Antrag auf Einäscherung Auftrag zur Einäscherung

Antrag auf Einäscherung
Eingangs-Nr.
Datum
Verstorbene(r)
Name
Geburtstag
Vorname
Geburtsort
Geburtsname
Sterbetag
Geschlecht
Sterbeort
Straße
Beisetzungsort
PLZ/Wohnort
Antragsteller
Name
Straße
Vorname
PLZ/Wohnort
[1] Als Verantwortlicher nach § 9 des Bestattungsgesetzes von Rheinland-Pfalz beantrage
ich die Einäscherung des oben genannten Verstorbenen.
[2] Der Antragsteller ist damit einverstanden, dass metallische Rückstände aus der Asche
durch Krematoriumsmitarbeiter entnommen und Erlöse aus der Verwertung ausschließlich
zu gemeinnützigen Zwecken i.S.d. Steuerrechts verwandt werden.
[3] Das Krematorium und ihre Dienstleistungspartner haften nicht für den Verlust oder die
Beschädigung der Asche und der Urne auf dem Versandweg.
[4] Einäscherungstermine gelten erst mit dem Beginn der Einäscherung als gewährleistet.
Auftrag zur Einäscherung
Verwandtschaftsverhältnis
Ort, Datum, Unterschrift Antragsteller
Kundenanschrift/Bestatter/Stempel
Todesart
natürlich
unnatürlich
Urnenversand
nein
ja
Wenn ja: Versand
an Bestatter
an Kommune
Überurne
nein
ja
Art
Kundennummer
Firma
Name
Vorname
Ich bestätige, dass Sarg und Sargausstattung der VDI 3891 entsprechen.
Straße
PLZ/Ort
Unterschrift Bestatter
– wird vom Krematorium ausgefüllt –
Einäscherungs-Nr.
Einäscherung am
KL-1049-009/07.2012
um
Unterschrift Krematoriumsmitarbeiter
Uhr
Urne abgeholt am
Datum, Unterschrift Abholer
Krematorium Landau/Pfalz GmbH
Max-von-Laue-Straße 9 · 76829 Landau in der Pfalz · Telefon (0 63 41) 95 06-30 · Telefax 95 06-31 · Amtsgericht Landau HRB 30326 · [email protected] · www.krematorium-landau.de