Kommunales Jobcenter Hamm

Kommunales JobCenter, Teichweg 1, 59075 Hamm
50/500 Sozialamt, Amtsstr. 19, 59073 Hamm
evtl. Name und Handzeichen
Bildungsbegleiter/in:
Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
Erstantrag
Folgeantrag
Name, Vorname des Antragstellers/ der Antragstellerin
Telefon-Nummer
Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Name, Vorname des Kindes
Das o.g. Kind besucht eine
Geburtsdatum
allgemein-/berufsbildende Schule
Kindertageseinrichtung
Kindertagespflege
einen Hort
Name und Anschrift der Schule/ der Einrichtung
Klasse
Ich erhalte aufgrund des mir vorliegenden Bewilligungsbescheides für den Zeitraum
vom
bis
Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) vom Kommunalen JobCenter
(Antrag auf Kostenübernahme gem. § 28 Abs. 6 SGB II/ Zuständigkeit: Kommunales JobCenter)
Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) vom Sozialamt
(Antrag auf Kostenübernahme gem. § 34 Abs. 6 SGB XII/ Zuständigkeit: Sozialamt )
Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)
(Antrag auf Kostenübernahme gem. § 2 AsylbLG i.V.m. § 34 Abs. 6 SGB XII/ Zuständigkeit: Sozialamt)
Leistungen nach dem Bundeskindergeldgesetz (BKGG) von der Familienkasse
(Antrag auf Kostenübernahme gem. § 6 b Bundeskindergeldgesetz (BKGG)/ Zuständigkeit: Sozialamt )
Leistungen nach dem Wohngeldgesetz (WoGG) vom Wohnungsförderungsamt
(Antrag auf Kostenübernahme gem. § 6 b Bundeskindergeldgesetz (BKGG)/ Zuständigkeit: Sozialamt)
Bitte fügen Sie dem Antrag eine Kopie Ihres aktuellen Leistungsbescheides bei!
Ich beantrage für mein Kind im Rahmen des Bildungs- und Teilhabepakets ab Antragsmonat die
Ausstellung der YouCard.
Folgende Leistungen können für den bewilligten Zeitraum über die YouCard abgerechnet werden:
•
•
•
Übernahme der Mehraufwendungen für die gemeinschaftliche Mittagsverpflegung in der o.g. Schule/
Einrichtung (abzüglich 1 Euro Eigenanteil pro Mahlzeit/Tag)
Kostenübernahme für eintägige Ausflüge in der o.g. Schule/ Einrichtung
Kostenübernahme für die Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben in Höhe von max. 10 Euro pro
bewilligten Monat (für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren)
Wenn im bewilligten Zeitraum Bedarf an den o.g. Leistungen entsteht, werde ich dem Leistungsanbieter die
YouCard zur Abrechnung vorlegen. Die bewilligten Leistungen werden direkt an den Leistungsanbieter
gezahlt.
Stadt Hamm, BuT-Allgemeinantrag / Stand: 04.12.2012
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Der Antrag hinsichtlich
der gemeinschaftlichen Mittagsverpflegung,
am sozialen und kulturellen Leben wird rückwirkend ab dem
Nachweise über bereits entstandene Aufwendungen füge ich bei.
der Ausflüge,
gestellt.
der Teilhabe
Darüber hinaus beantrage ich die Auszahlung des Schulbedarfs für alle in den Bewilligungszeitraum
meines Leistungsanspruchs fallenden Stichtage. Mir ist bekannt, dass jeweils zum 01.08. ein Betrag in Höhe
von 70 Euro als Schulbedarf und zum 01.02. ein Betrag in Höhe 30 Euro ausgezahlt wird.
Sollte ich noch keinen Schulbedarf für zurückliegende Zeiten erhalten haben, beantrage ich ebenfalls die
Auszahlung dieser Beträge.
(Bitte dem Antrag in diesem Fall unbedingt die Leistungsbescheide für die entsprechenden Zeiträume
beifügen! Die Beantragung des Schulbedarfs ist frühestens ab dem 01.08.2011 möglich!)
Ich werde eine entsprechende Schulbescheinigung einreichen, wenn mein Kind älter als 15 Jahre alt ist.
Den Betrag des Schulbedarfs überweisen Sie bitte auf mein Konto.
Die Bankverbindung lautet:
Name des Kontoinhabers
Bezeichnung des Geldinstituts
Bankleitzahl
Konto-Nummer
Mir ist bekannt, dass für die Kostenübernahme der mehrtägigen Klassenfahrten, der Lernförderung und
der Schülerbeförderung ein gesondertes Antragsverfahren gilt. Diese Anträge werde ich bei Bedarf stellen.
Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben und werde leistungsrelevante Änderungen in
meinen/unseren persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen unverzüglich mitteilen.
Leistungsbescheid/e (z. B. Wohngeld-, Kindergeldzuschlagsbescheid etc.) habe ich in Kopie beigefügt.
Nur bei rückwirkender Beantragung: Nachweise für entstandene Aufwendungen habe ich beigefügt.
Nur bei Kindern über 15 Jahre: Schulbescheinigung habe ich beigefügt.
Hamm,
Datum
Unterschrift Antragsteller/in
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Angabe zur sozialen und kulturellen Teilhabe:
Name des Vereins, des Anbieters der sportlichen/kulturellen/sozialen Aktivität:
Mein Kind
nimmt bereits an der folgenden Aktivität teil:
Mitglied seit:
Mein Kind
Beitrag/Gebühr
wird voraussichtlich an folgender Aktivität teilnehmen
Euro
einmalig
pro Monat
quartalsweise
halbjährlich
jährlich
Hinweis zum Sozialgeheimnis:
Die Daten unterliegen dem Sozialdatenschutz. Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I)
und der §§ 67 a bis 67 c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II, SGB XII und
Bundeskindergeldgesetz (BKGG) erhoben.
Stadt Hamm, BuT-Allgemeinantrag / Stand: 04.12.2012
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