Formular - Simbach am Inn

Einverständniserklärung/Vollmacht zur
AUSSERBETRIEBSETZUNG FÜR KFZ
Bevollmächtigter: Name, Vorname/Firma , ggf. Geb.-Dat.
oder der Überbringer ist berechtigt, das auf meinen/unseren Namen zugelassene Fahrzeug
Hersteller
Amtl. Kennzeichen
Fahrzeug-Ident.-Nr. (mind. letzten 6 Stellen)
Nr. der Zulassungsbescheinigung II / Briefnummer
außer Betrieb zu setzen und die Fahrzeugpapiere wieder in Empfang zu nehmen.
Fahrzeughalter:
Anrede, Titel
Nachname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Geb. am
Wohnort
Ich/Wir hafte(n) in vollen Umfang für alle Ansprüche, die aufgrund von Verwechslungen, fehlerhaften Vergleichen der
technischen Daten, unvorschriftsmäßiger Anbringung der Kennzeichen usw. gegen den Landkreis (die Stadt) erhoben werden.
EINE RESERVIERUNG DES O.G. KENNZEICHENS AUF
MEINEN NAMEN UND MEIN FAHRZEUG WIRD
BEANTRAGT (BITTE ENTSPRECHEND ANKREUZEN):
Ja
RESERVIERUNG ALS VERBLEIBSKENNZEICHEN (§ 14 Abs. 1 Satz 3 FZV)
Ich beantrage die Reservierung des o.g. amtl.
Kennzeichens als Verbleibskennzeichen für mein
Fahrzeug. Diese Reservierung gilt für einen
Zeitraum von 12 Monaten ab diesem Datum der
Außerbetriebsetzung (Achtung: Frist beachten,
Reservierung entfällt anschließ. automatisch!)
Meine Versicherung wird von der Zulassungsbehörde über die Kennzeichen-Reservierung
verständigt. Achtung: Reservierung nur
personen- und kfz-bezogen möglich.
Nein
ERKLÄRUNG ÜBER DEN VERBLEIB D. KFZ
(nur auszufüllen, wenn das Kennzeichen nicht
wieder für dieses Fahrzeug reserviert wird):
Das Fahrzeug ist kein Abfall.
Das Fahrzeug verbleibt zum Zwecke der
Entsorgung im Ausland.
Das Fahrzeug wurde verwertet,
Verwertungsnachweis liegt bei.
Ich / wir bestätige(n) die oben angegebene Einverständniserklärung / Vollmacht
sowie die Verbleibserklärung des amtlichen Kennzeichens:
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Ort, Datum
__________________________________
Unterschrift des Fahrzeughalters
 Zulassungsbehörde Rottal-Inn
ANLAGE: Personalausweis oder Reisepass des Vollmachtgebers (Kopie ausreichend)