EOL_Fiche inscription_vierge_U20-Séniors_2016-2017

FICHE LICENCIE(E) SENIORS - U20
U20 - SENIORS – NE EN 1999 ET AVANT
SAISON 2016-2017
Nom : .........................................................
Catégorie : ................................
Prénom : ....................................................
Date de naissance : ..................
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT
Nom et Prénom : ............................................................................................................
Lien de parenté : ............................................................................................................
N° téléphone fixe : ..........................................
Portable : ...........................................
Pathologies ou allergies diverses (facultatif) : ....................................................................
.....................................................................................................................................
DROIT A L’IMAGE
Je suis licencié(e) au sein du club de L’ELORN OLYMPIQUE LANDERNEAU et participe à différentes
activités (entrainements, matchs, stages, animations ou autres sorties).
Afin de faire connaître et de partager ces moments, le club a mis en place un site internet.
Pour permettre d’y insérer les photos des licenciés dans le cadre de ses activités, l’autorisation
suivante est nécessaire.
J’autorise le club de L’ELORN OLYMPIQUE LANDERNEAU à publier les photos sur lesquelles j’apparais,
sur le site internet du club ou dans la presse locale.
Je prends note que ceci reste dans le contexte de l’association et me réserve le droit de les
faire supprimer (sauf dans la presse), par simple demande auprès de l’association, si j’en
éprouve le besoin.
Je soussigné(e) Mademoiselle, Madame, Monsieur
(1)
..........................................................
reconnais avoir pris connaissance des différentes dispositions ci-dessus.
Fait à .............................. , le .................
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé ».
Association sportive Elorn Olympique Landerneau
Maison de l’OMS – Rue du Calvaire 29800 Landerneau – Tél. : 06 68 90 61 55
N° Agrément : 29 S 797 (Direction Départementale de la Jeunesse et des Sports)
FICHE LICENCIE(E) SENIORS - U20
U20 - SENIORS – NE EN 1999 ET AVANT
SAISON 2016-2017
(1)
: Rayer la mention inutile
Partie à compléter
Nom :
N° de licence :
Prénom :
Date de naissance :
Catégorie :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
J’autorise le club à transmettre ces coordonnées au partenaire Go Sport : OUI / NON
Investissement prévu lors de la saison : Arbitrage / OTM / Entraineurs / Animations
Contacts Licencié
N° Tél. :
N° port. :
Email :
Date :
Signature :
Partie réservée club
Formulaire FFBB ................................................................. :
Copie Pièce d’identité si né(e) en 1999 .................................. :
Photo d’identité format 3x2 cm maxi (x1) ................................. :
Fiche licencié(e) mineur(e) ou majeur(e) ............................... :
Règlement (Cotisation licence, frais de mutation) ................. : ........... €
Mode de règlement
Montant
Chèque :
..........
..........
..........
..........
..........
..........
Chèque Sport Région :
Chèque Vacances ANCV :
Chèque Sport ANCV :
Espèces :
Autre :
(1) : Rayer la mention inutile
(2) : Un choix obligatoire
Association sportive Elorn Olympique Landerneau
Maison de l’OMS – Rue du Calvaire 29800 Landerneau – Tél. : 06 68 90 61 55
N° Agrément : 29 S 797 (Direction Départementale de la Jeunesse et des Sports)
(2)
(1)