HR/A 13
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HR/A 13 UGOVOR IZMEÐU REPUBLIKE HRVATSKE I REPUBLIKE AUSTRIJE O SOCIJALNOM OSIGURANJU ABKOMMEN ZWISCHEN DER REPUBLIK KROATIEN UND DER REPUBLIK ÖSTERREICH ÜBER SOZIALE SICHERHEIT DODATNI PODACI ZA OBRADU ZAHTJEVA ZA MIROVINU U AUSTRIJI ZUSATZANGABEN FÜR DIE BEARBEITUNG EINES PENSIONSANTRAGES IN ÖSTERREICH Provedbeni sporazum: èl. 13. Durchführungsvereinbarung: Art. 13 Hrvatski broj spisa Kroatisches Aktenzeichen Austrijski broj osiguranja Österreichische Versicherungsnummer Važne upute podnositelju zahtjeva za austrijsku mirovinu koji živi u Hrvatskoj Wichtige Hinweise für den in Kroatien wohnhaften Antragsteller auf eine österreichische Pension (1) Navedite, za koju vrstu mirovine podnosite zahtjev i u ovoj tiskanici popunite iscrpno toèke koje se na to odnose! Geben Sie bitte an, welche Pension Sie beantragen und füllen Sie die in diesem Formular dafür in Betracht kommenden Punkte vollständig aus! A) Invalidsku mirovinu Invaliditätspension Popunite samo toèke: 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9 Auszufüllen sind nur die Punkte: D) Obiteljsku mirovinu za udovicu/udovca Witwen(Witwer)pension Popunite samo toèke: 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9 Auszufüllen sind nur die Punkte: B) Prijevremenu starosnu mirovinu Vorzeitige Alterspension Popunite samo toèke: 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9 Auszufüllen sind nur die Punkte: E) Obiteljsku mirovinu za djecu Waisenpension Popunite samo toèke: 1, 3, 5, 6.1, 6.6a, 7, 8, 9 Auszufüllen sind nur die Punkte: C) Starosnu mirovinu Alterspension Popunite samo toèke: 1, 2, 3, 5, 8, 9 Auszufüllen sind nur die Punkte: 1. Osiguranica(k) Versicherte(r) 1.1 Prezime(na) (i djevojaèko prezime i prezimena iz prijašnjih brakova) Familienname(n) (auch Geburtsname und die Namen aus früheren Ehen) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.2 1.3 1.4 Ime(na) Vorname(n) Datum roðenja Geburtsdatum Mjesto roðenja Geburtsort ……………………………………………… …………………………………… ………………………………………… Spol: (1) Geschlecht: Braèno stanje: Familienstand: M/M Ž/W (1) neoženjen/neudana ledig razveden/a udovac/ica od: geschieden verwitwet seit: oženjen/udana verheiratet …………………………… Državljanstvo Staatsangehörigkeit ……………………………………………… 1.5 Državljanstvo neposredno prije 13.3.1938. (2) Staatsangehörigkeit unmittelbar vor dem 13.03.1938 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2 HR/A 13 1.6 Adresa Adresse (3) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.7 Popunjavaju samo osiguranice (žene), koje su odgajale djecu Nur von Versicherten auszufüllen, die ein Kind u Austriji, u Švicarskoj ili u nekoj državi èlanici EU odnosno EWR: (4) in Österreich, in der Schweiz oder in einem EU-Mitgliedstaat bzw. EWR-Staat erzogen haben: Živoroðena ili posvojena djeca: Lebend geborene oder adoptierte Kinder: Prezime(na) i ime(na) Familien- und Vorname(n) Datum roðenja Geburtsdatum posvojeno dana adoptiert am 2. Supružnik Ehegatte 2.1 Prezime(na) (i djevojaèko prezime i prezimena iz prijašnjih brakova) Familienname(n) (auch Geburtsname und die Namen aus früheren Ehen) Prebivalište osiguranice/ka u trenutku roðenja (posvojenja) djeteta Wohnsitz der/des Versicherten im Zeitpunkt der Geburt (Adoption) des Kindes ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.2 Ime(na) Vorname(n) Datum roðenja Geburtsdatum Državljanstvo Staatsangehörigkeit ……………………………………………… …………………………………… ………………………………………… 3. Djeèji doplatak ili obiteljska mirovina za djecu Kinderzuschuß oder Waisenpension 3.1 Djeca osiguranika/osiguranice Kinder des/der Versicherten Prezime(na) i ime(na) Familien- und Vorname(n) Datum roðenja Geburtsdatum Rodbinski odnos (5) Verwandtschaftsverhältnis Napomene (6) Anmerkungen 3.2 3.3 3.4 3.5 4. Prijevremena starosna mirovina, invalidska mirovina ili obiteljska mirovina za udovice/udovce Vorzeitige Alterspension, Invaliditätspension oder Witwen(Witwer)pension 4.1 Bavite li se sada nesamostalnom djelatnošæu? Üben Sie derzeit eine unselbständige Erwerbstätigkeit aus? Visina bruto prihoda: (7) Höhe des Bruttoeinkommens: Da Ja mjeseèno monatlich Ne Nein (1) godišnje (1) jährlich ……………………………………………… Kada se predviða prestanak djelatnosti? Wann wird die Erwerbstätigkeit voraussichtlich beendet? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3 HR/A 13 4.2 Bavite li se sada samostalnom djelatnošæu? Üben Sie derzeit eine selbständige Erwerbstätigkeit aus? Da Ja Ne Nein mjeseèno monatlich Visina bruto prihoda: (8) Höhe des Bruttoeinkommens: (1) godišnje (1) jährlich ……………………………………………… Kada se predviða prestanak djelatnosti? Wann wird die Erwerbstätigkeit voraussichtlich beendet? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.3 Imate li vlastito ili zakupljeno zemljište? Haben Sie einen Eigen- oder Pachtgrund? Da Ja Ne Nein (1) Koje površine? In welcher Größe? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. Podaci o drugim davanjima Angaben über weitere Leistungen 5.1 Primate li davanja iz austrijskog ili nekog inozemnog mirovinskog osiguranja, ili osiguranja za sluèaj nesreæe na poslu ili nezaposlenosti? Beziehen Sie Leistungen aus der österreichischen oder einer ausländischen Pensions-, Renten-, Unfall- oder Arbeitslosenversicherung? 5.2 5.3 Da Ja Ne Nein (1) od: seit: Naziv nositelja osiguranja Bezeichnung des Versicherungsträgers Broj spisa Aktenzeichen ……………………………… ……………………………………………………… ……………………………… Primate li mirovinska davanja prema austrijskom Zakonu o mirovinama za žrtve rata odnosno prema Zakonu o skrbi za žrtve? Beziehen Sie Versorgungsbezüge nach dem österreichischen Kriegsopferversorgungsgesetz bzw. Opferfürsorgegesetz? Da Ja Ne Nein (1) od: seit: Nositelj davanja Leistungsträger Broj spisa Aktenzeichen ……………………………… ……………………………………………………… ……………………………… Traje li postupak za utvrðivanje prava na jedno od prethodno navedenih davanja? Ist zur Zeit ein Feststellungsverfahren für eine der vorangeführten Leistungen anhängig? Da Ja Ne Nein (1) od: seit: Nositelj davanja Leistungsträger Broj spisa Aktenzeichen ……………………………… ……………………………………………………… ……………………………… 6. Obiteljska mirovina za udovice/udovce (obiteljska mirovina za djecu samo u svezi s toèkom 6.1 i 6.6a) Witwen(Witwer)pension (Waisenpension nur hinsichtlich der Punkte 6.1 und 6.6a) 6.1 Uzrok i datum smrti: Usache und Datum des Todes: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6.2 Je li smrt osiguranika/osiguranice uzrokovana tuðom krivnjom? Ist der Tod des/der Versicherten durch fremdes Verschulden verursacht worden? Da Ja Ne Nein Je li smrt osiguranika/osiguranice posljedica nesreæe na poslu/profesionalne bolesti? Ist der Tod des/der Versicherten durch einen Arbeitsunfall/eine Berufskrankheit verursacht worden? Da Ja Ne Nein Državljanstvo udovice/udovca: Staatsangehörigkeit der Witwe/des Witwers: ……………………………………………………………………………… (1) (1) 4 HR/A 13 6.3 Je li postojao brak u trenutku smrti osiguranika/osiguranice? (Ako je brak bio razveden, ukinut ili proglašen ništavnim priložite kopiju presude.) War die Ehe zum Zeitpunkt des Todes des/der Versicherten aufrecht? (Bei geschiedener, aufgehobener oder für nichtig erklärter Ehe bitte Kopie des Urteiles beischließen.) Ako nije: Wenn nein: (1) razveden geschieden od: seit: Da Ja ukinut aufgehoben Ne Nein (1) proglašen ništavnim für nichtig erklärt …………………………… IZJAVA ERKLÄRUNG Istinito izjavljujem da je moj brak s osiguranikom/osiguranicom ………………………………………… roð. ……………………… u trenutku njegove/njezine smrti postojao, tj. nije bio razveden, ukinut niti proglašen ništavnim, te da nakon smrti osiguranika/osiguranice nisam ponovno stupio/la u brak. Svjesna/svjestan sam da namjerno davanje neistinitih podataka povlaèi za sobom kazneno gonjenje. Ich erkläre wahrheitsgemäß, daß meine Ehe mit dem/der Versicherten …………………………………………………………… geb. ……………………… zum Zeitpunkt seines/ihres Todes aufrecht war, das heißt weder geschieden, aufgehoben noch für nichtig erklärt wurde, und daß ich mich seit dem Tode des/der Versicherten nicht wiederverehelicht habe. Ich bin mir bewußt, daß wissentlich unwahre Angaben strafrechtliche Verfolgung nach sich ziehen. 6.4 6.5 Datum Datum Potpis udovice/udovca Unterschrift der Witwe/des Witwers ……………………………………… ………………………………………………………… Je li se udovica/udovac ponovno udala/ oženio? Hat die Witwe/der Witwer wieder geheiratet? Ako da, kada? Wenn ja, wann? 6.6 Da Ja Ne Nein (1) …………………………… Je li umrli/la primao/la Bezog der/die Verstorbene a) austrijsku mirovinu? eine österreichische Pension? Da Ja Ne Nein (1) b) neko mirovinsko davanje na osnovi èinovnièke djelatnosti u Austriji? einen Ruhegenuß (Ruhebezug) aufgrund einer Tätigkeit als Beamter (Beamtin) in Österreich? Da Ja Ne Nein (1) c) mirovinu (dopunsku mirovinu) od nekog bivšeg poslodavca u Austriji na osnovi radnog (mirovinskog) propisa ili ugovora kojim je dan pristanak na mirovinu? eine Pension (Zusatzpension) von einem früheren Dienstgeber in Österreich aufgrund einer Dienst(Pensions)ordnung oder einer vertraglichen Pensionszusage? Da Ja Ne Nein (1) od: seit: Naziv nositelja osiguranja odnosno nositelja davanja Bezeichnung des Versicherungsträgers bzw. Leistungsträgers Broj spisa Aktenzeichen ………………………………… ……………………………………………………… ……………………………… Austrijski broj osiguranja umrlog/le: Österreichische Versicherungsnummer des/der Verstorbenen: 6.7 Pregled zaposlenja udovice/udovca/razvedenog supružnika Beschäftigungsverlauf der Witwe/des Witwers/des geschiedenen Ehegatten Treba navesti bez prekida, kronološkim redom, sva razdoblja školske i visokoškolske izobrazbe, sva hrvatska i austrijska ali i inozemna razdoblja obavljanja samostalne i nesamostalne djelatnosti, odnosno razdoblja osiguranja, razdoblja nezaposlenosti, primanje naknade za vrijeme bolovanja ili materinstva, primanje mirovine (rente), razdoblja vojne ili civilne službe itd. od navršene 14. godine života nadalje. Nesamostalne djelatnosti ne smiju se oznaèiti opæenito kao „radnik“ ili „službenik“, nego preciznije, npr. bravar, knjigovoða, itd. Molimo vas da toèno, bez iznimke, navedete sva razdoblja koja dolaze u obzir, a ne samo ona za koja imate dokaze. Priložite sve dokumente koje imate (školske potvrde, potvrde o studiju, svjedodžbe o naukovanju, potvrde poslodavaca, obavijest o razdobljima osiguranja, radnu knjižicu, osiguranièke karte, osiguranièke potvrde, njemaèku vojnu knjižicu (iz 2. svj. rata), vojnièku knjižicu, otpusnicu itd.). Es sind alle Zeiten einer Schul- oder Hochschulausbildung, alle kroatischen und österreichischen aber auch ausländische selbständige und unselbständige Beschäftigungs- bzw. Versicherungszeiten, Zeiten der Arbeitslosigkeit, des Bezuges von Kranken- oder Wochengeld, Pensions(Renten)bezug, Militär- und Arbeitsdienstzeiten usw. ab Vollendung des 14. Lebensjahres in der richtigen zeitlichen Reihenfolge lückenlos anzuführen. Die unselbständige Beschäftigung ist nicht allgemein mit "Arbeiter" oder "Angestellter" anzugeben, sondern genauer - z.B. Schlosser, Buchhalter, usw. - zu bezeichnen. Bitte führen Sie ausnahmslos die in Frage kommenden Zeiten genau an und verweisen Sie keinesfalls nur auf die beigefügten Belege. Vorhandene Unterlagen (Schulzeugnisse, Studienbestätigungen, Lehrzeugnis, Dienstgeberbestätigungen, Mitteilungen über Versicherungszeiten, Arbeitsbuch, Quittungskarten, Versicherungskarten, Aufrechnungsbescheinigungen, Soldbuch, Wehrpaß, Entlassungsschein, usw.) wollen Sie bitte beilegen. 5 HR/A 13 Pregled zaposlenja Beschäftigungsverlauf od vom do bis Vrsta djelatnosti Art der Tätigkeit Ime i adresa poslodavca (poduzeæa) Name und Adresse des Arbeitgebers (Betriebes) Mjesto i država zaposlenja Ort und Staat der Tätigkeit Dokazi Beweismittel (9) 6 HR/A 13 6.8 Jeste li odgajali dijete Haben Sie ein Kind u Austriji, u Švicarskoj ili nekoj državi èlanici EU odnosno EWR? in Österreich, in der Schweiz oder in einem EU-Mitgliedstaat bzw. EWR-Staat erzogen? Ako jeste, navedite živoroðenu ili posvojenu djecu: Wenn ja, lebend geborene oder adoptierte Kinder: Prezime(na) i ime(na) Familien- und Vorname(n) 6.9 Datum roðenja Geburtsdatum Da Ja Ne Nein (1) Prebivalište osiguranice/ka u trenutku roðenja (posvojenja) djeteta Wohnsitz der/des Versicherten im Zeitpunkt der Geburt (Adoption) des Kindes posvojen dana adoptiert am Primate li ili ste podnijeli zahtjev za mirovinu (dodatnu mirovinu) od nekog prijašnjeg poslodavca u Austriji na osnovi radnog (mirovinskog) propisa ili ugovora kojim je dan pristanak na mirovinu? Beziehen oder beantragten Sie eine Pension (Zusatzpension) von einem früheren Dienstgeber in Österreich aufgrund einer Dienst(Pensions)ordnung oder einer vertraglichen Pensionszusage? Da Ne Ja Nein (1) od: seit: Nositelj davanja Leistungsträger Broj spisa Aktenzeichen ……………………………… ……………………………………………………… ……………………………… 7. Obiteljska mirovina za djecu Waisenpension 7.1 Je li jedno dijete ili su sva djeca bez oba roditelja? Ist ein Kind oder sind sämtliche Kinder doppelt verwaist? Da Ja Ne Nein (1) Ako da, koja djeca? Wenn ja, welche Kinder? Prezime(na) Familienname(n) Ime(na) Vorname(n) Datum roðenja Geburtsdatum 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Ako da, navedite prezime, datum roðenja i datum smrti drugog roditelja: Wenn ja, Name, Geburtsdatum und Todestag des zweiten Elternteiles anführen: Prezime(na) Familienname(n) Ime(na) Vorname(n) Datum roðenja Geburtsdatum Datum smrti Todestag 7.7 8. Pregled zaposlenja osiguranika Beschäftigungsverlauf des Versicherten U zahtjevima za obiteljsku mirovinu pod pojmom “osiguranik“ podrazumijeva se “umrli osiguranik”. Bei beantragten Hinterbliebenenleistungen ist unter "Versicherter" der verstorbene Versicherte zu verstehen. Treba navesti bez prekida, kronološkim redom, sva razdoblja školske i visokoškolske izobrazbe, sva hrvatska i austrijska ali i inozemna razdoblja obavljanja samostalne i nesamostalne djelatnosti, odnosno razdoblja osiguranja, razdoblja nezaposlenosti, primanje naknade za vrijeme bolovanja ili materinstva, primanje mirovine (rente), razdoblja vojne ili civilne službe itd. od navršene 14. godine života nadalje. Nesamostalne djelatnosti ne smiju se oznaèiti opæenito kao „radnik“ ili „službenik“, nego preciznije, npr. bravar, knjigovoða, itd. Molimo vas da toèno, bez iznimke navedete sva razdoblja koja dolaze u obzir, a ne samo ona za koja imate dokaze. Priložite sve dokumente koje imate (školske potvrde, potvrde o studiju, svjedodžbe o naukovanju, potvrde poslodavaca, obavijest o razdobljima osiguranja, radnu knjižicu, osiguranièke karte, osiguranièke potvrde, njemaèku vojnu knjižicu (iz 2. svj. rata), vojnièku knjižicu, otpusnicu itd.). 7 HR/A 13 Es sind alle Zeiten einer Schul- oder Hochschulausbildung, alle kroatischen und österreichischen aber auch ausländische selbständige und unselbständige Beschäftigungs- bzw. Versicherungszeiten, Zeiten der Arbeitslosigkeit, des Bezuges von Kranken- oder Wochengeld, Pensions(Renten)bezug, Militär- und Arbeitsdienstzeiten usw. ab Vollendung des 14. Lebensjahres in der richtigen zeitlichen Reihenfolge lückenlos anzuführen. Die unselbständige Beschäftigung ist nicht allgemein mit "Arbeiter" oder "Angestellter" anzugeben, sondern genauer - z.B. Schlosser, Buchhalter, usw. - zu bezeichnen. Bitte führen Sie ausnahmslos die in Frage kommenden Zeiten genau an und verweisen Sie keinesfalls nur auf die beigefügten Belege. Vorhandene Unterlagen (Schulzeugnisse, Studienbestätigungen, Lehrzeugnis, Dienstgeberbestätigungen, Mitteilungen über Versicherungszeiten, Arbeitsbuch, Quittungskarten, Versicherungskarten, Aufrechnungsbescheinigungen, Soldbuch, Wehrpaß, Entlassungsschein, usw.) wollen Sie bitte beilegen. 8.1 od vom Pregled zaposlenja Beschäftigungsverlauf do bis Vrsta djelatnosti Art der Tätigkeit Ime i adresa poslodavca (poduzeæa) Name und Adresse des Arbeitgebers (Betriebes) Mjesto i država zaposlenja Ort und Staat der Tätigkeit Dokazi Beweismittel (9) 8 HR/A 13 9. Izjava Erklärung 9.1 Izjavljujem da sam na sva pitanja odgovorio/la istinito i prema savjesti. Svjestan/svjesna sam da namjerno davanje neistinitih podataka povlaèi za sobom kazneno gonjenje. Ich erkläre wahrheitsgemäß, daß ich alle Fragen nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet habe. Ich bin mir bewußt, daß wissentlich unrichtige Angaben strafrechtliche Verfolgung nach sich ziehen. 9.2 Mjesto i datum Ort und Datum Potpis podnositelja zahtjeva Unterschrift des Antragstellers …………………………………… ………………………………………………………… POPUNJAVA SE PRI PODNOŠENJU ZAHTJEVA ZA MALOLJETNE I OSOBE POD SKRBNIŠTVOM BEI ANTRAGSTELLUNG FÜR MINDERJÄHRIGE UND ENTMÜNDIGTE AUSZUFÜLLEN. Ime i adresa zakonskog zastupnika (skrbnika, kuratora ili pravnog zastupnika) Name und Adresse des gesetzlichen Vertreters (Vormund, Kurator oder Sachwalter) (3) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Upute Hinweise (1) Stavite križiæ u odgovarajuæi pravokutnik. Das entsprechende Kästchen ist anzukreuzen. (2) Priložite odgovarajuæe dokaze. Entsprechende Nachweise sind beizulegen. (3) Poštanski broj, mjesto, ulica, kuæni broj, država. Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Staat. (4) Države - èlanice EU odnosno EWR: Austrija, Belgija, Danska, Njemaèka, Finska, Francuska, Grèka, Irska, Island, Italija, Kraljevina Velika Britanija i Sjeverna Irska, Liechtenstein, Luxemburg, Nizozemska, Norveška, Portugal, Švedska i Španjolska. EU-Mitgliedstaaten bzw. EWR-Staaten: Österreich, Belgien, Dänemark, Deutschland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Irland, Island, Italien, Königreich Großbritannien und Nordirland, Liechtenstein, Luxemburg, Niederlande, Norwegen, Portugal, Schweden und Spanien. (5) U zahtjevu za djeèji doplatak ili obiteljsku mirovinu za dijete treba navesti radi li se o braènom djetetu, izvanbraènom djetetu, djetetu koje se smatra braènim, posvojenom djetetu ili pastorèetu. Bei Antrag auf Kinderzuschuß oder Waisenpension ist anzugeben, ob es sich um ein eheliches, uneheliches, ehelich erklärtes, Wahl- oder Stiefkind handelt. (6) Pri podnošenju zahtjeva za djeèji doplatak ili obiteljsku mirovinu za djecu koja su navršila 18 godina treba navesti zbog kojeg se razloga traži odobrenje davanja. Treba priložiti odgovarajuæe dokaze (školsku potvrdu, lijeènièku svjedodžbu i sl.). Bei Antrag auf Kinderzuschuß oder Waisenpension für Kinder, die bereits das 18. Lebensjahr vollendet haben, ist anzugeben, aus welchem Grund diese Leistungen gewährt werden sollen. Entsprechende Nachweise (Schulbestätigung, ärztliches Zeugnis und dergleichen) sind beizuschließen. (7) Podatke treba ovjeriti poslodavac. Die Angaben sind durch eine Bestätigung Ihres Dienstgebers zu belegen. (8) Treba priložiti dokaze o bruto prihodu. Entsprechende Nachweise, aus denen Ihr Bruttoeinkommen ersichtlich ist, sind beizulegen. (9) Priložite odgovarajuæe dokumente (školske svjedodžbe, potvrde o studiju, svjedodžbe o naukovanju, potvrde poslodavca, obavijest o razdobljima osiguranja, radnu knjižicu, osiguranièke karte, osiguranièke potvrde (zamjena za osigur. karte), njemaèku vojnu knjižicu (iz 2. svj. rata), vojnièku knjižicu, otpusnicu, itd.). Entsprechende Unterlagen sind beizulegen. (Schulzeugnisse, Studienbestätigungen, Lehrzeugnis, Dienstgeberbestätigungen, Mitteilungen über Versicherungszeiten, Arbeitsbuch, Quittungskarten, Versicherungskarten, Aufrechnungsbescheinigungen, Soldbuch, Wehrpaß Entlassungsschein, usw.)