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• The one and only health insurance in Furtwangen with an office especially for students! 2 advisors are available to arrange your affairs! • AOK-Plus-Card: In more than 30 stores and companies in Furtwangen and around you will get discount (from A like Accessories for cars to W like Wellness)! • "First Health Insurance": AOK Baden-Württemberg is the first certified health insurance for excellent service! ● "The best health insurances": AOK Baden-Württemberg is tested as the best health insurance in Germany for "general benefits and service"! (DM-Euro-Magazin 9/2004) • AOK Bonus-Tariff: Fitness and constant forehandedness will be financially recompensed from the AOK (up to 200,00 EUR p. a.). • Attractive supplementary insurance: for teeth, eyeglasses, foreign countries, etc.! • Free attendance for AOK-Health-Courses – online registration at www.aok.de/bw! • AOK on Internet: www.unilife.de, www.cash-connections.de AOK Schwarzwald-Baar-Heuberg – always the best choice! AOK Schwarzwald-Baar-Heuberg KundenCenter Furtwangen Gerwigstr. 6 78120 Furtwangen Tel. 07723 9327 12 Philipp Nopper Fax 07723 9327 59 E-Mail: [email protected] Business hours: Mo.-Wed. Thursday Friday Mo. – Fr. open from 8.00 - 16.00 h, open from 8.00 - 18.00 h, open from 8.00 - 16.00 h, 7.00 – 21.00 Uhr Welcome to AOK Membership Declaration for Students For your security (Data protection notice according to the Social Security Code Vol. V und X): All data required for your membership registration will be treated as confidential. Phone numbers and e-mail addresses are optional, but make it easier for us to contact you in the event of any query. Details of course subjects, also optional, allow us to provide relevant information. Personal details Angaben zur Person ► Name, First name Name, Vorname ► College address, Street Studienanschrift, Straße ► Post code, Town PLZ, Ort ► Telephone Telefon ► Mobile phone Handy ► Email ► Yes, I wish the student newsletter to be sent at the following email address Ja, ich möchte den Studenten-Newsletter an die E-Mail-Adresse ► Pension registration number or date of birth RV-Nr. oder Geburtsdatum ► ► Birthplace Birthname Geburtsort Geburtsname Nationality Sex Female Male Staatsangehörigkeit Geschlecht weiblich männlich I am married or have registered a civil union according to the Civil Union Bill (Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG) Ich bin verheiratet oder lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG Yes No I have children Yes No Ja Nein Ich habe Kinder Ja (please enclose proof) (Ggf. Nachweis beifügen) AOK Membership AOK-Mitgliedschaft ► AOK Membership starts on Die AOK-Mitgliedschaft beginnt am My Studies Mein Studium ► I study at/will study at Ich studiere/werde studieren an der Name and address of the University/college Name und Anschrift der Studieneinrichtung ► Is it a state-approved university/college? (Please enclose a certificate) Handelt es sich um eine staatlich anerkannte Studieneinrichtung? (Bitte Bescheinigung beifügen) X Yes No For AOK Ja ► ► Preparatory language course/course of lectures from to Studienvorbereitender Sprachkurs/Studienkolleg von bis Beginning of term Semesterbeginn ► Nein Course subjects Studienfach Nein ► Day of registration Tag der Einschreibung ► First studies Yes – expected end of studies Erststudium Ja – voraussichtliches Studienende No Nein ► Term Semester Please enclose a valid registration document proofing your number of core course semesters completed. Bitte die aktuelle Immatrikulationsbescheinigung mit Anzahl der zurückgelegten Fachsemester beilegen. ► ► Do you have an extra job besides your studies? Yes No Wird neben dem Studium eine Beschäftigung ausgeübt? Ja Nein Duration and nature of this extra job Dauer und Art der Beschäftigung ► Name and address of your employer Name und Anschrift des Arbeitgebers ► ► Have you been exempted from the compulsory insurance for students? Yes No Wurden Sie bereits von der Versicherungspflicht der Studenten befreit? Ja Nein Present health and nursing care insurance Bisherige Krankenkasse ► Form of insurance X versichert als ► Member Family member Mitglied Familienangehöriger Membership of the present health insurance was terminated on for Die Mitgliedschaft bei der bisherigen Krankenkasse wurde gekündigt am zum Mode of payment with liablity to contribution Zahlungsweise bei Beitragspflicht Advance payment of the complete semester fee Zahlung des gesamten Semesterbeitrags im Voraus Monthly payment of the fee monatliche Abrechnung des Beitrages Account no. Bank code no. Konto-Nr. BLZ Bank Name of the account holder Name des Kontoinhabers Signature of the account holder Unterschrift des Kontoinhabers I become AOK member and ask you to: Ich werde AOK-Mitglied und bitte Folgendes zu veranlassen: Send me an AOK insurance card Zusendung einer AOK-Versichertenkarte with picture (please fill in separate order form) without picture mit Bild (Bitte separaten Bestellschein ausfüllen) ohne Bild I am interested in purchasing additional health insurance coverage I confirm that these details are correct. I will immediately inform you of any changes in my income or job. Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind. Änderungen in den Einkommensverhältnissen oder der beruflichen Tätigkeiten teile ich umgehend mit. Date Signature: Member Signature: Qualified adviser Datum Unterschrift: Mitglied Unterschrift: Fachberate