Anfrage - Beisetzung als PDF-Datei

Anfrage für eine Beisetzung
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Bestatter
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Bestatter
Unternehmen:
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Ansprechpartner:
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Anschrift:
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Telefon:
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E-Mail:
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Fax: _______________________
Persönliche Daten des Verstorbenen
Name, Vorname:
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Anschrift:
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Telefon:
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Geburtsdatum:
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Geburtsort:
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Sterbedatum:
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Sterbeort:
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Persönliche Daten des uneingeschränkt verfügungsberechtigten Vertragspartners
Name, Vorname:
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Anschrift:
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Telefon:
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Verwandtschaftsgrad:
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Geburtsdatum:
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Wunschtermin für die Beisetzung:
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Beisetzung durch
oder
□ Bestatter
□ Fürstliches Forstamt
□ Der Bestatter übergibt die Urne am Tag der Beisetzung an das Fürstliche Forstamt.
□ Der Bestatter bringt die Urne direkt mit zur Beisetzung.
Der Nachweis über die biologische Abbaubarkeit der Urne
□ ist beigefügt
□ wird nachgereicht.
Art der Grabstätte:
□ Basis-Baumgrabstelle
□ Baumgemeinschaftsgrabstelle
□ Einzel-, Paar-, Familien- oder Freundschaftsgrabstelle
□ Wunschbaumgrabstelle
□ Der Verstorbene hat bereit zu Lebzeiten einen Baum ausgewählt;
Nummer des Nutzungsvertrags:
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Fürstlich zu Bentheim-Tecklenburgisches Forstamt · Fürst zu Bentheim-Tecklenburg · Steinweg 2 · 33378 Rheda-Wiedenbrück
Volksbank Gütersloh · BLZ 478 601 25 · Konto 43 515 13 505 · IBAN DE84 478 601 254 351 513 505 · BIC GENODEM1GTL
Steuernummer 347/5937/0705 · UmSt. Id DE 198947905
Telefon 0 52 42 / 94 71 0 · Fax 0 52 42 / 94 71 22 · E-Mail [email protected] · www.herzebrocker-begraebniswald.de
□ Folgender Baum wird vom Vertragspartner gewünscht: ___________________
□ Die Angehörigen wünschen einen Ortstermin zur Auswahl einer Baumgrabstele/eines Begräbnisbaumes.
□ Die Grabstelle der Kategorie □ I
oder
□ II
oder □ III
soll vom Fürstlichen Forstamt
ohne Angehörige ausgewählt werden.
□ An der Baumgrabstelle wird eine Namenstafel gewünscht. Diese soll enthalten:
□ Name, Vorname, Geburtsname der/des Verstorbenen
□ Geburtsdatum
□ Sterbedatum
□ Abbildung Kreuz
□ Für die Trauerfeier soll die Nutzungsmöglichkeit der Friedhofskapelle bei der Gemeinde Herzebrock-Clarholz (gegen
gesonderte Gebühr) angefragt werden. Die Organisation übernimmt der Bestatter.
□ Für die Trauerfeier am Andachtsplatz im HERZEBROCKER BEGRÄBNISWALD wird das Fürstliche Forstamt gebeten,
gegen eine Leihgebühr gemäß aktueller Preisliste mobile Sitzbänke zur bereitzustellen.
Bitte senden Sie den Nutzungsvertrag an
□ Bestatter
oder
□ Vertragspartner.
Bitte senden Sie die Rechnung an
□ Bestatter
oder
□ Vertragspartner.
Mit dieser Meldung ist der oben genannte Sterbefall verbindlich angezeigt. Das Meldeformular gilt als Antrag für
eine Beisetzung im Herzebrocker Begräbniswald. Bitte senden Sie uns eine Kopie der Sterbeurkunde und der
Einäscherungsbescheinigung.
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Datum
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Unterschrift Bestatter
Fürstlich zu Bentheim-Tecklenburgisches Forstamt · Fürst zu Bentheim-Tecklenburg · Steinweg 2 · 33378 Rheda-Wiedenbrück
Volksbank Gütersloh · BLZ 478 601 25 · Konto 43 515 13 505 · IBAN DE84 478 601 254 351 513 505 · BIC GENODEM1GTL
Steuernummer 347/5937/0705 · UmSt. Id DE 198947905
Telefon 0 52 42 / 94 71 0 · Fax 0 52 42 / 94 71 22 · E-Mail [email protected] · www.herzebrocker-begraebniswald.de