Antrag auf Betreuung

Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen
Absender: ________________________ Telefonnummer: _____________________
________________________ Faxnummer:
_____________________
________________________
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(Beziehung zu d. Betroffenen)
An das
Amtsgericht Zeven
Bäckerstraße 1
27404 Zeven
Antrag zur Einrichtung einer Betreuung
Ich rege an, eine Betreuung für
mich
Frau/Herrn
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(Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer, Geburtsort, Geburtsdatum)
mit folgenden Aufgabenkreisen einzurichten:
Sorge für die Gesundheit
Aufenthaltsbestimmung
Entscheidung über die Unterbringung
Entscheidung über die unterbringungsähnlichen Maßnahmen (z.B. Bettgitter
oder andere Fixierungen)
Vermögenssorge
Wohnungsangelegenheiten / Wohnungsauflösung
Entgegennahme, Öffnen und Anhalten der Post
Rechts-/Antrags- und Behördenangelegenheiten
Vertretung gegenüber der Einrichtung (z.B. Pflegeheim o.ä.)
Sämtliche Angelegenheiten
Wahrnehmung der Rechte d. Betroffenen gegenüber d. Bevollmächtigten
D. Betroffene ist wegen einer körperlichen, psychischen oder seelischen
Behinderung / Erkrankung nicht mehr in der Lage, insoweit für sich selbst zu sorgen,
weil
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(Angabe der Erkrankung, möglichst mit konkreter Diagnose)
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Eile ist geboten, weil
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(In diesem Fall bitte ärztliches Attest möglichst beifügen!)
Ein ärztliches Attest
soll vom Gericht eingeholt werden.
lege ich vor.
werde ich nachreichen.
Hausärztin/Hausarzt ist meines Wissens Frau/Herr
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(Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer)
D. Betroffene hat
Keine Kenntnis von dieser Anregung.
Kenntnis von dieser Anregung und hat ihr zugestimmt.
Kenntnis von dieser Anregung und hat ihr nicht zugestimmt.
Meines Erachtens kann d. Betroffene noch hinreichend einschätzen, ob sie/er
eine Betreuung benötigt.
Meines Erachtens kann d. Betroffene krankheitsbedingt nicht mehr richtig
einschätzen, ob sie/er eine Betreuung benötigt.
D. Betroffene befindet sich zurzeit nicht in ihrer/seiner üblichen Umgebung, sondern
in
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bis voraussichtlich ____________.
D. Betroffene ist mit einer Anhörung in der üblichen Umgebung
einverstanden.
nicht einverstanden.
D. Betroffene kann zur Untersuchung durch den Sachverständigen und zu einer
Anhörung in das Gericht nach Zeven
nicht kommen.
kommen.
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Bei der Anhörung d. Betroffenen können sich für das Gericht folgende
Schwierigkeiten ergeben:
Keine
Sehbehinderung
Schwerhörigkeit
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Ein Anhörungs- und/oder Untersuchungstermin kann vermittelt werden durch
Frau/Herrn
_____________________________________________________ _____________
(Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer)
(Beziehung z. Betr.)
Soweit mir bekannt ist, gehören folgende Personen zu den nächsten Angehörigen
und Bekannten:
_____________________________________________________ _____________
(Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer)
(Beziehung z. Betr.)
_____________________________________________________ _____________
(Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer)
(Beziehung z. Betr.)
_____________________________________________________ _____________
(Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer)
(Beziehung z. Betr.)
_____________________________________________________ _____________
(Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer)
(Beziehung z. Betr.)
Diese sind über diese Anregung
bereits informiert.
nicht informiert.
Ich rege an, z. Betreuer/in zu bestellen:
mich ___________________________________________ ____________
(Name, Vorname, Geburtsdatum, Telefon-/Faxnummer)
(Beziehung z. Betr.)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(Name, Vorname, Geburtsdatum, Straße, PLZ, Ort, Telefon-/Faxnummer, Beziehung z. Betroffenen)
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(Name, Vorname, Geburtsdatum, Straße, PLZ, Ort, Telefon-/Faxnummer, Beziehung z. Betroffenen)
Das Gericht soll eine/n Berufsbetreuer/in einsetzen.
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D. Betroffene
ist damit einverstanden.
ist damit nicht einverstanden
hat sich dazu nicht geäußert.
Für die Auswahl des Betreuers erscheint wichtig:
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Um d. Betroffene/n kümmert sich zurzeit:
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(Name, Vorname, Straße, PLZ, Ort, Telefon-/Faxnummer, Beziehung z. Betroffenen)
Soweit mitr bekannt ist, bestehen folgende Vollmachten:
Bankvollmacht
Betreuungsverfügung (Kopie bitte beifügen)
Vorsorgevollmacht (Kopie bitte beifügen)
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Mir ist bekannt, dass eine Vorsorgevollmacht die Einrichtung einer Betreuung
überflüssig macht, es sei denn, dass d. Bevollmächtigte d. Betroffene/n nicht
ausreichend vertreten kann.
Eine Betreuung ist hier trotz Vollmacht erforderlich, weil
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Es ist bereits eine Einstufung in die Pflegestufe __________ erfolgt.
Das medizinische Gutachten kann bei der
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(Name, Straße, PLZ, Ort, Telefonnummer der Krankenkasse)
angefordert werden.
____________________, den ______________
(Ort)
(Datum)
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(Unterschrift des Antragstellers)
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