Antrag - Charterpass

Bestellkarte Bulletin de commande
Reiseversicherung SKIPPER + SOS-Schutz Assurance voyage SKIPPER + Aide SOS
Name/Vorname der versicherten Person/-en
Nom/prénom de la (des) personne(s) assurée(s)
Geburtsdatum
Date de naiss.
Reise-/Vers-Beginn
Début du voyage/de l’ass.
Versicherungsende
Fin de l’assurance
Skipper/Gruppenleiter 1
Skipper/Responsables de groupe 1
SOS-Schutz
Aide SOS
Ja/Oui
Nein/Non
Skipper/Gruppenleiter 2
Skipper/Responsables de groupe 2
Ja/Oui
Nein/Non
Ja/Oui
Nein/Non
Ja/Oui
Nein/Non
Ja/Oui
Nein/Non
Ja/Oui
Nein/Non
Ja/Oui
Nein/Non
Ja/Oui
Nein/Non
Versicherungssumme max. CHF 20'000.00
Somme d’assurance max. CHF 20'000.00
Prämiensatz
Taux de prime
Prämie inkl. eidgen. Stempelabgabe (5%)
Prime timbre fédéral inlus (5%)
CHF
5%
= CHF
SOS-Schutz
Aide SOS
CHF 25.00 pro Person
CHF 25.00 par personne
= CHF
Total
= CHF
Vollständige Kontaktadresse in Blockschrift
Adresse de contact complète en majuscules
Name/Vorname
Nom/prénom
Strasse
Rue
PLZ/Ort
NPA/lieu
E-Mail
E-Mail
Telefon
Téléphone
Datum
Date
Unterschrift
Signature
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) erhalten Sie zusammen mit der Police und sind unter www.charterpass.ch einsehbar.
Les Conditions générales d’assurance (CGA) vous seront soumises avec la police et sont à disposition sous www.charterpass.ch.
11.2011