Antrag auf weitere Kostenbeteiligung bei der Versorgung mit
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Antrag auf weitere Kostenbeteiligung bei der Versorgung mit
Weitere Kostenbeteiligung der KKH bei der Versorgung mit Zahnersatz bei Ihnen war die Versorgung mit Zahnersatz notwendig. An den entstandenen Kosten hat sich die KKH mit einem Festzuschuss beteiligt. Sofern die Voraussetzungen erfüllt sind, besteht die Möglichkeit, dass die KKH über den bisherigen Zuschuss hinaus weitere Kosten anteilig übernimmt. Um prüfen zu können, ob bei Ihnen diese Voraussetzungen vorliegen, bitten wir um Ihre Mithilfe. Bitte senden Sie uns den vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Antrag innerhalb der nächsten 7 Tage zu. Fügen Sie bitte Nachweise Ihrer Einnahmen der letzten 3 Monate (Kopien sind ausreichend) und Ihre Original-Zahnarztrechnung/en bei. Wir prüfen kurzfristig, ob und ggf. in welchem Umfang eine weitere Erstattung möglich ist. Bei Fragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Die Beantwortung der nachstehenden Fragen ist nach § 206 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich. Die Angabe der Telefonnummer/E-Mail ist freiwillig. Antrag auf einen höheren Zuschusses zum Zahnersatz Antragsteller Zahnarzt: Familienstand: verheiratet ledig geschieden verwitwet getrennt lebend verpartnert Anzahl der im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen einschl. Ehegatte/Lebenspartner * Die/der Angehörige lebt in einem eigenen Haushalt. (Ggf. für sie/ihn einen gesonderten Antrag stellen.) Ich mein Ehegatte/Lebenspartner * Pflegeheim mein Kind lebe/lebt in einem Altenwohnheim. Die Kosten werden getragen von E-Mail Telefonnummer für eventuelle Rückfragen Kreditinstitut Bankverbindung Angaben über das Einkommen der Familie 1. Leistungsbezug (Zutreffende Leistung bitte ankreuzen) Mitglied Ehegatte/ Lebenspartner* Kind Kind Kind Vorname Geburtsdatum Sozialgeld nach dem SGB XII Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der Kriegsopferfürsorge Ausbildungsförderung nach dem Bafög Individuelle Ausbildungsförderung durch die Agentur für Arbeit Leistungen der bedarfsorientierten Grundsicherung Arbeitslosengeld II Dieses Feld ist nur auszufüllen, wenn Sie oder einer Ihrer Angehörigen Leistungen von der Agentur für Arbeit erhalten/erhält. Welche Steuerklasse haben Sie? Wie viele Kinderfreibeträge sind auf Ihrer Lohnsteuerkarte vermerkt? Zahlen Sie Kirchensteuer? ja nein * Als Lebenspartner gelten gleichgeschlechtliche Personen, die nach dem Gesetz über die Eingetragene Lebenspartnerschaft (LPartG) ihre Partnerschaft erklärt haben. 2. Angaben über die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt ab nicht zutr. Bruttoeinnahmen sind mit "nein" anzugeben. Bruttoeinnahmen (Belege sind beizufügen) Einkunftsart Einkommen aus selbständiger Tätigkeit Einkommen aus Land- und Forstwirtschaft ja nein ja nein Lohn/Gehalt, auch aus geringfügiger Beschäftigung ja nein Einmalzahlungen (Weihnachts-/ Urlaubsgeld, Prämien) ja nein Renten, Pensionen u. a. aus der gesetzlichen Rentenversicherung, z. B. Alters-, Witwen-, Witwer-, Waisen-, Erwerbsunfähigkeits-, Berufsunfähigkeits-, Unfallrente ja nein aus gesetzlicher Unfallversicherung ja nein aus privater Lebensversicherung ja nein ja nein ja nein Grundsicherung ja nein Ruhegehalt ja nein Betriebsrente ja nein Vorruhestandsgeld ja nein Pacht- und/oder Mieteinnahmen ja nein Zinsen aus Kapitalvermögen ja nein Entgeltersatzleistungen ja nein Krankengeld, Übergangsgeld, Verletztengeld ja nein Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld ja nein Kurzarbeitergeld, Winterausfallgeld, Insolvenzgeld ja nein Mutterschaftsgeld und Arbeitgeberzuschuss ja nein Eingliederungshilfe für Spätaussiedler ja nein Eigenheimzulage ja nein Leistungen aus Mitteln des Europäischen Sozialfonds ja nein Sachbezüge ja nein Unterhalt, Unterhaltsleistungen ja nein Elterngeld ja nein aus Versorgungs- und Zusatzversorgungskassen von ausländischen Rentenversicherungsträgern und -stellen Mitglied Ehegatte/ Lebenspartner* Kind Kind Kind sonstiges Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich den Antrag einschließlich Fragebogen vollständig und korrekt ausgefüllt habe und füge entsprechende Nachweise bei. Ort, Datum Unterschrift des Versicherten Wird von der Kasse ausgefüllt Dem Antrag wird entsprochen Ablage (Sonderordner) nicht entsprochen Mitglied unterrichtet am geprüft Datum, Unterschrift Datum, Unterschrift