Praktische Hinweise zum arthroskopischen Operieren am Kniegelenk

13
ARTHROSKOPIE AKTUELL
Praktische Hinweise zum
arthroskopischen Operieren
am Kniegelenk
Praktische Hinweise zum
arthroskopischen Operieren
am Kniegelenk
Heinz-Jürgen Eichhorn
Orthopädische Gemeinschaftspraxis, Hebbelstr. 14 a, 94315 Straubing
Belegabteilung des Klinikums St. Elisabeth Straubing GmbH
St.-Elisabeth-Str. 23, 94315 Straubing
Privatklinik St. Wolfgang, Ludwigpromenade 6, 94086 Bad Griesbach
1
Einleitung
2
2.1
2.2
2.3
2.4
Der arthroskopische Arbeitsplatz
Instrumente
Motorbetriebene Instrumente
Hochfrequenzchirurgie-Geräte
Arthroskopieren im flüssigen Medium
3
Die standardisierte arthroskopische Diagnostik
des Kniegelenks
4
4.0
4.1
4.1.1
4.1.3
4.1.4
4.2
4.3
Hinweise zur Meniskus-Chirurgie
Generelle Hinweise
Prinzipien der resezierenden Meniskus-Chirurgie
Zungenförmige Läsion des InnenmeniskusHinterhorns
Stark degenerativ verändertes InnenmeniskusHinterhorn
Innenmeniskus-Korbhenkel
Bearbeitung des Außenmeniskus
Freie Gelenkkörper
Hämarthros
5
Histologische Untersuchungen
4.1.2
3
1. Einleitung
2.2 Motorbetriebene Instrumente
In den letzten Jahren hat sich die arthroskopische Operationstechnik zu einem vollwertigen und komplexen Operationsgebiet entwickelt. Beschränkte man sich am Anfang auf
die reine Diagnostik sowie die Entfernung von kleinen Meniskuszungen, wurden in den letzten Jahren komplexe Techniken zu Meniskusrefixation, arthroskopischem Kreuzbandersatz, Knorpelaufbauplastiken bis hin zur totalen Resektion
von synovialem Gewebe entwickelt.
Motorbetriebene Shaversysteme werden in der operativen
Arthroskopie heute bei verschiedenen Indikationslagen eingesetzt. Es handelt sich dabei um Handstücke, die über eine
flexible Welle bzw. einen integrierten Motor betrieben werden
und auf die verschiedenen Arbeitsaufsätze adaptierbar sind.
Zugleich ist am Handstück ein Adapter für einen Sauganschluss vorgesehen, so dass resezierte Gewebepartikel
direkt aus dem OP-Gebiet abgesaugt werden. Die unterschiedliche geometrische Gestaltung der eigentlichen Arbeitsenden erklärt sich aus den verschiedenen Indikationen, die
damit behandelt werden sollen.
Im folgenden wird bewusst darauf verzichtet, die Abläufe
komplizierter arthroskopischer Operationstechniken zu erläutern. Besonderer Wert wird jedoch darauf gelegt, praktische
Hinweise für die weitgehend standardisierten diagnostischen
und operativen Verfahren der Kniegelenksarthroskopie zu
geben. Die Hinweise decken damit den überwiegenden Teil
der arthroskopisch durchgeführten Eingriffe am Kniegelenk
ab.
Die folgende Aufstellung zeigt eine Auswahl der wichtigsten
Schneideköpfe:
2. Der arthroskopische Arbeitsplatz
In vielen Fällen steht der komplette arthroskopische Arbeitsplatz, bestehend aus Kameraeinheit, Lichtquelle, arthroskopischem Instrumentarium, Absaugung, motorbetriebenen
Instrumenten, Elektromesser, Seitstütze oder Beinhalter und
Geräten zur Operationsdokumentation nicht von Anfang an
zur Verfügung, sondern es wird nach und nach hinzugekauft.
Die Geräte sollten von Anfang an auf einem Gerätewagen
bzw. in einer Deckenampel übersichtlich untergebracht werden. Die Verbindungskabel lassen sich so übersichtlich gruppieren und sind leicht erreichbar für den Operateur und die
instrumentierende Schwester sowie den die Geräte bedienenden Springer. Ein weiterer Vorteil ist darin zu sehen, dass
wirklich alle Instrumente auch verfügbar sind. Wird unerwarteterweise ein motorbetriebenes Instrument benötigt, ist
dadurch die schnelle Bereitstellung erheblich vereinfacht.
Abb. 1
Kugelkopf
Abb. 2
Walzenkopf
2.1 Instrumente
Das arthroskopische Instrumentarium besteht neben dem
Tasthaken zur diagnostischen Arthroskopie aus verschiedenen Meniskusmessern (meist Griffe mit auswechselbaren
Klingen) sowie einer Vielzahl von Meniskusfasszangen,
-scheren und -stanzen. Dabei gibt es Universalhandgriffe mit
auswechselbaren Aufsätzen sowie Rohrschaftzangen in
gerader oder auch manchmal gebogener Ausführung. Die
schneidenden Meniskusinstrumente (Punche) sind an den
Arbeitsenden teilweise abgewinkelt, um das Arbeiten an
bestimmten Bereichen der Menisci zu erleichtern.
Das breite Angebot verschiedener Instrumente stellt den Operateur häufig vor die Qual der Wahl. Beim Arbeiten mit den
Instrumenten wird oft versucht, einen nicht optimal gelegten
Arbeitszugang durch entsprechend abgewinkelte oder gebogene Instrumente zu kompensieren. Hinweise zum Legen des
richtigen Arbeitszugangs werden an späterer Stelle gegeben.
4
Die sogenannte Kugelkopffräse dient zur Durchführung einer
subchondralen Abrasions-Chondroplastik in Ergänzung zur
Microfracture-Technik und zur Durchführung einer NotchPlastik bei arthroskopischem Kreuzbandersatz. Bei der Abrasions-Chondroplastik werden die toten Osteone des sklerosierten, freiliegenden Knochens abgetragen und die HaversKanäle freigelegt. Durch Abstellen der Spülflüssigkeit und mit
maximaler Saugung kann man das Austreten von kleinen
Blutfähnchen aus den Havers-Kanälen beobachten. Es bildet
sich dann ein Blutkuchen, der im Laufe von Wochen durch
Zellmetaplasie zu Faserknorpel umgewandelt wird. Bewährt
hat sich diese Abrasionsmethode, wenn in gleicher Sitzung
eine Tibiakopf-Umstellungsosteotomie durchgeführt wird
oder es sich um einen kleinen, kraterförmigen Knorpeldefekt
handelt. Dieser Fräskopf ist nur im Rechtslauf zu benutzen.
2.3 Hochfrequenzchirurgie-Geräte
Abb. 3
Lateral Cutter
Beim Meniskuscutter oder Actioner ist das Schneidefenster
auch nach vorn geöffnet. Dadurch eignet er sich sehr gut zum
Resezieren von stärker degenerativ verändertem Meniskusgewebe und Meniskusfransen. Des weiteren lässt sich auch
mit diesem Fräskopf sehr gut eine Plica mediopatellaris resezieren. Er wird auch wie ein motorisiertes Raspatorium zum
Reinigen der Fossa intercondylaris eingesetzt.
Auch die Hochfrequenztechnik hat mittlerweile in der operativen Arthroskopie ein weites Indikationsspektrum: Resektion
von Meniskusgewebe, Eingriffe an der Synovialmembran, an
der Gelenkkapsel und Narbengewebe. Der Vorteil des Hochfrequenzschneidens liegt darin, dass auch relativ zähelastisches Gewebe wie die Menisken nahezu ohne mechanischen Widerstand durchtrennt werden kann. Diese Tatsache, zusammen mit der Gestaltung der Elektrode als
Haken (ähnlich dem Tasthaken) gewährleistet eine Manipulierbarkeit des Instruments auf engem Raum und dadurch ein
wesentlich gezielteres Arbeiten, als dies mit mechanischen
Instrumenten teilweise der Fall ist. Glatte Schnittränder und
ein deutlich reduzierter Instrumentenwechsel während der
Operation sind weitere entscheidende Vorteile.
Die Hakenelektroden sind auf ihrer gesamten Schaftlänge
isoliert, so dass nur im Bereich der Elektrodenspitze der
Schneideeffekt eintritt.
Bei dieser Technik ist es erforderlich, elektrolytfreie Spüllösungen wie die auch in der Urologie übliche Sorbit-MannitLösung oder Glyzerin zu verwenden. Nach Platzierung der
Hakenelektrode und möglicherweise nach vorhergehender
Simulation der Schnittführung wird das Hochfrequenzchirurgie-Gerät aktiviert. Bei bestimmten Eingriffen an der
Synovialmembran, wie Plikaresektion, Arthrolyse oder
Retinakulumspaltung, wird mit voller Energie geschnitten, um
mit einer größeren Nekrosezone eine Blutstillung zu erzielen.
Am Meniskusgewebe ist eine Koagulation der Schnittränder
aber unerwünscht. Aus diesem Grunde wird eine Generatorstellung zwischen 4 und 6 gewählt.
Histologische Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass
die Nekrosezone in vergleichbarer Größenordnung ist mit
jener nach Einwirkung mechanischer Instrumente.
Abb. 4
Full Radius Toothed Resector
Der Full Radius Resektor ist der ideale Fräskopf zur Durchführung einer Synovialektomie, da er ein sehr weit geöffnetes
Schneidefenster hat und entsprechende Mengen an synovialem Gewebe einsaugen kann. Zur Vermeidung einer Verstopfung des Systems ist hier der schnelle Motorlauf angebracht.
Des weiteren empfiehlt sich ein häufiges Wechseln des
Rechts-Links-Laufes. Bei diesem Fräskopf muss dem Tatbestand Rechnung getragen werden, dass das Messer immer
nur gegen die Kante abschneiden kann, und dass man also
eine Ecke des Fensteraufsatzes gegen die zu bearbeitende
Fläche drücken muss, damit das Messer dann abschneiden
kann. Nur ein leichtes Verdrehen schon kann es dem Gewebe ermöglichen, immer wieder aus der Schneideöffnung herauszurutschen, so dass nichts entfernt wird.
Ein weiterer Indikationsbereich ist das Abtragen von größeren Knorpelstücken an der Patellarückfläche.
Die OP-Schwester muss vor jedem Einsatz die Unversehrtheit der Isolation überprüfen. Bei Knorpelkontakt wird die
Läsion gleich versiegelt. Trotzdem sollte – wie bei jedem
anderen Instrument - das versehentliche Berühren von unter
dem Meniskus liegendem Knorpelgewebe vermieden werden, um iatrogene Schäden zu umgehen. Durch Übung und
Geschick lassen sich operative Manipulationen erlernen, die
den Kontakt der Schneidespitze mit Knorpelgewebe vermeiden helfen.
Von Vorteil sind solche Systeme, bei denen mit der Biegewelle
auch Bohrmaschine, Säge und Motormeißel betrieben werden können.
5
2.4 Arthroskopieren im flüssigen Medium
Die Bereitstellung der Spülflüssigkeit muss stets einen genügend hohen Durchfluss gewährleisten, den man am besten
durch eine druckgesteuerte Inflow-Pumpe oder durch einen
Deckenlift erreicht. Ein Deckenlift kann sowohl elektrisch als
auch mechanisch betätigt werden. Es genügt meist schon
ein Haken mit einer entsprechenden Umlenkrolle an der
Decke des Operationssaals. Das Wasserangebot kann dann
durch Hochziehen der Spülflüssigkeitsbeutel und somit
durch eine Erhöhung des hydrostatischen Drucks vergrößert
werden. Am Infusionsständer aufgehängte Spülmittelbeutel
Absperrhahn
Abb. 5 Y-Verbindungsstück
können ein ausreichendes Wasserangebot, z. B. beim Einsatz von motorisierten Fräsen oder bei der Arthroskopie
eines Hämarthros, nicht sicherstellen. Das Hochhalten des
mit Spülflüssigkeitsbeuteln beladenen Infusionsständers ist
bei schlechtem Wasserangebot nicht zu empfehlen. Die
Standhöhe beträgt ca. 2 m. Bei arthroskopischen Operationen sind eigentlich zwei Saugsysteme erforderlich. Der
erste am Arthroskop angebrachte Saugschlauch hilft bei der
Kniegelenksspülung, bei Erguss und Hämarthros. Ein zweites
Saugsystem wird oft dazu benötigt, um sich bildende Pfützen
auf dem Operationstuch abzusaugen oder an motorbetriebene Instrumente angeschlossen zu werden. In Verbindung mit
einer Absaugkanüle können Reste klein geschnittenen
Meniskusgewebes leicht aus dem Knie entfernt werden.
Mit nur einem Saugsystem ist häufig ein lästiges Umstecken
erforderlich. Wird der Saugschlauch mit einem Y-Verbindungsstück versehen, ist ein zweiter Sauger jedoch entbehrlich. Vom Y-Verbindungsstück aus wird ein Schenkel direkt
an das Arthroskop angeschlossen, während am anderen
Schenkel ein Absperrhahn angebracht ist. Auf diesen können
dann die entsprechenden Instrumente bei Bedarf aufgesteckt werden. Zusätzlich bietet das Ventil die Möglichkeit,
die Saugkraft der motorbetriebenen Instrumente zu variieren.
6
3. Die standardisierte arthroskopische Diagnostik
des Kniegelenks
Eine standardisierte diagnostische Inspektion des gesamten
Kniekavums mit allen Kompartimenten und Recessus ist
unabdingbare Voraussetzung für eine solide arthroskopische
operative Leistung. In über 15 % unserer arthroskopischen
Operationen traten zusätzlich zu den vorher klinisch diagnostizierten Läsionen Nebenbefunde auf, die nicht behandelt
werden können, wenn sich der arthroskopische Eingriff nur
auf die klinisch diagnostizierte Läsion bezieht. Dem unerfahrenen Operateur bietet die standardisierte Diagnostik zusätzlich die Möglichkeit, bei fest definierten Zugängen die richtige
Handhabung der Optik und Handinstrumente (bei der Diagnostik eben der Tasthaken) zu erlernen. Oft bereitet es am
Anfang Schwierigkeiten, die Einstellparameter des Arthroskops richtig zu beeinflussen. Die standardisierte Diagnostik
– wie im folgenden Schema gezeigt – bietet dazu eine eindeutige Beziehung zwischen Winkelstellungen des Arthroskops, Rotationslage der Optik gegenüber dem Kamerakopf
und dem entsprechenden Ausschnitt des Videobildes an.
Bei der standardisierten Diagnostik wird der Knieinnenraum
durch einen festgelegten “Rundgang” inspiziert.
Die einzelnen Orientierungspunkte helfen dabei auch, eine
diagnostizierte Läsion beim operativen Teil des Eingriffs wiederzufinden. (Üben am Kunstknie!)
Operativer Zugang und Diagnostik
Lagerung, Palpation in 70–80°-Beugung
Arthroskopzugang
Lateraler, parazentraler Zugang in 70°-Beugung.
Einstich in Richtung des vorderen Kreuzbandes,
um Knorpelschäden zu vermeiden.
Man sollte nur den stumpfen Obturator verwenden.
richtig
falsch
falsch
Bei gleichzeitiger Kniestreckung wird das Arthroskop in den
oberen medialen Recessus vorgeschoben.
7
Schritt Optik-Stellung
Lichtkabel
Lichtkabel
Blickrichtung 30°
Die Blickrichtung des Skops ist 30° entgegengesetzt zum
Lichtkabel
Ansatz
Okular
Rechtes Kniegelenk (Knie in Streckstellung)
6 Uhr
Zurückziehen des Skops
bis der Patellaknorpel am
Oberrand des Bildes
erscheint
Einstellen des Horizontes
6 Uhr
Schwenken des Skops
vom kranialen zum distalen Patellapol
Inspektion des Firstes und
der medialen Facette
4 Uhr
Medialisierung der Patella
mit dem Daumen
Abschwenken der lateralen
Patellafacette
1
2
3
Patella
M. vastus intermedius
4
3 Uhr
Tangentiale Einstellung des
oberen Recessus. Von
medial nach lateral
schwenken
Oberer Recessus
Patella
Oberer Recessus
Herunterschwenken des
lateralen Recessus
Vorsichtiges Herumtauchen um die Plicae
5
12 Uhr
Plica
Lateraler Recessus
8
Schritt Optik-Stellung
6
10 Uhr
lateraler
Kondylus
Inspektion der synovialen
Verbindung der Pars intermedia und des Außenmeniskus-Vorderhorns.
Popliteussehne
lateraler
Kondylus
Hineinfahren in den
Hiatus popliteus
7
9 Uhr
Popliteussehne
Außenmeniskus
Popliteussehne
8
10 Uhr
Hiatus popliteus
Patella
Zurückschwenken im
lateralen Recessus und
Darstellung des lateralen
Kondylus (Gleitlageranteil)
lat.
Kondylus
Fossa
Aufsetzkontrolle der Patella durch Beugen
und Strecken
9
Hiatus
med.
Kondylus
Plica
med.
patellaris
Patella
5 Uhr
zentrale Gleitlagerrinne
9
Schritt Optik-Stellung
Drehen
10
von
10 Uhr
Abschwenken des medialen Recessus von kranial
nach kaudal, bis die Basis
des Innenmeniskus sichtauf
3 Uhr bar wird.
medialer Kondylus
med.
Kondylus
Tibiaplateau
Innenmeniskus
Unterschenkel herunterhängen lassen. Gegen das
Hypomochlion der Seitenstütze leichter Valgusstress
Inspektion der Pars intermedia des Vorderhorns
des Innenmeniskus
11
Innenmeniskusbasis
medialer
Kondylus
med.
Kondylus
2 Uhr
Innenmeniskus
Tibiaplateau
Innenmeniskus
medialer Kondylus
12
3 Uhr
Darstellung des Innenmeniskus-Hinterhorns
Auflegen der Skopspitze
auf die Pars intermedia
des Innenmeniskus.
Maximaler Valgusstress in
ca. 20°-Beugung und
Außenrotation
Innenmeniskus
InnenmeniskusHinterhorn
med. Tibiaplateau
Tibiaplateau
13
10 Uhr
hinteres
Durchstoßen des Skops
Kreuzdurch die Fossa medial am band
vorderen Kreuzband vorbei
in den dorso-medialen
Gelenkraum zur Bewertung der Innenmeniskusrampe und des hinteren
Kreuzbandes
vorderes
Kreuzband
10
medialer
Kondylus
InnenmeniskusHinterhorn-
Tibiaplateau
Innenmeniskus
Durchgang nach postero-medial
Schritt Optik-Stellung
Drehen
14
von
9 Uhr
Bewertung des posteromedialen Gelenkraums
auf
2 Uhr
Tibialer Ansatz hinteres Kreuzband (2 Uhr)
Innenmeniskusrampe (9 Uhr)
lat. Kondylus
15
2 Uhr
Untersuchung der Fossa:
Die Inspektion des vorderen Kreuzbandes gelingt
meist besser lateral von
der Plica infrapatellaris
hinteres
Kreuzband
vorderes
Kreuz
band
Tibiaplateau
Außenmeniskus-Vorderhorn
16
5 Uhr
Ruptur vorderes Kreuzband
Dach der
Proximaler Ansatz des vor- Fossa
deren Kreuzbandes am
lateralen Kondylus.
Durchführung des Schubladentests zur Bewertung
der Stabilität
vorderes Kreuzband
Ruptur proximal
vorderes
Kreuzband
17
1 Uhr
Einstellung des distalen
Ansatzes vom vorderen
Kreuzband am Tibiaplateau
Außenmeniskus-Vorderhorn
medialer
Kondylus
Hoffa
11
Schritt Optik-Stellung
Herüberschwenken zum
Vorderhorn des Außenmeniskus.
18
lateraler Kondylus
vorderes
Kreuzband
2 Uhr
lat.
Tibiaplateau
Außenmeniskus
19
3 Uhr
Hoffa
Aufstellen des Skops in
das sichtbare Dreieck des
lateralen Tibiaplateaus
(s. Abb. oben)
Umlagerung des Knies in
die 4er-Position
postero-lateral
Darstellen des Außenmeniskus-Hinterhorns
20
lat.
Kondylus
Fossa
3 Uhr
lat.
Kondylus
AußenmeniskusHinterhorn
Pars intermedia des Außenmeniskus
mit Popliteussehne
Inspektion des Außenmeniskus durch Schwenken
21
lateraler
Kondylus
AußenmeniskusHinterhorn
1 Uhr
Außenmeniskus
12
Tibiaplateau
4. Hinweise zur Meniskuschirurgie
4.0 Generelle Hinweise
Wird der vom pathologischen Befund
abhängige Arbeitszugang nicht richtig
gelegt, ist der operative Eingriff häufig
erschwert. Ein einfaches und exaktes
Festlegen des Arbeitszuganges kann
mit einer Injektionsnadel erfolgen. Mit
ihr kann man durch Variationen der
Stichrichtung genau den direkten und
störungsfreien Weg zur Läsion sondieren. Lässt sich die Läsion mit der Injektionsnadel gut erreichen, gilt dies auch
für jedes gerade Instrument. Einen wei-
teren Vorteil bietet diese Nadeltechnik
beim Einsatz von motorisierten Fräsen
zur Glättung von aufgebrochenen Knorpelarealen. Der schräge Anschliff der
Punktionskanüle entspricht ungefähr
den Arbeitsöffnungen der Shaverspitzen, so dass man mit dem Schrägschliff
der Nadel zunächst versuchen sollte,
die Knorpelläsionen zu bestreichen.
Gelingt dieses, so können die veränderten Knorpelareale auch mit dem Shaver
bearbeitet werden. Der Arbeitszugang
sollte dazu mit einem stilettartigen Messer ca. 5–6 mm geschlitzt werden.
Instrumente lassen sich so auch bei
Stellungsveränderungen des Kniegelenks leicht einbringen. Beim Schlitzen
des Arbeitszuganges sollte die Schneiderichtung des Stiletts horizontal verlaufen, um den R. infrapatellaris N. sapheni
zu schonen.
dorsal
4.1 Prinzipien der resezierenden
Meniskuschirurgie
Bei der Resektion von pathologisch
veränderten Meniskusanteilen muss
man die Kollagenausrichtung innerhalb
der Menisci berücksichtigen. Beim Verletzen dieser Trajektorien ist der nächste Riss schon präformiert.
lateral
medial
Abb. W. Müller
ventral
Für die Behandlung von Innen- und
Außenmeniskusläsionen ergeben sich
unterschiedliche Richtlinien. Der Hauptunterschied liegt nicht nur in der Form
und Dicke des Meniskus, wobei der
Außenmeniskus der dickere und
beweglichere ist, sondern vor allen Dingen auch in der Form des Tibiaplateaus. Das laterale Tibiaplateau ist konvex geformt.
Hieraus ergibt sich, dass bei Fehlen des
Außenmeniskus nur eine kleine Punktkontaktfläche für den Knorpel zur Verfügung steht und somit nach Resektion
größerer Anteile vom Außenmeniskus
vorzeitig mit Knorpelschäden zu rechnen ist.
konkav
Leichtgradige Außenmeniskusläsionen
sollte man möglichst nicht operieren,
da entsprechend der Konvexität des
lateralen Tibiaplateaus lose Fragmente
selten zwischen Plateau und Kondylus
zum Einklemmen neigen und somit
auch sekundär Knorpelschäden selten
sind. Bestimmte Meniskusläsionen
bedürfen keiner Therapie. Ausfransungen am freien Rand können belassen
werden.
Des weiteren haben auch Horizontalspaltungen in der Restbasis meist keine
klinische Bedeutung.
Horizontalriss
13
Die oft in Begleitung einer vorderen
Kreuzbandruptur anzutreffenden inkompletten Risse im Bereich des
Außenmeniskus-Hinterhorns oder des
-Vorderhorns haben ebenfalls eine sehr
gute Heiltendenz und sollten nicht zur
Resektion Anlass geben. Reseziert werden müssen also nur große Lappenrisse oder Korbhenkelrisse.
Besondere Berücksichtigung benötigt
auch das Außenmeniskusganglion, da es
im Früh- und Mittelstadium oft durch Verdickung der Meniskussubstanz zu Druckulcera im Bereich des lateralen Kondylus
und des lateralen Tibiaplateaus führt. Bei
dem Meniskusganglion sind Nachresektionen im Laufe der Jahre keine Seltenheit.
Eine andere anatomische Situation
stellt sich medial dar. Das mediale
Tibiaplateau ist konkav. Es besteht eine
größere primäre Kongruenz der Gelenkfläche, weshalb der Innenmeniskus
auch dünner und kleiner ausfällt.
Resektion von nur Anteilen des Innenmeniskus-Hinterhorns werden meist
über viele Jahre ohne Vergrößerung des
Arthroserisikos toleriert.
Abgerissene Meniskusfragmente neigen in der konkaven Schüssel des
Tibiaplateaus zum Einquetschen zwischen medialem Kondylus und dem
Tibiaplateau und können somit Knorpelschäden setzen.
Hier muss man meistens unter Belassung einer kleinen Restbasis doch die
größten Anteile des InnenmeniskusHinterhorns resezieren. Es muss auf
einen sanften Resektionsübergang entsprechend der Kollagenlinien geachtet
werden, um nicht auch hier bereits den
nächsten Riss vorzuprogrammieren.
14
Korbhenkelriss
4.1.1 Zungenförmige Läsion des
Innenmeniskus-Hinterhorns
Lig. coll. med.
pars obliqua
Lokalisation des
Zugangs
Der Zugang liegt direkt über der Meniskusbasis
Resektionslinie
Arthroskopzugang
Arbeitszugang
tief
medial
Einbringen des Schneideinstruments, z. B. HF-Messer
Hier ist als dringlicher Hinweis zu erwähnen, dass man bei
der Resektion immer eine kleine Brücke stehen lassen sollte.
Wird dieses nicht befolgt, kann die Suche nach dem abgelösten Meniskusfragment wesentlich mehr Zeit beanspruchen
als das ursprüngliche Abtrennen. Die Brücke sollte hierbei
allerdings so klein wie möglich belassen werden, um ein
unnötiges Reißen an der synovialen Aufhängung mit vermehrten postoperativen Problemen zu vermeiden.
Entfernung der abgetrennten Zungen mit der Fasszange
Nachresektion des Hinterhorns mit dem Punch und Absaugen der Fragmente mit einer Spülkanüle.
15
4.1.2 Stark degenerativ verändertes InnenmeniskusHinterhorn
Lokalisation des
Zugangs
Der Zugang liegt direkt über der Meniskusbasis
Arthroskopzugang
Arbeitszugang
tief
medial
Mit einem Schneideinstrument (z. B. HF-Messer) wird ein
sanfter Übergang zur Pars intermedia geschaffen und das
größere Fragment mit der Fasszange entfernt.
Das Hinterhorn wird mit einem Punch oder Shaver nachreseziert. Absaugen der Fragmente.
16
4.1.3 Innenmeniskus Korbhenkel
1. Zugang
Der Zugang liegt direkt über der Meniskusbasis. Der Korbhenkel bleibt in der Fossa
Arthroskopzugang
2. Arbeitszugang
hoch medial
1. Arbeitszugang tief
medial
Korbhenkel zunächst im Vorderhornbereich abtrennen.
Anklemmen des Korbhenkels mit einer Fasszange und unter
Spannung setzen
Schaffen eines 2. Arbeitszugangs hoch medial neben der
Patellaspitze (s. Abb. links)
HF-Messer durch die Fossa führen, Korbhenkel abtrennen
und mit der Fasszange herausziehen.
17
4.1.4 Bearbeitung des Außenmeniskus
Umlagerung des Knies in die 4erPosition.
Durch den Valgusstress wird die
laterale Seite aufgeklappt.
Zugang
für das
Arthroskop
Außenmeniskus
Arbeitszugang für
den Außenmeniskus
Eminentia
intercondylaris
Genaues Ausloten des Zuganges mit der Nadel (Schwierigkeit: Enger Raum zwischen dem lateralen Kondylus und der
Eminentia intercondylaris)
Außenmeniskus
Popliteussehne
Am Außenmeniskus möglichst sparsam resezieren!
18
4.2 Freie Gelenkkörper
Auch dem erfahrenen Operateur bereiten freie Gelenkkörper
oft Schwierigkeiten. Ist ein freier Gelenkkörper zu sehen, so
ist es oft sinnvoll, den Zufluss abzustellen, um Turbulenzen
zu vermeiden. Mit einer Punktionskanüle kann man den freien Gelenkkörper von außen gegen die Unterlage fixieren.
Danach kann man in Ruhe den Arbeitszugang wählen, um
den Gelenkkörper mit einer Fasszange zu entfernen. Hierbei
sollte der Arbeitszugang nicht zu dicht am freien Gelenkkörper liegen, damit die Fasszange noch gut geführt werden
kann. Liegt ein freier Gelenkkörper unerreichbar vom Arbeitszugang, so ist es oft hilfreich, das Arthroskop auf “Saugen”
zu stellen und ihn so hervorzuziehen.
Nach dem gleichen Saugprinzip arbeitet man bei der Entfernung kleinerer und mittlerer freier Gelenkkörper mit den
motorisierten Instrumenten. Mit dem Shaver kann der
Gelenkkörper gezielt angesaugt werden, und meist gelingt
es, durch den langsam drehenden Schneidekopf den
Gelenkkörper im Fenster des Fräseraufsatzes zu fixieren und
zu entfernen.
4.3 Hämarthros
Nicht selten bereitet das Ausspülen eines Hämarthros Probleme. Voraussetzung ist das bereits angesprochene ausreichende Wasserangebot. Selbst nach dem Ausspülen der
flüssigen Bestandteile verbleiben oft große, organisierte Koagula, die sofort die Absaugkanülen verstopfen. Hierbei bietet
sich, genau wie im vorherigen Punkt angeführt, der Einsatz
des motorisierten Shavers mit dem Synovialisresektor an.
Durch ihn kann das Koagel angesaugt, zerkleinert und abgesaugt werden. Durch das Kleinschneiden der Koagel wird
das Verstopfen der Absaugkanülen vermieden.
5 Histologische Untersuchungen
Zwar hat sich die Pathologie heute schon auf die Schnipsel
eines mit einem Punch resezierten Meniskus eingestellt,
jedoch kann eine Untersuchung nach der Bearbeitung einer
Läsion mit einem motorbetriebenen Instrument (z.B. Turbocutter) nicht mehr erfolgen. Aus diesem Grunde sollten
bewusst vor der endgültigen Resektion einige Proben aus
dem pathologisch veränderten Gewebe entnommen werden,
die dann unter dem Mikroskop auch noch als Meniskus zu
erkennen sind. Beim Einsatz von motorisierten Instrumenten
ist es sinnvoll, einen Tupfer über dem Saugbehälter auszuspannen, bevor der Deckel aufgesetzt wird, da so das herausgefräste Meniskus- und Synovialisgewebe aufgefangen
und zur histologischen Begutachtung verwendet werden
kann. Diese histologischen Präparate sind oft die Entscheidungsgrundlage bei gutachterlichen Problemen. Deshalb ist
zu beachten, dass die Pathologie für die Diagnosestellung
Angaben über die Lokalisation des entnommenen Meniskusgewebes, Seite und Alter des Traumas erhält.
Berücksichtigt werden muss auch, dass Meniskusgewebe in
Formalin, Knorpelgewebe in Glutaraldehyd und Synovialmembran mit dem Verdacht einer Kristallopathie in 70%igem
Alkohol fixiert zum Pathologen geschickt werden muss.
19
STIFTUNG ZUR FÖRDERUNG
DER ARTHROSKOPIE
Postfach 29
D-78501 Tuttlingen
Telefon (0 74 61) 7 74 96
Telefax (0 74 61) 95-26 75
1000/5
Ausgabe 13