Application form - DAK

Please return to:
DAK-Gesundheit
SC Vertrieb
78244 Gottmadingen
Fax: 07731 90958 7000
E-mail: [email protected]
Yes, I want to become a member of DAK-Gesundheit
Ja, ich wähle die Mitgliedschaft in der DAK-Gesundheit
from/ab
Personal information/Persönliche Angaben
Ms/Frau
Mr/Herr
Surname/Name
First name/Vorname
Date of birth/Geb.-Dt Phone or mobile*/Telefon/Handy*
Street, No., Postal code, City/Straße/ Nr./PLZ/Ort
Pension insurance no./RV-Nr.
Health insurance no./KV-Nr.
E-mail*/E-Mail*
Only complete if pension insurance number has not been issued yet
Name at birth/Geburtsname
Citizenship/Staatsangehörigkeit
Place of birth/Geburtsort
Country of birth/Geburtsland
Information for review of the insurance at DAK-Gesundheit/Angaben für die Prüfung der Versicherung bei der DAK-Gesundheit
I am/Ich bin
employed/Arbeitnehmer(in)
an apprentice/Auszubildende(r)
unemployed/arbeitslos (please enclose notice from employment office)
full-time self-employed/hauptberuflich selbstständig
a university student/Student(in)
a pensioner or pension claimant/Rentner(in)/Rentenantragsteller(in)
(please enclose enrolment certificate)
(please enclose notice from pension authorities, if applicable)
(e.g. public official, homemaker, severely disabled person or child)
Start of employment or studies/
Beschäftigungs-/Studienbeginn
Employer or university/Arbeitgeber/Hochschule
Address/Anschrift
Name/Name
• Monthly gross pay/
• One-off income/Einmalige Einnahmen
No/Nein
euros
Monatl. Bruttoarbeitsentgelt
(z. B. 13. Monatsgehalt, Urlaubsgeld)
I‘m am a shareholder or part owner of the company or business or am related to the employer or related by marriage./
Ich bin an der Firma (Gesellschaft) beteiligt/mit dem Arbeitgeber verwandt/verschwägert
I/Ich übe
have additional employment/
eine weitere Beschäftigung aus
am self-employed part-time as a sideline job/
nebenbei eine selbstständige Tätigkeit aus
Yes/Ja
euros
am employed for the first time/
Ich nehme erstmals eine Beschäftigung auf
I am currently studying/Ich studiere
• in the/zurzeit im
• within the scope of a dual course of study/im Rahmen eines dualen Studiums
semester/Fachsemester
• I am employed in addition to my studies/Ich bin neben meinem Studium beschäftigt
No/Nein
Yes/Ja
• I‘m self-employed in addition to my studies/Ich bin neben meinem Studium selbstständig tätig
No/Nein
Yes/Ja
No/Nein
• My weekly working time is/
Die wöchentliche Arbeitszeit beträgt
Yes/Ja
hours/
Stunden
I will receive a pension on or have received
a pension since/Ich beziehe Rente ab/seit
I receive care benefits (e.g. company pension/pension) or I have applied for care benefits (please enclose notice, if applicable)/
Ich erhalte Versorgungsbezüge (z. B. Betriebsrente/Pension) bzw. habe Versorgungsbezüge beantragt (bitte ggf. Bescheid beifügen)
I receive benefits due to a care act/Ich erhalte Leistungen nach einem Versorgungsgesetz
I submitted a pension request on/Ich habe einen Rentenantrag gestellt am
I applied to be exempt from/Ich habe mich befreien lassen von der (please enclose notice, if applicable)
compulsory pension insurance/Rentenversicherungspflicht
compulsory health insurance/Krankenversicherungspflicht
My claim to family insurance has expired or been rejected/Für mich ist der Anspruch auf Familienversicherung erloschen/ausgeschlossen.
compulsory nursing care insurance/
Pflegeversicherungspflicht
Information on previous insurance/Angaben zur Vorversicherung
I was last insured/
Ich war zuletzt
from/vom
Compulsory insurance/
pflichtversichert
to/bis
with/
bei der
Voluntary insurance/
freiwillig versichert
Please enclose the cancellation confirmation from
your previous health insurance company.
Family insurance through/familienversichert über
Private insurance/privat versichert
Determination of parenthood/Feststellung der Elterneigenschaft
Do you have any children (also stepchildren, adopted or foster children)?/
Haben Sie ein Kind (auch Stief-, Adoptiv- oder Pflegekind)?
No/Nein
Yes/Ja (please enclose proof)
Name and address of health insurance/Name und Ort der Krankenkasse
Name of primary insured/Name des Hauptversicherten
Stay abroad/Auslandsaufenthalt
Information on relatives/Angaben zu Angehörigen
I have family members (spouse/children) who should be co-insured free of charge/
Ich habe Angehörige (Ehegatte/-gattin, Kinder), die beitragsfrei mitversichert werden sollen
Please feel free to recommend us – call us./Empfehlen Sie uns gerne weiter – rufen Sie uns an. Date and signature/Datum, Unterschrift
*Voluntary information
We need your personal data (social data) so that we can process your application properly. The basis for this is the German § 284 Social Insurance Code V (SGB V) in combination with § 206 SGB V or § 28 or SGB IV
and § 94 SGB XI in combination with § 50 SGB XI. We are glad to tell you how we protect your data.
W406-23011 / Printed 04/16.
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