Chronische Diabetskomplikationen und kardiovaskuläre

Transcription

Aus der
Diabetesklinik des Herz- und Diabeteszentrums NRW
-Universitätsklinikder Ruhr-Universität Bochum
Ehem. Direktor: Prof. Dr. med. R. Petzoldt
Chronische Diabeteskomplikationen und kardiovaskuläre Risikofaktoren bei 351
Kindern und Jugendlichen
mit Typ 1 Diabetes mellitus
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Jan Knoop
aus Düsseldorf
2009
Dekan:
Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent:
Prof. Dr. med. R. Petzoldt
Koreferent:
Prof. Dr. med. A. Meißner
Tag der mündlichen Prüfung:
20.04.2010
Inhaltsverzeichnis
Seite
1.
Einleitung
10
2.
Fragestellung
15
3.
Methodik
16
4.
3.1.
Grundlagen der Untersuchung
16
3.2.
Dokumentation der Befunde
17
3.3.
Untersuchungsmethoden
19
3.4.
Statistische Auswertung und Darstellung der Befunde
20
Ergebnisse
4.1.
Charakterisierung der Patienten
21
21
4.1.1. Geschlecht, Alter, Diabetesdauer
21
4.1.2. Altersgruppen
23
4.1.3. Risikofaktor chronische Hyperglykämie
24
4.2.
Chronische Diabeteskomplikationen
28
4.2.1. Retinopathia diabetica; Katarakt
28
4.2.2. Mikroalbuminurie, diabetische Nephropathie
30
4.3.
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
33
4.3.1. Übergewicht, Adipositas
33
4.3.2. Hypertonie
40
4.3.3. Dyslipoproteinämie
49
4.3.4. Nikotingebrauch
61
4.3.5. Alkoholkonsum
65
4.3.6. Kardiovaskuläre Risikofaktoren – Synopse
69
5.
Diskussion
71
6.
Zusammenfassung
83
7.
Literatur
86
3
Abbildungsverzeichnis:
Seite
Abbildung 1: Histogramm zum Alter bei Diabetesbeginn für
22
die Gesamtgruppe
Abbildung 2: Histogramme zum Alter bei Diabetesbeginn
23
der Mädchen und Jungen
Abbildung 3: Verteilung der HbA1c-Werte in Quintilen bei
26
183 Mädchen und 168 Jungen mit Typ-1-Diabetes
27
183 Mädchen mit Typ-1-Diabetes
27
168 Jungen mit Typ-1-Diabetes
Abbildung 6: Häufigkeit von Normalgewicht, Übergewicht
36
(BMI 90.-97. Perzentile) und Adipositas (BMI >97. Perz.)
bei 351 Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
36
bei den weiblichen Kindern und Jugendlichen
mit Typ-1-Diabetes
37
bei den männlichen Kindern und Jugendlichen
mit Typ-1-Diabetes
Abbildung 9: Streudiagramm der BMI-Werte im Zusammenhang
39
mit der Diabetesdauer
4
Abbildung 10: Anteil pathologischer Befunde (rot) für systolischen und
41
diastolischen Blutdruck (jeweils einzeln erhöht) in der
Gesamtgruppe
Abbildung 11: Anteil pathologischer Befunde (rot) für sowohl systolischen
41
und diastolischen Blutdruck in der Gesamtgruppe
Abbildung 12: Anteil pathologischer Befunde (rot) für beide
42
Blutdruckwerte bei Mädchen und Jungen
42
Blutdruckwerte in den drei Altersgruppen
Abbildung 14: Streudiagramme der Werte des systolischen (ganz oben)
48
und diastolischen (oben) Blutdrucks im Zusammenhang
mit der Diabetesdauer bei 351 Kinder und Jugendlichen
mit Typ-1-Diabetes
Abbildung 15: Verteilung der Cholesterinwerte aller untersuchten
54
Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
Abbildung 16: Verteilung der Cholesterinwerte aller
55
weiblichen untersuchten Kinder und Jugendlichen
mit Typ-1-Diabetes
Abbildung 17: Verteilung der Cholesterinwerte aller
55
männlichen untersuchten Kinder und Jugendlichen
mit Typ-1-Diabetes
Abbildung 18: Verteilung der Triglyceridwerte aller untersuchten
56
5
57
weiblichen Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
57
männlichen Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
Abbildung 21: Streudiagramm der Cholesterinwerte im Zusammenhang
60
mit der Diabetesdauer bei 263 von 351 Kindern und
Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
Abbildung 22: Streudiagramm der Triglyceridwerte im Zusammenhang
60
mit der Diabetesdauer bei 89 von 351 Kindern und
Abbildung 23: Verteilung der Raucher und Nichtraucher bei 228
62
Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes in der
Altersgruppe der 12- bis 18-jährigen (kein Konsum
in den weiteren Gruppen)
Abbildung 24: Verteilung der Raucherinnen bei 115 weiblichen
63
Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes in der Altersgruppe
der 12-bis 18-jährigen (kein Konsum in den weiteren Gruppen)
Abbildung 25: Verteilung der Raucher bei 113 männlichen Kindern und
63
Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes in der Altersgruppe der 12-bis
18-jährigen (kein Konsum in den weiteren Gruppen)
Abbildung 26: Verteilung der Alkoholkonsumenten in der Gruppe der
66
12- bis 18-jährigen Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
(kein Konsum in den weiteren Gruppen)
Abbildung 27: Verteilung der Alkoholkonsumentinnen in der Gruppe der
67
12- bis 18-jährigen Mädchen mit Typ-1-Diabetes (kein Konsum
6
Abbildung 28: Verteilung der Alkoholkonsumenten in der Gruppe der
67
12- bis 18-jährigen Jungen mit Typ-1-Diabetes (kein Konsum
Abbildung 29: Häufigkeit des Gesamtrisikos kardiovaskulärer Risikofaktoren
69
Abbildung 30: Häufigkeit von kardiovaskulären Risikofaktoren im Vergleich
70
Der untersuchten weiblichen und männlichen Kinder und
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Alter und Diabetesdauer bei 183 Mädchen und 168 Jungen
21
mit Typ-1-Diabetes
Tabelle 2: Alter, Diabetesbeginn und Diabetesdauer bei den
24
1- bis 6-jährigen, 7- bis 11-jährigen und 12- bis 18-jährigen
Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
Tabelle 3: HbA1c-Werte bei 351 Kindern und Jugendlichen mit
25
Typ-1-Diabetes
Tabelle 4: Untersuchungsbefunde bei 5 Jugendlichen mit einer
29
Katarakt (n.n. = nicht untersucht)
Tabelle 5: Albuminausscheidung und Kreatininkonzentration bei 351
31
Tabelle 6: Untersuchungsbefunde bei 4 Kindern und Jugendlichen
32
mit erhöhter Albuminausscheidung
7
Tabelle 7: Mittelwerte für den Body Mass Index bei 351 Kindern und
34
Jugendlichen mit Typ-1- Diabetes
Tabelle 8: Übergewicht und Adipositas bei 351 Kindern und Jugendlichen
35
mit Typ-1-Diabetes
Tabelle 9: Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei 351 Kindern und Jugendlichen
38
mit Typ-1-Diabetes und Übergewicht bzw. Adipositas
Tabelle 10: Mittelwerte für den systolischen und diastolischen Blutdruck
43
Tabelle 11: Anteil pathologischer Befunde für den systolischen und
44
diastolischen Blutdruck bei 351 Kindern und Jugendlichen
mit Typ-1-Diabetes
Tabelle 12: Anteil pathologischer Befunde für den systolischen Blutdruck
45
Tabelle 13: Anteil pathologischer Befunde für den diastolischen Blutdruck
46
Tabelle 14: Ausprägung (Mittelwert) zusätzlicher kardiovaskulärer
47
Risikofaktoren bei Hypertonie bei 351 Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
Tabelle 15: Mittelwerte für Cholesterin bei 351 Kindern und Jugendlichen
50
mit Typ-1-Diabetes
Tabelle 16: Mittelwerte für Triglyceride bei 351 Kindern und Jugendlichen
51
mit Typ-1-Diabetes
8
Tabelle 17: Anteil pathologischer Befunde für Cholesterin bei 351
52
Tabelle 18: Anteil pathologischer Befunde für Triglyceride bei 351
53
58
Risikofaktoren bei erhöhten Cholesterinwerten für 351
Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes
59
Risikofaktoren bei erhöhten Triglyceridwerten für 351
Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes
Tabelle 21: Anteil der Raucher bei 351 Kindern und Jugendlichen
61
mit Typ-1-Diabetes
64
Risikofaktoren bei Nichtrauchern und Rauchern in der
Altersgruppe 12- bis 18 Jahre (228 Kinder und Jugendliche mit
Typ-1-Diabetes, keine Raucher in den anderen Altersgruppen)
Tabelle 23: Häufigkeit des Alkoholkonsums bei 351 Kindern und
65
68
Risikofaktoren in Abhängigkeit vom Alkoholkonsum in
der Altersgruppe 12- bis 18 Jahre (228 Kinder und Jugendliche
mit Typ-1-Diabetes; kein Alkoholkonsum in den
anderen Altersgruppen)
9
1. Einleitung
Der Diabetes mellitus Typ 1 stellt die häufigste endokrinologische Erkrankung im
Kindes- und Jugendalter dar (Michaelis and Jutzi 1991, Hürter 1997). Der Typ-1–
Diabetes ist eine Glucosestoffwechselstörung, welche durch eine relativ zügig
verlaufende Verringerung der körpereigenen Insulinproduktion gekennzeichnet ist.
Grund ist der Verlust von Betazellen der Langerhansschen Inseln des Pancreas
im Rahmen eines Autoimmungeschehens. Die Ursache ist letztlich unklar. Es
besteht also ein absoluter Insulinmangel, welcher durch externe Gabe des
Hormons ausgeglichen werden muss. Maßnahmen zur Prävention des Typ-1Diabetes sind bislang nicht bekannt.
Die Manifestation der Erkrankung hat ihren Gipfel in etwa zwischen dem 14. und
20 Lebensjahr (Badenhoop et al. 1994). Die klassischen Symptome sind: Polyurie,
Polydipsie, Glucosurie und Ketonurie.
Ein Plasmaglucosespiegel (venös) über 200 mg/dl (11,1 mmol/l) bzw. kapillär 220
mg/dl (12,2 mmol/l) als 2-Stundenwert im oralen Glukosetoleranztest (OGTT) gilt
als Diagnosekriterium (WHO Study Group 1985 u. 1994).
Die Inzidenzraten des Diabetes mellitus Typ 1 haben im Laufe des 20.
Jahrhunderts deutlich zugenommen. Vor allem in der Altersgruppe der fünf bis 14jährigen ließ sich in den USA ein Anstieg innerhalb der weißen Bevölkerung von 5
/ 100 000 per Anno zu Anfang des Jahrhunderts auf fast 20 / 100 000 p.A. in 1980
verzeichnen (Trautner and Berger 1993). Die Prävalenz des Typ-1-Diabetes zeigt
international deutliche Unterschiede. Die Angaben differieren zwischen 0,007%
und 0,43% (Schwartz 1998). Im Jahre 1988 stellte die Diabetes Epidemiology
Research International Group ein bisher nicht geklärtes Nord–Süd–Gefälle für
Europa fest (Karvonen et al. 1993). Während in nordeuropäischen Ländern
(Finnland, Norwegen, Schweden) von etwa 100 000 gleichaltrigen Kindern und
Jugendlichen zwischen 100 und 200 vom Typ-1–Diabetes betroffen sind, nehmen
die mitteleuropäischen Regionen (Deutschland, Frankreich, Schweiz, damalige
Tschechoslowakei) mit 50 – 100 / 100 000 eine Mittelstellung ein. In Ländern wie
Italien und Spanien wird die Prävalenz mit 10 – 25 / 100 000 festgestellt. Ebenso
zeigen sich unterschiedliche Inzidenzraten von 40 / 100 000 für Finnland und 3,2 /
100 000 in der Republik Mazedonien (Patterson et al. 2001).
10
Im Rahmen der EURODIAB-Studie konnte eine allgemeine Steigerung der
Inzidenzraten festgestellt werden. Speziell für Zentral-Osteuropa betätigten sich
die höchsten Steigerungsraten. Sardinien und Nordeuropa (außer Finnland)
zeigten keine Steigerungen (Green et al.1992).
Auf der Basis der ostdeutschen Daten wurde für das Jahr 1988 von Michaelis et
al. (1993) eine Prävalenz von 0,72% errechnet. Die Inzidenz lag auf der Basis des
gleichen Datenmaterials in den Jahren 1985-1989 in der Altersgruppe von 0–14
Jahren bei 7,4%.
Rosenbauer et al. (2002) schätzen die Prävalenz des Typ-1-Diabetes von Kindern
und Jugendlichen unter 20 Jahren in Deutschland auf 0,14%. Das entspricht etwa
25000 Typ 1 Diabetikern in dieser Altersgruppe. Die Ost-West-Unterschiede sind
bislang nicht geklärt, allerdings aktuell auch nicht bestätigt worden (Kamtsiuris et
al., 2007).
In einer retrospektiven Inzidenzstudie aus Baden-Würtemberg, in der die
Definitionskriterien der EURODIAB-Studiengruppe (Green et al. 1992) verwendet
wurden, konnte für die Altersgruppe der bis zu 14-jährigen Kinder und
Jugendlichen im Zeitraum 1987 bis 1993 eine Neuerkrankungsrate von 11,6 / 100
000 ermittelt werden (Neu et al. 1996).
In der KiGGS-Studie (Kamtsiuris et al., 2007) wird ein Prävalenzwert von 0,14%
bestätigt. Die Studie beschreibt vergleichbare Prävalenzen unabhängig vom
Wohnort
(in
Deutschland),
des
Sozialstatus´
und
einem
evtl.
Migrationshintergrund.
Anzumerken ist, dass das Auftreten des Typ-1-Diabetes zunimmt, und das diese
Zunahme bei Mädchen stärker zu verzeichnen ist, als bei Jungen (Rosenbauer et
al. 2002).
Hauptproblem in der Behandlung von Glucosestoffwechselstörungen sind weniger
die akuten „Entgleisungen“ des Stoffwechsels, als die Entwicklung von
krankhaften Veränderungen an Organen bzw. Organsystemen durch langfristig
bestehende unphysiologische Blutglucosekonzentrationen. Diese sind in der
Regel
durch
eine
übernormwertige
Erhöhung
des
Blutzuckerspiegels
gekennzeichnet. Hierbei werden nicht nur einzelne Blutzuckerwerte als erhöht
11
gemessen, sondern regelhaft lässt sich auch ein entsprechend veränderter
Langzeit–Blutgucosewert feststellen.
Dieser als HbA1, respektive HbA1c bezeichnete Wert gibt Aufschluss über die
durchschnittliche
Glucose-Stoffwechselsituation
der
vor
der
Blutentnahme
liegenden ca. 3 Monate.
Langzeitschäden zeigen sich vor allem als Veränderungen im Gefäß- und
Nervensystem. Häufig kommt es bei allen Diabetesformen zur Ausprägung
spezifischer Mikro- und Makroangiopathien, welche sich in Form von Nieren- und
Augenschäden,
Herz-
und
Hirninfarkten,
sowie
peripheren
Durchblutungsstörungen zeigen.
Darüberhinaus entwickeln sich oftmals Neuropathien, welche dann sowohl im
Herz-Kreislauf–System
als
inadäquate
Blutdruckregulation
und
fehlende
Nachtabsenkung des Blutdrucks (Torffvit and Aghardh 1993), als auch in Form
von Magenmotilitätsstörungen und peripheren Sensibilitätsstörungen imponieren.
Weitere
neuropathische
Störungen
beeinflussen
die
Harnblasen-
und
Sexualfunktion z.B. in Form von Restharnbildung und erektile Funktionsstörung.
Zu bemerken ist, dass bei ca. 60% der Diabetiker nach 40 jähriger
Krankheitsdauer eine Sehminderung infolge einer Retinopathie vorliegt. Derartige
Veränderungen führen nicht selten zur Erblindung (Krolewski et al. 1987). Mit
Fortschreiten einer diabetogenen Nephropathie erhöht sich die Gefahr einer
Progredienz der Retinopathie zum proliferativen Stadium, die beim Typ-1-Diabetes
nach 10 Jahren Krankheitsdauer schon über 20% der Patienten betrifft
(Hasslacher et al. 1988, Klein et al. 1989).
Weiterhin
besteht
das
Risiko
einer
Extremitätenamputation
infolge
Mangeldurchblutung durch Gefäßveränderungen, welches für Diabetiker 35-fach
gegenüber der stoffwechselgesunden Bevölkerung erhöht ist (Bretzel 2000).
Zusätzliche Risikofaktoren für die Entwicklung von Folgeschäden stellen
Fehlernährung,
Übergewicht,
exogene
Noxen
wie
Alkohol
und/
oder
Schadstoffbelastung durch Rauchen, sowie auch körperliche Inaktivität dar.
Neuere Studien belegen ein erhöhtes Risiko zur Entwicklung diabetogener
Spätschäden, wenn der Beginn der Erkrankung zwischen dem 5. und 14.
Lebensjahr liegt (Monti et al. 2007). Ein Onset des Diabetes vor dem 5.
Lebensjahr verringert die Wahrscheinlichkeit, in der Folge Schäden durch renale
microangiopathische Veränderungen zu erleiden (Carel and Levy-Marchal 2008).
12
Schon
frühzeitig
-
zum
Teil
im
19.
Jahrhundert
-
sind
medizinisch-
naturwissenschaftliche Berichte zu Auffälligkeiten bei Patienten mit Diabetes
mellitus erstellt worden (siehe bei Burger 1996). So wurden bereits 1875
pathologische Veränderungen des Auges beschrieben (Leber 1875). Mackenzie
brachte 1879 das Auftreten von Glucose im Urin mit Veränderungen der Retina in
Zusammenhang. Erst in den 20er-Jahren des vorigen Jahrhunderts wurde durch
die industrielle Herstellung von Insulin die Möglichkeit zur Therapie des Typ-1Diabetes eröffnet. Infolgedessen lassen sich auch erst seitdem Beobachtungen
von langfristigen Veränderungen an den Organsystemen von Diabetikern
durchführen.
Schon in den 30er Jahren des vorigen Jahrhunderts wurde die Frage erhoben, ob
pathologische Langzeitveränderungen gewissermaßen schicksalhaft auftreten,
oder mit einer verbesserten Therapie zu mildern, respektive gar zu verhindern sind
(West 1982). Die von Siperstein et al. in 1968 aufgestellte These, wonach in erster
Linie genetische Ursachen maßgeblich die Entwicklung von Folgeschäden
beeinflussen, wurde bereits bei ihrem Erscheinen heftig diskutiert (siehe bei
Burger 1996). Beobachtungen zeigten beispielsweise, dass ca. 25% vom Typ-1Diabetes
Betroffene
trotz
langer
Krankheitsdauer
keine
bedeutsamen
Spätkomplikationen entwickeln (Lukens and Franklin 1966, Knowles 1971). Dies
ist schon im Hinblick auf das Alter der Untersuchungen sehr bemerkenswert.
Seinerzeit war es mittels des zur Verfügung stehenden Therapieregimes kaum
einem Diabetiker möglich, langfristig so etwas wie eine normoglycämische
Stoffwechsellage zu erzielen. Auch die Überprüfung mittels Langzeitparametern
war vor Einführung der HbA1/ HbA1c–Wert-Bestimmung technisch noch nicht
möglich.
Heutzutage stehen den Patienten zwar in Form der intensivierten konventionellen
Insulintherapie
respektive
Insulin-Pumpenbehandlung
deutlich
verfeinerte
Therapieoptionen offen, wesentlicher Punkt um die Stoffwechsellage zu
verbessern, ist jedoch deren sorgfältige Anwendung durch die Betroffenen.
Inzwischen
steht
der
Zusammenhang
zwischen
der
Qualität
der
Langzeitstoffwechsellage und der Entwicklung von neurovaskulären Folgeschäden
außer Zweifel. Die Multicenter Interventionsstudie DCCT konnte dies an einer
13
großen Patientenzahl bestätigen (The Diabetes Control and Complications Trial
Research Group 1993). Weiterhin konnte in der Vergangenheit in zahlreichen
Studien die Bedeutung der Stoffwechsellage auch für andere Folgeschäden wie
beispielsweise Gefäßveränderungen belegt werden (West 1982, Hanssen et al.
1992, Bibergeil 1990).
Inwieweit bereits im Kindes- und Jugendalter bei Typ-1-Diabetikern auslösende
Faktoren für kardiovaskuläre Folgeschäden nachweisbar sind, soll im Folgenden
beleuchtet werden.
14
2. Fragestellung
Bei Diagnose eines Typ-1-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen sind die
übergeordneten Therapieziele klar – die Vermeidung, Verzögerung oder
Begrenzung hyperglykämiebedingter, chronischer Diabeteskomplikationen durch
eine optimale Stoffwechseleinstellung von Krankheitsbeginn an. Die
mit
Diabetesbeginn einsetzende Prävention ist aber nicht nur unter Berücksichtigung
chronischer Diabeteskomplikationen von Bedeutung, sondern auch schon bei
Kindern und Jugendlichen mit Blick auf zusätzlich bestehende oder sich
entwickelnde langfristige Folgen am kardiovaskulären System zu fordern.
Epidemiologische Analysen und ein regelmäßiges, individuelles Screening auf
Risikofaktoren jeder Art sind Grundlage der Betreuung von Kindern und
Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes mellitus.
In einer Beobachtungsstudie untersuchten wir 351 Kinder und Jugendliche mit
Typ-1-Diabetes, die wegen gravierender Stoffwechselprobleme zur Intensivierung
der Diabetestherapie klinisch betreut wurden. Ziel unserer Untersuchung war es,
bei
diesen
Kindern
und
Jugendlichen
erste
Hinweise
für
chronische
Diabeteskomplikationen und für kardiovaskuläre Risikofaktoren zu erfassen und
deren Häufigkeit und Verteilung zu beschreiben. Dazu wurden die dokumentierten
Befunde zu Retinopathie, Mikroalbuminurie und Nephropathie, Neuropathie,
Übergewicht und Adipositas, arterieller Hypertonie, Dyslipoproteinämie erfasst und
unter Berücksichtigung von Geschlecht, Alter und Diabetesdauer analysiert.
15
3. Methodik
3.1. Grundlagen der Untersuchung
Die Untersuchung erfolgte als retrospektive Studie. Dazu wurden die archivierten
Krankenakten der 351 Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes ausgewählt,
die in den Jahren 1996, 1997 und 1998 im Herz- und Diabeteszentrum NordrheinWestfalen in Bad Oeynhausen klinisch behandelt wurden. Indikationen für die
Klinikeinweisung
waren
immer
erhebliche
Stoffwechselprobleme
und
die
Intensivierung der Diabetestherapie. Die sehr aufwendige Datenerfassung und die
umfangreiche Datendokumentation erfolgte in Zusammenarbeit mit A. Ludewig.
Für die Beurteilung der unterschiedlichen Fragestellungen wurde die Auswertung
und die Darstellung der Befunde unabhängig voneinander durchgeführt.
Die für unsere Fragestellung aus den Krankenaktendaten entnommenen
Informationen wurden im Rahmen der klinischen Betreuung erhoben. Zu den
Routinemaßnahmen gehören eine eingehende individuelle Anamnese und eine
umfassende körperliche Untersuchung sowie auch die Kontrolle und Auswertung
der im folgenden genannten Befunde. Einzelne zusätzliche Untersuchungen
erfolgten dann, wenn es im Rahmen der Routinediagnostik zu Auffälligkeiten
gekommen war.
16
3.2. Dokumentation der Befunde
Zu allen 351 Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes wurden aus den
Krankenakten die für diese Untersuchung relevanten Daten entnommen. Mit Hilfe
eines computergestützten Dokumentationsprogramms wurden für jeden Patienten
die Angaben zu folgenden Fragen und Aspekten festgehalten (Definition und
Bedingungen in Klammern).
•
Alter
(laufendes Lebensjahr zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme)
•
Geschlecht
•
Körpergewicht
(in Kilogramm bei Aufnahme in die Klinik)
•
Körpergröße
(in Meter bei Aufnahme in die Klinik)
•
Body Mass Index
(in kg/m²)
•
Diabetestyp
(zur Sicherung des Typ-1-Diabetes)
•
Alter bei Diabetesbeginn
(in Jahren)
•
Diabetesdauer
(in Jahren)
•
Gelegenheitsblutdruck
(in mm Hg)
17
•
Glykohämoglobin (HbA1c)
(in % vom Gesamthämoglobin)
•
Triglyceride
(in mg/dl; nach mindestens 8 Stunden Nahrungskarenz)
•
Cholesterin
(in mg/dl; nach mindestens 8 Stunden Nahrungskarenz)
•
Serumkreatinin
(in mg/dl)
•
Albuminausscheidung
(in mg/l im Nüchternurin an drei verschiedenen Tagen)
•
Retinopathie
(anamnestische Angaben, ophthalmologische Kontrolle)
Katarakt
(anamnestische Angaben, ophthalmologische Kontrolle
•
Neuropathie
(anamnestische Angaben, klinische Befunde)
•
Nicotinkonsum
(anamnestische Angaben)
•
Alkoholkonsum
(anamnestische Angaben)
18
3.3. Untersuchungsmethoden
Zu den routinemäßig durchgeführten Untersuchungen wurden die im Herz- und
Diabeteszentrum
Nordrhein-Westfalen
regelhaft
eingesetzten
Geräte
und
Standardmethoden benutzt.
Glycohämoglobin (HbA1c):
Labor – Reagenzkit Bayer DCA 2000
Triglyceride:
Triglyceride – GOP – Reagenz der Firma Beckman im Beckman Synchron CXMulti® - Kalibrator.
Referenzbereich: 70 – 150 mg / dl.
Cholesterin:
CHOD-PAP – Methode der Firma Beckman im Beckman Synchron CX-Multi® Kalibrator.
HDL – Cholesterin:
CHOD-PAP – Methode der Firma Boehringer – Mannheim; Fällung mit Quantolip
HDL der Firma Immuno AG.
Serumkreatinin:
Beckman Synchron LX 20 – Photometrische Messung
Referenzbereich: 0,7 – 1,2 mg / dl
Urinalbumin:
Beckman Immage – MA – Methode.
Referenzbereich: 0 – 20 mg / l.
19
3.4.
Statistische Auswertung und Darstellung der Befunde
Die Ergebnisse der Untersuchung wurden über eine deskriptive Statistik beurteilt.
Dazu wurde das Datenmaterial mittels einer Exceldatei (Version 5.0) sowie mit
dem Statistikprogramm SPSS (Version 10.0.) bearbeitet.
Zur vergleichenden Statistik wurden die arithmetischen Mittelwerte der stetigen
Merkmale mit Angabe der Standardabweichung berechnet. Die Berechnung der
Häufigkeitsverteilung der qualitativen Merkmale erfolgte auf der Basis des ChiQuadrat-Tests. Für die Prüfung einzelner Merkmale auf signifikante Differenzen
mittels eines Korrelationskoeffizienten wurde ein Signifikanzniveau von p=0.05
angenommen.
Die aus den Untersuchungen und Daten errechneten Ergebnisse wurden in
Tabellen und Abbildungen dargestellt.
20
4. Ergebnisse
4.1. Charakterisierung der Patienten
Zur Bewertung und Darstellung der Ergebnisse wurden die 351 Kinder und
Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes nach Geschlecht und Alter in Gruppen aufgeteilt.
4.1.1. Geschlecht, Alter, Diabetesdauer
Insgesamt wurden die Daten von 183 Mädchen und 168 Jungen analysiert. Das
mittlere Lebensalter, das mittlere Alter bei Diabetesmanifestation und die mittlere
Diabetesdauer sind in Tabelle 1 zusammengestellt.
Tabelle 1: Alter und Diabetesdauer bei 183 Mädchen und 168 Jungen mit Typ-1Diabetes
Lebensalter
(Jahre)
Alter bei
Diabetesbeginn
(Jahre)
Diabetesdauer
(Jahre)
Alle Kinder und
Jugendlichen
n=351
Mädchen
Jungen
n=183
n=168
12.9 ± 4.2
12.8 ± 4.3
13.0 ± 4.2
8.9 ± 4.6
8.4 ± 4.5
9.4 ± 4.6
4.1 ± 4.0
4.5 ± 4.4
3.6 ± 3.5
Im Vergleich zwischen Mädchen und Jungen ergab sich keine wesentliche
Differenz hinsichtlich des Durchschnittsalters. Bei Diabetesbeginn waren die
Mädchen im Durchschnitt ein Jahr jünger als die Jungen und durchschnittlich
bereits etwa ein Jahr länger erkrankt.
21
In den Abbildungen 1, 2 und 3 wird die Altersverteilung bei Diabetesbeginn
dargestellt. In den Histogrammen imponieren Gipfel für das Manifestationsalter.
Am häufigsten beginnt der Typ-1-Diabetes im Alter von 4 – 8 Jahren (Abbildung 1
und 2) und im Alter von 13 – 15 Jahren (Abbildung 1 und 3).
Häufigkeit
30
25
20
15
26
22
10
19
18
14
5
22
21
19
17
16
13
14
12
10
7
6 6
0
0
5
10
15
Alter bei Diabetesbeginn in Jahren
Abbildung 1: Histogramm zum Alter bei Diabetesbeginn für die Gesamtgruppe
22
25
Häufigkeit
20
15
21
10
18
17
18
16
14
12
11
5
9
9
7
8
8
6
2
0
0 ,0 0
5 ,0 0
1 0 ,0 0
1 5 ,0 0
A l t e r D ia b e t e s b e g in n b e i M ä d c h e n
Häufigkeit
20
15
10
19
16
14
14
16
15
13
11
5
8
8
11
8
5
3
4
0
0 ,0 0
5 ,0 0
1 0 ,0 0
1 5 ,0 0
A l t e r D ia b e t e s b e g in n b e i J u n g e n
Abbildung 2: Histogramme zum Alter bei Diabetesbeginn der Mädchen und Jungen
4.1.2. Altersgruppen
Die 351 untersuchten Kinder und Jugendlichen sind über die Altersgruppen in
folgender Weise verteilt: 41 Ein- bis Sechsjährige, 82 Sieben- bis Elfjährige, 228
Zwölf- bis Achtzehnjährige (Tabelle 2).
Zum Zeitpunkt der klinischen Untersuchung wiesen die Ein- bis Siebenjährigen mit
durchschnittlich
0.9
Jahren
die
kürzeste
Diabetesdauer,
die
Zwölf-
bis
Achtzehnjährigen mit durchschnittlich 4.9 Jahren die längste Diabetesdauer auf.
23
Tabelle 2:
Alter, Diabetesbeginn und Diabetesdauer bei den 1- bis
6-jährigen, 7- bis 11-jährigen und 12- bis 18-jährigen
n
Alter Kinder u.
Jugendliche
351
1- bis 6-jährige
7- bis 11-jährige 12- bis 18-jährige
41
82
24 / 17
43 / 39
228
Mädchen/
Jungen
183 / 168
115 / 113
n
348
41
81
226
Lebensalter
12.9 ± 4.2
4.6 ± 1.8
9.8 ± 1.4
15.5 ± 1.9
n
338
40
76
222
Alter bei
8.9 ± 4.6
3.7 ± 1.6
7.1 ± 2.5
10.5 ± 4.6
n
342
40
79
223
Diabetesdauer
4.1 ± 4.0
0.9 ± 0.8
3.0 ± 2.9
4.9 ± 4.8
(Jahre)
Diabetesbeginn
(Jahre)
(Jahre)
4.1.3. Risikofaktor chronische Hyperglykämie
Ein über die Norm erhöhter HbA1c-Wert kann als Zeichen für eine chronisch
hyperglykämische Stoffwechsellage gelten. Zum Zeitpunkt der Untersuchung lag
der HbA1c-Normwertbereich unseres Labors bei 4.3-6.3 %. Über 75% der
untersuchten Kinder und Jugendlichen mit Typ 1-Diabetes wiesen erhöhte HbA1cWerte unterschiedlichen Ausmaßes auf (Tabelle 3 und Abbildung 3-5).
24
Tabelle 3:
HbA1c-Werte bei 351 Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
Gruppe (Gesamtzahl/
Zahl der Messungen)
Anteil erhöhter HbA1c-Werte
HbA1c in %
n/n (%)
8.0 ± 2.2
260/ 346 (75,1)
7.9 ± 2.3
129/ 180 (71,7)
8.0 ± 2.1
131/ 166 (78,9)
7.2 ± 1.9
24/ 41 (58,5)
7.4 ± 2.1
15/ 24 (62,5)
6.8 ± 1.5
9/ 17 (52,9)
7.5 ± 2.1
54/80 (67,5)
7.9 ± 2.4
30/ 43 (69,8)
7.0 ± 1.5
24/ 37 (64,9)
8.3 ± 2.2
182/ 225 (80,9)
8.0 ± 2.3
84/ 113 (74,3)
8.5 ± 2.1
98/ 112 (87,5)
Alle Kinder und Jugendlichen
(351/ 346)
Alle Mädchen
(183/ 180)
Alle Jungen
(168/ 166)
1- bis 6-jährige
(41/ 41)
Mädchen
(24/ 24)
Jungen
(17/ 17)
7- bis 11-jährige
(82/ 80)
Mädchen
(43/ 43)
Jungen
(37/ 37)
12- bis 18-jährige
(228/ 225)
Mädchen
(115/ 113)
Jungen
(113/ 112)
25
Sowohl der HbA1c-Mittelwert als auch der Anteil an erhöhten HbA1c-Werten
nimmt mit steigendem Alter im untersuchten Kollektiv zu (Tabelle 3).
Die
Mädchen
zeigen
gegenüber den
Jungen
in den beiden jüngeren
Altersgruppen höhere HbA1c-Mittelwerte und einen größeren Anteil an erhöhten
HbA1c-Werten, während in der Gruppe der ältesten Jungen diese Befunde die
höheren Werte gegenüber denen der Mädchen (und den höchsten Wert
überhaupt) aufweisen (Tabelle 3, Abbildungen 3-5).
%
40,0
30,0
20,0
34.29%
30.84%
10,0
18.44%
10.66%
5.76%
0,0
3,4-4,9
5,0-6,9
7,0-8,9
9,0-10,9
11,0+
HbA1c
Abbildung 3: Verteilung der HbA1c-Werte in Quintilen bei 183 Mädchen und 168
Jungen mit Typ-1-Diabetes
26
%
Geschlecht: weibl.
40,0
30,0
20,0
33.33%
28.89%
10,0
17.22%
13.33%
7.22%
0,0
3,4-4,9
5,0-6,9
7,0-8,9
9,0-10,9
11,0+
HBA1C
Abbildung 4: Verteilung der HbA1c-Werte in Quintilen bei 183 Mädchen mit Typ-1Diabetes
Geschlecht: männl.
%
50,0
40,0
30,0
20,0
40.12%
28.14%
10,0
19.76%
7.78%
4.19%
0,0
3,4-4,9
5,0-6,9
7,0-8,9
9,0-10,9
11,0+
HBA1C
Abbildung 5: Verteilung der HbA1c-Werte in Quintilen bei 168 Jungen mit Typ-1Diabetes
27
4.2. Chronische Diabeteskomplikationen
Im Rahmen der umfassenden Routine-Untersuchungen wurde nach Hinweisen für
die
Entwicklung
oder
das
Vorliegen
chronischer
Diabeteskomplikationen
gefahndet.
Hierbei ergaben sich keine Anhaltspunkte für irgendeine Form der diabetischen
Neuropathie.
4.2.1. Retinopathia diabetica; Katarakt
Auch eine diabetische Retinopathie konnte weder anamnestisch noch bei den
ophthalmologischen Kontrollen nachgewiesen werden. Bei 5 Kindern und
Jugendlichen fiel eine Katarakt auf (Tabelle 4). Bei zwei Jugendlichen, welche
unmittelbar nach der Diabetesmanifestation betreut wurden, fand sich eine
Katarakt. Die drei weiteren Jugendlichen mit Typ 1-Diabetes, die eine Katarakt
aufwiesen, hatten eine Diabetesdauer zwischen 5 und 8 Jahren. Zwei Mädchen
hatten Befunde einer Dyslipoproteinämie, zwei betroffene Jungen gaben einen
Nikotinkonsum an. Bei allen 5 Jugendlichen war der HbA1c-Wert erhöht. Eine
Albumin-Untersuchung wurde bei keinem der 5 Jugendlichen durchgeführt.
28
Tabelle 4:
Untersuchungsbefunde bei 5 Jugendlichen mit einer
Katarakt (n. u. = nicht untersucht)
Mädchen
Mädchen
Mädchen
Junge
Junge
13 Jahre
14 Jahre
18 Jahre
16 Jahre
17 Jahre
(Jahre)
5.3
0 (1 Tag)
8.3
0 (3 Tage)
5.2
HbA1c (%)
7.6
9.8
6.7
12.9
10.7
Index (kg/m²)
21.2
22.8
22.0
18.3
21.2
Augenbefund
Katarakt
Katarakt
Katarakt
Katarakt
Katarakt
bds.
bds.
rechts
bds.
bds.
n.u.
n.u.
n.u.
n.u.
n.u.
0.5
0.5
0.5
0.8
0.8
Cholesterin
250
209
222
200
128
Triglyceride
224
60
58
111
25
Nikotinkonsum
“nein”
“nein”
“nein”
“nein”
“ja”
Alkoholkonsum
“nein”
“nein”
“nein”
“ja”
“nein”
Diabetesdauer
Body Mass
Albumin im Urin
(mg/l)
Kreatinin
(µmol/l)
LDL-
29
4.2.2. Mikroalbuminurie, diabetische Nephropathie
Als Hinweise für eine mögliche Nephropathie-Entwicklung wurde nach einer
erhöhten Albuminausscheidung im Urin und nach einer Kreatinin-Erhöhung
gefahndet; die durchschnittlichen Werte für die Albuminausscheidungen und die
Kreatininkonzentrationen waren in allen Gruppen unauffällig. (Tabelle 5).
Bei vier Mädchen aus allen Gruppen der 103 Kinder und Jugendlichen, bei denen
die Albuminausscheidung gemessen wurde, bestand wegen Überschreitung des
oberen Normwertes für die Albuminausscheidung von 20 mg/l der Verdacht auf
eine Mikroalbuminurie (Tabelle 6). Für diese vier Mädchen wurden normale
Kreatininwerte
gemessen.
Zwei
Mädchen
hatten
Befunde
einer
Dyslipoproteinämie. Ein Mädchen gab einen Nikotinkonsum an. Bei allen vier
Mädchen war der HbA1c-Wert erhöht (Tab. 6).
30
Tabelle 5:
Albuminausscheidung und Kreatininkonzentration bei 351 Kindern und
Gruppe
Albumin im Urin
Serum-Kreatinin
(mg/l)
(µmol/ l)
8.7 ± 10.6
0.66 ± 0.16
Mädchen (183// 61 bzw. 150)
9.7 ± 12.8
0.63 ± 0.14
Jungen (168// 42 bzw. 137)
7.3 ± 5.9
0.69 ± 0.16
1- bis 6-jährige
5.8 ± 3.4
0.44 ± 0.12
5.8 ± 3.4
0.45 ± 0.16
-
0.43 ± 0.13
8.6 ± 16.8
0.58 ± 0.13
11.5 ± 23.3
0.59 ± 0.14
Jungen (39// 12 bzw. 23)
5.8 ± 5.2
0.56 ± 0.12
12- bis 18-jährige
9.0 ± 8.1
0. 71 ± 0.14
Mädchen (115// 44 bzw. 103)
9.7 ± 9.2
0.66 ± 0.13
Jungen (113// 30 bzw. 104)
8.0 ± 6.2
0.75 ± 0.13
(Gesamtzahl/ Zahl der
Untersuchten)
Alle Kinder und Jugendlichen
(351// 103 bzw. 287)
(41// 5 bzw. 22)
Mädchen (29// 5 bzw. 12)
Jungen (12// - bzw. 10)
7- bis 11-jährige
(82// 24 bzw. 58)
Mädchen ( 43// 12 bzw. 35)
(228// 74 bzw. 207)
31
Tabelle 6:
Untersuchungsbefunde bei 4 Kindern und Jugendlichen mit erhöhter
Albuminausscheidung
Mädchen
Mädchen
Mädchen
Mädchen
11 Jahre
12 Jahre
14 Jahre
17 Jahre
(Jahre)
5.8
1.2
7.6
6.5
HbA1c (%)
8.2
7.3
7.1
7.3
Index (kg/m²)
16.8
18.4
25.2
23.3
Augenbefund
unauffällig
Unauffällig
unauffällig
unauffällig
85.0
48.0
34,0
29.3
0.7
0.6
0.7
0.8
Cholesterin
193
235
239
183
Triglyceride
96
46
240
98
Nikotinkonsum
“nein”
“nein”
“ja”
“nein”
Alkoholkonsum
“nein”
“nein”
“nein”
“nein”
Diabetesdauer
Body Mass
Albumin im Urin
(mg/l)
Kreatinin
(µmol/l)
LDL-
32
4.3. Kardiovaskuläre Risikofaktoren
4.3.1. Übergewicht, Adipositas
Die Beurteilung der Gewichtssituation erfolgte durch Berechnung des Body-MassIndex´ aus den Angaben zu Körpergröße und Körpergewicht. Nach den Leitlinien
der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (KromeyerHauschild et al. 2004) ist Übergewicht gegeben, wenn der Body-Mass-Index (BMI)
im Bereich der 90. bis 97. Perzentile liegt. Adipositas besteht ab einem BMI
oberhalb der 97. Perzentile.
Die Mittelwerte für den BMI waren vom Alter der Kinder und Jugendlichen
abhängig. Die Gruppe der 12- bis 18-jährigen hatte die höchsten Mittelwerte
(Tabelle 7).
Bei 13,9% der untersuchten Kinder und Jugendlichen fiel ein erhöhtes
Körpergewicht auf. 8,6% hatten Übergewicht, 5,3% waren adipös (Abbildung 6-8,
Tabelle 8). Übergewicht sowie Adipositas waren bei den Mädchen häufiger zu
verzeichnen als bei den Jungen (13,1% vs. 3,7% für das Übergewicht; 6,3% vs.
4,3% für die Adipositas). In jeder Altersgruppe fanden sich sowohl übergewichtige
als auch adipöse Personen. In der Altersgruppe der 1- bis 6-jährigen Jungen fand
sich kein adipöser Patient. Der Anteil der Übergewichtigen war in der Gruppe der
12-18-jährigen Mädchen am höchsten. Der Anteil der Adipösen war in der Gruppe
der 7- bis 11-jährigen Mädchen am höchsten. Insgesamt stieg der Anteil adipöser
Personen mit zunehmendem Lebensalter in allen Gruppen an (Tabelle 8, Abb. 9).
Die Kinder und Jugendlichen mit Übergewicht und Adipositas hatten im Vergleich
zu denen mit einem BMI unterhalb der 90. Perzentile signifikant höhere Mittelwerte
für Cholesterin, HDL-Cholesterin und Triglyceride (Tabelle 9).
33
Tabelle 7: Mittelwerte für den Body Mass Index bei 351 Kindern und Jugendlichen
mit Typ-1-Diabetes
Gruppe
n
untersucht
Body Mass Index
n
in kg/m²
Gesamt
351
339
20.2 ± 4.4
Mädchen
183
175
20.6 ± 4.5
Alle Jungen
168
164
19.9 ± 4.2
1- bis 6-jährige
41
39
16.1 ± 1.8
Mädchen
24
23
16.2 ± 2.1
Jungen
17
16
16.0 ± 1.3
7- bis 11-jährige
82
80
Mädchen
43
42
18.3 ± 3.2
Jungen
39
38
18.1 ± 3.5
12- bis 18-jährige
228
220
21.7 ± 4.3
Mädchen
115
110
22.4 ± 4.3
Jungen
113
110
21.1 ± 4.2
18.2 ± 3.3
34
Tabelle 8: Übergewicht und Adipositas bei 351 Kindern und Jugendlichen mit
Typ-1-Diabetes
Gruppe
n
untersucht
BMI < 90.
BMI 90. -97.
BMI > 97.
n
Perzentile
Perzentile
Perzentile
(n) %
(n) %
(n) %
Gesamt
351
339
(292) 86.1
(29) 8.6
(18) 5.3
Mädchen
183
175
(141) 80.6
(23) 13.1
(11) 6.3
Jungen
168
164
(151) 92.1
(6) 3.7
(7) 4.3
1- bis 6-jähr.
41
39
(35) 89.7
(3) 7.7
(1) 2.6
Mädchen
24
23
(20) 87.0
(2) 8.7
(1) 4.3
Jungen
17
16
(15) 93.8
(1) 6.2
(-) -
7- bis 11-jähr.
82
80
(68) 85.0
(6) 7.5
(6) 7.5
Mädchen
43
42
(32) 76.2
(5) 11.9
(5) 11.9
Jungen
39
38
(36) 95.0
(1) 2.5
(1) 2.5
12- bis 18-jähr. 228
220
(190) 86.4
(20) 9.1
(10) 4.5
Mädchen
115
110
(88) 80.0
(16) 14.5
(6) 5.5
Jungen
113
110
(102) 92.8
(4) 3.6
(4) 3.6
35
%
100,0
80,0
60,0
40,0
86.1%
20,0
8.6%
0,0
< 90. Perzentile
90.-97. Perzentile
5.3%
> 97. Perzentile
BMI
Abbildung 6: Häufigkeit von Normalgewicht, Übergewicht (BMI 90.–97. Perzentile) und
Adipositas (BMI > 97. Perzentile) bei 351 Kindern und Jugendlichen mit
Typ-1-Diabetes
%
100,0
80,0
60,0
40,0
80.6%
20,0
13.1%
6,3%
0,0
< 90. Perzentile
90.-97. Perzentile
> 97. Perzentile
BMI
Abbildung 7: Häufigkeit von Normalgewicht, Übergewicht (BMI 90.-97. Perzentile) und
Adipositas (BMI >97. Perzentile) bei den weiblichen Kindern und
36
%
100,0
80,0
60,0
92.1%
40,0
20,0
3.7%
4.3%
90.-97. Perzentile
> 97. Perzentile
0,0
< 90. Perzentile
BMI
Abbildung 8: Häufigkeit von Normalgewicht, Übergewicht (BMI 90.-97. Perzentile)
und Adipositas (BMI >97. Perzentile) bei den männlichen Kindern und
37
Tabelle 9: Kardiovaskuläre Risikofaktoren bei 351 Kindern und Jugendlichen mit Typ-1Diabetes und Übergewicht bzw. Adipositas
Body Mass Index
Body Mass Index
< 90. Perzentile
≥ 90. Perzentile
(n) MW
(n) MW
Alter (Jahre)
(293) 12.8
(47) 13.4
0.401
HbA1c (%)
(291) 7.96
(47) 8.20
0.476
RR systolisch (mmHg)
(265) 112.0
(41) 118.7
0.037
RR diastolisch (mmHg)
(265) 69.9
(41) 73.2
0.102
Urinalbumin (mg/l)
(89) 8.42
(10) 12.86
0.164
Kreatinin (mg/dl)
(239) 0.67
(39) 0.64
0.374
Gesamtcholesterin (mg/dl)
(222) 183.9
(34) 205.2
0.017
Cholesterin (mg/dl)
(224) 51.7)
(33) 46.4
0.026
Triglyceride (mg/dl)
(227) 89.1
(34) 128.9
0.003
(293)19.2
(47) 26.9
-
BMI (kg/m²)
p
38
50,0
40,0
BMI
30,0
20,0
R-Quadrat linear =
0,062
10,0
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
Diabetesdauer in Jahren
Abbildung 9: Streudiagramm der BMI-Werte im Zusammenhang mit der Diabetesdauer
39
4.3.2. Hypertonie
Bei der Messung des Gelegenheits-Blutdrucks sind insgesamt 5,1% der
Untersuchten mit zu hohen Werten sowohl für den systolischen, als auch den
diastolischen Blutdruck aufgefallen. Ein isoliert systolisch erhöhter Blutdruck
konnte bei insgesamt 7,4% der Probanden festgestellt werden. Der diastolische
Wert allein war bei 19,6% der Patienten zu hoch. Der Anteil der weiblichen
Personen überwog jeweils in allen Gruppen (Tabellen 10-13, Abbildungen 10-12).
Ein systolisch erhöhter Blutdruck, sowie ein sowohl systolisch als auch diastolisch
erhöhter Blutdruck wurde bei den Jungen in den Altersgruppen 1- bis 6 und 7- bis
11 Jahre nicht gefunden. Im Gegensatz hierzu waren die Gruppen der Mädchen
mit 6,3 (1- bis 6 Jahre) resp. 7,9% (7- bis 11 Jahre) auffällig. Erst in der Gruppe
der Jugendlichen 12- bis 18 jährigen sind bei 7,7% der Jungen zu hohe
systolische Werte aufgefallen (hier bei 10,1% der Mädchen erhöhte Werte).
Bei den isoliert diastolisch erhöhten Blutdruckwerten konnten bei beiden
Geschlechtern in jeder Altersgruppe pathologische Drücke gefunden werden. Hier
war die Gruppe der 1- bis 6 jährigen Mädchen am häufigsten vertreten (31,3%). In
der Altersgruppe der 7- bis 11 jährigen war sowohl bei den Mädchen, als auch bei
den Jungen der Anteil der erhöhten Blutdruckwerte im Vergleich am niedrigsten. In
dieser Gruppe war jedoch eine deutliche Differenz zu Ungunsten der Mädchen
(12,8% zu 6,1%) zu beobachten, welche bei den untersuchten 12- bis 18 jährigen
(bei insgesamt steigenden Zahlen) nicht mehr auftrat (24,8% der Mädchen, 20,2%
der Jungen).
Erhöhte Blutdruckwerte fanden sich im Zusammenhang mit allen anderen
untersuchten Risikofaktoren (Tab. 14).
Das Blutdruckniveau (sowohl systolisch als auch diastolisch) zeigte mit
zunehmender Diabetesdauer eine steigende Tendenz (Abbildung 14). Hierbei ist
jedoch zu bedenken, dass schon allein das fortschreitende Lebensalter der
Untersuchten einen Anstieg der Werte bedingt.
Die Mittelwerte für den systolischen und diastolischen Blutdruck waren für die
Gesamtheit und für die einzelnen Gruppen der 351 Kinder und Jugendlichen mit
Typ-1-Diabetes normal (Tabelle 10).
40
Systolischer Wert erhöht
Diastolischer Wert erhöht
7.4%
92.6
%
16%
19,6%
92,6%
80.4%
Abbildung 10: Anteil pathologischer Befunde (rot) für systolischen und
diastolischen Blutdruck (jeweils einzeln erhöht) in der
Gesamtgruppe
5.1%
94.9%
94,9%
Abbildung 11: Anteil doppelt pathologischer Befunde (rot) für systolischen und
diastolischen Blutdruck in der Gesamtgruppe
41
Geschlecht
weibl.
männl.
6.1%
4.1%
Blutdruckwerte bei Mädchen und Jungen
Altersgruppe
1-6
7-11
3.8%
12-18
2.8%
6.1%
Blutdruckwerte in den drei Altersgruppen
in den drei Altersgruppen
42
Tabelle 10: Mittelwerte für den systolischen und diastolischen Blutdruck bei 351
Gruppe
n
Systolischer
Diastolischer
Blutdruck in
Blutdruck in
(n)
mmHg
mmHg
untersucht
Gesamt
351
(311)
113.1 ± 15.7
70.5 ± 11.3
Mädchen
183
(164)
111.9 ± 15.8
70.2 ± 11.1
Alle Jungen
168
(147)
114.4 ± 15.6
70.9
1- bis 6-jährige
41
(26)
96.2 ± 11.2
63.0 ± 8.9
Mädchen
24
(16)
96.1 ± 12.9
64.1 ± 9.4
Jungen
17
(10)
96.4 ± 10.8
61.2 ± 8.2
7- bis 11-jährige
82
(72)
106.4 ± 12.4
64.3 ± 9.3
Mädchen
43
(39)
106.8 ± 14.8
65.1 ± 11.0
Jungen
39
(33)
105.9 ± 8.7
63.2 ± 6.8
12- bis18-jährige
228
(213)
117.4 ± 15.7
73.6 ± 10.9
Mädchen
115
(109)
116.0 ± 14.6
72.9 ± 10.5
Jungen
113
(104)
118.4 ± 15.6
74.3 ± 11.3
11.5
43
Tabelle 11: Anteil pathologischer Befunde für den systolischen und diastolischen
Blutdruck bei 351 Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
Gruppe
n
untersucht
Systolischer
Systolischer
(n)
und diastolischer
und diastolischer
RR-Wert nicht erh.
RR-Wert erhöht
(n) %
(n) %
Gesamt
351
(311)
(295) 94,9
(16) 5,1
Mädchen
183
(164)
(154) 93,9
(10) 6,1
Jungen
168
(147)
(141) 95,9
(6) 4,1
1- bis 6-jährige 41
(26)
(25) 96,2
(1) 3,8
Mädchen
24
(16)
(15) 93,7
(1) 6,3
Jungen
17
(10)
(10) 100
(0) 0
(72)
(70) 97,2
(2) 2,8
Mädchen
43
(39)
(37) 94,9
(2) 5,1
Jungen
39
(33)
(33) 100
(0) 0
12- bis 18-jähr. 228
(213)
(200) 93,9
(13) 6,1
Mädchen
115
(109)
(102) 93,6
(7) 6,4
Jungen
113
(104)
(98) 94,2
(6) 5,8
44
Tabelle 12: Anteil pathologischer Befunde für den systolischen Blutdruck
Gruppe
untersucht
Systolischer
Systolischer
n
(n)
RR-Wert n. erh.
RR-Wert erhöht
(n) %
(n) %
Gesamt
351
(311)
(288) 92,6
(23) 7,4
Mädchen
183
(164)
(149) 90,9
(15) 9,1
Jungen
168
(147)
(139) 94,6
(8) 5,4
1- 6-jährige
41
(26)
(25) 96,2
(1) 3,8
Mädchen
24
(16)
(15) 93,7
(1) 6,3
Jungen
17
(10)
(10) 100
(0) 0
7- 11-jährige
82
(72)
(69) 95,8
(3) 4,2
Mädchen
43
(39)
(36) 92,1
(3) 7,9
Jungen
39
(33)
(33) 100
(0) 0
12- 18-jährige 220
(213)
(194) 91,1
(19) 8,9
Mädchen
108
(109)
(98) 89,9
(11) 10,1
Jungen
112
(104)
(96) 92,3
(8) 7,7
45
Tabelle 13: Anteil pathologischer Befunde für den diastolischen Blutdruck
Gruppe
untersucht
Diastolischer
Diastolischer
n
(n)
RR-Wert n. erh.
RR-Wert erhöht
(n) %
(n) %
Gesamt
351
(311)
(250) 80,4
(61) 19,6
Mädchen
183
(164)
(127) 77,4
(37) 22,6
Jungen
168
(147)
(123) 83,7
(24) 16,3
1- 6-jährige
41
(26)
(20) 76,9
(6) 23,1
Mädchen
24
(16)
(11) 68,7
(5) 31,3
Jungen
17
(10)
(9) 90
(1) 10
7- 11-jährige
82
(72)
(65) 90,3
(7) 9,7
Mädchen
43
(39)
(34) 87,2
(5) 12,8
Jungen
39
(33)
(31) 93,9
(2) 6,1
12- 18-jährige 228
(213)
(165) 77,5
(48) 22,5
Mädchen
115
(109)
(82) 75,2
(26) 24,8
Jungen
113
(104)
(83) 79,8
(21) 20,2
46
Tabelle 14: Ausprägung (Mittelwert) zusätzlicher kardiovaskulärer Risikofaktoren bei
Hypertonie bei 351 Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
systolischer und
irgendein RR
diastolischer RR
erhöht
normal
(n) MW
(n) MW
p
Alter (Jahre)
(242) 13,06
(66) 14,37
0,015
HbA1c (%)
(240) 7,90
(66) 8,16
0,400
RR systolisch (mmHg)
(242) 108,49
(66) 129,08
0,000
RR diastolisch (mmHg)
(242) 66,56
(66) 84,47
0,000
Urinalbumin (mg/l)
(81) 7,83
(17) 14,13
0,028
Kreatinin (mg/dl)
(203) 0,93
(58) 0,69
0,628
(189) 183,56
(57) 191,91
0,194
Cholesterin
(186) 51,58
(56) 49,55
0,388
(189) 87,33
(57) 118,53
0,001
BMI (kg/m²)
(241) 19,95
(65) 22,02
0,001
47
180,00
160,00
RRS 2
140,00
120,00
100,00
R-Quadrat linear =
0,029
80,00
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
Diabetesdauer
120,00
110,00
RRD 2
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
R-Quadrat linear =
0,039
50,00
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
Diabetesdauer
Abbildung 14: Streudiagramme der Werte des systolischen (ganz oben)
und diastolischen (oben) Blutdrucks im Zusammenhang mit
der Diabetesdauer bei 351 Kindern und Jugendlichen mit Typ-1Diabetes
48
4.3.3. Dyslipoproteinämie
Die Mittelwerte für Cholesterin und Triglyceride waren für die Gesamtheit und für
die einzelnen Gruppen der 351 Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
normal (Tabellen 15 und 16).
Pathologisch veränderte Werte für Triglyceride ließen sich in jeder Altersgruppe
beider Geschlechter nachweisen. Pathologische Cholesterinwerte konnten bis auf
die Gruppe der 1- bis 6-jährigen in allen sonstigen Gruppen gefunden werden.
Insgesamt waren 22,2% der Cholesterinwerte und 12,3% der Triglyceridwerte
über die Norm erhöht (Tabellen 17 und 18, Abbildungen 14-19). Auffällig war, dass
der Anteil erhöhter Werte sowohl für Cholesterin als auch für Triglyceride bei den
weiblichen untersuchten Personen mit Ausnahme der Gruppe der 7- bis 11jährigen höher gemessen wurde, als in der Gruppe der männlichen Personen
(Abbildungen 14-19, Tabellen 15-18).
Für die Cholesterinwerte fanden sich die anteilsmäßig meisten pathologischen
Werte in der Altersgruppe der 12- bis 18-jährigen. Hierbei war bei vergleichbarem
n (101 weiblich zu 104 männlich) der Anteil der Mädchen fast dreimal höher, als
der der Jungen (35,6% zu 13,5%). Das Niveau in der Gruppe der 7- bis 11jährigen war bei den Mädchen hingegen deutlich niedriger (11,5%), bei den
Jungen mit 18,2% höher. Die Gruppe der 1- bis 6-jährigen war mit einem n der
untersuchten Personen von 15 zu klein, um eine repräsentative Aussage treffen
zu können.
49
Tabelle 15: Mittelwerte für Cholesterin bei 351 Kindern und Jugendlichen mit
Typ-1-Diabetes
Gruppe
n
untersucht
Cholesterin
(n)
(in mg/dl)
Gesamt
351
(270)
187.3 ± 40.7
Alle Mädchen
183
(139)
194.2 ± 44.8
Alle Jungen
168
(131)
178.0 ± 34.6
1- bis 6-jährige
41
(15)
181.8 ± 27.9
Mädchen
24
(10)
179.4 ± 31.5
Jungen
17
(5)
186.6 ± 21.4
7- bis 11-jährige
82
(48)
183.1 ± 27.9
Mädchen
43
(26)
178.6 ± 37.5
Jungen
39
(22)
188.6 ± 30.4
12- bis 18-jährige
228
(205)
188.7 ± 42.8
Mädchen
115
(101)
199.8 ± 46.8
Jungen
113
(104)
177.9 ± 35.8
50
Tabelle 16: Mittelwerte für Triglyceride bei 351 Kindern und Jugendlichen mit
Typ-1-Diabetes
Gruppe
n
untersucht
Triglyceride
(n)
(in mg/dl)
Gesamt
351
(89)
94.5 ± 63.3
Mädchen
183
(44)
100.8 ± 60.7
Alle Jungen
168
(45)
88.4 ± 66.0
1- bis 6-jährige
41
(6)
91.7 ± 33.2
Mädchen
24
(5)
97.2 ± 33.8
Jungen
17
(1)
64.0 -
7- bis 11-jährige
82
(16)
60.5 ± 28.8
Mädchen
43
(9)
69.8 ± 30.2
Jungen
39
(7)
48.5 ± 23.6
12- bis 18-jährige
228
(67)
103.0 ± 68.7
Mädchen
115
(30)
110.7 ± 68.1
Jungen
113
(37)
96.6 ± 69.5
51
Tabelle 17: Anteil pathologischer Befunde für Cholesterin bei 351 Kindern und
Gruppe
untersucht
Normalbefund
Cholesterin
n
(n)
(n) %
erhöht
(n) %
Gesamt
351
(270)
(210) 77.8
(60) 22.2
Mädchen
183
(139)
(97) 69.8
(42) 30.2
Jungen
168
(131)
(113) 86.3
(18) 13.7
(15)
(13) 86.7
(2) 13.3
Mädchen
24
(10)
(8) 80.0
(2) 20.0
Jungen
17
(5)
(5) 100.0
(0) 0.0
(48)
(41) 85.4
(7) 14.6
Mädchen
43
(26)
(23) 88.5
(3) 11.5
Jungen
39
(22)
(18) 81.8
(4) 18.2
12- bis 18-jähr. 228
(205)
(155) 75.6
(50) 24.4
Mädchen
115
(101)
(65) 64.4
(36) 35.6
Jungen
113
(104)
(90) 86.5
(14) 13.5
52
Tabelle 18: Anteil pathologischer Befunde für Triglyceride bei 351 Kindern und
Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes mellitus
Gruppe
n
untersucht
Normalbefund
Triglycerirde
(n)
(n) %
erhöht
(n) %
Gesamt
351
(268)
(235) 87.7
(33) 12.3
Mädchen
183
(138)
(117) 84.8
(21) 15.2
Jungen
168
(130)
(118) 90.8
(12) 9.2
(17)
(14) 82.4
(3) 17.6
Mädchen
24
(12)
(10) 83.3
(2) 16.7
Jungen
17
(5)
(4) 80.0
(1) 20.0
(48)
(45) 93.8
(3) 6.2
Mädchen
43
(26)
(25) 96.2
Jungen
39
(22)
(20) 90.9
(2) 9.1
12- bis18-jähr. 228
(203)
(176) 86.7
(27) 13.3
Mädchen
115
(100)
(82) 82.0
(18) 18.0
Jungen
113
(103)
(94) 91.3
(9) 8.7
(1) 3.8
53
%
80,0
60,0
40,0
77,8%
20,0
22,2%
0,0
normal
erhöht (> 220 mg/dl)
Cholesterin
Abbildung 15: Verteilung der Cholesterinwerte aller untersuchten Kinder und
54
Weiblich
%
80,0
60,0
40,0
69.8%
20,0
30.2%
0,0
normal
Cholesterin
Abbildung 16: Verteilung der Cholesterinwerte aller weiblichen untersuchten
Männlich
%
100,0
80,0
60,0
86.3%
40,0
20,0
13.7%
0,0
normal
Cholesterin
Abbildung 17: Verteilung der Cholesterinwerte aller männlichen untersuchten
55
%
100,0
80,0
60,0
87.7%
40,0
20,0
12.3%
0,0
normal
erhöht (> 150mg/dl)
Triglyceride
Abbildung 18: Verteilung der Triglyceridwerte aller untersuchten Kinder und
56
%
Weiblich
100,0
80,0
60,0
40,0
84,8%
20,0
15,2%
0,0
normal
erhöht (> 150mg/dl)
Triglyceride
Abbildung 19: Verteilung der Triglyceridwerte aller untersuchten weiblichen Kinder und
Männlich
%
100,0
80,0
60,0
90.8%
40,0
20,0
9.2%
0,0
normal
Triglyceride
Abbildung 20: Verteilung der Triglyceridwerte aller untersuchten männlichen Kinder und
57
erhöhten Cholesterinwerten für 351 Kinder und Jugendliche mit
Typ-1-Diabetes
Cholesterin
Cholesterin
normal
erhöht
(n) MW
(n) MW
Alter (Jahre)
(210) 13.8
(60) 14.8
0.031
HbA1c (%)
(212) 7.9
(56) 9.0
0.001
RR syst (mmHg)
(199) 113.8
(51) 114.1
0.910
RR diast (mmHg)
(198) 71.5
(51) 71.6
0.964
Urinalbumin
(74) 8.7
(17) 10.7
0.511
Kreatinin
(213) 2.1
(57) 0.7
0.027
(213) 167.5
(57) 247.5
-
Cholesterin (mg/dl)
(210) 49.8
(56) 57.1
0.002
(213) 79.5
(57) 147.4
0.000
BMI
(208) 20.5
(53) 21.5
0.143
Nikotinkonsum (%)
(49) 23.0%
(13) 22.8%
0.975 (Chi²)
Alkoholkonsum (%)
(29) 13.6%
(7) 12.3%
0.792 (Chi²)
p
T-Test/ Welch-Test für unabhängige Stichproben, Chiquadrat-Test
58
erhöhten Triglyceridwerten für 351 Kinder und Jugendliche mit
Typ-1-Diabetes
Triglyceride
Triglyceride
normal
erhöht
(n) MW
(n) MW
Alter (Jahre)
(234) 13.9
(34) 14.7
0.187
HbA1c (%)
(234) 7.9
(34) 9.3
0.000
RR syst (mmHg)
(219) 113.5
(31) 116.5
0.328
RR diast (mmHg)
(218) 70.9
(31) 75.6
0.300
Urinalbumin
(82) 8.7
(9) 13.2
0.250
Kreatinin
(235) 2.0
(35) 0.7
0.395
(235) 177.5
(35) 230.5
0.000
Cholesterin (mg/dl)
(233) 52.1
(33) 46.3
0.041
(235) 75.7
(35) 215.4
-
BMI
(227) 20.4
(34) 22.6
0.050
Nikotinkonsum (%)
(54) 23.0%
(8) 22.9%
0.987 (Chi²)
Alkoholkonsum (%)
(28) 11.9%
(8) 22.9%
0.076 (Chi²)
p
T-Test/ Welch-Test für unabhängige Stichproben, Chiquadrat-Test
59
400
Cholesterinwert
300
200
100
R-Quadrat linear =
0,002
0
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
Diabetesdauer
Abbildung 21: Streudiagramm der Cholesterinwerte im Zusammenhang mit der
Diabetesdauer bei 263 von 351 Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
600
Triglyceridwert
500
400
300
200
100
R-Quadrat linear =
0,03
0
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
Diabetesdauer
Abbildung 22: Streudiagramm der Triglyceridwerte im Zusammenhang mit der
Diabetesdauer bei 89 von 351 Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
60
4.3.4. Nikotingebrauch
Die Befragung hinsichtlich des Konsums von Zigaretten ergab insgesamt einen
Anteil von 18,8% rauchender Patienten (Tabelle 21, Abbildungen 22-24). Alle
Raucher gehörten zu der Altersgruppe der 12- bis 18-jährigen. Hier liegt der Anteil
entsprechend bei 28,9%. Der Anteil der Mädchen lag 28,7%, der der Jungen bei
29,2%.
33,3% der Raucher gaben zusätzlich den Genuss von Alkohol an (Tabelle 22)
Tabelle 21: Anteil der Rauchenden bei 351 Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
Gruppe
n
untersucht
Nichtraucher
Raucher
(n)
(n) %
(n) %
Gesamt
351
(351)
(285) 81.2
(66) 18.8
Mädchen
183
(183)
(150) 82.0
(33) 18.0
Jungen
168
(168)
(135) 80.4
(33) 19.6
12- bis 18-jähr. 228
(228)
(162) 71.1
(66) 28.9
Mädchen
115
(115)
(82) 71.3
(33) 28.7
Jungen
113
(113)
(80) 70.8
(33) 29.2
61
%
100,0
80,0
60,0
71.1%
40,0
20,0
28.9%
0,0
Raucher
Nichtraucher
Rauchen
Abbildung 23: Verteilung der Raucher und Nichtraucher bei 228 Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes der Altersgruppe der 12- bis 18-jährigen (kein
Konsum in den weiteren Gruppen)
62
Geschlecht: weibl.
%
100,0
80,0
60,0
71.3%
40,0
20,0
28.7%
0,0
Raucherinnen
Nichtraucherinnen
Rauchen
Abbildung 24: Verteilung der Raucherinnen bei 115 weiblichen Kindern
und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes der Altersgruppe der
12- bis 18-jährigen (kein Konsum in den weiteren Gruppen)
%
Geschlecht: männl.
100,0
80,0
60,0
40,0
70.8%
20,0
29.2%
0,0
Raucher
Nichtraucher
Rauchen
Abbildung 25: Verteilung der Raucher bei 113 männlichen Kindern und Jugendlichen
mit Typ 1-Diabetes der Altersgruppe der 12- bis 18-jährigen (kein Konsum
63
Nichtrauchern und Rauchern in der Altersgruppe 12- bis 18 Jahren
(228 Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes, keine Raucher in den
Nichtraucher
Raucher
(n) MW
(n) MW
p
Alter (Jahre)
(160) 15.3
(34) 15.9
0.008(Welch)
HbA1c (%)
(160) 8.1
(34) 8.8
0.038
RR syst (mmHg)
(148) 117.6
(66) 116.7
0.739
RR diast (mmHg)
(147) 73.7
(66) 73.3
0.820
(43) 8.4
(31) 9.6
0.573
Kreatinin
(145) 0.70
(62) 0.73
0.132 (Welch)
(143) 183.6
(62) 189.5
0.429
Cholesterin (mg/dl)
(142) 50.6
(61) 49.9
0.772
(143) 98.3
(62) 105.3
0.487
BMI
(155) 21.4
(65) 22.5
0.089
Nikotinkonsum (%)
(-) -
(-) -
-
Alkoholkonsum (%)
(22) 5.3%
(15) 33.3%
0.000 (Chi²)
Urinalbumin
64
4.3.5. Alkoholkonsum
Befragt zum Alkoholkonsum gaben insgesamt 10,5% aller Probanden eine
positive Antwort. 8,2% der Mädchen und 13,1% der Jungen berichteten davon
(Tabelle 23, Abbildungen 25-27). Wie auch der Nikotingebrauch, wurde der
Genuss von alkoholhaltigen Getränken nur in der Altersgruppe der 12- bis 18jährigen angegeben. Hierbei überwog wiederum die Gruppe der männlichen
Patienten (19,5% zu 13,0%) bei gruppenbezogen insgesamt 16,2%. 59,5% der
Alkoholkonsumenten waren zusätzlich Raucher (Tab. 26).
Tabelle 23: Häufigkeit des Alkoholkonsums bei 351 Kindern und Jugendlichen mit Typ-1Diabetes
Gruppe
n
untersucht
Kein
(n)
Alkoholkonsum (n)
Alkoholkonsum
%
(n) %
Gesamt
351
(351)
(314) 89.5
(37) 10.5
Mädchen
183
(183)
(168) 91.8
(15) 8.2
Jungen
168
(168)
(146) 86.9
(22) 13.1
12- bis 18-jähr. 228
(228)
(191) 83.8
(37) 16.2
Mädchen
115
(115)
(100) 87.0
(15) 13.0
Jungen
113
(113)
(91) 80.5
(22) 19.5
65
%
100,0
80,0
60,0
83.8%
40,0
20,0
16.2%
0,0
Alkohol ja
Alkohol nein
Alkohol
Abbildung 26: Verteilung der Alkoholkonsumenten in der Gruppe der 12- bis 18-jährigen
Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes (kein Konsum in den weiteren
Gruppen)
66
%
Geschlecht: weibl.
100,0
80,0
60,0
87.0%
40,0
20,0
13.0%
0,0
Alkohol ja
Alkohol nein
Alkohol
Abbildung 27: Verteilung der Alkoholkonsumentinnen in der Gruppe der 12- bis 18jährigen Mädchen mit Typ-1-Diabetes (kein Konsum in den weiteren
Gruppen)
Geschlecht: männl.
%
100,0
80,0
60,0
40,0
80.5%
20,0
19.5%
0,0
Alkohol ja
Alkohol nein
Alkohol
Abbildung 28: Verteilung der Alkoholkonsumenten in der Gruppe der 12- bis 18-jährigen
Jungen mit Typ-1-Diabetes (kein Konsum in den weiteren Gruppen)
67
Tabelle 24: Ausprägung (Mittelwert) zusätzlicher kardiovaskulärer Risikofaktoren in
Abhängigkeit vom Alkoholkonsum in der Altersgruppe 12- bis 18 Jahren (228
Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes; kein Alkoholkonsum in den
Kein
Alkoholkonsum
Alkoholkonsum
(n) MW
(n) MW
Alter (Jahre)
(189) 15.4
(37) 15.9
0.130 (Welch)
HbA1c (%)
(188) 8.3
(37) 8.2
0.927
RR syst (mmHg)
(178) 117.6
(35) 116.0
0.630
RR diast (mmHg)
(178) 73.6
(35) 73.6
0.993
(54) 8.7
(20) 9.8
0.581
Kreatinin
(169) 0.70
(36) 0.75
0.044
(169) 185.6
(36) 184.2
0.876
Cholesterin (mg/dl)
(167) 50.2
(36) 51.2
0.718
(169) 97.8
(36) 112.9
0.215
BMI
(183) 21.5
(37) 22.6
0.186
Nikotinkonsum (%)
(22) 23.3
(44) 59.5
0.000 (Chi²)
Urinalbumin
p
68
4.3.6. Kardiovaskuläre Risikofaktoren – Synopse
Bei einer Übersicht zur Häufigkeit von kardiovaskulären Risikofaktoren wird das
für die untersuchten Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes bestehende
Risiko deutlich (Tabellen 25 und 26, Abbildung 28).
Bei 38,5% (135 von 351 untersuchten Personen) wurden keinerlei Risikofaktoren
gefunden. Bei annähernd zwei Dritteln der 351 Kinder und Jugendlichen (204
Personen entspr. 61,5%) wurden ein oder mehrere Risikofaktoren dokumentiert.
Von 351 untersuchten Kindern und Jugendlichen hatten 144 (41,0%) mindestens
einen kardiovaskulären Risikofaktor. 40 Personen (11,4%) hatten zwei, 12
Personen (3,4%) drei oder mehr kardiovaskuläre Risikofaktoren. Es konnte eine
deutliche Differenz zwischen den Mädchen und Jungen zuungunsten der
weiblichen Personen festgestellt werden. Bei knapp der Hälfte (47%) der
männlichen
Kinder
und
Jugendlichen
wurden
keine
kardiovaskulären
Risikofaktoren festgestellt. Demgegenüber steht lediglich ein knappes Drittel
(30,6%) der weiblichen Probanden ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren (siehe
Abb. 29 und 30).
Gesamtrisiko
mind. 1 Risiko
kein Risiko
Kreise zeigen Häufigkeiten
mind. 1 Risiko
61,5%
n=216
kein Risiko
38,5%
n=135
Abbildung 29: Häufigkeit des Gesamtrisikos kardiovaskulärer Risikofaktoren bei
351 Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
69
weibl.
männl.
Gesamtrisiko
mind. 1 Risiko
69,4%
n=127
mind. 1 Risiko
53,0%
n=89
mind. 1 Risiko
kein Risiko
Kreise zeigen
Häufigkeiten
kein Risiko
30,6%
n=56
kein Risiko
47,0%
n=79
Abbildung 30: Häufigkeit von kardiovaskulären Risikofaktoren im Vergleich der
untersuchten weiblichen und männlichen Kinder und Jugendlichen mit
Typ-1-Diabetes
70
5. Diskussion
Bei der hier untersuchten Stichprobe von 351 Kindern und Jugendlichen mit Typ1- Diabetes mellitus zeigte sich, dass ein nicht unerheblicher Teil der Patienten
neben pathologischen HbA1c–Werten weitere Risikofaktoren für das Auftreten
kardiovaskulärer Erkrankungen und diabetogener Spätschäden aufweist.
Bei insgesamt 13,9% der Kinder und Jugendlichen muss das Körpergewicht als zu
hoch eingestuft werden, 8,6% sind übergewichtig (BMI = 90. – 97. Perzentile) und
5,3% sind adipös (BMI > 97. Perzentile). Die Angaben beziehen sich auf die
Perzentiltabelle für den BMI für das Kindes- und Jugendalter von KromeyerHauschild et al. 2001 (vergl. auch Daniels et al. 1997).
Da ein erhöhtes Körpergewicht in der Mehrzahl der Fälle auf eine zu hohe
Kalorienaufnahme sowie Bewegungsmangel zurückzuführen ist, kann es als
zentraler Indikator für eine ungesunde Lebensweise angesehen werden. Aus
anderen Untersuchungen ist bekannt, dass die übermäßige Kalorienaufnahme
größtenteils auf eine ernährungsphysiologisch ungünstige Nahrungszusammenstellung zurückzuführen ist, u. a. mit einem zu hohen Anteil an tierischen Fetten
(Wolfram 2003). Dies hat wiederum Auswirkung auf den Blutlipidspiegel und in
Folge auf artherosklerotische Gefäßveränderungen. Das für Diabetiker ohnehin
erhöhte Risiko für Herzkreislauferkrankungen wird auf diese Weise zusätzlich
erhöht.
Etwa 1/5 der Gesamtgruppe (22,4%) weist einen über der Norm der Altersgruppe
liegenden Cholesterinwert auf. Hier zeigt sich ein deutlicher Anstieg von der
Altersgruppe 7- bis 11 Jahren zur Altersgruppe 12- bis 18 Jahren von 14,9% auf
24,9% mit pathologisch erhöhtem Gesamt-Cholesterin-Wert. Zusätzlich konnte
auch ein Anstieg der Triglyceride im Blut der Untersuchten gefunden werden.
Pathologisch erhöhte Werte zeigten sich bei 12,3% des Teilkollektivs. Die Anteile
waren jedoch bis auf eine Ausnahme (Gruppe der 1- bis 6-jährigen Jungen)
deutlich niedriger als die erhöhten Cholesterinwerte. Bei kleinem „n“ dieser
Gruppe ist jedoch ein Vergleich letztlich erschwert.
Mindestens einen erhöhten Gelegenheits-Blutdruckwert haben insgesamt 9,3%
der Patienten. Bei 7,4% ist ausschließlich der systolische Wert erhöht, bei 19,6%
ausschließlich der diastolische Wert und 5,1% der Patienten haben sowohl
systolisch als aus diastolisch erhöhte Blutdruckwerte.
71
Als weitere potenzielle Risikofaktoren gelten auch Tabak- und Alkoholkonsum. Die
Kinder bis 11 Jahre geben keinen Konsum von Alkohol und/ oder Tabak an. In der
Gruppe der 12- bis 18-jährigen rauchen nach eigenen Angaben 28,9% der
Jugendlichen, wobei sich der Raucheranteil bei den männlichen und weiblichen
Jugendlichen kaum unterscheidet (29,2% Raucher, 28,7% Raucherinnen). 13%
der Mädchen und 19,5% der Jungen zwischen 12 und 18 Jahren sagen, dass sie
zumindest gelegentlich Alkohol trinken.
59,5% der Alkoholkonsumenten waren Raucher, 33,3% der Raucher gaben
Alkoholkonsum an.
Der HbA1c-Mittelwert der Gesamtgruppe liegt bei 7,97% und damit unter dem
Durchschnitts-HbA1c-Wert von 8,4% einer australischen Studie mit 68 Kindern,
die im Durchschnitt etwa 3 Jahre jünger waren (9,8 Jahre vs. 12,9 Jahre) und eine
um ein halbes Jahr kürzere Erkrankungsdauer hatten (3,6 Jahre vs. 4,1 Jahre)
(Donaghue et al. 1997). Auffällig ist zudem, dass einerseits die HbA1c-Werte im
Vergleich der Altersgruppen steigen, andererseits auch der prozentuale Anteil
erhöhter Werte im Altersvergleich zunimmt (siehe Tab. 3). Berücksichtigt werden
sollte hierbei jedoch besonders bei der Betrachtung der Gruppe der 12-18Jährigen,
dass
im
Stadium
der
Pubertät
im
Rahmen
entsprechender
Untersuchungen eine Verschlechterung der Insulinwirkung infolge peripherer
Insulinresistenz festgestellt werden konnte (Amiel et al. 1986). Dies konnte
interessanterweise in vergleichbarem Ausmaß auch in der Kontrollgruppe der
Stoffwechselgesunden nachgewiesen werden.
Betrachtet man alle genannten Risikofaktoren aus geschlechtsspezifischer
Perspektive zeichnen sich folgende Unterschiede ab: Die Mädchen sind in den
Gruppen mit extrem hohen HbA1c-Werten (> 11), mit BMI-Werten über der 90.
Perzentile, mit pathologischen Blutlipid- und Blutdruckwerten stärker vertreten als
die Jungen. Erhöhter Tabak- und Alkoholkonsum sind den hier ermittelten
Ergebnissen
zufolge
eher
jungentypische
Risikofaktoren.
Auch
stoffwechselgesunde Mädchen und Frauen neigen eher dazu, Essen und
insbesondere Süßigkeiten als Sucht- bzw. Trostmittel einzusetzen. Die sich z. T.
daraus entwickelnden Essstörungen sind in der weiblichen Bevölkerung
72
dementsprechend weiter verbreitet als in der männlichen Bevölkerung (Franke
2002).
Demgegenüber ist die Raucherquote sowie der Alkoholkonsum bei männlichen
Jugendlichen immer noch höher, obwohl der Konsum von Tabak, Alkohol und
auch anderer Drogen bei weiblichen Jugendlichen in den letzten Jahren stark
angestiegen ist (Hurrelmann et al. 2003).
Hinsichtlich der Prävalenz von Risikofaktoren für diabetogene Spätschäden zeigt
sich zwar meistens, aber nicht durchgängig, eine Ausweitung der Ausprägung
(höhere Werte) und anteilige Zunahme (größere Anzahl betroffener Personen) mit
steigendem Lebensalter. So fällt bspw. auf, dass der Anteil der übergewichtigen
und adipösen Mädchen in der Gruppe der 7- bis 11-jährigen bei jeweils 11,9%
liegt und bei den 12- bis 18-jährigen übergewichtigen Mädchen auf 14,5%
ansteigt. Der Anteil der Adipösen sinkt in dieser Altersgruppe jedoch hierzu im
Vergleich auf 5,5%. Möglicherweise stellt für einen Teil der Mädchen die Pubertät
einen Anreiz dar, dem gängigen Schlankheitsideal näher zu kommen. Bei den
Jungen ist eine hierzu differierende Entwicklung zu beobachten. Der Anstieg in der
Gruppe der Übergewichtigen 12- bis 18-jährigen fällt hier auf insgesamt
niedrigerem Niveau anteilsmäßig geringer aus. Dies ist mit gleichen prozentualen
Ergebnissen auch für die Gruppe der 12- bis 18-jährigen adipösen Jungen zu
verzeichnen. Im Gegensatz zu den Mädchen ist hier also keine Verringerung zu
sehen. Diese Auffälligkeit kann jedoch auch mit der Verringerung des BMI im
Zusammenhang mit Wachstumsschüben (speziell der Jungen) in der Pubertät
assoziiert sein.
Während in den beiden jüngeren Altersgruppen ca. 13-15% der Kinder erhöhte
Cholesterinwerte aufweisen, ist von den Jugendlichen bereits fast jeder Vierte
betroffen. Die Entwicklung der Triglyceridwerte verläuft U-förmig: Nach einem
Abfall in der mittleren Altersgruppe, steigen sie in der Pubertät wieder an und
liegen hier bei etwa 20% der Jugendlichen über dem Normbereich.
Erhöhte Blutlipidwerte, ein erhöhter Blutdruck und z. T. auch die Zunahme des
Körpergewichts in der Pubertät sind sehr wahrscheinlich auf alterstypische
Veränderungen der Ernährungsweise zurückzuführen. Jungen und Mädchen
essen seltener Zuhause und häufiger in Fast Food Restaurants, die Aufnahme
tierischer
Fette
und
salzreicher
Convenience-Produkte
wird
ausgeweitet.
Dementsprechend konnte auch ein deutlicher, statistischer Zusammenhang
73
zwischen dem BMI und erhöhten Blutdruck (systolisch) sowie Blutlipidwerten
nachgewiesen werden.
Der Anstieg des Gelegenheitsblutdrucks mit dem Alter, der in diesem Sample
gemessen wurde, entspricht dem Anstieg, der auch in Normalkollektiven gefunden
wird (Bachmann et al. 1987; Beckett et al. 1992; de Man et al. 1991). Allerdings
weisen Bachmann et al. darauf hin, dass der über die erste Lebensdekade
fortschreitende Blutdruckanstieg nur für Industrienationen typisch ist. In einer
Untersuchung an südamerikanischen Indianern, die sich sehr salzarm ernähren,
wurde ein stabiles Blutdruckniveau vom Beginn der Pubertät bis zum 5.
Lebensjahrzehnt gemessen (Bachmann et al. 1987).
Vergleicht man die hier ermittelten Mittelwerte des Gelegenheitsblutdrucks mit
denen eines nicht-diabetischen Patientenkollektivs von 1156 Essener Kindern der
entsprechenden Altersgruppe (Bachmann et al. 1987) ergeben sich folgende
Unterschiede: Die Gruppe der 4-jährigen Kinder hatte einen durchschnittlichen
systolischen Blutdruckwert von 91,8 mm Hg (Jungen) bzw. 88,3 mm Hg
(Mädchen) und einen diastolischen Blutdruckwert von 59,5 mm Hg (Jungen) bzw.
55,4 mm Hg (Mädchen). Diese Werte liegen deutlich unter denjenigen der hier
untersuchten jüngsten Altersgruppe. Die 9-jährigen Kinder aus der Untersuchung
von Bachmann et al hatten einen durchschnittlichen systolischen Blutdruckwert
von 97,9 mm Hg (Jungen) bzw. 96,5mm Hg (Mädchen) und einen diastolischen
Blutdruckwert von 59,3mm Hg (Jungen) bzw. 59,4mm Hg (Mädchen). Diese Werte
liegen ebenfalls unter den Werten der mittleren Altersgruppe dieses Samples. Bei
den 16-jährigen Essener Jugendlichen lagen die Werte allerdings mit 126,9mm Hg
(syst. Jungen) bzw. 115,2mm Hg (syst. Mädchen) und 74,1mm Hg (diast. Jungen)
bzw. 69,7mm Hg (diast. Mädchen) durchschnittlich in einem ähnlichen Bereich.
Während in dem Normalkollektiv die Werte der Mädchen immer unter denen der
Jungen liegen, ausgenommen in der Altersgruppe von 10 bis 13 Jahren,
unterscheiden sich in diesem Typ-1-Diabetes Sample die durchschnittlichen
Blutdruckwerte der Jungen und Mädchen kaum voneinander.
Wie auch in der Studie von Bachmann et al. korrelliert der systolische sowie der
diastolische Blutdruck mit dem Körpergewicht der Kinder. Am deutlichsten ist der
Zusammenhang zwischen systolischem Blutdruck und BMI mit r=0.48 in der
jüngsten Altersgruppe (signifikant auf dem Niveau von 0.05).
Korrelation BMI/ systolischer Blutdruck in der Gesamtgruppe: r=0.41
74
Korrelation BMI/ diastolischer Blutdruck in der Gesamtgruppe: r=0.40
(jeweils signifikant auf dem Niveau von 0.01)
Da sich mit dem Alter sowohl der Blutdruck als auch die durchschnittliche
Diabetesdauer erhöht, ist eine Korrelationsberechnung ungeeignet, um einen
Zusammenhang zwischen diesen Variablen zu berechnen. Auch in den einzelnen
Altersgruppen
zeigte
eine
Korrelationsberechnung
keine
erkennbaren,
signifikanten Zusammenhänge zwischen der Diabetesdauer und dem systolischen
sowie dem diastolischen Blutdruck.
Auch wenn die Messung des Gelegenheitsblutdrucks keine zuverlässige Aussage
über
das
Vorliegen
einer
therapiebedürftigen
Hypertonie
zulässt
(vgl.
Schernthaner et al. 1999, Vortherms 2001), so deuten doch die z. T. sehr deutlich
erhöhten Werte bei knapp 10% des Studienkollektivs darauf hin, dass es sich hier
um einen bedeutsamen Risikofaktor bzw. Marker handelt. Zwar liegt zum
Manifestationszeitpunkt bei Typ-1-Diabetikern im Gegensatz zu Typ-2-Diabetikern
in der Regel keine Hypertonie vor, dennoch kann unabhängig von der
Stoffwechselerkrankung eine genetische Disposition bei juvenilen Diabetikern zu
einem essentiellen Bluthochdruck führen. In diesem Fall ist die Hypertonie sowohl
als Risikofaktor (für Nephropathie, Retinopathie, KHK) anzusehen als auch als
Marker/ Indikator des Krankheitsverlaufs.
Dalla
Pozza
et
al.
(2007)
konnten
im
Zusammenhang
mit
Blutdruckregulationsstörungen zeigen, dass in Abhängigkeit der Diabetesdauer
eine Abnahme der Barorezeptorsensitivität bereits bei Kindern und Jugendlichen
mit Typ-1-Diabetes besteht.
Erhöhte Blutdruckwerte bei Typ-1-Diabetikern sind nach Aussagen zahlreicher
Forschergruppen allerdings in erster Linie auf beginnende Veränderungen des
Nierengewebes zurückzuführen (vgl. u. a. Microalbuminuria Collaborative Study
Group 1993, Chiarelli et al. 1997), die mit steigender Urinalbuminauscheidung
einhergehen. Weiterhin wird die Dauer der Diabeteserkrankung als Einflussgröße
für steigenden/ erhöhten Blutdruck benannt (Darcan et al. 2006). Tatsächlich
korreliert auch in diesem Sample die Krankheitsdauer mit der Höhe des Blutdrucks
und mit der 24-Std.-Urinalbuminausscheidung. Interessant erscheint in diesem
Zusammenhang ein Ergebnis der Studie von Finne et al. (2005), wonach
festgestellt wurde, dass nach 30 Jahren Krankheitsdauer ein geringeres Risiko für
75
terminale renale Folgeschäden besteht, wenn der Beginn der Diabeteserkrankung
vor dem 5. Lebensjahr lag.
Zwischen der Urinalbuminausscheidung und der Höhe des diastolischen
Blutdrucks besteht ebenfalls ein statistisch signifikanter, positiver Zusammenhang
(vergleiche hierzu auch Dost et al. 2008, welche speziell erhöhte diastolische
Nacht-RR-Werte in Korrelation zu Microalbuminurie feststellten), während
zwischen der HbA1c-Ausprägung und der Microalbuminurie keine Assoziation
erkennbar wurde. Dies entspricht auch den Ergebnissen zu denen Chaturvedi et al
(2001)
in
ihren
Untersuchungen
gekommen
sind:
„The
occurence
of
microalbuminuria in type 1 diabetes is strongly predictive of renal and
cardiovascular disease and is still likely to occur despite improvements in glycemic
control.“ (Chaturvedi et al. 2001). Auch Janner et al. (1994) kommen bezüglich der
glykämischen Kontrolle zu einem ähnlichen Resultat. Chase et al. (1989) betonen
jedoch aufgrund ihrer Studienergebnisse den starken Zusammenhang zwischen
HbA1c-Werten und dem Auftreten einer Microalbuminurie. Dieser Zusammenhang
wird ebenfalls in einer aktuellen Studie der Charité beschrieben (Raile et al. 2007).
Im Gegensatz zu den Ergebnissen einer Vergleichsstudie von Janner et al. (1994)
mit
164
Kindern
und
Jugendlichen
mit
Typ-1-Diabetes,
sowie
100
stoffwechselgesunden Kindern und Jugendlichen, konnte aber, wie bereits
erwähnt,
in
unserem
Sample
eine
statistische
Abhängigkeit
der
Urinalbuminausscheidung von der Diabetesdauer nachgewiesen werden (r =
0,335).
Offen ist letztlich die Frage nach Ursache und Wirkung bezüglich Bluthochdruck
und pathologischen Veränderungen der Nierenfunktion. Auch die hier vorliegende
Untersuchung kann keinen Beitrag zur Klärung der bisher umstrittenen Frage
leisten,
ob
die
Nierenfunktionsstörung
tatsächlich
der
Blutdruckerhöhung
vorausgeht oder als Folge davon auftritt, da es sich um eine Querschnittstudie
handelt. Krolewski et al. (1987) sowie Viberti and Earle (1992) fanden in ihren
Forschungsarbeiten einen der Nierenfunktionsstörung vorausgehenden Anstieg
der Blutdruckwerte.
Für die Patienten ist es unabhängig von der Ursache der Hypertonie (die sowohl
durch die Diabeteserkrankung als auch durch andere Faktoren ausgelöst sein
kann) wichtig, in einen normotensiven Bereich zu gelangen, denn erstens ist mit
einer
Verringerung
der
Blutdruckwerte
eine
Verringerung
der
76
Urinalbuminausscheidung zu erreichen (Hommel et al. 1986, Marre et al. 1988),
zweitens hat ein normaler Blutdruck eine präventive Wirkung im Hinblick auf die
Entwicklung einer Retinopathie und drittens senkt sie das Risiko der Entstehung
von Herzkreislauferkrankungen. Schwab et al. (2007) erkannten bei ihren
Untersuchungen
bei
Kindern
und
Jugendlichen
mit
Typ-1-Diabetes
(Durchschnittsalter 12.3 Jahre) einen Zusammenhang zwischen erhöhtem
Blutdruck und der gesteigerten Intima-Media-Schichtdicke der A. carotis auch
ohne den Einfluss erhöhter Serumlipidspiegel. Hier korrelierte alledings auch die
Krankheitsdauer, das Lebensalter, sowie Körpergewicht und Größe mit den
erhöhten Messwerten. Wobei –insbesondere vor dem Hintergrund zunehmener
Zahlen übergewichtiger Kinder und Jugendlicher- Messfehler (falsch hohe
Messwerte) durch zu kleine Manschetten vermieden werden müssen (siehe
Bachmann 1984). Krantz et al. (2004) stellten jedoch bei einer etwas älteren
Gruppe
Typ-1-Diabetiker
(Durchschnittsalter
16
Jahre)
zusätzlich
Zusammenhänge mit dem HDL-Level, sowie dem LDL/ HDL-Verhältnis zu
steigender
Intima-Media-Dicke
fest.
Fraglich
besteht
mit
Blick
auf
die
pathologischen Laborwerte ein Zusammenhang mit pubertätsbedingt verändertem
Ernährungsverhalten.
Belege für einen Zusammenhang zwischen dem Vorliegen einer Hypertonie und
der Entwicklung einer Retinopathie bei Diabetikern wurden in vielen RetinopathieStudien gefunden (vgl. u. a. Constable et al. 1984, Klein et al. 1984, Klein et al.
1989, Danne et al. 1994). Als stärkste Einflussfaktoren gelten hierbei jedoch die
Dauer
der
Erkrankung
und
die
Qualität
der
glukosebezogenen
Stoffwechseleinstellung (gemessen am HbA1c) (Chase et al. 1989, Constable et
al. 1984, Klein et al. 1984, Klein et al. 1989, Young et al. 1984,). Die
Erkrankungsdauer stellt in allen Studien den stärksten Einflussfaktor dar, was
nicht verwunderlich ist, da alle anderen Faktoren damit verknüpft sind.
In der hier vorliegenden Studie liegt die durchschnittliche Erkrankungsdauer bei
etwa 4 Jahren. Das Vorliegen einer Katarakt wurde in 1,4% der Fälle
diagnostiziert, Retinopathien lagen nicht vor. Dies entspricht im Wesentlichen den
Ergebnissen der großen epidemiologischen Wisconsin-Diabetes-Studie von Klein
et al. (1984) mit 1370 Typ-1- Diabetikern, bei der eine Retinopathie-Rate von 2%
für die Personen mit einer Erkrankungsdauer unter 5 Jahren festgestellt wurde.
77
Nach Danne et al. (1998) treten die ersten retinalen Veränderungen im
Durchschnitt nach einer Erkrankungsdauer von 9 Jahren auf, klinisch relevante
Veränderungen finden sich nach durchschnittlich 14 Jahren. In einer Studie mit
557 schwedischen Jugendlichen und jungen Erwachsenen im Alter von 9 bis 27
Jahren, lag die Retinopathie-Prävalenz (bei einer Krankheitsdauer < 12 Jahren)
hingegen bei 14,5%, bei einem 12-jährigen Mädchen und einem 11-jährigen
Jungen wurde eine Retinopathie im präproliferativem Stadium diagnostiziert
(Kernell et al. 1997). Die durchschnittliche Erkrankungsdauer lag in dieser Studie
bei 8 Jahren. Wegen der Dropout-Rate von knapp 30% muss die Prävalenz noch
höher geschätzt werden. Die Autoren plädieren daher für ein RetinopathieScreening ab dem Alter von 10 Jahren. Einer Untersuchung von Kordonouri
(1999) zufolge treten retinale Läsionen bei Kindern mit Typ-1-Diabetes vor allem
im Zusammenhang mit unzureichender glykämischer Kontrolle und einer
unzureichenden Form der Insulintherapie auf.
Neben Erkrankungsdauer, HbA1c und Hypertonie wurden auch noch andere
Variablen mit der Entstehung einer Retinopathie in Zusammenhang gebracht. So
fanden Klein et al (1984) einen Zusammenhang mit einem geringen (!) BMI.
Rauchen wurde von Danne et al. (1994) und Walker (1985/ nur bei männlichen
Diabetes-Patienten) als Einflussfaktor identifiziert, Young et al. (1984) fanden
diesbezüglich keinen Zusammenhang. Von Klein et al. wurden zusätzlich ein
früher Erkrankungsbeginn (Klein et al. 1984) und die Zugehörigkeit zum
männlichen Geschlecht (Klein et al. 1989) als Retinopathie-Risikofaktoren
identifiziert. Möglicherweise besteht hier auch eine Verbindung zu einem
Teilergebnis einer Studie von Young et al. (1984), bei der ein hoher
Alkoholkonsum mit der Retinopathieentwicklung assoziiert war. Impotenz und
Microalbuminurie (dieser Zusammenhang wird auch von anderen Autoren
berichtet) treten ebenfallls häufig parallel zur Retinopathie auf. Young et al.
berichten nicht darüber, ob auch ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der
bei Diabetikern häufig auftretenden Impotenz und dem Alkoholkonsum vermutet
werden kann.
Gallego
et
al.
(2007)
stellen
fest,
dass
bei
allen
genetischen
und
lebensumständlichen Einflüssen und Faktoren wie Bluthochdruck, Fehlernährung,
Übergewicht und Rauchen eine effektive Kontrolle des Blutglukosespiegels den
Goldstandard zur Prävention von diabetogenen Langzeitschäden darstellt. Die
78
Bedeutung des kritischen Stadiums der Pubertät wird mit der Formulierung „the
impact of puberty“ hervorgehoben.
Als wesentliches Ergebnis unserer Untersuchung bleibt festzuhalten, dass bereits
in der Gruppe der jüngsten Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes das
Vorliegen von kardiovaskuläre Risikofaktoren nachweisbar war. Der Anteil
entsprechend betroffener Personen stieg in den jeweils höheren Altersgruppen an.
Weiterhin zeigt sich, dass weibliche Kinder und Jugendliche bezüglich des
Vorhandenseins respektive der Ausprägung verschiedener Risikofaktoren im
Vergleich zu ihren männlichen Pendants stärker betroffen sind. Hier bestätigen
sich Ergebnisse von Patterson et al. (2007) und Gerstl et al. (2008), in deren
Untersuchungen
das
diabetogene
Sterberisiko,
sowie
die
Qualität
der
Stoffwechselführung im Focus standen.
In der ärztlichen Betreuung von jugendlichen Typ-1- Diabetikern sollten diese
geschlechtsspezifischen
Unterschiede
beachtet
werden.
Weiterhin
ist
zu
berücksichtigen, dass die Tatsache der Diabetes-Erkrankung und damit
assoziierte Krankheitsumstände speziell für betroffene Jugendliche einen nicht
unbedeutenden Stressfaktor darstellen (Eschenbeck et al. 2007). So wurden
„schlechte HbA1c-Werte“ bei Ermittlung der Stressvulnerabilität an erster Stelle
genannt. Vergleichbar hierzu war „Stress mit Freund/ in“. Interessant sind die –
wiederum geschlechtsspezifisch- unterschiedlichen Bewältigungsstrategien. Bei
den weiblichen Betroffenen zeigte sich die Suche nach sozialer Unterstützung und
problemorientierter Bewältigung ausgeprägter als bei den Jungen, bei denen eher
eine vermeidende Strategie vorherrschte. Vergleichbare Ergebnisse konnten dort
für diabetesunspezifische Stressoren ermittelt werden. Auch wenn andere
Untersuchungen mit Blick auf vermeidende Bewältigung bei Mädchen höhere
Werte ermitteln konnten (Reid et al. 1995), zeigt dies letztlich die Notwendigkeit
einer eingehenderen Betreuung der erkrankten Kinder und Jugendlichen mit dem
Focus
auf
Vermittlung
die
Vermittlung
eines
problemlösender
möglichst
hohen
Bewältigungsstrategien
und
Informationsstandes
zum
Krankheitsgeschehen und des therapeutisch Leistbaren.
79
Forschungsdesiderate
Es besteht ein dringender Bedarf an groß angelegten Follow-up Untersuchungen,
die eine repräsentative Gruppe von Typ-1-Diabetikern vom Beginn der Erkrankung
über einige Jahrzehnte begleiten. Dabei sollten nicht nur die üblichen, medizinisch
relevanten Parameter erfasst, sondern vermehrt die Lebensweise und die
Lebensumstände der Betroffenen dokumentiert werden. Damit könnten vermehrt
Risiko- und Protektivfaktoren eruiert werden, auf die die Patienten direkt Einfluss
ausüben können, wie z. B. Art und Ausmaß der täglichen Bewegung, der sozialen
Unterstützung und der allgemeinen Lebensqualität.
Für die Gruppe der jüngsten Typ-1-Diabetiker sollte die Erforschung der
Entstehung und der Interaktion verschiedenster Risiko- und Protektivfaktoren in
Bezug auf diabetogene Spätschäden qualitativ und quantitativ ausgebaut werden,
da in dieser Gruppe die Möglichkeit der Einflussnahme auf die spätere
Krankheitsentwicklung als am größten anzunehmen ist.
Studien wie die hier vorgestellte Sekundäranalyse systematisch gesammelter und
dokumentierter Patientendaten stellen sowohl einen Beitrag zur medizinischen
Qualitätssicherung als auch ein Beispiel für praxis- und alltagsnahe Forschung dar
und sollten deshalb vermehrt zur Anwendung kommen.
80
Schlussfolgerungen für die ärztliche Betreuung junger Typ-1-Diabetiker
Bei der ärztlichen Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes
kann
nicht
früh
genug
damit
begonnen
werden,
sämtliche
relevanten
Organfunktionen regelmäßig zu überprüfen. Auf die Ernährungsgewohnheiten
sollte nicht nur im Zusammenhang mit der Stoffwechselkontrolle, sondern auch im
Zusammenhang mit der Gewichtsentwicklung geachtet werden. Da der Anteil
übergewichtiger Menschen in den Industrieländern generell ansteigt, ist davon
auszugehen, dass auch ein wachsender Anteil der Eltern und Geschwister von
Typ-1-Diabetikern von mehr oder weniger massivem Übergewicht betroffen ist.
Die damit einhergehende, ungünstige Ernährungsweise in Kombination mit
Bewegungsmangel wirkt sich zweifellos auch auf das Gesundheitsverhalten des
chronisch kranken Kindes aus. Aus diesem Grunde kann eine erfolgreiche
Therapie und Beratung nur gelingen, wenn die ganze Familie kontinuierlich
einbezogen
wird.
Von
entscheidender
Bedeutung
ist
dabei
eine
gute
Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Klinik und Hausarzt bzw.
diabetologischer
regelmäßig
zu
Schwerpunktpraxis.
Niedergelassene
Fortbildungsveranstaltungen
eingeladen
Kollegen
werden,
sollten
um
eine
kongruente Informationsweitergabe zu ermöglichen. Weiterhin wäre der Aufbau
einer möglichst engen Vernetzung zwischen den behandelnden Institutionen
sinnvoll, um einen ungehinderten Informationsaustausch zu gewährleisten. Hierbei
sollten die Patienten und deren Familienangehörigen einbezogen werden.
Wünschenswert
wäre
auch
einheitliches,
aufeinander
aufbauendes
Informationsmaterial, das der jeweiligen Altersstufe der Betroffenen angepasst ist.
Darüber hinaus ist auch bei der Delegation der Beratung bspw. an ausführendes
Fachpersonal, auf die Bedeutung einer einheitlichen Linie zu achten. Die für eine
dauerhafte Ernährungsumstellung notwendige Klientenzentrierung erfordert ggf.
die Hinzuziehung psychologisch geschulter Ernährungsexperten. Weiterhin
erfordert die Komplexität der Problemstellungen mehr als nur eine rein
medizinische Intervention. Ursachen mangelnder Compliance müssen eingehend
erforscht werden, da ohne kompetente Mitarbeit der Patienten (auch und vor allem
außerhalb klinischer Behandlungen) keine wirksame Therapiegrundlage gegeben
ist.
Dies
erscheint
insbesondere
vor
dem
Hintergrund
hedonistischer
81
Freizeitorientierung mit entsprechend unkontrolliertem Konsumverhalten von
Nahrungs-
und
Genussmitteln
extrem
wichtig.
Verstärkung
internaler
Kontrollüberzeugungen sowie Informationsvermittlung auch an gesunde Personen
(Familie, Freunde und Partner der Betroffenen) kann für eine verbesserte Stabilität
der Therapie sorgen. Daraus kann sich mit hoher Wahrscheinlichkeit mehr
Handlungssicherheit bei den Patienten und ihren Familien, sowie eine verbesserte
Compliance und damit eine optimierte Behandlungsqualität entwickeln.
Fazit
Risikofaktoren diabetogener Spätschäden können bereit im Kindes- und
Jugendalter auftreten. Als besonders problematisch ist das in Einzelfällen
auftretende Konglomerat von Risikofaktoren einzustufen. Nur durch eine sensible
Beobachtung und multidisziplinär ausgereifte Betreuung kann die Lebensqualität
und Lebenserwartung der Betroffenen verbessert werden.
82
6.
Zusammenfassung
Im Rahmen einer retrospektiven Analyse wurde die Häufigkeit von chronischen
Diabeteskomplikationen und kardiovaskulären Risikofaktoren bei 351 Kindern und
Jugendlichen untersucht, die wegen eines unzureichend eingestellten Typ-1Diabetes stationär betreut werden mussten. Die 183 Mädchen und 168 Jungen
waren im Mittel 12,9 Jahre alt und wiesen eine Bestandsdauer des Diabetes von
durchschnittlich 4,1 Jahren auf. Der durchschnittliche Diagnosezeitpunkt des
Diabetes lag im Alter von 8,9 Jahren. Der mittlere HbA1c-Wert lag bei ca. 8%. Die
mittlere Diabetesdauer betrug für die Altersgruppe der 1-6 jährigen 0,9 Jahre, für
die 82 Kinder der Altersgruppe der 7-11 jährigen 3,0 Jahre und für die 228
Jugendlichen der Altergruppe der 12-18 jährigen 4,9 Jahre.
Manifeste chronische Diabeteskomplikationen wurden nicht nachgewiesen. Auch
fanden sich keine Hinweise auf neuropathische Störungen. Bei drei weiblichen
Jugendlichen (13, 14 und 18 Jahre alt) und 2 männlichen Jugendlichen (16 und 17
Jahre alt) wurde eine Katarakt gefunden. Bei vier Mädchen im Alter von 11, 12, 14
und 17 Jahren wurde eine Microalbuminurie (29-85 mg/l) nachgewiesen.
Als weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren wurden Übergewicht, bzw. Adipositas,
Hypertonie,
Dyslipoproteinämie
und
Nicotingebrauch
dokumentiert.
Ein
Übergewicht entsprechend eines Body-Mass-Index´ innerhalb der 90.-97.
Perzentile hatten 29 Personen (8,6%), eine Adipositas (BMI > der 97. Perzentile)
konnte bei 18 (entsprechend 5,3%) der untersuchten Kinder und Jugendlichen mit
Typ-1-Diabetes festgestellt werden. Mädchen waren häufiger übergewichtig (13,1
vs. 3,7%) respektive adipös (6,3 vs. 4,3%) als Jungen. Der höchste Anteil
übergewichtiger Personen (14,5%) fand sich in der Gruppe der 12- bis 18-jährigen
Mädchen; die meisten Adipösen stammten aus der Gruppe der 7- bis 11-jährigen
Mädchen (11,9%).
Eine unzureichende Stoffwechselsituation im Sinne eines langfristig zu hohen
Blutglucosespiegels bestand bei über 75% der Patienten.
In genau 75,1% aller Fälle wurde ein erhöhter HbA1c-Wert gemessen. Zu
bemerken ist hier insbesondere, dass sich bei Betrachtung der Altersgruppen ein
signifikanter Anstieg der Werte bei steigendem Lebensalter erkennen lässt. Sind in
der Gruppe der 1- bis 6-jährigen noch 58,5% der Werte erhöht, fallen in der
83
Gruppe der 7- bis 11-jährigen 67,5% der Kinder mit erhöhten Werten auf. Bei den
12- bis 18-jährigen hatten bereits 80,9% erhöhte HbA1c-Werten. In dieser Gruppe
erreichen die männlichen Patienten mit 87,5% gegenüber 74,3% der weiblichen
Untersuchten die deutlich höheren –und insgesamt schlechtesten- Werte. In den
anderen Altersgruppen hatten jeweils die Mädchen die im Vergleich höheren
Werte (1- bis 6 Jahre: 62,5% zu 52,9%; 7- bis 11 Jahre: 69,8% zu 64,9%).
Weiterhin ließen sich erhöhte Blutdruckwerte ermitteln.
Bei 23 Untersuchten (7,4%) war ausschließlich der systolische Wert erhöht, bei 61
Personen (19,6%) ausschließlich der diastolische Wert. 16 (5,1%) Patienten
hatten sowohl systolisch als auch diastolisch erhöhte Blutdruckwerte. Bei 211
Personen (67,9%) konnten keine auffälligen Blutdruckwerte gemessen werden.
Etwa 1/5 der Gesamtgruppe (22,2%) wies einen über der Norm der Altergruppe
liegenden Cholesterinwert auf. Hier konnten schon bei den Jüngsten in 13,3% der
Fälle erhöhte Werte gemessen werden. Darüber hinaus zeigte sich ein deutlicher
Anstieg von der Altersgruppe 7- bis 11 Jahre zur Gruppe 12- bis 18 Jahre von
14,6%
auf
24,4%
der
Patienten
mit
pathologisch
erhöhtem
Gesamt-
Cholesterinwert. Der Anteil der Patienten mit erhöhten Triglyceridwerten war
dagegen weniger hoch. Pathologisch erhöhte Werte zeigten sich bei insgesamt
12,3% der untersuchten Kinder und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes. Auch hier
war der Anteil der Mädchen höher, als der der Jungen (15,2% gegenüber 9.2%).
Bis auf die Gruppe der 1- bis 6-jährigen Jungen zeigte sich im Vergleich mit den
ermittelten
Cholesterinwerten
ein
durchgehend
(und
teilweise
erheblich)
niedrigerer Anteil von Untersuchten mit pathologischen Messwerten. Zu bemerken
ist an dieser Stelle insbesondere das kleine „n“ der Gruppe der 1- bis 6-jährigen,
welches einen Vergleich letztlich nicht zulässt (siehe Tabelle 17, 18).
Als weitere potenzielle Risikofaktoren gelten Tabak- und Alkoholkonsum.
Die Kinder bis zu einem Alter von 11 Jahren gaben keinen derartigen Konsum an.
In der Gruppe der 12- bis 18-jährigen rauchten nach eigenen Angaben 28,9% der
Befragten. Hierbei verteilt sich die Zahl auf 28,7% der Mädchen und 29,2% der
Jungen.
Alkoholkonsum wurde von 16,2% der 12- bis 18-jährigen Patienten angegeben.
Die männlichen Jugendlichen überwiegen hier mit 19,5% gegenüber 13,0% der
weiblichen deutlich. Über die Hälfte der Alkoholkonsumenten (59,5%) waren
zusätzlich Raucher.
84
Insgesamt wiesen 61,5% der aller untersuchten Kinder und Jugendlichen mit Typ1-Diabetes einen oder mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren auf.
Das kardiovaskuläre Risiko war bei den weiblichen Kindern und Jugendlichen mit
69,4% gegenüber den männlichen Patienten (53%) deutlich erhöht.
Die Untersuchung konnte zeigen, dass bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1Diabetes
nicht
selten,
und
mitunter
schon
sehr
früh,
kardiovaskuläre
Risikofaktoren, also Aspekte des metabolischen Syndroms zu finden sind. Bei der
Betreuung junger Typ 1-Diabetiker sollte der Focus nicht ausschließlich auf
stabile, möglichst normale, HbA1c-Werte gelegt werden. Auch sollten Blutdruck
und Blutlipidwerte, sowie das Körpergewicht und, speziell in Anbetracht der im
Altersvergleich
steigenden
Langzeit-Blutglucosewerte,
die
Ernährungsgewohnheiten die nötige Aufmerksamkeit erhalten. Des weiteren ist es
erforderlich, den Konsum von Tabak und Alkohol in regelmäßigen Abständen zu
erfassen.
In der Beratung von Kindern und Jugendlichen sollten kardiovaskuläre
Risikofaktoren in größerem Maße als bislang Beachtung finden und ihre
Bedeutung hervorgehoben werden.
85
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91
Lebenslauf
Jan Helge Erwin Knoop
Geburtsdatum:
14.11.1959 in Düsseldorf
Familienstand:
Verheiratet
Schulbildung:
1966 – 1969
Grundschule Neuss
1969 – 09/´71
Städt. Realschule für Jungen, Neuss
09/´71 – 1977
Städt. Realschule Vlotho, Abschluss mit der
mittleren Reife plus Qualifikationsvermerk
1977 – 1980
Weser-Gymnasium Vlotho, Abschluss mit
Abitur
Hochschulbildung: 1981 – 1987
Lehramtstudium (Germanistik/ Pädagogik;
Sekundarstufe II), Universität Bielefeld
1987 – 1995
Studium der Humanmedizin, Universität
Münster, Abschluss mit dem 2. Staatsexamen
1995 – 1996
Praktisches Jahr am Klinikum Kreis Herford,
Abschluss mit dem 3. Staatsexamen
1998 – 2000
Studium der Gesundheitswissenschaften
(Public Health) Masterstudiengang, Universität Bielefeld, Abschluss als MPH in 2004
Berufstätigkeit:
1996 – 1997
Tätigkeit als Arzt im Praktikum am Herzund Diabeteszentrum NRW Bad Oeynhausen (Diabetesklinik, Chef: Prof. Dr. R.
Petzoldt)
Seit 1998
Tätigkeit als sozialmedizinischer Gutachter
im Bereich SGB IX (Schwerbehinderung)
(selbstständige Tätigkeit im Auftrag von
Versorgungs- und Sozialämtern)
Seit 2007
Zusätzliche Gutachtertätigkeit im Bereich
SBG II (Arbeitsfähigkeit)
Seit 2008
Zusätzliche Tätigkeit als Arzt im Bereich
Rehabilitation/ Nachsorge (Moorland-Klinik
Bad Senkelteich, Vlotho)
Fortbildungen:
1999/ 2000
Zusatzbezeichnung Sozialmedizin,
ansonsten diverse ärztliche Fortbildungen
(nicht im Einzelnen aufgeführt)

Chronische Diabetskomplikationen und kardiovaskuläre

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