Microsoft Word Viewer - Antrag Leistungen
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Microsoft Word Viewer - Antrag Leistungen
Print Form Eingangsstempel Bitte senden an: Landratsamt Wartburgkreis Sozialamt Erzberger Allee 14 36433 Bad Salzungen Aktenzeichen Hinweis: Bitte füllen Sie diesen Antrag in Druckbuchstaben aus und beachten Sie die Hinweise zum Ausfüllen des Antrages auf Leistungen für Bildung und Teilhabe. Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe - eintägige Schulausflüge / eintägige Ausflüge von Kindertageseinrichtungen - mehrtägige Klassenfahrten / mehrtägige Fahrten von Kindertageseinrichtungen – nach § 28 SGB II, § 6b BKGG i. V. m. § 28 SGB II, § 34 SGB XII, §§ 2, 3 AsylbLG Erstantrag Wiederholungsantrag Daten zum/zur Antragsteller/in: Name, Vorname Anschrift Telefonnummer Ich beziehe bzw. mein Kind bezieht folgende Sozialleistungen: Aktenzeichen usw. : (Bitte angeben sofern vorhanden!) Leistungen nach dem SGB II (Jobcenter) (BG-Nummer) (Kundennummer des Kindes) Leistungen nach dem SGB XII (Sozialamt) oder Leistungen nach den §§ 2 oder 3 AsylbLG (Versorgungsamt) Kinderzuschlag nach dem Bundeskindergeldgesetz – BKGG (Familienkasse) Wohngeld nach dem Wohngeldgesetz – WoGG ….(Wohngeldbehörde) Sollten Sie eine der o. g. Leistung beantragt haben zu denen Ihnen noch kein Bescheid vorliegt, so geben Sie bitte hinter der beantragten Leistung „beantragt“ an. Bescheide bitte beifügen! Ich beantrage für das Kind (Hinweis: Für jedes Kind wird ein gesonderter Antrag benötigt.): Geburtsdatum Name, Vorname weiblich männlich Anschrift der Schule / Einrichtung Name der Schule / Einrichtung Das Kind besucht eine allgemein- oder berufsbildende Schule für eintägige Ausflüge der Schule / Kindertageseinrichtung Fahrt nach Klasse / Gruppe Kindertageseinrichtung Datum:_________________ Kosten je Schüler / Schülerin / Kind in Euro für mehrtägige Klassenfahrten / mehrtägige Fahrten der Kindertageseinrichtung Die Fahrt findet im Zeitraum vom....................................... bis............................................. statt. Fahrt nach Kosten je Schüler / Schülerin / Kind in Euro Bitte reichen Sie in jedem Fall die von der Schule/ Kindertageseinrichtung ausgefüllte Bestätigung ein! Hinweis: Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. __________________________ Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60-65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67 a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) erhoben und verarbeitet. Mit einer Übermittlung der Angaben an Leistungserbringer und an die Stellen, die sie zur rechtmäßigen Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgaben benötigen, erkläre ich mich einverstanden. ____________________________________________ Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in bzw. gesetzlicher Vertreter Formulare: www.wartburgkreis.de/soziales-gesundheit/sozialleistungen/bildung-und-teilhabe/ An: Eingangsstempel Landratsamt Wartburgkreis Sozialamt Erzberger Allee 14 36433 Bad Salzungen Aktenzeichen: Bestätigung der Schule über die Durchführung eines eintägigen Ausfluges einer mehrtägigen Klassenfahrt Für den Schüler Geburtsdatum weiblich männlich Name, Vorname Anschrift In der Schule Klasse Name Anschrift Angaben zum/r Ausflug / mehrtägigen Klassenfahrt Art des/r Ausfluges / Fahrt Fälligkeitsdatum für Bezahlung der Kosten: Datum / Zeitraum der Fahrt: Kosten je Schüler Zuschuss zu den Kosten von anderer Seite EUR nein ja, in Höhe von Eventuell in den Kosten enthaltene freiwillige Zusatzkosten für weitere Ausflüge, Eintrittsgelder u. ä. EUR EUR Der Ausflug / die mehrtägige Fahrt wird von der Schule veranstaltet und der/ die Klassenlehrer/ in / ja nein entspr. Fachlehrer/ in übernimmt die Klassenleitung. Bankverbindung für die Überweisung der bewilligten finanziellen Aufwendungen Die Zahlung der Leistung wird an die Schule vorgenommen. Es ist hier nicht die Bankverbindung des Antragstellers einzutragen. Name der Bank/Kreditinstitut Kontonummer BIC IBAN Bankleitzahl ggf. Verwendungszweck Für Rückfragen des Landratsamtes Wartburgkreis – Sozialamt – Ansprechpartner/in ist Frau/Herr: Telefon-Nr. Hiermit wird bestätigt, dass der/die Schüler/in an dem/r Schulausflug / (Klassen-)Fahrt teilnimmt. _____________________ Ort, Datum __________________________ Stempel der Schule Formulare: www.wartburgkreis.de/soziales-gesundheit/sozialleistungen/bildung-und-teilhabe/ Unterschrift Klassenleiter/in