Antrag auf Schülerfahrtkostenübernahme

Antrag auf Schülerfahrtkostenübernahme gem. SchfkVO mit gleichzeitiger Bestellung
SchokoTicket im Abonnement für Anspruchsberechtigte
Bestellung gültig ab:
0 1
Kundennummer:
2 0
Vorname
Strasse/Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Geburtsdatum
männlich
weiblich
Telefonvorwahl
E-Mail-Adresse (Angabe freiwillig)
Mobilfunknummer (Angabe freiwillig)
Bei Minderjährigen Angaben zum gesetzlichen Vertreter (Pflichtangabe)
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift (falls abweichend)
x
Ort, Datum und Unterschrift (bei Minderjährigen gesetzliche(r) Vertreter(in)
Falls ein Praktikum besucht wird: Name/Anschrift der Praktikumsstelle, Bescheinigung der Praktikumsstelle beifügen:
Erstantrag
Schulwechsel
Schulträger
Wohnungswechsel
Name der aufnehmenden Schule
Klasse/Jahrgangsstufe
sonstiges ____________
Name der alten Schule
Bei berufsbildenden Schulen u. Berufsschulen zusätzlich angeben: Schultyp, Fachrichtung, Dauer
(z.B. FOS Technik, Elektrotechnik oder HBF Wirtschaft/Verwaltung, Abiturienten, etc.)
Besonderheiten bitte angeben:
(Bitte Bescheinigungen beifügen!!!)
Vorbereitungsklasse/
Auffanggruppe / GU
Förderklasse
Fördergruppe
bilingualer Zweig
Original an DSW21
Antragsgrund:
Datum/Stempel/Unterschrift der aufnehmenden Schule
Öffnungszeiten
Rufnummer (Angabe freiwillig)
Sportklasse
(nur beim
GoetheGymnasium)
(Bestätigung d. Schulbesuches u. der Richtigkeit der Adressdaten)
Für den/die o.g. Schüler/in werden die Fahrtkosten durch den Schulträger anteilig übernommen.
DSW21 wird beauftragt, ein SchokoTicket im Abonnement auszustellen.
Siegel Schulträger
im Auftrag
Stadt Dortmund - Fachbereich Schule
vormittags:
Montag bis Freitag :
08.00 - 12.00 Uhr
Kleppingstr. 21-23
nachmittags:
Dienstag:
13.00 - 15.30 Uhr
Donnerstag:
13.00 - 17.00 Uhr
44122 Dortmund
Tel.: 50-13 400
KundenCenter
Stadtbahnanlagen Kampstr. u. Reinoldikirche:
Montag bis Freitag :
Stadtbahnanlage Do-Hörde Bf:
Montag bis Freitag :
08.00 - 20.00 Uhr,
08.00 - 12.00 Uhr
Samstag: 08.00 - 16.00 Uhr
und 12.30 - 16.00 Uhr
Castrop-Rauxel-Betriebshof:
Montag bis Freitag :
07.00 - 12.00 Uhr
und 12.30 - 19.00 Uhr
Bitte unbedingt die Rückseite dieses Blattes ausfüllen!
Stand 08.2012
Durch die Schule auszufüllen
Durch den Kunden bitte mit Kugelschreiber in großen Blockbuchstaben auszufüllen.
Familienname
FESTLEGUNG DES EIGENANTEILS (AUF GRUNDLAGE DER SCHÜLERFAHRKOSTENVERORDNUNG)
Bei Zustimmung des Schulträgers zur Übernahme von Fahrkosten (siehe Vorderseite) ist folgender - von den
Erziehungsberechtigten bzw. dem/der volljährigen Schüler/in zu zahlender monatlicher Eigenanteil fällig:
12,00 € für jede/n volljährige Schüler/in und - darüber hinaus - für das erste minderjährige Kind einer Familie,
- welches ein SchokoTicket mit Anspruch auf Fahrkostenübernahme nutzt;
€, für ein weiteres minderjähriges Kind einer Familie, mit Anspruch auf ein SchokoTicket
- 6,00
mit Fahrkostenübernahme durch den Schulträger.
- Ab dem dritten minderjährigen und anspruchsberechtigtem Kind ist kein Eigenanteil zu zahlen.
Daher hier bitte minderjährige Geschwister eintragen, die bereits ein SchokoTicket mit Fahrkostenübernahme
nutzen (keine Selbstzahler):
Kundennummer
Geburtsdatum
Name, Vorname
Schule
5 0
5 0
5 0
Der Eigenanteil entfällt, wenn der/die umseitig genannte Schüler/in laufende Hilfe zum
Lebensunterhalt nach Sozialgesetzbuch XII erhält (hier ankreuzen u. Bescheinigung beifügen):
Hierzu zählen nicht Leistungen nach Sozialgesetzbuch II (SGB II).
DATENSCHUTZ
Wir verwenden die Daten (Ticketart, Geltungsbereich und persönliche Daten) zur Erfüllung dieses Vertrages und für eigene
Marktforschungszwecke. Auf der Chipkarte werden nur die für die Ticketprüfung erforderlichen personenbezogenen Daten
gespeichert (Name, Vorname, Geschlecht, Geburtsdatum). Die im Rahmen einer Ticketprüfung ausgelesenen persönlichen
Daten werden nicht gespeichert. Werden Tickets gesperrt (z.B. bei Kündigung oder Verlust) werden den Verkehrsunternehmen diese Daten in Form einer Sperrliste zur Verfügung gestellt. Diese Sperrliste enthält nur die gesperrten Ticketnummern
und das ausgebende Verkehrsunternehmen. Für weitere Informationen zum Datenschutz siehe Abonnementbedingungen.
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten (Ticketart, Geltungsbereich und persönliche Daten)
für aktuelle Informationen und Eigenwerbung des Verkehrsunternehmens verwendet werden.
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten (Ticketart, Geltungsbereich und persönliche Daten) für die Marktund Meinungsforschung des Verkehrsunternehmens bzw. des VRR genutzt werden.
Keine Verwendung der Daten zu Informations- und Werbezwecken (z.B. AboLust).
Sie können mich dazu folgendermaßen kontaktieren (zusätzlich zum Postweg):
Telefon
SMS
E-Mail
Ich/Wir erklären, dass für den beantragten Zeitraum keine Leistungen nach anderen Vorschriften (z.B. Bundesausbildungs-,
Arbeitsförderungsgesetz, etc.) in Anspruch genommen werden, die demselben Zweck dienen und nicht nur den Grundbedarf
für den Lebensunterhalt und die Ausbildung abdecken. Die Abobedingungen, die Tarifbestimungen sowie die Beförderungsbedingungen des VRR habe ich zur Kenntnis genommen (z.B. unter www.vrr.de) und erkenne sie mit meiner Unterschrift an.
Schuldbeitrittserklärung: Bei Minderjährigen tritt der gesetzliche Vertreter neben dem Kunden (Schüler) in dessen Verpflichtung zur Bezahlung des Entgeltes für das Abonnement aus dem vorgenannten Vertrag ein.
x
Bei Ablehnung der Fahrkostenübernahme durch das Schulverwaltungsamt bestelle ich das
SchokoTicket zum Selbstkostenpreis (bitte aktuelle Preisliste beachten).
Ort, Datum und Unterschrift (bei Minderjährigen gesetzliche(r) Vertreter(in))
EINZUGSERMÄCHTIGUNG
Hiermit ermächtige DSW21,den im Abonnement monatlich zu entrichtenden Fahrpreis, anfallende Gebühren und sonstige, aus dem Vertragsverhältnis
entstehende Beträge bei Fälligkeit zulasten meines Kontos im Lastschriftverfahren einzuziehen. Ich bin unterrichtet, dass DSW21 im Rahmen der Antragsprüfung eine Bonitätsprüfung des Kontoinhabers durch ein zulässiges Inkasso-Unternehmen durchführt. Bei einer negativen Auskunft gilt der Aboantrag
als abgelehnt. Für die Bonitätsprüfung werden Name, Vorname, Anschrift und Geburtstag an eine Wirtschaftsauskunftei übermittelt. Das Ergebnis der
Prüfung wird unter Beachtung datenschutzrechtlicher Bestimmungen maximal 6 Monate gespeichert. Die Tarifbestimmungen sowie die
Beförderungsbedingungen des VRR habe ich zur Kenntnis genommen und akzeptiert (z.B. im Internet unter www.vrr.de oder im Kundencenter).
Name des Kontoinhabers
Geburtsdatum
Straße / Hausnummer
PLZ/Wohnort
x
Bankleitzahl
Kontonummer
Name des Kreditinstitutes
Ort, Datum und Unterschrift des Kontoinhabers (bei Minderjährigkeit auch gesetzl. Vertreter)