten Insulinmangels ist eine unmittelbare
Insulinisierung notwendig.
¨
1
d)Eine
weitere
Gewichtsreduktion
zur
Verbesserung
der
TelefonE-Mail
Hyperglykämie wäre angezeigt.
¨
Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen! * muss ausgefüllt werden; ** Abfragemöglichkeit auf www.arztakademie.at
ÖÄK-Arztnummer**
1 9
Ordinationsstempel mit Unterschrift
¨
¨
¨
18
hygiene 1/2015
diabetologie
1/2016
die PUNKTE
die
die FRAGEN
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Planung der Insulintherapie nach dem Patientenbild
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zu werden.
¨
1. Welche der folgenden Aussagen ist falsch? (1 Antwort richtig)
a)Durch verschiedene Formen der Insulintherapie ist heute eine weit
gehende Anpassung der Therapie an die Bedürfnisse des Patienten
möglich.
¨
b)Eine Mischinsulintherapie ermöglicht bei vielen Patienten eine
Intensivierung der Therapie mit nur einem Pen.
¨
c)Da klinische Studien eindeutige Vorteile für eine Insulintherapie mit
einem Basis- und einem Bolusinsulin zeigen, sollte auf eine Misch
insulintherapie heute verzichtet werden.
¨
d)Eine basal unterstützte orale Therapie (BOT) geht mit einer geringeren
Hypoglykämieneigung einher als eine prandiale Insulintherapie.
¨
2. Bei Initiierung einer Insulintherapie als Mischinsulin-unterstützte
orale Therapie (MOT) ... (3 Antworten richtig)
a)wird ein Mischinsulin vor dem Abendessen appliziert.
b)ist der Zeitpunkt des Abendessens egal.
c)ist der morgendliche Blutzucker die Zielgröße für Treat-to-Target.
d)sollte die Kohlenhydratmenge des Abendessens jeden Tag konstant
sein.
¨
¨
¨
¨
3. Ein Patient, der berufsbedingt unterschiedliche Essenszeiten hat und
manchmal Mahlzeiten auslässt, ... (2 Antworten richtig)
4. Eine übliche Therapie mit Basis- und Bolusinsulin erfordert eine
gewisse Mindestanzahl an täglichen Blutzuckermessungen. Wie
viele? (1 Antwort richtig)
a)1
b)1–2
c)3–5
d)7–8
¨
¨
¨
¨
5. Einer Ihrer Patienten spritzt täglich abends ein NPH-Insulin (BOT).
Eine Intensivierung ist nötig (HbA1c zu hoch, Dosissteigerung nicht
mehr möglich wegen nächtlicher Hypogefahr, hohe postprandiale
Werte). Er besteht darauf, nur einen Insulinpen zu benützen. Welche
Möglichkeit wird am ehesten praktikabel sein und den Blutzucker
effektiv senken? (1 Antwort richtig)
a)Dosis trotzdem steigern und Abendessen ausweiten, um Hypos
zu vermeiden
b)Wechsel auf ein 30/70- oder 25/75-Mischinsulin
c)Wechsel auf ein langwirksames Analogon
d)keine Therapieänderung, aber Aufklärung des Patienten, dass seine
Bereitschaft zur Änderung nötig ist
¨
6. Eine Selbsttitration der abendlichen Insulindosis bei der BOT durch
den Patienten ... (3 Antworten richtig)
Ihre Insulintherapie
erlangten Punkte werden
direkt Ihrem
a)ist bei Initiierung einer
ein Kandidat
fürOnline-Fortbildungskonto
eine BOT.
¨ gutgeschrieben.
Die Teilnahmebestätigung können Sie ebenfalls dort herunterladen.
Wichtiger
Hinweis:
a)muss nach den Zielvorgaben erfolgen, die durch den Arzt festgelegt
b)muss
intensiv
geschult
werden,
um
seinen
Lebensstil
zu
ändern,
und
1
Möchten Sie benachrichtigt werden, wenn Sie den Kurs nicht bestanden haben?
sind. Dann geben Sie bitte Ihre E-Mail-Adresse an.
Mahlzeiten regelmäßig
einnehmen.
¨
b)ist nur in seltenen Fällen möglich und daher nicht zu empfehlen.
c)ist bei Intensivierung ein Kandidat für eine Therapie mit Basis- und
c)ermöglicht eine kontinuierliche Anpassung der Insulindosis auch
Bolusinsulin.
¨
zwischen den Arztbesuchen.
d)ist bei
Initiierung
ein Kandidat für Mischinsulin zu den Mahlzeiten,
Arzt/Ärztin
für Allgemeinmedizin
d)erfordert etwas mehr Schulungsaufwand als eine fixe Dosis.
die er e innimmt.
¨
ÖÄK-Arztnummer**
Facharzt/Fachärztin für Name*Geb.-Dat.*
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
1 9
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die PUNKTE
diabetologie
hygiene 1/2016
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Moderne Mischinsulintherapie: Einsatzmöglichkeiten und praktische Umsetzung
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um im
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beschränkt
sind
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benachrichtigt
zu werden.
¨
1. Welche der folgenden Aussagen zu postprandialen Blutzuckerwerten
treffen zu? (2 Antworten richtig)
4. Therapie mit Mischinsulinanaloga: Welche Aussagen treffen zu?
(2 Antworten richtig)
a)Zur Erreichung normnaher HbA1c-Werte ist die Absenkung der
postprandialen Blutzuckerwerte wichtig.
b)Im Bereich normnaher HbA1c-Werte tragen die postprandialen Werte
zum HbA1c-Ergebnis weniger bei als die Nüchternblutzuckerwerte.
c)Mikrovaskuläre Schäden sind mit prä- wie auch postprandial
erhöhten Blutzuckerwerten assoziiert.
d)Postprandiale Blutzuckerspitzen führen zu einer Suppression der
hepatischen Glukoneogenese.
a)... kann den Nüchternblutzucker verbessern.
b)... kann den basalen und den prandialen Insulinbedarf substituieren.
c)... soll bei Typ-2-Diabetikern erst spät zum Einsatz kommen.
d)Die Metformintherapie soll bei Insulinbeginn beendet werden.
¨
¨
¨
¨
2. Barrieren der Insulintherapie: Welche der Aussagen wurden in der
DAWN-Studie analysiert? (3 Antworten richtig)
a)Bei jedem 10. Diabetiker bestehen keine Vorbehalte gegenüber
Insulin aufgrund der Gewichtszunahme sowie der Furcht vor
Hypoglykämien.
b)Jeder 5. Diabetiker fühlt sich durch die tägliche Beschäftigung mit
der Krankheit erschöpft.
c)Jeder 3. Diabetiker fühlt sich mit den Therapieanforderungen
(regelmäßige Blutzuckermessungen und Injektionen) überfordert.
d)Jeder 6. Diabetiker empfindet seine Therapie als zu kompliziert.
¨
5. Welche der folgenden Aussagen in Bezug auf Treat-to-Target als
Therapieprinzip sind korrekt? (3 Antworten richtig)
a)In den Treat-to-Target-Studien war das HbA1c-Ergebnis schlechter
als in den Studien ohne Treat-to-Target-Zugang.
¨
b)Die Therapieanpassung soll ein- bis maximal zweimal pro Woche
erfolgen.
¨
c)Die Dosisanpassung erfolgt nach einem vorab definierten Algorithmus. ¨
d)Es wird besonderes Augenmerk auf die Vermeidung von
Hypoglykämien gelegt.
¨
¨
¨
¨
6. Titration nach Treat-to-Target mit Mischinsulinanalogon: Welche
Aussagen treffen zu? (2 Antworten richtig)
a)Bei erhöhtem Nüchternblutzucker ist die anzupassende Insulindosis
die beim nächsten Abendessen.
3. Welche Aussagen treffen für die Therapie mit Mischinsulinanaloga
b)Ab einer Gesamtdosis von 30 E soll auf eine zweizeitige Therapie
Ihre erlangten Punkte werden direkt Ihrem Online-Fortbildungskonto gutgeschrieben.
zu? (2 Antworten richtig)
umgestellt werden.
Wichtiger Hinweis: Die Teilnahmebestätigung können Sie ebenfalls dort herunterladen.
c)Der Referenz-Blutzuckerwert für die Dosisänderung vor dem
1
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a)Eine Therapie mit Sulfonylharnstoffen
solltewerden,
bei Intensivierung
der nicht bestanden haben?
Frühstück bei zweimaliger Mischinsulinanaloga-Therapie ist der
Mischinsulintherapie (zweimalige und dreimalige Gabe) beibehalten
Nüchternblutzucker.
werden.
¨
d)Bei Blutzuckerwerten unter 70 mg/dl ist die Dosisanpassung -2 E.
b)Bei einer
Intensivierung
dieser Therapie
können bis zu
Arzt/Ärztin
für Allgemeinmedizin
3 präprandiale Injektionen täglich erfolgen.
¨
ÖÄK-Arztnummer**
c)Es muss kein Spritz-Ess-Abstand berücksichtigt werden.
¨
Facharzt/Fachärztin
für d)Es besteht
keine Hypoglykämiegefahr.
¨
Name*Geb.-Dat.*
1 9
Adresse*
TelefonE-Mail1
!
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
¨
20
entgeltliche einschaltung
die PUNKTE
„Gentle Insulinisation“ bei Typ-2-Diabetes:
Zwei Strategien im Vergleich
Die Initiierung der Insulintherapie mit einer einmal täglichen Applikation eines Basalinsulins oder eines modernen Misch
insulins, jeweils mit nachfolgender schrittweiser (sequenzieller) Intensivierung, ermöglicht es dem Patienten, sein Therapieziel immer auf die einfachste mögliche Art zu erreichen. Beide Strategien sind evidenzbasiert und wurden in randomisierten
Autor: Dr. med. Christian Tatschl
Studien verglichen.
Sequenzielle Intensivierung der BOT: In der
FullSTEP-Studie von Rodbard et al.5 war
die sequenzielle Intensivierung einer
Insulin-detemir-(IDet-)basierten BOT mit
ein-, zwei- und schließlich dreimaliger
Gabe von Insulin aspart (IAsp) nach 32
Wochen bezüglich HbA1c-Senkung einer
von Anfang an durchgeführten Intensivierung in Form einer Basis-Bolus-Therapie nicht unterlegen, wobei nur rund
40 % der Patienten im schrittweise intensivierten Behandlungsarm zu Studien
ende 3 Bolusinjektionen benötigten. In
der sequenziell intensivierten Gruppe
Abb. 1: Kumulativer Anteil der Patienten, die bei sequenzieller Intensivierung einer MOT ein
HbA1c < 7 % erreichten
Patienten mit HbA1c < 7 % (%)
100
80
77
70
60
41
40
20
0
BIAsp 30 1-mal täglich
Abb. 2: Fast um die Hälfte geringere Drop-out-Rate und höhere Patientenzufriedenheit bei
sequenzieller Intensivierung einer BOT (zusätzlich 1-mal ¨ 2-mal ¨ 3-mal Bolusinsulin pro Tag)
gegenüber direkter Umstellung auf Basis-Bolus-Therapie (zusätzlich 3 Bolusgaben pro Tag)
Drop-out-Rate
30
p = 0,002
Patientenzufriedenheit:
(DiabMedSat-Fragebogen)
80
26
60
Gesamtscore
20
14
10
p = 0,0072
50
40
30
20
5
0
68,16
70
25
15
71,5
10
stufenweise
Intensivierung
initial
Basis-Bolus
0
stufenweise
Intensivierung
1609801HCPOV
Quelle: Garber AJ et al., Diabetes Obes Metab 2006; 8:58–66
initial
Basis-Bolus
Quelle: Rodbard HW et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2:30–37
Fachkurzinformation siehe Seite 11
Sequenzielle Intensivierung der MOT: Die
1-2-3-Studie von Garber et al.4 untersuchte
Initiierung und Intensivierung einer MOT
nach dem Treat-to-Target-Konzept. Die
Patienten starteten mit einmal täglich
BIAsp 30 zum Abendessen und intensivierten bei Nichterreichen des HbA1c-Ziels
nach jeweils 16 Wochen auf eine zwei
zeitige (morgens und abends) und schließlich auf eine dreizeitige (morgens, mittags,
abends) Gabe von BIAsp 30. Zwischen den
Studienvisiten titrierten die Patienten die
Insulindosis selbst. Mit diesem Vorgehen
erreichten 41 %, 70 % bzw. 77 % (ein-,
zwei- bzw. dreizeitige Mischinsulintherapie)
das HbA1c-Ziel von < 7 % (Abb. 1).
Patienten (%)
W
enn bei Typ-2-Diabetes mit
oralen Antidiabetika (mit oder
ohne GLP-1-Analoga) das
individuelle Therapieziel nicht erreicht
oder eine adäquate Einstellung nicht
aufrechterhalten werden kann, ist eine
Insulintherapie angezeigt. Der Einstieg
sollte dabei für den Patienten möglichst
unaufwendig gestaltet werden, aber
dennoch einen Treat-to-Target-Zugang
ermöglichen. Im einfachsten Fall bedeutet dies die einmal tägliche Applikation
eines Insulins und eine zugehörige
Blutzuckermessung pro Tag für die
kontinuierliche Dosisanpassung nach
Blutz ucker-Zielwert (Treat to Target).1, 2
Sowohl die Basalinsulin-unterstützte orale
Therapie (BOT) als auch die Mischinsulinunterstützte orale Therapie (MOT) in
Form der einmal täglichen Applikation
eines Mischinsulinanalogons zum Abendessen erfüllen diesen Anspruch. Im
direkten Vergleich zeigen sich die beiden
Strategien vergleichbar effektiv: In einer
randomisierten Studie von Strojek et al.
wurde mittels der einmal täglichen Gabe
von biphasischem Insulin aspart mit
30%igem Anteil an kurzwirksamem Insulin
(BIAsp 30) das HbA1c über 26 Wochen
geringfügig, aber signifikant stärker gesenkt als durch eine BOT mit Insulin
glargin (U100). Bei ansonsten vergleichbarem Blutzucker-Tagesprofil waren die
Blutzuckerwerte nach dem Abendessen
und vor dem Schlafengehen in der MOTGruppe signifikant niedriger. Im Gegenzug traten bei insgesamt geringer Rate
an Hypoglykämien mehr Unterzuckerungen unter dem Mischinsulin auf. Der
Prozentsatz der Patienten, die ein HbA1c
< 7 % ohne Hypoglykämien (tagsüber,
nachts, gesamt) erreichten, unterschied
sich nicht zwischen den Gruppen.3
die PUNKTE
Beide Strategien im Vergleich: Malek et al.6
verglichen die sequenzielle Intensivierung einer MOT mit BIAsp 30 mit der
schrittweisen Intensivierung einer IDetbasierten BOT mittels zusätzlicher Gabe
von 1–3 täglichen IAsp-Dosen in einer
50-wöchigen randomisierten Studie mit
403 insulinnaiven Patienten. Die Insulintherapie wurde entweder mit IDet vor
dem Schlafengehen oder BIAsp 30 vor
dem Abendessen initiiert. Wenn bei den
Klinikvisiten in Woche 14, 26 und 38 der
HbA1c-Wert über 7 % lag, wurde intensiviert. BIAsp 30 wurde mit einer z weiten
Dosis vor dem Frühstück (Woche 14)
bzw. einer dritten Dosis vor dem Mittag
essen (Woche 26) intensiviert. In Woche
38 wurde nochmals eine Dosis
opti
mierung von BIAsp 30 durchgeführt. Bei
Patienten der BOT-Gruppe erfolgte die
Intensivierung in Woche 14 mittels Gabe
einer IAsp-Dosis zur größten Mahlzeit
des Tages, einer zweiten IAsp-Dosis in
Woche 26 vor der Mahlzeit, die der
Hauptmahlzeit voranging, und schließlich in Woche 38 einer dritten IAspDosis für die verbleibende Mahlzeit
(Abb. 3).
Über die Studiendauer wurde das HbA1c
in der BIAsp-Gruppe von 8,7 % auf 7,3 %
und in der IDet/IAsp-Gruppe von 8,6 %
auf 7,4 % gesenkt. Die größten HbA1cVeränderungen waren bis Woche 26 als
Konsequenz der Initiierung und der
ersten Intensivierung zu verzeichnen
(Abb. 4). Der HbA1c-Unterschied nach 50
Wochen zwischen den Armen war mit
0,1 Prozentpunkten nicht signifikant. Die
Gesamt
rate an Hypoglykämien war
zwischen den Gruppen vergleichbar, die
Gewichtszunahme war in der IDet/IAspGruppe um 1,1 kg (95%-KI: –1,2 bis –0,3)
geringer. Der Prozentsatz an Patienten,
die nach 50 Wochen  3 Injektionen
benötigten, lag in der IDet/IAsp-Gruppe
bei 72,4 %, in der BIAsp-Gruppe bei
65,1 %.
Resümee: BOT und MOT sind einfache
Strategien zur Initiierung der Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes. Vergleich-
21
Abb. 3: Studiendesign zum Vergleich der sequenziellen Intensivierung von BOT und MOT. Im
Vollausbau hatte der MOT-Arm weniger Injektionen pro Tag.
BOT-Arm
OAD-Vortherapie
¨ Metformin
Injektionen
pro Tag
1
IDet
2
IDet plus
1-mal tägl. IAsp
3
IDet plus
2-mal tägl. IAsp
4
IDet plus
3-mal tägl. IAsp
MOT-Arm
Injektionen
pro Tag
Start
Woche 14: wenn HbA1c ≥ 7%
Intensivierung 1
Intensivierung 2
Intensivierung 3
Woche 50: Studienende
BiAsp 30
1-mal tägl.
1
BiAsp 30
2-mal tägl.
2
BiAsp 30
3-mal tägl.
3
BiAsp 30
Dosisoptimierung
3
Quelle: Malek R at al., Diabetes Metab 2015; 41:223–30
Abb. 4: Vergleichbare HbA1c-Senkung bei Initiierung und sequenzieller Intensivierung von
BOT und MOT
BiAsp 30 1-mal ¨ 2-mal ¨ 3-mal täglich
IDet ¨ + IAsp 1-mal ¨ 2-mal ¨ 3-mal täglich
9
8,5
8
HbA1c (%)
war das Risiko für das Auftreten von
Hypoglykämien signifikant niedriger
(relative Risikoreduktion: 42 %), die
Drop-out-Rate war fast um die Hälfte
geringer und die Therapiezufriedenheit
war signifikant höher (Abb. 2).
entgeltliche einschaltung
7,5
7
6,5
6
Baseline
Woche 14
BiAsp = biphasisches Insulin aspart; IDet = Insulin detemir Woche 26
Studiendauer
Woche 38
Woche 50
Quelle: Malek R at al., Diabetes Metab 2015; 41:223–30
bar viele Patienten erreichen ein HbA1c darf an Einfachheit oder Flexibilität
< 7 % ohne Hypoglykämien. Die schritt- etc.) erfolgen. ¢
weise Intensivierung der BOT durch
sequenzielle Zugabe von ein, zwei oder
drei Bolusinsulin-Dosen bzw. der MOT
1
Wascher TC. Insulinstrategien im Vergleich:
mit einer zweiten und dritten zusätzMischinsuline für die Behandlung des Typ-2-
Diabetes Forum 2010; 3:10–12
lichen Mischinsulin-Dosis zeigen ver- 2 Diabetes.
Wascher TC. „Gentle Insulinisation“. Insulin
gleichbare HbA1c-Senkungen und Gesamtbei Typ-2-Diabetes – patientengerecht, einfach,
ffektiv. Universum Innere Medizin 2014; 8:40–42
Hypoglykämieraten. Ein beträchtlicher 3 eStrojek
K et al., Once-daily initiation with biphasic
Teil der Patienten erreicht auch ohne
insulin aspart 30 versus insulin glargine in patients
with type 2 diabetes inadequately controlled with
Vollausbau der Therapie ein HbA1c
oral drugs: an open-label, multinational RCT. Curr
< 7 %. Die sequenzielle Intensivierung
Med Res Opin 2009; 25:2887–94
4
Garber AJ et al., Attainment of glycaemic goals in
ist eine patientenfreundliche Möglichtype 2 diabetes with once-, twice-, or thrice-daily
keit der Insulin
therapie bei Typ-2- dosing with biphasic insulin aspart 70/30 (The 1-2-3
Diabetes Obes Metab 2006; 8:58–66
Diabetes, die es vielen Patienten ermög- 5 Study).
Rodbard HW et al., Treatment intensification with
licht, die HbA1c-Ziele mit einer
stepwise addition of prandial insulin aspart boluses
compared with full basal-bolus therapy (FullSTEP
geringeren Zahl an Injektionen, assoStudy): a randomised, treat-to-target clinical trial.
ziierten Blutz uckermessungen und AnLancet Diabetes Endocrinol 2014; 2:30–37
6
Malek R et al., Similar glucose control with basalpassungen der Insulindosen zu erreichen.
bolus regimen of insulin detemir plus insulin aspart
Die Auswahl der geeigneten Strategie
and thrice-daily biphasic insulin aspart 30 in insulinnaive patients with type 2 diabetes: results of a
kann nach dem Patientenprofil (Ernäh50-week randomized clinical trial of stepwise insulin
rungs-/Bewegungsgewohnheiten, Beintensification. Diabetes Metab 2015; 41:223–30
Fachkurzinformation siehe Seite 11