VO Schmerztherapie CADD Legacy amb Rev 00

Ärztliche Verordnung einer
Schmerztherapie mittels Infusionspumpe - PCA
Kostenträger:
________________________________________ Versicherungs-Nr.: _____________________
Versicherter:
_______________________________________________________________________
Name, Vorname
Geburts-Datum
_______________________________________________________________________
Name, Vorname des Kindes
Geburts-Datum des Kindes
_______________________________________________________________________
Straße, PLZ, Wohnort
Telefon-Nummer
Alternativ Patienten-Aufkleber verwenden. Auch die Angabe der Telefon-Nummer ist dringend erforderlich.
Indikation:
Schmerzdok-Nr.
periop. Schmerzbehandlung
OP:
Akutschmerzbehandlung:
Grund:
Dauerschmerzbehandlung
Grund:
Anti-Übelkeits-Therapie
Dauerschmerzbehandlung
Grund:
Grund:
Medikament:
Zusatzmedikation:
Periduralkatheter
Plexuskatheter
Reservoirvolumen:
Einheiten:
anderer:
Angelegt am:
ml
ml
/
mg
Kontinuierliche Rate:
Bolus: __________
Punktion (Ort):
LOR:
cm / Katheter:
cm / Charge: CH
Besonderheiten:
Bolussperrzeit:
mcg
mg / ml /
Konzentration:
von:
/
mcg / ml
_____ / Std.
ml
mg
_______ Std
mcg
_______ Min
Boli pro Std.:
Luftdetektor
/ Std.
Aus
Upstream-Sensor:
Ein/Hoch
Ein
Ein/Niedrig
Aus
Wir bitten um die Kostenübernahme für das verordnete Hilfsmittel. Erst nach Genehmigung des/der Hilfsmittel
kann die Entlassung erfolgen.
Versorgung ab: ______________________
____________________________________
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Ort, Datum
Unterschrift Arzt, Station, Stempel
NRI Medizintechnik GmbH
Eversbuschstr. 194 b
80999 München
VO Schmerztherapie CADD Legacy amb Rev 00.docx
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