Classification des lésions musculaires

Journal de Traumatologie du Sport 24 (2007) 239–245
Mise au point
Lésions musculo-aponévrotiques et tendineuses.
Classification–explorations radiologiques
Sport-related myofascial and myotendinous lesions.
Classification and radiological explorations
L. Bellaïche
Clinique Bachaumont, 18, rue Bachaumont, 75002 Paris, France
Disponible sur internet le 26 novembre 2007
Résumé
Il s’agit de rappeler les classifications des lésions musculo-aponévrotiques ou tendineuses du sportif et de préciser la place de l’imagerie. Les
lésions musculaires sont considérées comme extrinsèques ou intrinsèques suivant qu’elles surviennent par choc direct ou résultent d’une contraction ou extension brutale. La classification de O’Donoghue évalue leur degré de gravité. Les lésions myo-aponévrotiques peuvent être périmusculaires, intermusculaires ou intramusculaires. Au sein des lésions tendineuses, on distingue tendinose, clivage intratendineux, ruptures partielle
et complète. Plusieurs mécanismes lésionnels sont identifiés : tendinopathie de traction par hypersollicitations répétées, surtraction brutale, traumatisme direct, paratendinopathie par frictions ou ressauts répétés. L’imagerie permet d’éliminer les diagnostics différentiels, de confirmer le
diagnostic clinique et de préciser la gravité des lésions, ce qui permet d’évaluer la durée d’interruption d’activité sportive. Elle permet de suivre la
cicatrisation (doppler couplé à l’échographie et séquences imagerie par résonnance magnétique [IRM] après injection de gadolinium).
L’échographie-doppler réalisée par des radiologues spécialisés est devenue de plus en plus fiable et suffit dans un grand nombre de cas.
L’IRM intervient en première intention ou dans un second temps, particulièrement dans le sport professionnel et dans les formes graves. Elle
reste plus sensible pour le diagnostic des petites lésions, notamment à la phase aiguë et dans le démembrement des lésions complexes qui ne sont
pas rares en sport.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
The aim of this paper is to remind the classifications of sport-related myofascial and myotendinous lesions and to discuss the place of medical
imaging (MRI and sonography). Muscular lesions are divided in extrinsic and intrinsic ones, whether they result from a direct impact or a brutal
contraction or extension. O’Donoghue classification evaluates injury severity. Myofascial lesions may be peri-muscular, inter-muscular or intramuscular. In tendinous lesions, we distinguish tendinosis, longitudinal intra-tendinous tears, partial and full-thickness tears. They occur from
several origins: overuse tendinopathy, brutal pulling, direct impact, paratendinopathy by repetitive frictions or snapping. Medical imaging provides differential and positive diagnosis as well as injury severity, allowing evaluation of sports intermission. It allows evaluation of healing
(doppler sonography and post-Gadolinium MR imaging). Doppler sonography performed by musculoskeletal radiologists has become more and
more efficient and sufficient in a lot of cases. MR imaging is used in first or second intent, especially in professional sports and in serious
conditions. It remains more accurate in small acute lesions, and in complex lesions, which are not rare in sport-related injuries.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Sports ; Muscles ; Tendons ; Traumatismes ; Imagerie par résonance magnétique ; Échographie-doppler
Keywords: Sports; Muscles; Tendons; Injuries; Magnetic resonance imaging; Doppler sonography
Adresse e-mail : [email protected] (L. Bellaïche).
0762-915X/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.jts.2007.06.016
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1. Introduction
Le diagnostic de lésion musculo-aponévrotique ou tendineuse est avant tout clinique.
Il s’agit soit d’un tableau aigu faisant suspecter une lésion
myo-aponévrotique ou myotendineuse ou tendineuse pure, soit
d’une douleur d’installation progressive, typiquement dans les
enthésopathies de traction par hypersollicitation (Overuse des
Anglo-Saxons).
La problématique du médecin est de connaître son degré de
gravité dont dépend directement le temps d’arrêt d’activité.
L’imagerie (échographie associée au doppler et IRM) permet de confirmer le diagnostic, d’évaluer son degré de gravité
et de guider le traitement.
2. Lésions musculaires
2.1. Classifications des lésions musculaires,
myo-aponévrotiques et myotendineuses
toute lésion musculaire, myoaponévrotique ou myotendineuse :
séquences T2 STIR (séquence en suppression de graisse par
inversion récupération qui permet d’annuler le signal des protons graisseux). Cette séquence doit être systématiquement réalisée dans les trois plans de l’espace. À l’échographie, il faut
rechercher très attentivement sur les coupes axiales perpendiculaires au grand axe du muscle, une petite plage d’œdème
intramusculaire discrètement hétérogène et qui peut être
hypo- ou hyperéchogène. La structure macroscopique du muscle est respectée.
Il peut s’agir de ruptures intramusculaires partielles (lésions
de grade 2) (Fig. 2a–b). Ces ruptures sont parfois responsables,
du fait du saignement particulièrement abondant dans ces muscles très richement vascularisés des sportifs, de collections
hématiques intramusculaires (Fig. 3a–b). Celles-ci doivent
être détectées en imagerie (échographie ou IRM) afin de guider
la ponction évacuatrice dans les meilleurs délais avant que le
cloisonnement créé par le processus de cicatrisation ne la rende
difficile et moins efficace.
Elles sont d’origine extrinsèque (par choc direct) ou intrinsèque (par contraction brutale contrariée ou mal contrôlée ou
par étirement excessif) [1–4].
2.1.1. Lésions musculaires extrinsèques
Elles siègent en plein corps musculaire, typiquement aux
dépens du vaste latéral (vaste externe) ou du vaste intermédiaire (crural) sur le versant profond du muscle (au contact
du fémur).
Elles créent une contusion musculaire (lésion de grade 1)
caractérisée par des ruptures mineures des fibres collagènes
associées à un œdème interstitiel et une suffusion hémorragique s’étendant au muscle. Ces lésions mineures sont à
l’origine de l’aspect peigné à l’IRM, en hypersignal en
pondération T2 (Fig. 1a–b). L’utilisation de séquences particulièrement sensibles à l’eau est indispensable à la recherche de
Fig. 1a–b. IRM en coupes sagittale (1a) et axiale T2 (1b) — suppression de
graisse. Contusion post-traumatisme direct des muscles de la loge antérieure de
jambe (tibial antérieur, extenseurs propres et communs et fibulaires). Aspect
peigné caractéristique des lésions de grade 1 à l’IRM sans plan de clivage ni
saignement.
Fig. 2a–b. IRM en coupes frontale et axiale T2 — suppression de graisse. Après
un traumatisme direct, clivage frontal oblique du vaste latéral avec fine
suffusion liquidienne intermusculaire : lésion de grade 2. Il existe par ailleurs,
autour de cette lésion principale, des anomalies de signal à type d’hypersignal
T2 donnant au muscle un aspect peigné en rapport avec des microfissures des
fibres musculaires (lésions de grade 1).
Fig. 3a–b. IRM en coupes sagittale et axiale T2 — suppression de graisse.
Après un traumatisme direct, collection hématique située à la partie antérointerne du muscle vaste intermédiaire à mi-cuisse.
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2.1.2. Lésions musculaires intrinsèques
Elles ne surviennent pas en plein corps musculaire, mais
dans les zones de faiblesse que constituent les jonctions myoaponévrotiques ou myotendineuses. Elles sont dues à l’étirement de l’enveloppe aponévrotique ou du tendon par la
contraction brutale des fibres musculaires qui y sont adhérentes.
2.2. Gradation des lésions selon O’Donoghue
et correspondance à l’imagerie
L’imagerie permet au clinicien de connaître le degré de gravité de la lésion [1–8] : depuis la simple contracture jusqu’à la
rupture complète avec rétraction.
La simple contracture n’aura pas de traduction à l’imagerie
IRM ou échographique.
2.2.1. Grade 1 : lésions comparables aux contusions
musculaires après traumatisme direct
Ces lésions mineures sont à l’origine de l’aspect peigné à
l’IRM, en hypersignal en pondération T2, aux dépens des fibres
musculaires adjacentes à la lame aponévrotique ou tendineuse.
À l’échographie, il faut rechercher très attentivement sur les
coupes axiales perpendiculaires au grand axe du muscle, au
sein des fibres musculaires adjacentes à la lame aponévrotique
ou tendineuse, une petite plage d’œdème intramusculaire
discrètement hétérogène et qui peut être hypo- ou hyperéchogène. La structure macroscopique du muscle est respectée.
Cliniquement, on parlera d’élongation sans perte de fonction du muscle.
Fig. 5. Échographie en coupe sagittale. Désinsertion myoaponévrotique
intermusculaire à l’interface du gastrocnémien médial et du soleus.
fibreuse (aponévrotique ou tendineuse), elle-même épaissie en
hypersignal T2 (IRM) (Fig. 4a–b) et iso-, voire hypoéchogène
(échographie) (Fig. 5). Avec la progression de la cicatrisation,
la lame fibreuse s’épaissit, apparaît mieux délimitée, et son
signal et son échogénicité se modifient attestant le processus
fibrocicatriciel en cours : elle apparaît en hyposignal T2
(IRM) et hyperéchogène (échographie). L’injection intraveineuse d’un produit de contraste paramagnétique (gadolinium)
en IRM et le mode doppler couplé à l’échographie permettent
d’apprécier l’activité du processus de cicatrisation (Fig. 6a–c).
L’imagerie prend ainsi une place de choix dans le suivi de ces
lésions, particulièrement chez le sportif de haut niveau.
Cliniquement, elles résultent dans l’impossibilité de pratiquer un effort sportif et obligent à l’interruption d’activité.
2.2.2. Grade 2 : rupture partielle sans rétraction
On observe fréquemment un hématome de la jonction myotendineuse ou myo-aponévrotique et une suffusion liquidienne
à la périphérie du muscle.
À l’IRM comme à l’échographie, apparaissent des anomalies de signal (IRM) ou d’échogénicité (échographie) plus franches, voire une lame de décollement à l’interface avec la lame
Fig. 4a–b. IRM en coupes sagittale et axiale T2 — suppression de graisse.
Désinsertion myoaponévrotique sur le versant profond du gastrocnémien
médial aux deux tiers inférieurs du mollet. La présence d’un aspect peigné en
hypersignal T2 atteste le caractère récent de la désinsertion.
Fig. 6a–c. IRM en coupe frontale T2 — suppression de graisse et en coupes
frontale et axiale T1 — suppression de graisse après injection de gadolinium.
Désinsertion complète du tendon du long adducteur gauche en cours de
cicatrisation par accolement aux plans musculaires adjacents. La prise de
contraste atteste la cicatrisation encore active.
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Fig. 8a–b. IRM en coupes frontale et axiale T2 — suppression de graisse.
Désinsertion myoaponévrotique sur le versant antérieur du muscle rectus
femoris se poursuivant le long de la cloison sagittale médiane antérieure
intramusculaire au tiers supérieur de cuisse. Cette cloison est une expansion
intramusculaire de son tendon proximal.
Fig. 7. IRM en coupe frontale T2 — suppression de graisse. Rupture complète
de la jonction myotendineuse entre muscle rectus femoris et lame superficielle
du tendon quadricipital (grade 3) et rupture partielle de la jonction
myotendineuse entre muscle vaste médial et lame tendineuse profonde (grade
2). Noter la situation très haute et étalée de cette dernière.
2.2.3. Grade 3 : rupture complète de la jonction
myotendineuse ou myoaponévrotique
Le diagnostic est clinique.
L’imagerie, particulièrement l’IRM, assure le bilan d’extension de la rétraction pour un éventuel bilan préopératoire
(Fig. 7).
Cliniquement, il y a perte totale de la fonction musculaire.
Grade 3B : avulsion–fracture à l’insertion du tendon.
2.3. Les désinsertions myo-aponévrotiques sont de trois types
suivant leur localisation
● Désinsertion musculo-aponévrotique périmusculaire, entre
aponévrose superficielle et fibres musculaires adhérentes à
l’aponévrose, typiquement celle de la face profonde du gastrocnémien médial (jumeau interne) à son tiers distal ;
● elle peut aboutir par déchirure de la lame profonde aponévrotique du gastrocnémien, à un décollement intermusculaire
avec le soleus (soléaire). Cette déchirure aponévrotique favorise un saignement (les aponévroses étant des portevaisseaux) à l’origine de coulées sérohématiques déclives,
voire d’hématomes collectés, qui retardent la cicatrisation
(Figs. 4a–b et 5) ;
● désinsertion musculo-aponévrotique intramusculaire [9],
typiquement le long de la cloison aponévrotique sagittale
du rectus femoris (droit antérieur) à sa partie antérieure et
supérieure (Fig. 8a–b).
2.4. Les désinsertions musculotendineuses
Désinsertions musculotendineuses [10] survenant par décollement entre lame tendineuse superficielle et corps musculaire
Fig. 9a–b. IRM en (8a) coupes frontale et (8b) axiale T2 — uppression de
graisse. Désinsertion myotendineuse distale du biceps fémoral avec collection
liquidienne intramusculaire.
sur des muscles unipennés ; typiquement lésions distales du
biceps fémoral (Fig. 9a–b) ou du rectus femoris.
3. Classification des lésions tendineuses mécaniques
[11–18]
3.1. Différents types pathologiques
3.1.1. Paratendinopathie
Il peut s’agir d’une péritendinite ou d’une ténosynovite (si
le tendon est protégé par une gaine synoviale), d’une cellulite,
voire d’une bursite de glissement (Fig. 10a–b).
3.1.2. Tendinose
Il s’agit de lésions intratendineuses dégénératives non
inflammatoires comprenant dégénérescence mucoïde et désorientation des fibres collagènes, hypocellularité, foyers de
nécrose, nodules fibrocicatricels, cavités kystiques, calcifications, voire ossifications (enthésophytes de traction) (Fig. 11).
Il n’y a que très peu de cellules de l’inflammation : proscrire
le terme de « tendinite » !
3.1.3. Clivage intratendineux
Il s’agit de la séparation longitudinale des faisceaux constituant le tendon. S’agit-il encore d’un signe de tendinose ou
déjà d’une rupture partielle (Fig. 12a–b) ?
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3.1.4. Rupture partielle
Il s’agit d’un trou dans le tendon (Fig. 13a–c).
Fig. 10a–b. IRM en coupes frontale et axiale T2 — suppression de graisse.
Cellulobursite de glissement à l’interface du tenseur du fascia lata et du condyle
externe (syndrome de l’essuie-glace). Le TFL est légèrement épaissi, ce qui
atteste la chronicité du conflit.
3.1.5. Rupture totale
Il s’agit de la rupture complète du tendon, dont les deux
extrémités peuvent plus ou moins s’écarter. Elle peut entraîner
une impotence fonctionnelle totale (ex. : tendon quadricipital)
(Fig. 14a–c), mais peut être suivie de la disparition des douleurs sans conséquence fonctionnelle notable (ex. : tendon des
épicondyliens).
Microscopiquement, le tendon symptomatique est constitué de fibres collagènes discontinues et désorganisées. Les
ténocytes prennent une apparence chondrocytaire au sein de
plages de substance mucoïde, réalisant au total une métaplasie
fibrocartilagineuse. La prolifération fibroblastique et la
néoangiogenèse témoignent du processus de réparation, mais
il n’y a pas de cellules de l’inflammation. Il ne s’agit pas
d’une tendinite !
3.2. Plusieurs mécanismes sont possibles
Fig. 11. Échographie en coupe sagittale. Tendinose quadricipitale : le tendon est
épaissi, siège de plages hypoéchogènes mal délimitées. Les enthésophytes
apparaissent sous forme de stries verticales sus-rotuliennes fortement
hyperéchogènes.
3.2.1. Tendinopathies de traction par hypersollicitations
répétées
L’hypersollicitation répétée intéresse quasi exclusivement
les tendons biarticulaires extenseurs : tendon rotulien (tendon
patellaire) (Fig. 12a–b) ou tendon quadricipital au genou
(Fig. 11) et tendon d’Achille (tendon calcanéen) au pied.
Elle entraîne une tendinose. Elle peut être due à des facteurs
extrinsèques : erreur d’entraînement (modification rapide et
excessive de l’activité sur des gestes répétitifs), erreur technique (changement de geste entraînant une modification de
l’axe de travail du tendon), défaut du matériel, terrain inadapté. Des facteurs intrinsèques doivent également être
recherchés : troubles statiques, instabilité, déséquilibre musculaire, rétractions myotendineuses.
3.2.2.
La
neuse
nique
être à
neuse
Surtraction brutale
surtraction brutale est à l’origine d’une rupture tendiet décompense le plus souvent une tendinopathie chrode traction par hypersollicitation. Elle peut également
l’origine d’une avulsion du tendon, d’une rupture tendiou d’une déchirure myotendineuse (Figs. 13a–c, 15a–b).
3.2.3. Traumatisme direct
Le traumatisme direct par un objet pénétrant ou par contusion sur des tendons superficiels (tendons rotulien et quadripital).
Fig. 12a–b. IRM en coupes sagittale et axiale T2 — suppression de graisse.
Fissure longitudinale centrotendineuse à l’insertion proximale du tendon
rotulien.
3.2.4. Frottements répétés par frictions ou par ressauts
Ils sont d’abord à l’origine de pathologies péritendineuses
(ténosynovite, péritendinite, cellulite, bursite), voire plus
exceptionnellement, de lésions tendineuses proprement dites.
Il s’agit essentiellement des tendons de la patte d’oie et du
tenseur du fascia lata (Fig. 10a–b).
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Fig. 13a–c. IRM en coupes sagittale, frontale et axiale T2 — suppression de graisse. Rupture partielle du tendon rotulien à l’insertion proximale à ses deux tiers
internes.
4. Conclusion
Fig. 14a–c. IRM en coupe sagittale T2 — suppression de graisse et coupe axiale
T1 — suppression de graisse après injection intraveineuse de gadolinium.
Rupture complète du tendon demi-tendineux rétracté de 15 cm vers le haut.
L’espace habituellement occupé par le tendon en arrière du demi-membraneux
est comblé par du matériel cicatriciel rehaussé par le contraste.
Le diagnostic des lésions myotendineuses et aponévrotiques
du sportif est essentiellement clinique. L’imagerie est appelée à
les confirmer et à évaluer leur gravité afin de mieux guider le
traitement dans les formes tenaces.
L’échographie associée au doppler, lorsqu’elle est réalisée
par des radiologues spécialisés, est devenue de plus en plus
fiable.
L’IRM intervient soit en première intention, soit dans un
second temps après l’échographie, particulièrement dans le
sport professionnel et dans les formes graves, lorsque se discute un acte chirurgical. Elle reste toutefois plus sensible pour
le diagnostic des petites lésions, notamment à la phase aiguë,
mais aussi dans le démembrement des lésions complexes, qui
ne sont pas rares en sport.
Elle permet également au mieux, en cas de doute diagnostique, d’écarter les diagnostics différentiels en explorant dans le
même temps avec précision les structures intra-articulaires,
osseuses et l’ensemble des structures para-articulaires.
L’imagerie permet également de guider le traitement si elle
met en évidence un hématome qui devra être évacué au mieux
sous contrôle échographique.
Elle permet également de contrôler la qualité de la cicatrisation avant reprise de l’activité grâce au mode Doppler associé à
l’échographie et à l’utilisation de séquences après injection
intraveineuse de Gadolinium en IRM.
Références
Fig. 15a–b. Échographie en coupes sagittale et axiale. Désinsertion complète
récente du tendon demi-tendineux largement rétracté vers le haut avec l’aspect
caractéristique en bâton de cloche au sein de la suffusion sérohématique.
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