Anmeldung - HSG Blomberg

Anmeldung
HSG Blomberg-Lippe
Langer Steinweg 8
32825 Blomberg
Hiermit melde ich mich als Mitglied in der HSG Blomberg-Lippe an. Durch meine Anmeldung bin ich automatisch
Mitglied im Stammverein TV Blomberg
Name:_______________________________________
Vorname:_________________________________
Straße u. Hausnr.:______________________________
PLZ u. Ort:________________________________
Geburtsdatum:________________________________
Eintrittsdatum:_____________________________
Telefon Nr. :__________________________________
E-Mail: __________________________________
Der Mitgliedsbeitrag in der HSG Blomberg-Lippe beträgt zurzeit pro Monat:
TVB
Zusatzbeitrag
Gesamt
HSG
_______________________________________________________________________________
Kinder bis 10 Jahre
3,50 €
3,50 €
7,00 €
Jugendliche bis 18 Jahre
3,50 €
5,00 €
8,50 €
Erwachsene
6,50 €
6,00 €
12,50 €
SEPA-­‐Lastschriftm andat (Lastschrifteinzug) Name des Zahlungsempfängers: Turnverein Blomberg von 1866 e.V. 32825 Blomberg, Holstenhöfer Str. 1 Gläubiger-­‐Identifikationsnummer: DE77ZZZ00000034667 Einzugsermächtigung: Ich ermächtige / Wir ermächtigen den TV Blomberg widerruflich, die von mir / uns zu entrichtenden Zahlungen bei
Fälligkeit durch Lastschrift von meinem / unserem Konto einzuziehen. SEPA-Lastschriftsmandat des Vereinsmitgliedes
Mandatsreferenz (Mitgliedsnummer des Vereinsmitgliedes) ………………….
Ich ermächtige / Wir ermächtigen den TV Blomberg von 1866 e.V. Zahlungen von meinem / unseren Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom TV Blomberg von
1866 e.V. auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Zahlungsart:
□
Wiederkehrende Zahlung
□
Einmalige Zahlung
Nachfolgende Angaben bitte sorgfältig und in Druckschrift ausfüllen:
Vorname und Nachname des Kontoinhabers: ……………………………………………………………..............…….
Anschrift: PLZ, Ort, Straße und Hausnummer ………………………………………………………….............……...
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IBAN des Kontoinhabers (steht auf dem Kontoauszug Ihrer Bank) DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(20 Ziffern)
BIC: . . . . . . . . . . . . . . .
(8-11 Stellen alphanumerisch)
Datum, Ort: ……………………………..………
Unterschrift des Kontoinhabers: …………………………