Schadenanzeige Gothaer Kraftfahrtversicherung – Haftpflicht

Schadenanzeige
Gothaer Kraftfahrtversicherung – Haftpflicht
SA208780
Schadenmelder
anderer, und zwar
VN
Schadenbeteiligter
Versicherungsnummer
Versicherungsnehmer
(VN)
Amtliches Kennzeichen
Schadennummer (sofern bekannt)
0 8 7 8 0
Versicherungsnehmer (Vorname, Name)
Kennung
männlich
weiblich
Hausanschrift (Straße und Hausnummer)
Wohnort
PLZ
LKZ
VD / Agentur-Nr.
Postanschrift (Großkunden-PLZ und Ort oder Postfach-PLZ, Ort und Postfach)
Telefon
Geburtsdatum
Allgemeine
Schadendaten
privat
E-Mail
geschäftlich
Telefax
privat
mündlich durch
Uhr
um
geschäftlich
Schadenzeitpunkt (Datum/Uhrzeit)
Erstmalige Schadenmeldung an die
Versicherung (Datum)
VN/Ehefrau
bei
schriftlich
Schadenort (Straße und Hausnummer)
PLZ
LKZ
Polizeiliche
Aufnahme
Angaben
zu den
Schadenbeteiligten
nein
Schadenort
ja, am
Aufnahmedatum
1. Schadenbeteiligter
Anspruchsteller/verletzte Person
Dienststelle
Augenzeuge
Aktenzeichen / Tagebuch-Nr.
Fahrer
sonstige (wer ?)
männlich
weiblich
(Vorname, Name)
Hausanschrift (Straße und Hausnummer)
LKZ
PLZ
Wohnort
Postanschrift (Großkunden-PLZ und Ort oder Postfach-PLZ, Ort und Postfach)
Telefon
Geburtsdatum
2. Schadenbeteiligter
Anspruchsteller/verletzte Person
privat
E-Mail
geschäftlich
Augenzeuge
Fahrer
Telefax
privat
geschäftlich
sonstige (wer ?)
männlich
weiblich
(Vorname, Name)
Hausanschrift (Straße und Hausnummer)
LKZ
PLZ
Wohnort
Postanschrift (Großkunden-PLZ und Ort oder Postfach-PLZ, Ort und Postfach)
Telefon
Geburtsdatum
3. Schadenbeteiligter
Anspruchsteller/verletzte Person
privat
E-Mail
geschäftlich
Augenzeuge
Fahrer
Telefax
privat
geschäftlich
sonstige (wer ?)
männlich
weiblich
(Vorname, Name)
Hausanschrift (Straße und Hausnummer)
208780 – 02.2014
LKZ
PLZ
Wohnort
Postanschrift (Großkunden-PLZ und Ort oder Postfach-PLZ, Ort und Postfach)
Geburtsdatum
Telefon
privat
E-Mail
geschäftlich
Telefax
privat
geschäftlich
Vermittler
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Weitere
Schadenbeteiligte
ja; bitte entsprechende Angaben unter „Sonstige Angaben“ oder auf gesondertem Blatt vornehmen
nein
Angaben zu
Möglichst eindeutige Schilderung zum Schadenhergang und allen wichtigen Umständen
Schadenhergang (Bitte zu beachtende Verkehrszeichen, Straßen-, Witterungs- und Lichtverhältnisse sowie Geschwindigkeit angeben);
und -ausmaß
Sofern der Platz nicht ausreicht: Bitte gesondertes Blatt und evtl. Skizze beifügen.
Gesondertes Blatt
Skizze
Schadenart
Anspruchsteller vorsteuerabzugsberechtigt
Sachschaden ohne KFZ
nein
ja
Sachschaden am KFZ des Anspruchstellers zu Ziffer
nein
ja
Personenschaden
nein
ja
Gewinnausfall
nein
ja
Sachschaden
ohne KFZ
Beschädigte Sache
Sachschaden
an fremdem KFZ
Amtliches Kennzeichen
kW
ja
nein
folgt
liegt bei
EUR
Kaufpreis
Fahrzeug-Ident-Nr.
Hersteller
Fabrikat
Erstzulassung
Gesamtlaufleistung km
Typ
PS
ja
nein
EUR
Voraussichtliche Schadenhöhe
Unreparierte Vorschäden
Beschreibung des Schadens
Front
Heck
Seite links
Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden (Name und Anschrift siehe
KFZ-Besichtigung /vermittelte
Wurde eine Partnerwerkstatt
nein
ja
Dienstleister
bzw. ein Mietwagenpartner empfohlen
Mietwagenpartner
nein
Haussachverständiger
Name und Anschrift siehe
Seite rechts
sonstiges
. Schadenbeteiligter )
ja
u. U. nötig
freier Sachverständiger bereits beauftragt von
Personenschaden
bereits von Agentur beauftragt
. Schadenbeteiligten
. Schadenbeteiligter (Anspruchsteller/verletzte Person)
Beschreibung der Verletzung
Verletzter war Arbeitskollege des VN bzw. des Fahrers des versicherten Fahrzeugs
nein
ja
Fragen bei verletzten bzw. getöteten Personen:
Weitere
Angaben zum
– Fahrer des
VN-KFZ
ja
ja
unklar
Rechnung
Stärke
Bei mehreren
Beteiligten bitte
Zusatzbogen
nehmen
nein
nein
nein
Helm getragen?
Verletzter (Schadenbeteiligter) zu Ziffer
nein
ja
Sicherheitsgurt angelegt?
Verletzter (Schadenbeteiligter) zu Ziffer
nein
ja
Abtransport mit Krankenwagen?
Verletzter (Schadenbeteiligter) zu Ziffer
nein
ja
Stationäre Behandlung?
Verletzter (Schadenbeteiligter) zu Ziffer
nein
ja
Längere Bewusstlosigkeit?
Verletzter (Schadenbeteiligter) zu Ziffer
nein
ja
Versicherungsnehmer (VN)
anderer Fahrer (Name und Anschrift siehe
unklar
. Schadenbeteiligter )
Fahrer des VN-KFZ
Führerschein gültig
nein
ja
Alkoholeinfluss / Rauschmittel
nein
ja
Unfallflucht
nein
ja
Wurde eine Blutprobe entnommen
nein
ja, Ergebnis der BAK
War der VN-Fahrer berechtigt zu fahren
nein
ja
‰
nicht bekannt
warum nicht:
– VN-KFZ
km
aktueller km-Stand VN-Fahrzeug
am
Baujahr VN-Fahrzeug
Tag der Erstzulassung
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Sonstige Angaben
Konto für
die Schadenzahlung
Belehrung
IBAN
Kontoinhaber (falls abweichend)
BIC
Geldinstitut
Vorsätzlich unwahre, unvollständige oder verspätete Angaben können zum vollständigen Verlust der Versicherungsleistung führen; grob fahrlässig unwahre, unvollständige oder verspätete Angaben können entsprechend der Schwere des Verschuldens eine Kürzung der Versicherungsleistung – ggf. bis hin zu ihrem vollständigen
Verlust – zur Folge haben. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie Ihre Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten nicht grob fahrlässig
verletzt haben. Trotz Verletzung dieser Obliegenheiten bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung nicht für die Feststellung des Versicherungsfalles, der Leistungspflicht oder ihres Umfangs ursächlich war.
Gleiches gilt auch bei Nichtvorlage angeforderter schaden- oder leistungsrelevanter Unterlagen.
Erklärung
Alle vorstehenden Fragen wurden wahrheitsgemäß und vollständig beantwortet. Hierfür übernehme ich als Versicherungsnehmer bzw. Mitversicherter die alleinige Verantwortung, auch wenn eine andere Person diese Anzeige für mich ausgefüllt hat.
Unterschrift
Ort, Datum
Unterschrift des Versicherungsnehmers