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ANFORDERUNG
(Seite 1 von 2)
für KV-Vorschlag und Dokumentation
KV-Voll oder KV-Zusatz
für Risikoanfrage bei gesundheitl. Problemen (nur KV-Voll möglich)
2 0 1
zu erledigen bis:
Anzahl der Seiten inkl. Anforderung:
INVERS Vermittler-Nummer
Vermittler-Telefonnummer
Vermittler-Name
E-Mail Adresse
Angaben zum Interessenten (Kunde)
2. Person
1. Person
Name, Vorname
männl. weibl.
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
in Deutschland seit
Tarifbezeichn. aktueller Beitrag
Vorversicherer (Gesellschaft) von/bis
Bitte letzte Beitragsrechnung/Police beifügen. ............. Liegt bei
Bundesland (arbeiten)
Beruf
nein
Beihilfesatz f. Beamte
Selbstständig/angestellt/in Ausbildung
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
in Deutschland seit
Tarifbezeichn. aktueller Beitrag
Vorversicherer (Gesellschaft) von/bis
Bitte letzte Beitragsrechnung/Police beifügen. ............. Liegt bei
Bundesland (wohnen)
Selbstständig/angestellt/in Ausbildung
Tätigkeit im Ausland (Ort/Dauer/Häufigkeit)
Tätigkeit im Ausland (Ort/Dauer/Häufigkeit)
1. Angaben zum Versicherungswunsch
Müssen Kinder per Gesetz mitversichert werden?
Kriterien
Kriterien
1. Person
Gewünschter Vertragsbeginn
nein
Beihilfesatz f. Beamte
Bundesland (arbeiten)
Beruf
ja
ja
nein
2. Person
Gewünschter Vertragsbeginn
Für KV-Voll bitte alle Felder ausfüllen:
Für KV-Voll bitte alle Felder ausfüllen:
Abgabe EV in letzten 5 Jahren ja
nein
Abgabe EV in letzten 5 Jahren ja
nein
Hausarzt-/Primärarztprinzip ... ja
nein
Hausarzt-/Primärarztprinzip ... ja
nein
Osttarif .................................. ja
nein
Osttarif .................................. ja
nein
Psychotherapie ambulant ...... ja
nein
Psychotherapie ambulant ...... ja
nein
Gebührensatz ........................ 2,3
3,5
Gebührensatz ........................ 2,3
3,5
Selbstbehalt in Euro ............... 0
Option auf Höherversicherung ja
über 3,5
Euro
Selbstbehalt in Euro ............... 0
Euro
nein
Option auf Höherversicherung ja
nein
Für KV-Zusatz nur folgende Felder ausfüllen:
Brillenleistungen .................... ja
nein
Heilpraktiker .......................... ja
nein
Zahnersatz mindestens % ...... 50
60
KFO ....................................... ja
nein
ber. Brillenträger ja
über 3,5
Für KV-Zusatz nur folgende Felder ausfüllen:
nein
75
Brillenleistungen .................... ja
nein
Heilpraktiker .......................... ja
nein
Zahnersatz mindestens % ...... 50
60
KFO ....................................... ja
nein
ber. Brillenträger ja
nein
75
Art des Zimmers (stationär) .... Mehrbett
2-Bett
Art des Zimmers (stationär) .... Mehrbett
2-Bett
Krankentagegeldversicherung ja
Euro
ab dem
Tag nein
Krankentagegeldversicherung ja
Euro
ab dem
Tag nein
ja
Euro
ab dem
Tag nein
ja
Euro
ab dem
Tag nein
ja
Euro
ab dem
Tag nein
ja
Euro
ab dem
Tag nein
Krankenhaustagegeld ............ ja
Euro
nein
Krankenhaustagegeld ............ ja
Euro
nein
Kur/Reha ............................... ja
nein
Kur/Reha ............................... ja
nein
Pflegezusatz .......................... ja
nein
Pflegezusatz .......................... ja
nein
1-Bett
1-Bett
Besondere Wünsche, Vorschläge, Bemerkungen
Bitte auch Seite 2 ausfüllen! Ohne Seite 2 sind keine präzisen Angebote möglich. ............. Seite 2 liegt bei
Datum
ja
nein
Unterschrift Kunde oder Makler
Rück-Mail: [email protected] · Rück-Fax: (03 41) 52 56 - 302
Hermes Anforderung KV INVERS 04/2010
Bundesland (wohnen)
ja
männl. weibl.
Name, Vorname
ANFORDERUNG
(Seite 2 von 2)
für KV-Vorschlag und Dokumentation bzw. Risikoanfrage
INVERS Vermittler-Nummer
Angaben zum Interessenten (Kunde)
1. Person
2. Person
Name, Vorname
Name, Vorname
Str./PLZ/Ort
Str./PLZ/Ort
2. Gesundheitsfragen Ist der Interessent krank?
ja
nein
Bei nein keine Angaben erforderlich.
Um genaue Ergebnisse der Risikoprüfung zu erzielen, bitte die Gesundheitsfragen im Antrag ausfüllen.
Wenn möglich, bitte aktuelle Arztberichte oder Atteste beifügen.
Anzahl der Seiten
nein
Liegen Arztberichte oder Atteste bei? ........................ ja
1. Person
Körpergröße/Gewicht:
1. Person
cm
kg
2. Person
cm
kg
1) Bestanden in den letzten 3 Jahren oder bestehen zurzeit Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen, Funktionsstörungen, Fehler organischer, körperlicher oder geistiger
2. Person
ja nein
ja nein
/
/
Art (auch wenn sie nicht behandelt wurden), chronische Leiden oder Pflegebedürftigkeit? (bei Allianz, Gothaer, Signal Iduna, Württembergische die letzten 5 Jahre)
2) Fanden in den letzten 3 Jahren ambulante Untersuchungen, Operationen oder Beratungen, oder aufgrund von
a) bei Ärzten? ...........................................
Vorerkrankungen medizinische Kontroll- oder Nachsorgeuntersuchungen oder Behandlungen statt
(bei Allianz, DKV, Signal Iduna, Württembergische die letzten 5 Jahre)
b) bei Zahnärzten oder Kieferorthopäden?
c) bei Heilpraktikern? ...............................
d) bei anderen Heilbehandlern? ...............
3) Fanden in den letzten 5 Jahren stationäre Untersuchungen, Operation oder Behandlungen in einem Krankenhaus, Kurmaßnahmen, Sanatorium oder eine
psychologische/psychiatrische Behandlung statt? (bei Allianz, Deutscher Ring, Hallesche, Württembergische die letzten 10 Jahre) ................................................
4) Wurde in den letzten 3 Jahren eine psychologische/psychiatrische Behandlung/Suchtbehandlung angeraten oder durchgeführt, bzw. ist eine solche beabsichtigt?
(bei Allianz, Continentale, DKV Münchener Verein die letzten 5 Jahre; AXA, Central stationär: die letzten 5 Jahre; bei Gothaer Deutscher Ring, Signal Iduna, ARAG,
Barmenia, Hallesche INTER, uniVersa, Württembergische die letzten 10 Jahre) .................................................................................................................................
5) Besteht eine Fehlsichtigkeit und tragen Sie eine Sehhilfe? (Nicht zu beantworten bei Württembergische) .........................................................................................
Wenn ja, wieviel Dioptrien? ............................................................................................................................................................................................. links/rechts
6) Besteht eine Sterilität, Infertiltät oder wurden in den letzten 3 Jahren Beratungen, Untersuchungen aufgrund eines unerfüllten Kinderwunsches durchgeführt?
(bei der ARAG, Barmenia, Continentale, Deutscher Ring, INTER unbegrenzter Zeitraum; AXA, Central ambulant: 3 Jahre) ................................................................
7) Besteht oder bestand eine anerkannte Behinderung, bzw. eine Rente aus einer Privaten Unfallversicherung oder Berufsgenossenschaft? ........................................
Bei „Ja“ bitte eine Kopie des Anerkennungsbescheides mit dem Wortlaut der Schädigungsfolge beifügen. ................................................... Grad der Behinderung
8) Werden oder wurden in den letzten 3 Jahren regelmäßig Arzneimittel (d.h. mehr als 1 Monat lang täglich oder an mehr als 10 Tagen im Jahr ein gleichartiges Präparat,
auch Schlaf-, Schmerz-, Aufputsch- oder Beruhigungsmittel; auße Empfängnisverhütungsmittel), Drogen oder Alkohol eingenommen? (bei Allianz, uniVersa,
Württembergische die letzten 10 Jahre) Bei AXA, Würtembergische: Besteht/bestand jemals eine Abhängigkeit? .....................................................................................
9) Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt oder ist noch ein Testergebnis offen? ............................................................................................................................
10) Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft? Wenn ja, in welcher Woche? (Allianz, Barmenia, Signal Iduna benötigen Kopie des Mutterpasses.) ..............................
11) Ist eine stationäre oder ambulante Behandlung, Untersuchung, Kurmaßnahme oder Operation angeraten,
a) bei Ärzten? ...........................................
beabsichtigt oder findet sie zurzeit statt?
b) bei Zahnärzten oder Kieferorthopäden?
c) bei Heilpraktikern? ...............................
d) bei anderen Heilbehandlern? ...............
12) Wurden Sie jemals wegen einer bösartigen Tumorerkrankung behandelt? (nur zu beantworten bei Central; Allianz, uniVersa in den letzten 10 Jahren) ....................
13) Wie viele Zähne - außer Weisheitszähnen und Lückenschluss - fehlen und sind noch nicht ersetzt worden?
(Lückenschluss gilt nicht bei AXA, DKV, Münchener Verein, uniVersa) ....................................................................................................................... Anzahl fehlend
14) Besteht (Münchener Verein, Württembergische: oder bestand in den letzte 3 Jahren) eine Zahnbetterkrankung oder eine Zahnfehlstellung (auch Kieferanomalien)
bzw. wurde eine Behandlung angeraten? ............................................................................................................................................................................................
15) Wie viele Zähne wurden ersetzt bzw. überkront? .......................................................................................................................................................... Anzahl ersetzt
(zu beantworten bei Allianz, Continentale, Deutsche Ring, Gothaer, Münchener Verein, Signal Iduna, Hallesche, ARAG, Württembergische) ........ Anzahl überkront
16) Wann erfolgte der Zahnersatz bzw. Überkronung? Monat/Jahr? ..........................................................................................................................................................
17) Werden derzeit Zahnbehandlungene, Zahnersatzmaßnahmen, Behandlungen wegen Zahn- und Kieferregulierung oder Prondontose durchgeführt oder sind solche
notwendig, angeraten oder beabsichtigt? Wenn ja, ist ein aktueller zahnärztlicher Befundbericht erforderlich. ...................................................................................
Für nähere Angaben zu den Fragen 1-17, falls mit „ja“ beantwortet gegebenenfalls Zusatzblatt verwenden.
Allianz Private Krankenversicherungs-AG
ARAG Krankenversicherungs-AG
AXA Krankenversicherung AG
Barmenia Krankenversicherung a.G.
Central Krankenversicherung AG
Continentale Krankenversicherung a.G.
Datum
DBV-Winterthur Krankenversicherung AG
Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.G.
DKV Deutsche Krankenversicherung AG
Gothaer Krankenversicherung AG
HALLESCHE Krankenversicherung a.G.
INTER Krankenversicherung a.G.
Mannheimer Krankenversicherung AG
MÜNCHENER VEREIN Krankenvers. a.G.
SIGNAL Krankenversicherung a.G.
uniVersa Krankenversicherung a.G.
Württembergische Krankenversicherung AG
Unterschrift Kunde oder Makler
Rück-Mail: [email protected] · Rück-Fax: (03 41) 52 56 - 302
Hermes Anforderung KV INVERS 04/2010
4. Bei Risikovorabanfrage bitte ankreuzen, welche Gesellschaft angefragt werden soll.