Proposition d`assurance pour solipèdes Versicherungsantrag für

Proposition d'assurance pour solipèdes
Versicherungsantrag für Einhufer
Nouveau / Neu
Modif. / Aender.
Rempl. / Ersatz
(Remplir une proposition par animal à assurer / einen Antrag pro zu versicherndes Tier ausfüllen)
Le soussigné propose l'assurance de l'animal désigné ci-après, aux conditions tant générales que
complémentaires qui lui ont été remises.
A
G
E
N
T
Der Unterzeichnete beantragt die Versicherung des nachstehend aufgeführten Tieres zu den ihm
übergebenen Allgemeinen- wie Zusatzbedingungen.
Mme / Frau
M. / Herr
Nom
Name
Prénom
Vorname
Profession
Beruf
Rue
Strasse
NPA
PLZ
Police n°
Tél.
Tel
Prof.
Gesch.
No
Nr.
Lieu
Ort
Mobile
Nom de l'animal
Name des Tieres
Race
Rasse
Jument / Stute
Date de nais.
Hongre / Wallach
Geburtsdatum
Etalon / Hengst
Valeur d'ass. CHF
Versicherungswert
Utilisation
Gebrauchsart
No du passeport (joindre copie)
Nr. des Pferdepasses (Kopie beilegen)
Veuillez mettre une croix dans la case adéquate / Gewünschte Versicherungsdeckung ankreuzen
1
Assurance décès
Todesfallversicherung
A
Valeur d'assurance
Versicherungswert
1.1
1.2
Risques
de base
Grundrisiken
Accidents et maladies
aiguës / Unfälle und
akute Krankheiten
Accidents, maladies aiguës
et chroniques / Unfälle,
akute und chronische
Krankheiten
C
CHF 0.- 2000.2001.- 4000.4001.- 6000.6001.- 8000.8001.-10000.10001.-20000.dès / ab 20001.-
1,0 %
1,5 %
1,75 %
2,0 %
2,5 %
2,75 %
3,75 %
Risques complémentaires
Zusatzrisiken
2,5 %
3,0 %
3,5 %
4,0 %
4,5 %
5,0 %
5,5 %
3,0 %
4,0 %
5,0 %
5,5 %
6,25 %
7,0 %
8,0 %
Risques complémentaires
Zusatzrisiken
A
B
C
0,2%
1 %
0,5%
*
0,2%
1 %
0,5%
2,5%
0,2%
1 %
0,5%
2,5%
A
Saut / Springen
Courses plates / Flachrennen
Steeple-Cross / Military
Compl. caisse loc. / Lok. Kasse-Zusatz
1 %
1,5%
3,5%
2 %
Assurance frais de traitements
PRIME MENSUELLE / MONATSPRÄMIE
Behandlungskostenversicherung Accidents seuls
Maladies et accidents / Unfälle und Krankheiten
Franchise annuelle / Jahresselbstbehalt
Variante
Variante
A
B
C
Super
Prestation max. par
accident ou par maladie /
Maximale Leistung pro
Unfall oder Krankheit
CHF 2'000.CHF 2'000.CHF 5'000.-
Unfälle allein
CHF 1'000.-
Zuschläge für:
CHF 500.-
C
1 % 1 %
1,5%
*
3,5%
*
2 % 2 %
Sans franchise
Ohne Selbstbehalt
CHF 200.-
Frais de pension / Pensionskosten
17.00
22.00
27.00
39.00
46.00
Selle/Elevage/Attelage
Reiten/Zucht/Fahren
30.00
42.00
48.00
38.00
54.00
64.00
Dressage
0% Dressur
Première période du contrat / Erste Vertragsdauer: 3 ans / Jahre
A partir du
beginnend am
Mode de paiement / Zahlungsmodus:
avec supplément / mit Zuschlag:
B
sans/ohne avec/mit sans/ohne avec/mit sans/ohne avec/mit sans/ohne avec/mit sans/ohne avec/mit
Illimitée / Unbegrenzt
Suppléments pour :
jusqu'au
bis
annuel / jährlich
semestriel / halbjährlich
43.00
58.00
68.00
Saut
10% Springen
49.00
70.00
82.00
55.00
76.00
87.00
20%
55.00
78.00
91.00
61.00
84.00
96.00
Courses
Concours complet
Rennen
Military
50%
Prime annuelle/Jahresprämie
Frais de police ou d'avenant
Policen-oder Nachtragskosten
1 0 - -
Droits de timbre /Stempelgebühr
5% de la prime / 5 % der Prämie
Total
010206
Prime
Prämie
CHF
Prime annuelle en % de la valeur d'assurance / Jahresprämie in % des Versicherungswertes
Feu + foudre / Feuer + Blitzschlag
Vol + dispar. / Diebstahl + Verschwinden
Prêt / Ausleihen
Poulain à naître / Zu geb. Fohlen
2
B
Accidents seuls
Unfälle allein
* non-assurable / unversicherbar
Questions / Fragen
Réponses / Antworten
L'animal proposé à l'assurance est-il, à votre connaissance,
en bonne santé?
Ist das zur Versicherung beantragte Tier Ihres Wissens
gesund?
Oui / Ja
Non / Nein
Oui / Ja
Non / Nein
Hat das Tier Fehler oder Mängel? Wenn ja, welche?
Oui / Ja
Non / Nein
L'animal proposé à l'assurance a-t-il été importé? Si oui,
quand?
Oui / Ja
Non / Nein
L'animal a-t-il été en traitement médical au cours des 6
derniers mois?
War das Tier innerhalb der letzten 6 Monaten in Behandlung?
Si oui, cause du traitement:
Wenn ja, Grund der Behandlung:
Nom et adresse du vétérinaire:
Name und Adresse des Tierarztes:
L'animal a-t-il des tares ou des défauts? Si oui, lesquels?
Ist das beantragte Tier importiert worden? Wenn ja, wann?
Date de l'achat:
nom et adresse du précédent propriétaire:
Date / Datum:
Date / Datum:
Kaufdatum:
Name und Adresse des vorherigen Besitzers:
Remplace-t-il un autre solipède assuré?
Si oui, lequel?
Oui / Ja
Nom / Name:
Ersetzt er ein anderes bereits versichertes Tier?
Wenn ja, welches?
Police no / Police Nr. :
Non / Nein
Quel est le lieu de stationnement de votre solipède?
Wo befindet sich der Aufenthaltsort Ihres Tieres?
Le soussigné certifie l'exactitude, la sincérité des réponses et indications qui précèdent. Il libère tout médecin-vétérinaire du
secret professionnel à l'égard de la Société. Il s'engage à présenter l'animal proposé à l'assurance, en vue de son examen et de
son estimation, au médecin-vétérinaire
Docteur:
à
et à prendre en charge les honoraires qui en découlent.
Der Unterzeichnete bestätigt die Genauigkeit und Aufrichtigkeit der vorstehenden Antworten und Angaben. Er entbindet jeden
Tierarzt von der Einhaltung des Berufsgeheimnisses gegenüber der Gesellschaft. Er verpflichtet sich, das zur Versicherung
angemeldete Tier dem Tierarzt
Doktor:
in
zur Untersuchung und Einschätzung vorzuführen und das diesbezügliche Honorar zu übernehmen
Les conventions ou dérogations passées entre le proposant et le représentant de la Société n'engagent cette dernière que si
elles sont explicitement mentionnées sur la police d'assurance.
Admachungen und Abänderungen, die zwischen dem Antragsteller und dem Vertreter der Gesellschaft eingegangen werden,
sind für die Gesellschaft unverbindlich, wenn sie nicht ausdrücklich auf der Police vermerkt worden sind.
Etabli à / Ausgestellt in
Signature du représentant de la société:
Unterschrift des Vertreters der Gesellschaft:
010206
le / den
Signature personnelle du proposant:
Persönliche Unterschrift des Antragstellers: