Antrag auf Foedermitgliedschaft+SEPA - Rallye Dresden

Breitengrad e.V.
Rallye- Dresden- Dakar- Banjul
Steuer- Nr.203/141/13048
Altlaubegast 8, 01279 Dresden Tel. 0049351-4268451
[email protected]
Antrag auf Fördermitgliedschaft
Ja, ich möchte den Breitengrad e.V.
regelmäßig als Fördermitglied unterstützen.
Beginn der Mitgliedschaft. ____________
Mit einem Beitrag von 15 Euro jährlich
oder
einen höheren Beitrag von ........... Euro jährlich
Name / Firma:
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Vorname:
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PLZ/Ort :
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Straße / Hausnr.: ___________________________________________
Telefon:
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E-Mail :
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Die von Ihnen angegebenen Daten werden nur im Rahmen der
Abrechnung und Betreuung Ihrer Mitgliedschaft
im Verein Breitengrad e.V. erfasst bzw. verarbeitet.
Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass aus organisatorischen Gründen
ohne Einzugsermächtigung keine Mitgliedschaft möglich ist.
Der Wortlaut der Vereinssatzung ist mir bekannt.
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Ort, Datum
Unterschrift
Senden Sie das ausgefüllte Formular an:
Breitengrad e.V. Altlaubegast 8, 01279 Dresden, Germany
SEPA-Basis-Lastschriftmandat (SEPA Direct Debit Mandate)
für SEPA-Basis-Lastschriftverfahren/SEPA Core Direct Debit Scheme
Name und Anschrift des Zahlungsempfängers (Gläubiger)
Breitengrad e. V.
Altlaubegast 8
01279 Dresden
Germany
Wiederkehrende Zahlungen/
Recurrent Payments
[Gläubiger-Identifikationsnummer (CI/Creditor
Identifier)]
DE66ZZZ00001563585
[Mandatsreferenz]
BG 2006 FM
SEPA-Basis-Lastschriftmandat
Ich/Wir ermächtige(n)
[Name des Zahlungsempfängers]
BREITENGRAD E.V.
Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir
mein/unser Kreditinstitut an, die von
[Name des Zahlungsempfängers]
BREITENGRAD E.V.
auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
Kontoinhaber /Zahlungspflichtiger (Vorname, Name, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Kreditinstitut
IBAN
DE
Hinweis: Ab 01.02.2014 kann die Angabe des BIC entfallen, wenn die IBAN mit DE beginnt.
BIC1
Ort, Datum
Unterschrift (Zahlungspflichtiger)
Bitte senden Sie den Antrag auf Fördermitgliedschaft und das Lastschriftmandat an:
BREITENGRAD E.V.
ALTLAUBEGAST 8 , 01279 DRESDEN, Germany