Spheria - Assurance handicap dépendance

COMMENT S’INSCRIRE ?
Remplir un bulletin d’adhésion.
Dater et signer votre bulletin puis le retourner à
PLEBAGNAC à l’adresse suivante :
BP 81 239 - 45002 ORLEANS CEDEX 1, accompagné :
• de la photocopie de votre attestation d’immatriculation
au Régime Obligatoire (Attestation Vitale), et de celle
de vos ayants droit s’ils ne sont pas inscrits sous votre
propre numéro de Sécurité sociale,
• d’un relevé d’identité bancaire pour verser vos
remboursements par virement bancaire.
COMMENT SE FAIRE REMBOURSER ?
La gestion de vos décomptes est automatisée à la suite
d’un accord passé avec le Régime Obligatoire (liaison
NOEMIE). Un seul envoi de document est nécessaire. Il
suffit d’envoyer vos feuilles de maladie à votre Régime
Obligatoire. Celui-ci transmet directement à la Mutuelle
qui vous remboursera par virement bancaire ou postal.
Pour certains actes, vous devrez cependant envoyer à
votre Mutuelle le justificatif des dépenses engagées
(optique, dentaire, appareillage, facture pharmacien si
vous avez réglé le Ticket Modérateur, …).
COMMENT MODIFIER VOTRE DOSSIER ?
Vous devrez nous signaler toutes les modifications
concernant votre situation de famille (mariage, naissance,
séparation, décès), le changement de Régime Obligatoire d’un ayant droit et surtout, votre changement
d’adresse ou de RIB. Ces modifications prennent effet
le premier jour du mois suivant la date de la demande.
Un bulletin de modification prévu à cet effet est à demander à PLEBAGNAC par téléphone au 01 40 67 89
15 ou par courrier à l’adresse suivante :
BP 81 239 - 45002 ORLEANS CEDEX 1.
Le remboursement des soins antérieurs à votre
adhésion :
Les décomptes concernant les soins antérieurs à
votre adhésion au régime frais de santé ANPHA seront
à adresser à votre ancien organisme complémentaire
(mutuelle, assureur, …) qui vous les remboursera.
Seuls les soins postérieurs à votre adhésion seront
remboursés par le régime frais de santé ANPHA.
COMMENT CONTACTER VOTRE MUTUELLE ?
En tant qu’adhérent, pour tout renseignement concernant
les garanties, les remboursements et les cotisations, il
suffit d’appeler la Mutuelle SPHERIA Val de France au :
PRIX D’UN APPEL LOCAL SELON OPÉRATEUR
Mutuelle régie par le livre II du code de la mutualité inscrite au Registre National des Mutuelles sous le n° 423 406 339 - Illustration : Leffe - Document non contractuel - Mai 2011.
Contrat de complémentaire santé
réservé aux adhérents ANPHA
Mutuelle
Contrat de complémentaire santé souscrit par la SARL PLEBAGNAC
auprès de la Mutuelle SPHERIA Val de France pour le compte
des adhérents de l’Association ANPHA.
www.svf.fr
Une qualité de service reconnue :
Spheria Val de France est certifiée
ISO 9001 par l’AFAQ AFNOR
Siège social :
SPHERIA Val de France
23 boulevard Jean Jaurès
45025 ORLEANS CEDEX 1
Spheria
Val de France
SO U R I EZ, VOU S ÊTE S ASSU RÉ
souriez, vous êtes assuré
MUTUELLE SPHERIA VAL DE FRANCE REGIE PAR LE LIVRE II DU CODE DE LA MUTUALITE
INSCRITE AU REGISTRE NATIONAL DES MUTUELLES SOUS LE N° 423 406 339
Part mutuelle
ANPHA 1
TOTAL
80% ou 100%
70% ou 50%
néant
100%
Part R.O
Part mutuelle
ANPHA 2
TOTAL
Part mutuelle
ANPHA 3
TOTAL
EN SECTEUR CONVENTIONNE RO ET NON CONVENTIONNE RO
Frais de séjour
Forfait journalier hospitalier (1)
(durée limitée à 30 jours par année civile en psychiatrie, convalescence)
Chambre particulière par jour (2)
TCME : (durée limitée à 30 jours cumulés par année civile en psychiatrie,
convalescence et maison de repos)
Sans TCME : (durée limitée à 30 jours cumulés par année civile en psychiatrie,
convalescence et maison de repos)
Frais d'accompagnement par jour en cas d’hospitalisation d’un enfant de
moins de 12 ans ou d’un adulte de plus de 70 ans ou d’une personne handicapée
durée limitée à 30 jours par année civile pour un seul accompagnant
Honoraires des praticiens
Frais de transports acceptés par le RO
Forfait de 18 euros sur acte technique (article R322-8 du code de la Sécurité sociale)
150%
170% ou 150%
250%
220% ou 200%
300%
100%
100%
100%
100%
100%
Part Mutuelle
Option
spécifique
Handicap 1
TOTAL
Option
spécifique
Handicap 1
GARANTIES optionnelles SPECIFIQUES HANDICAP
Forfait grand appareillage par bénéficiaire Tous les 3 ans à compter du 1er remboursement
Forfait prothèses ou implants auditifs par oreille
néant
800 €
800 €
1 200 €
1 200 €
1 600 €
1 600 €
néant
500 €*
500 €*
800 €*
800 €*
1 100 €*
1 1 00 €*
Ergothérapie
néant
200 €*
200 €*
300 €*
300 €*
300 €*
300 €*
EN SECTEUR CONVENTIONNE RO ET NON CONVENTIONNE RO
Consultations et visites généralistes
Consultations et visites spécialistes
Actes de chirurgie en cabinet
Actes techniques médicaux
Actes des auxiliaires médicaux
Echographie et imagerie diagnostique
Analyses médicales
Frais de transports pour soins
Forfait de 18 euros sur acte technique (article R322-8 du code de la Sécurité sociale)
HONORAIRES MEDICAUX ET PARA-MEDICAUX
pharmacie
Pharmacie remboursée par le RO
CURES THERMALES
Cures thermales acceptées par le RO
Forfait cures thermales (hébergement, transport) par année civile et par bénéficiaire
et dans la limite des dépenses engagées
optique
Verres remboursés par le RO
Monture remboursée par le RO
Lentilles remboursées par le RO
Forfait verres, montures, lentilles remboursés par le RO par année civile
et par bénéficiaire
Forfait lentilles jetables ou refusées par année civile et par bénéficiaire
Chirurgie correctrice des yeux (par œil et par année civile et par bénéficiaire)
DENTAIRE
Consultations, soins dentaires, radiologie
Couronnes et prothèses prises en charge par le RO
Prothèses non prises en charge par le RO mais figurant dans la nomenclature des actes
Orthodontie prise en charge par le RO
Orthodontie non prise en charge par le RO mais figurant dans la nomenclature des actes
Forfait implants dentaires dont parodontologie non pris en charge par le RO
(par année civile et par bénéficiaire)
APPAREILLAGE ET ACCESSOIRES MEDICAUX
Petit appareillage remboursé par le RO
Forfait petit appareillage (par année civile et par bénéficiaire)
Grand appareillage remboursé par le RO
Prothèses auditives remboursées par le RO
Prothèses mammaires remboursées par le RO
Prothèses capillaires remboursées par le RO
néant
55 €
55 €
70 €
70 €
90 €
90 €
Frais vétérinaires et médicaments du chien guide / d’accompagnement
néant
néant
55 €
55 €
70 €
70 €
90 €
90 €
Produits d'incontinence
néant
Psychomotricité
Aides techniques inscrites sur la Liste des Produits
et des Prestations Remboursables ou à l'arrêté du 18 juillet 2008
néant
néant
30 €
30 €
40 €
40 €
50 €
50 €
80% ou 100% 70% ou 50%
65% ou 100% 35% ou 0%
néant
100%
150%
100%
100%
170% ou 150%
35% ou 0%
100%
250%
100%
100%
220%ou200%
35% ou 0%
100%
300%
100%
100%
70%
70%
70%
70%
60%
70%
60%
65% ou 100%
néant
80%
80%
80%
80%
90%
80%
90%
35% ou 0%
100%
150%
150%
150%
150%
150%
150%
150%
100%
100%
180%
180%
180%
180%
190%
180%
190%
35% ou 0%
100%
250%
250%
250%
250%
250%
250%
250%
100%
100%
230%
230%
230%
230%
240%
230%
240%
35% ou 0%
100%
300%
300%
300%
300%
300%
300%
300%
100%
100%
oui
oui
100%
oui
100%
oui
100%
65% ou 70%
85% ou 80%
150%
85% ou 80%
150%
85% ou 80%
150%
néant
150 €
150 €
250 €
250 €
300 €
300 €
60%
60%
60%
90%
90%
90%
150%
150%
150%
190%
190%
190%
250%
250%
250%
240%
240%
240%
300%
300%
300%
néant
150 €
150 €
250 €
250 €
300 €
300 €
néant
néant
150 €
200 €
150 €
200 €
250 €
300 €
250 €
300 €
300 €
350 €
300 €
350 €
70%
70%
80%
80%
150%
150%
180%
180%
250%
250%
230%
230%
300%
300%
néant
100%
néant
150%
50%
150%
néant
150 €
60% ou 100% 90% ou 50%
néant
150 €
100%
100%
60% ou 100% 140% ou 100%
100%
100%
100%
100%
FORFAITS (par année civile et par bénéficiaire)
150%
150%
150%
250%
150%
250%
250%
250%
250%
300%
200%
300%
150 €
300%
300%
300%
200 €
200 €
250 €
250 €
150%
150 €
200%
200%
200%
200%
140% ou 100%
250 €
100%
140% ou 100%
100%
100%
200%
250 €
200%
200%
200%
200%
240% ou 200%
350 €
200%
240% ou 200%
200%
200%
300%
350 €
300%
300%
300%
300%
ACTES DE PREVENTION
Détartrage annuel remboursé par le RO
Ostéodensitométrie remboursée par le RO
Vaccins remboursés par le RO
néant
néant
150 €
50% PMSS
150 €
50% PMSS
250 €
50% PMSS
250 €
50% PMSS
300 €
50% PMSS
300 €
50% PMSS
70%
70%
65%
30%
30%
35%
100%
100%
100%
30%
30%
35%
100%
100%
100%
30%
30%
35%
100%
100%
100%
FORFAIT DE PRESTATIONS DE PREVENTION NON REMBOURSEES OU PARTIELLEMENT REMBOURSEES PAR LE RO par année civile et par bénéficiaire
Prescrit
Tous produits de sevrage tabagiques prescrits et sur présentation du décompte RO
si prise en charge (forfait RO annuel)
Amniocentèse prescrite
Fécondation in vitro prescrite
Pédicure prescrite
Ostéodensitométrie prescrite
Bilan parodontologique prescrit
Non prescrit
Moyens de contraception : pilules contraceptives dont pilule du lendemain, patchs
contraceptifs, stérilets, implants contraceptifs, dispositifs intra-utérin
Chiropractie et ostéopathie
Vaccins
ASSISTANCE
Garantie d'assistance
P.M.S.S = Plafond Mensuel Sécurité Sociale = 2 946 e en 2011
oui
* Par année civile et par bénéficiaire
(1) A l’exclusion des établissements sociaux et médico-sociaux visés à l’article L.312-1 du Code de l’Action sociale et des familles.
Le forfait hospitalier prévu à l’article L. 174-4 du Code de la Sécurité sociale, en cas d’hospitalisation dans un établissement ou structure de services sociaux et médico-sociaux visés à l’article
L. 312-1 du Code de l’action sociale et des familles et, notamment en cas d’hospitalisation dans les établissements et structures suivantes : CRP (Centre de Rééducation Professionnelle), Centre
d’accueil pour le traitement des addictions, Centre des ressources : autisme, handicap rare, CSST (Centre de Soins Spécialisés aux Toxicomanes), FAM (Foyer d’Accueil Médicalisé), Foyer
d’Hébergement pour adultes handicapés, IMS (Institut Médico-Pédagogique), IMPRO (Institut Médico-Professionnel), ITEP (Institut Thérapeutique Educatif et Pédagogique), MAS (Maison d’Accueil
Spécialisée), UMD (Unité pour Malades Difficiles), Appartement thérapeutique.
La liste des établissements et services mentionnés à l’alinéa précédent, à jour au 1er janvier 2011, est susceptible d’être modifiée en fonction de l’évolution de la réglementation.
(2) La Mutuelle ne prend pas en charge la chambre particulière en cas d’hospitalisation ambulatoire (hospitalisation de jour et séance)
Votre santé services compris
Assistance 24H/24 incluse
• Aide ponctuelle et adaptée en cas d’accident, d’hospitalisation, de
traitement lourd ou de décès.
• Renseignements règlementaires pour les personnes
en situation de handicap,
• Soutien psychologique, assuré par une psychologue clinicienne,
• Prestations d’aide à domicile, avec une durée
de prise en charge renforcée pour les personnes en situation de
handicap, dès 24 heures d’hospitalisation.
Télé–assistance
• Gratuité des frais d’installation et de dossier
• Frais d’abonnement à des tarifs préférentiels.
• Service accessible en contactant le :
0 810 63 45 10
PRIX D’UN APPEL LOCAL SELON OPÉRATEUR
Télécopie pour personnes malentendantes : 02 51 83 26 31
Accompagnement social personnalisé
(En toute confidentialité)
• Information, conseils et orientation pour des démarches
administratives (MDPH, CMU complémentaire, AAH, APA,
aides extralégales sécurité sociale…),
• Fiches pratiques (CESU, crédit d’impôts, AEEH, GRPH,
invalidité, …)
• Aide financière spécifique SPHERIA Val de France
(Fonds d’Entraide Mutualiste, secours exceptionnels
liés à des dépenses de santé),
Tiers-payant
• 50 000 professionnels de santé conventionnés
tiers-payant sur l’ensemble du territoire national
(pharmacies, hospitalisation, optique, dentaire,
infirmiers, kinésithérapeutes, …)
• Des accords avec des fournisseurs de matériel médical : LVL
Médical, ORKY’N, Vitalaire, Domisanté, REHA TEAM,
La Vitrine médicale.
• Des accords avec des fournisseurs indépendants locaux.
PRIX D’UN APPEL LOCAL SELON OPÉRATEUR
Allocation naissance (par enfant) ou adoption
Allocation obsèques
Bilan nutritionniste prescrit et étendu aux consultations de diététicien diplômé
TOTAL
Part Mutuelle
TOTAL
Part Mutuelle
Option
Option
Option
Option
spécifique
spécifique
spécifique
spécifique
Handicap 3
Handicap 3
Handicap 2
Handicap 2
Part R.O
HOSPITALISATION CHIRURGICALE, MEDICALE, MATERNITE, PSYCHIATRIE, CONVALESCENCE, REEDUCATION FONCTIONNELLE
Télécopie pour personnes malentendantes : 02 51 83 26 31
Services à la personne
à des conditions privilégiées
Il suffit pour cela de se rendre sur l’espace adhérent de www.svf.fr,
puis de cliquer sur :
Services à la personne
Prévention
• Campagne prévention en agence tout au long de l’année.
• De nombreux dossiers santé et conseils sur
www.prevention-sante.com
En savoir +
Nos points forts pour une totale sérénité
néant
excepté
produit
tabagique
200 €
200 €
300 €
300 €
400 €
400 €
néant
oui
oui
oui
oui
oui
oui
T.C.M.E = Tarif de Convention Mutuelle - Etablissements
R.O. = Régime Obligatoire
• Une prise en charge immédiate sans questionnaire médical
Vous êtes protégé dès la signature du contrat.
• Des remboursements sous 48h*
À partir d’une feuille de soins électronique transmise par
l’assurance maladie comprenant l’intégralité des éléments et
permettant un traitement automatisé.
• Des remboursements élargis
Certaines formules prennent en charge de nombreux frais
non remboursés par votre régime obligatoire.
• Un“espace adhérent” dédié pour accéder :
- en temps réel à vos remboursements
(conjoints et enfants également) sur www.svf.fr.
- à leur historique sur les 90 derniers jours,
- à des formulaires "prêts à remplir",
- à la mise en place d’alertes remboursements par e-mail…
• Une qualité de service garantie
par l’AFAQ AFNOR suite à la certification qualité ISO 9001.
* Sauf prestations optiques
remboursées sous 72h.