Antrag bzw. Mitteilung zur Vermögensbildung

Zutreffendes bitte ankreuzen x oder ausfüllen
1
Vorname, Nachname, Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort
Arbeitgeber (AG)
An (Arbeitgeber / Bezüge anordnende Stelle)
Telefon
AG-Nr.
Personal-Nummer
Eingangsstempel
Referat ?
Empfängerin/Empfänger von
Besoldungsbezügen
Tarifbezügen
Antrag/Mitteilung Vermögensbildung
(Antrag/Änderungsantrag auf vermögenswirksame Anlage von Teilen der Bezüge und zugleich Mitteilung für die
Gewährung/Weitergewährung der vermögenswirksamen Leistungen des Arbeitgebers)
Beginn und Höhe der vermögenswirksamen Anlage nach § 2 des Fünften Vermögensbildungsgesetzes (auch bei Betragsänderung)
Betrag bitte ggf. einschließlich vermögenswirksamer Leistungen des Arbeitgebers angeben; der Gesamtbetrag aller vermögenswirksamen Anlagen darf 870,00 Euro im Kalenderjahr nicht übersteigen.
Laufende vermögenswirksame Anlage in Höhe von
monatlich
vierteljährlich
jährlich
€
Ct
erstmals von den Bezügen für den Monat
2 0
.
2 0
.
Einmalige vermögenswirksame Anlage in Höhe von
€
Ct
von den Bezügen für den Monat
2
Überweisung der vermögenswirksamen Anlage
An das Unternehmen/Institut, bei dem die vermögenswirksame Anlage erfolgen soll
Bezeichnung
Bankleitzahl
Konto-Nummer
Vertrags-Nummer
IBAN
BIC
D E
Auf das Bezügekonto
(Bei Aufwendungen zum Wohnungsbau oder zur Entschuldung vom Wohnungseigentum nach § 2 Abs. 1 Nr. 5 in Verbindung mit § 3 Abs. 3 des Fünften Vermögensbildungsgesetzes)
Bitte schriftliche Bestätigung des Gläubigers beifügen.
3
Bisherige vermögenswirksame Anlage(n)
Die (erste) vermögenswirksame Anlage in Höhe von
monatlich
€
vierteljährlich
Die (zweite) vermögenswirksame Anlage in Höhe von
jährlich
monatlich
€
Ct
vierteljährlich
jährlich
Ct
bei
bei
soll
soll
ab Monat
2 0
wegfallen.
ab Monat
2 0
wegfallen.
daneben bestehen bestehen.
daneben bestehen bestehen.
in der neuen vermögenswirksamen Anlage
enthalten sein.
in der neuen vermögenswirksamen Anlage
enthalten sein.
Ort, Datum
Unterschrift (Vorname, Nachname)
3998 Antrag/Mitteilung Vermögensbildung - Z B 4 a - (Stand: 01/2013)