U-15-U17 - Elorn Olympique Landerneau

FICHE D’INSCRIPTION 2016-2017
U15 (2002-2003) / U17 (2000-2001)
Nom : .........................................................
Catégorie : ................................
Prénom : ....................................................
Date de naissance : ..................
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT
Nom et Prénom : ............................................................................................................
Lien de parenté : ............................................................................................................
N° téléphone fixe : ..........................................
Portable : ...........................................
Pathologies ou allergies diverses (facultatif) : ....................................................................
DROIT A L’IMAGE
Mon enfant, licencié(e) au sein du club de L’ELORN OLYMPIQUE LANDERNEAU, participe à différentes
activités (entrainements, matchs, stages, animations ou autres sorties).
Afin de faire connaître et de partager ces moments, le club a mis en place un site internet.
Pour permettre d’y insérer les photos des licenciés dans le cadre de ses activités, l’autorisation
suivante est nécessaire.
J’autorise le club de L’ELORN OLYMPIQUE LANDERNEAU à publier les photos sur lesquelles j’apparais
ou mon enfant apparaît, sur le site internet du club ou dans la presse locale.
Je prends note que ceci reste dans le contexte de l’association et me réserve le droit de les
faire supprimer (sauf dans la presse), par simple demande auprès de l’association, si j’en
éprouve le besoin.
AUTORISATION DE SORTIE
J’autorise mon enfant pratiquant le basket au sein du club de L’ELORN OLYMPIQUE LANDERNEAU, à
quitter le gymnase sans être accompagné d’un adulte.
Cette autorisation est valable lors des entrainements et des matchs hebdomadaires, ainsi qu’à
l’occasion de toutes manifestations sportives ou non au sein de l’association.
Je reconnais avoir été informé que le club se dégage de toutes responsabilités en cas
d’accident se produisant à l’extérieur du gymnase.
AUTORISATION DE TRANSPORT
J’autorise mon enfant à utiliser les moyens de transport proposés par le club (minibus, voitures
parents accompagnateurs ou encadrants) lors des déplacements nécessaires pour les
différentes activités.
Je soussigné(e) ................................................... , représentant(e) légal(e), reconnais avoir
pris connaissance des différentes dispositions ci-dessus.
Fait à .............................. , le ...................
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé ».
Association sportive Elorn Olympique Landerneau
Maison de l’OMS – Rue du Calvaire 29800 Landerneau – Tél. : 06 68 90 61 55
N° Agrément : 29 S 797 (Direction Départementale de la Jeunesse et des Sports)
FICHE D’INSCRIPTION 2016-2017
U15 (2002-2003) / U17 (2000-2001)
Partie à compléter
Nom :
N° de licence :
Prénom :
Date de naissance :
Catégorie :
U15 - U17
Adresse :
Code Postal :
Ville :
J’autorise le club à transmettre ces coordonnées au partenaire Go Sport : OUI / NON
Investissement prévu lors de la saison : Arbitrage / OTM / Entraineurs / Animations
Contacts Licencié
N° port. :
Email :
Contacts parents
N° Tél. :
N° port. :
Email :
Date :
Signature :
Partie réservée club
Formulaire FFBB ........................................... :
Certificat médical .......................................... :
Photo d’identité format 3x2 cm maxi (x1) ........... :
Justificatif identité pour Création de Licence ..... :
Fiche licencié(e) mineur(e) ............................. :
Règlement (Cotisation licence, frais de mutation) .. :
......... €
Mode de règlement Montant
Chèque :
Chèque Sport Ville ou Région :
Chèque Vacances ANCV :
Chèque Sport ANCV :
Espèces :
Autre :
(1) : Rayer la mention inutile
.......
.......
.......
.......
.......
.......
(2) : Un choix obligatoire
Association sportive Elorn Olympique Landerneau
Maison de l’OMS – Rue du Calvaire 29800 Landerneau – Tél. : 06 68 90 61 55
N° Agrément : 29 S 797 (Direction Départementale de la Jeunesse et des Sports)
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