2016-02-24 Einrichtungskonzept 2016 Psychosomatik

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EINRICHTUNGSKONZEPT
Klinik für Psychosomatische
Medizin und Psychotherapie
SEGEBERGER KLINIKEN GMBH
ALLGEMEINES
Seit mehr als 4 Jahrzehnten verfolgt die Segeberger Kliniken Gruppe als Familienunternehmen das Prinzip der fachübergreifenden ganzheitlichen Patientenversorgung
mit hoher medizinischer Qualität und ausgeprägter Serviceorientierung in einem
anspruchsvollen Hotelambiente.
Wir kombinieren unsere langjährige operative Erfahrung mit modernster Technologie
und etablieren ein integriertes Behandlungsangebot entlang aller Versorgungsstufen
von Prävention über Akutbehandlung bis zur Rehabilitation.
Mit diesem Klinikkonzept haben wir renommierte Leistungszentren etabliert, die einen Bekanntheitsgrad weit über Norddeutschland hinaus aufgebaut haben.
Unsere Akutbehandlungen umfassen dabei die Grund- und Regelversorgung für
die Bevölkerung in der Region Bad Segeberg sowie hochspezialisierte Angebote
insb. im Herzzentrum, im Neurologischen Zentrum sowie in der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie.
In den Rehabilitationskliniken Kardiologie, Neurologie sowie Psychosomatische
Medizin und Psychotherapie spiegelt sich die Philosophie des bio-psycho-sozialen
Modells der internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und
Gesundheit (ICF) in struktureller wie inhaltlicher Ausrichtung wider.
Mit den Bereichen VITALIA Gesundheitszentrum und VITALIA Spa (Wellness &
Beauty) setzen wir darüber hinaus mit unseren Präventionsangeboten auf ein hohes Gesundheitsbewusstsein und auf eine zunehmende Eigenverantwortung der
Menschen für ihre Gesundheit.
Die Umgebung ist entscheidend für das Wohlbefinden. Wir bieten daher unseren
Patienten, Kunden und Gästen ein Umfeld mit besonderer Atmosphäre. Das Ambiente in allen unseren Einrichtungen ist speziell darauf ausgerichtet, den Heilungsprozess zu unterstützen. Hierzu trägt auch die besonders reizvolle landschaftliche
Umgebung bei. Damit diese erhalten bleibt, sind wir uns unserer Verantwortung für
Mensch und Umwelt bewusst. Unser Umweltengagement ist anerkannt und ausgezeichnet. Das bestärkt uns, in dieser Richtung weiterzuarbeiten.
http://www.segebergerkliniken.de/ueber-uns/natur-und-umwelt.html
SEGEBERGER KLINIKEN GMBH - Lenkungsinformation unter Dok.-Nr. 3374
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Dem Unternehmen gehören ca. 1850 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter an und es
stehen insgesamt ca. 1000 Betten in der Akut- und Rehaversorgung zur Verfügung,
die sich auf folgende Bereiche verteilen:
- Herzzentrum (Kardiologie/Angiologie, Herz- und Gefäßchirurgie, kardiologische und angiologische Rehabilitation)
- Neurologisches Zentrum (Akutneurologie und Rehabilitation)
- Psychosomatisches Zentrum (Voll- und teilstationäre Akutbehandlung, Rehabehandlung)
- Allgemeine Klinik (Fachabteilungen: Chirurgie, Innere Medizin, Gynäkologie/Geburtshilfe, Urologie, Anästhesie und [Neuro-]Radiologie)
- Praxisklinik Norderstedt (ambulantes OP-Zentrum, kardiologisches Versorgungszentrum)
Zusätzlich gehören folgende Institutionen der Geschäftsgruppe an:
- VITALIA Seehotel
- VITALIA Gesundheitszentrum
- Kinderhospizdienst „Die Muschel e.V.“
- Familienzentrum
- Ambulantes Versorgungszentrum (allgemeinmedizinische, hausärztliche und
chirurgische ambulante Versorgung)
Klinikleitung
Frau Marlies Borchert, geschäftsführende Gesellschafterin
Herr Harald Toews, Herr Wielgosch-Borchert, Geschäftsführer
Fachbereich: Psychosomatische Rehabilitation
Prof. Dr. Lutz Götzmann, Chefarzt, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Oliver Bohlen, 1. Leitender Psychologe, Psychologischer Psychotherapeut, Verhaltenstherapie, Supervisor/IFT
Bettenzahlen/Planbetten der Segeberger Kliniken Gruppe
Akut-stationäre Betten
461 Betten
Akut-teilstationäre Betten 15 Betten
Rehabilitationsbetten
485 Betten
Die Kliniken der Segeberger Kliniken Gruppe sind Lehrkrankenhäuser des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (UKSH) und des Universitätsklinikums UKEHamburg.
QUALITÄTSMANAGEMENT
Das klinische Qualitätsmanagement der Segeberger Kliniken Gruppe ist angelehnt
an die Richtlinien der DIN EN ISO 9001:2008. Die Rehabilitationskliniken sind, basierend auf der DIN EN ISO 9001:2008 und der im Rahmen der BAR erarbeiteten
Vereinbarung zum internen QM nach § 20 Abs. 2a SGB IX sowie dem Gütesiegel
„Medizinische Rehabilitation in geprüfter Qualität“ der Krankenhausgesellschaft
Schleswig-Holstein (KGSH), seit vielen Jahren zertifiziert. Qualitätsziel ist, sämtliche
Prozesse der neuen Grundlagennorm DIN EN ISO 9001:2015 anzupassen. So wird
gewährleistet, dass auch zukünftig grundlegende Qualitätsstandards eingehalten
und bewertet werden können.
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DIE UNTERBRINGUNG VON BEGLEITPERSONEN, AUCH KINDERN,
IST BEI UNS MÖGLICH!
http://www.segebergerkliniken.de/fuer-patienten/kliniken-zentren/klinik-fuer-psychsomatische-medizin-undpsychotherapie/rehabilitation/kinderbetreuung.html
Während der Therapien werden die Kinder durch Erzieherinnen in der hauseigenen
Kinderbetreuung liebevoll betreut. Schulpflichtige Kinder werden bei längerem Aufenthalt des Elternteils in einer kooperierenden Schule in Bad Segeberg unterrichtet.
DIE KÜCHE
Im gesamten Klinikverbund besteht Vollverpflegung. Bei der Auswahl der Mahlzeiten
stehen Vollkost, leichte Kost, vegetarische Kost oder an Stoffwechselstörungen angepasste Diätformen, zusätzlich auch Mahlzeiten ohne Schweinefleisch zur Verfügung.
Zusätzlich besteht die Möglichkeit, in den hauseigenen Cafés Mahlzeiten sowie kleinere Snacks zu sich zu nehmen.
ANGEBOTE FÜR PATIENTEN
Zahlreiche Freizeitangebote können von den Patienten/ Rehabilitanden wahrgenommen werden. So finden z.B. regelmäßig Dia- und Fachvorträge zu verschiedenen Themen im eigenen Haus statt. Außerdem werden Tanzkurse, Konzerte, Lesungen, Kino, Spielabende und Andachten angeboten. Zusätzlich bieten wir Ausflüge in die Landeshauptstadt Kiel, die Hansestadt Lübeck und in die nahegelegenen
Ostseebäder an. Die zentrumsnahe Lage ermöglicht unseren Gästen die Teilnahme
an kulturellen Angeboten der Stadt.
ANFAHRT
http://www.segebergerkliniken.de/fuer-besucher/anfahrt-parken.html
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ZIMMERAUSSTATTUNG
Psychosomatische Rehabilitation
/ Klicken, um sich den virtuellen Rundgang anzuschauen
http://www.segebergerkliniken.de/fuer-patienten/rehabilitation/psychosomatische-rehabilitation/unterkunft/virtueller-rundgang.html
Die Rehabilitanden der Psychosomatik wohnen in 1-Bett-Zimmern.
Das erst neu erbaute und freundlich gestaltete Bettenhaus befindet sich direkt am
Großen Segeberger See, so dass die meisten Zimmer über einen wunderbaren
Ausblick verfügen. Die Zimmer sind ausgestattet mit eigenen Bädern und Telefon
inkl. Notrufanlage.
Das VITALIA Klinik-Hotel steht Privatversicherten und Selbstzahlern offen. Es liegt
in der unmittelbaren Nähe des Großen Segeberger Sees am Kurpark und ist direkt
dem Herz-Gefäß-Zentrum und dem Psychosomatischen Zentrum angeschlossen.
Alle Suiten und Gästezimmer sind mit edlen Hölzern, Textilien, Lichtkuppeln und
großen Panoramafenstern ausgestattet. Dem VITALIA Klinik-Hotel ist zudem ein
separates Restaurant angeschlossen. Ebenso erhalten die Gäste, Patienten und
Rehabilitanden eine VIP-Karte für das VITALIA Wellness & Beauty-Ressort im benachbarten VITALIA Seehotel. An den Präventionsangeboten des VITALIA Gesundheitszentrums kann teilgenommen werden.
http://www.segebergerkliniken.de/files/skg/content/klinikhotel/rundgang/index.htm
KOSTENTRÄGER
Die Klinik wird vorwiegend belegt durch die Rentenversicherungsträger gemäß §
15 des SGB VI und die Krankenkassen nach § 40 Abs. 2 SGB V sowie durch Privatversicherungen. Sie ist beihilfeberechtigt im Sinne § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO. Eine besonders beschleunigte Aufnahme innerhalb von zwei Wochen wird für Eilfälle gewährleistet.
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INHALTSVERZEICHNIS
Vorwort
1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Merkmale der Strukturqualität
Leitungsteam
Ärzte und psychologische Psychotherapeuten
Der Medizinische Dienst
Berufsgruppen in ergänzenden Therapiebereichen
Interne Kommunikation und Personalentwicklung
Bauliche Gegebenheiten
2.0
3.0
3.1
Kostenträger, Indikationen und Kontraindikationen
Allgemeines therapeutisches Konzept
Informationen des Patienten zu den Zielen der
Rehabilitation
Integrierte Behandlung auf der Basis bio-psycho-sozio-dynamischer Störungs- und Krankheitsmodelle
Die Bedeutung der somatischen Dimension
Zusätzliche (unspezifische) Effekte körbezogener Maßnahmen
Psychopharmakologische (Zusatz-)Behandlung
Die psychosoziale Dimension: Übergreifendes Konzept der psychotherapeutischen Behandlung
Methodenpluralität und differenzielle Indikation
Psychodynamische Therapieverfahren
Verhaltenstherapie
Kombination von Gruppen- und Einzeltherapie
Kombination der psychotherapeutischen Behandlung mit übenden Verfahren
Kombination mit kreativtherapeutischen und körperorientierten
Methoden
Die edukative Dimension: Kombination mit indikativ-psychoedukativen
Gruppen, Seminaren und Gesundheitsbildung
Die Bedeutung der Dimension der Teilhabe am gesellschaftlichen und
beruflichen Leben
3.2
3.2.1
3.2.1.1
3.2.1.2
3.2.2
3.2.2.1
3.2.2.2
3.2.2.3
3.2.2.4
3.2.2.5
3.2.2.6
3.2.3
3.2.4
4.0
4.1
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.1.4
4.1.4.1
4.1.4.2
4.1.5
4.1.6
4.1.7
4.2
Organisation der Therapie und therapeutisches Vorgehen
Diagnostisch-therapeutische Phase
Ärztliches Aufnahmegespräch
Aufnahme durch die Pflege
Zuordnung zum Bezugstherapeuten im Rahmen der Verteilungskonferenz
Einzelpsychotherapeutisches Erstgespräch
Diagnostik der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie
Verhaltenstherapeutische Diagnostik
Standardisierte psychologische Testdiagnostik
Indikationsstellung für die Gruppentherapie
Psychosomatische Patienten mit erhöhtem Betreuungsbedarf („RehaStabilisierungspfad“)
Prozessmerkmale der patientenorientierten, mehrdimensionalen biopsycho-sozial fundierten psychosomatisch-psychotherapeutischen Behandlung
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5.0
Notfallsituationen und Krisenintervention
6.0
7.0
Behandlungsschwerpunkte
Nachsorge
8.0
Klinikinterne Fort- und Weiterbildung des therapeutischen Teams
9.0
Zusammenarbeit mit Ausbildungseinrichtungen und Lehraufträge
10.0
Segeberger Psychosomatik-Tage (Symposien)
11.0
11.1
11.2
Klinikübergreifende Standards
Hygiene
Datenschutz
Anhang 1 Ausgewählte Forschungsaktivitäten
Anhang 2 Ausgewählte Literatur
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VORWORT
Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Seit 1989 wird die psychosomatische Rehabilitationsklinik zum überwiegenden Teil
von den Rentenversicherungsträgern belegt. Ab dem 1.1.2010 hat die Deutsche
Rentenversicherung Bund die Federführung übernommen. 2005 wurde zusätzlich
eine akut-stationäre psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlungseinheit
eingerichtet, 2014 die psychosomatische Tagesklinik eröffnet . 2016 wurde der Anschluss einer psychotherapeutischen Traumaambulanz durch das Landesamt für
soziale Dienste S.-H. genehmigt. Der gesamte Akutbereich ist personell, räumlich,
organisatorisch und konzeptionell klar vom Rehabilitationsbereich abgetrennt.
Die heutige Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der Segeberger Kliniken GmbH mit bis zu 200 Reha-Betten und dem psychosomatischpsychotherapeutischen Akutbehandlungsangebot ist das Ergebnis eines kontinuierlichen Entwicklungsprozesses über die letzten 3 Jahrzehnte. Einfluss auch auf das
heutige Behandlungskonzept hat die Tatsache, dass die Etablierung einer stationären psychosomatischen Rehabilitation in den Segeberger Kliniken aus der kardiologischen und neurologischen Akut- und Rehabilitationsmedizin heraus erfolgte.
Die Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ist Teil einer Klinikengruppe, zu der die weiteren Fachbereiche Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie
und Geburtshilfe, Herz-, Gefäß- und Kreislauferkrankungen, Herzchirurgie, Anästhesie und Neurologie gehören, die ebenso akutmedizinische Behandlungen wie auch
medizinische Rehabilitationsmaßnahmen durchführen. Durch die Möglichkeit gemeinsamer ärztlicher Besprechungen und Fortbildungen sowie einen gemeinsamen
Bereitschaftsdienst sind Schnittstellen zwischen somatischer und psychosomatischer Medizin gewährleistet, die dem hohem Standard im Versorgungsalltag zu Gute
kommen. Seit 2005 ist die Klinik Akademisches Lehrkrankenhaus für die Medizinische Fakultät der Universität Schleswig-Holstein, so dass hier wie an anderen Stellen ein Austausch zwischen Praxis, Forschung und Lehre im Fachgebiet der Psychosomatik und Psychotherapie entsteht. Es bestehen ebenso Kooperationsverträge
mit diversen Instituten der Weiterbildung zum psychologischen und ärztlichen Psychotherapeuten (vgl. 8.0).
Unser Verständnis von Rehabilitation
Patienten, die in unserer Klinik aufgenommen werden, kommen typischerweise aus
belastenden Lebenssituationen, in denen sie Überforderung erleben, die sowohl im
Zusammenhang mit äußeren Stressfaktoren oder körperlichen Beeinträchtigungen
als auch mit einer nicht mehr ausreichenden inneren (seelischen) Widerstandsfähigkeit einhergehen. Zunehmend sind nicht nur im akut-psychotherapeutischen Bereich,
sondern auch in der psychosomatischen Rehabilitation Menschen zu betreuen, die
aufgrund ungünstiger Vorbedingungen in der Biografie und Lerngeschichte eine besondere (emotionale) Grundbedürftigkeit mitbringen und aufgrund tiefer in der Persönlichkeit verankerter Schwierigkeiten entsprechend angepasste Behandlungsangebote erhalten müssen.
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Ein Patient, der für die psychosomatische Rehabilitation empfohlen wird oder sich
aus eigenem Antrieb aktiv um eine solche bemüht hat, erwartet und benötigt also
eine auf seine spezifischen Bedürfnisse zugeschnittene Betreuung.
Eine zentrale Haltung unserer Klinik – über die verschiedenen Berufsgruppen wie
therapeutisches Team, Pflegepersonal, Organisation und Service hinweg – besteht
darin, dass neben der Auswahl und Anzahl der Behandlungsbausteine die Qualität
der Beziehung zum einzelnen Patienten eine herausragende Rolle spielt.
Im Fachgebiet der Psychosomatik und Psychotherapie existieren wie in jeder anderen Disziplin wissenschaftlich anerkannte Verfahren und Behandlungsmethoden,
darüber hinaus ist aber von Bedeutung, in welchem zwischenmenschlichen Klima
und in welcher institutionellen Atmosphäre diese Leistungen an den Patienten gebracht werden. Die eingangs beschriebene Bedürftigkeit und mitunter bestehenden
interaktionellen Schwierigkeiten der Menschen, die in unsere Klinik kommen, um
eine verbesserte Teilhabe am beruflichen und gesellschaftlichen Leben zu erreichen, erfordern daher in besonderen Maße die Bereitschaft und Fähigkeit, im Rahmen der Rehabilitation eine Basis herzustellen, welche dem Betroffenen vermittelt,
dass er sowohl verstanden und akzeptiert als auch unterstützt und gefördert wird.
Eigenaktivität und -verantwortung müssen im Rehabilitationsprozess oft zunächst
wieder gestärkt werden. Um eine positive gesundheitliche Entwicklung zu erreichen,
darf die Behandlung den Patienten einerseits nicht unangemessen unter Erfolgsdruck setzen und muss gleichzeitig zielführend im Sinne der Intentionen einer
Rehabilitationsmaßnahme sein. Unser Einrichtungskonzept steht im Zeichen dieser Dialektik einer Klärung der Entstehungsbedingungen der leib-seelischen Dysbalance und einer vorwärts gerichteten Bewältigung der Beeinträchtigungen und Einschränkungen der Leistungsfähigkeit.
Das dem Gesamtkonzept zugrunde gelegte Krankheitsmodell ist ein Somatopsychosoziales, welches die Multidimensionalität und Wechselwirkungen zwischen
den verschiedenen Ebenen der Gesundheit, des Erlebens und Verhaltens berücksichtigt. Diese Sichtweise entspricht der der Internationalen Klassifikation der
Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). Die in dieser Klassifikation vorgenommene Beschreibung und Kategorisierung von Komponenten der Gesundheit und mit Gesundheit zusammenhängenden Zuständen scheint in der Nomenklatur und Systematik auf den ersten Blick stärker an den Phänomenen somatischer Erkrankungen und Bedürfnissen medizinischer Beurteilung orientiert. Für das
Fachgebiet bedeutsame psychologische Konstrukte finden nur bedingt Berücksichtigung. So werden beispielsweise psychologische Funktionen als Teil der Körperfunktion definiert und Personen bezogene Faktoren im Sinne innerer Einflüsse auf Funktionsfähigkeit und Behinderung in der ICF nicht umfassend klassifiziert. Da solche
Faktoren (z.B. Lebens- und Bewältigungsstil, sozialer und Erziehungshintergrund,
vergangene oder gegenwärtige Erfahrungen und Ereignisse, Verhaltensmuster und
Persönlichkeitszüge) speziell in der Psychosomatik oft von zentraler Bedeutung sind,
erfordert die Erfassung von Kontextfaktoren in diesem Bereich oftmals Ergänzungen.
Ungeachtet dessen bietet die ICF einen Bezugsrahmen, der in besonderer Weise
den Fragestellungen und Anforderungen einer Rehabilitationseinrichtung entspricht
und eine gemeinsame Sprache für die beteiligten Institutionen zur Verfügung stellt.
Dies ist von zusätzlicher Bedeutung, da während der Rehabilitationsmaßnahme
auch bereits der Übergang in andere Versorgungsbereiche und mögliche Hürden an
den entsprechenden Schnittstellen Berücksichtigung finden müssen.
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Ein wesentlicher Grundgedanke, der eine konsequente Ausrichtung des Einrichtungskonzeptes an der ICF begründet, besteht darin, dass das Ziel therapeutischer
Bemühungen in der Rehabilitation nicht in erster Linie an Erkrankungen (Störungen)
oder Symptomen orientiert sein sollte, sondern an den mit den Schädigungen einhergehenden konkreten Einschränkungen der Funktionsfähigkeit im Lebensalltag der Betroffenen. Eine für den Rehabilitationsgedanken wichtige Komponente
stellen in diesem Zusammenhang Aktivitäten und Partizipation [Teilhabe] dar. Unter
dieser Begrifflichkeit werden Aspekte der Funktionsfähigkeit aus individueller und
gesellschaftlicher Perspektive beschrieben, die sich auf das Einbezogensein in eine
Lebenssituation beziehen. Dies entspricht den Intentionen des Sozialgesetzbuches
(SGB), welches Leistungen für Behinderte oder von Behinderung bedrohten Menschen und medizinische Rehabilitation bei Gefährdung der Erwerbsfähigkeit vorsieht.
Abbildung 1: Das bio-psycho-soziale Modell der ICF
Aus: Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR), ICF-Praxisleitfaden 3 • 2010
Unser Rehabilitationsverständnis bezieht die geschilderten Zusammenhänge ein und
setzt mit seinen vielfältigen Informations- und Behandlungsangeboten sowohl auf
der psychosozialen, somatischen und edukativen Ebene als auch auf der Ebene
der Aktivitäten und Teilhabe an. Die besondere Effektivität unseres stationären
Setting ergibt sich aus dem Ineinandergreifen der Bausteine des multimodalen Behandlungsangebotes und den verdichteten Möglichkeiten sozialen Lernens. So
ergänzen sich Elemente wie Patienten- und Gesundheitsseminare, Ergo- und
Tanztherapie, Krankengymnastik und physikalische Therapie, Berufs- und Rehabilitationsberatung, Belastungserprobung sowie die in unserem Hause traditionell hoch
gewichtete Sport- und Bewegungstherapie mit der psychotherapeutischen Arbeit im
engeren Sinne.
In allen Bereichen steht ein fachkompetentes Team zur Verfügung, welches sich in
seiner Arbeit an den aktuellen Standards der jeweiligen Disziplin und den zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Erkenntnissen orientiert. Interdisziplinarität
und Transparenz in Bezug auf den Behandlungsprozess stellen für alle an der
Heilbehandlung eines Patienten beteiligten Berufsgruppen ein hohes Gut dar.
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Die Psychotherapie als Einzel- und Gruppenbehandlung ist in unserer Klinik einer
Methodenpluralität verpflichtet, d.h. anerkannte Psychotherapieschulen wie Verhaltenstherapie und psychodynamische Therapieverfahren kommen gleichermaßen
zur Anwendung. Dabei bestehen nicht zwei getrennte Bereiche, sondern ärztliche
und psychologische Psychotherapeuten mit psychodynamischer oder verhaltenstherapeutischer Ausrichtung arbeiten in paritätisch besetzten Unterteams zusammen.
Die Zuweisung von Patientinnen und Patienten zum jeweiligen Behandlungsmodell
erfolgt im Rahmen einer differenziellen Indikationsstellung (vgl. 3.2.2). Mit diesem
Konzept streben wir an, der Individualität der Patienten, insbesondere im Hinblick
auf ihre psychotherapeutischen Behandlungsziele und -erwartungen in größtmöglichem Umfang zu entsprechen und realisieren damit unseren Anspruch einer patientenorientierten Behandlung.
Prof. Dr. med. Lutz Götzmann
Chefarzt
Dipl.-Psych. Oliver Bohlen
1. Ltd. Psychologe
Bad Segeberg, im Februar 2016
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1.0 MERKMALE DER STRUKTURQUALITÄT
1.1 Leitungsteam
• Chefarzt: Prof. Dr. med. Lutz Götzmann, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie; psychoanalytischer Schwerpunkt.
• Leitender Oberarzt: Dr. med. Reinhard Fröschlin, Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit der Zusatzbezeichnung Rehabilitationswesen; tiefenpsychologischer Schwerpunkt.
• Leitender Psychologe: Dipl.-Psych. Oliver Bohlen, approbierter Psychologischer Psychotherapeut; verhaltenstherapeutischer Schwerpunkt, anerkannter
Supervisor für Verhaltenstherapie.
• Oberärztin: Karin Becker, Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie; tiefenpsychologischer Schwerpunkt.
• Oberarzt: Dr. Justus Barop, Facharzt für Neurologie.
Mitglieder des Leitungsteams sind in der Lehre der Universitäten Lübeck und Kiel im
Fach Psychosomatische Medizin und Psychotherapie vertreten. Der Chefarzt verfügt
über eine Sie sind Dozenten, Prüfer und anerkannte Supervisoren in der Weiterbildung in einer Reihe verhaltenstherapeutischer und psychodynamischer Ausbildungsinstitute für ÄrztInnen und PsychologInnen (vgl. 9.0) und sind im Curriculum Psychosomatische Grundversorgung der Ärztekammer Hamburg tätig. Darüber hinaus existieren Mitgliedschaften im Arbeitskreis Migration und öffentliche Gesundheit am Sozialministerium Schleswig-Holstein.
1.2 Ärzte und M.Sc./Diplom-Psychologen
In den psychosomatisch-psychotherapeutischen Teams und im Medizinischen
Dienst (vgl. 1.3) des Bereiches Rehabilitation arbeiten derzeit . 20 ärztliche und psychologische KollegInnen zusammen. Die personelle Ausstattung orientiert sich in
allen Bereichen der Klinik an den Anforderungen der Rehabilitationsträger an die
Strukturqualität. In der Klinik wird nach dem Bezugstherapeuten-Modell (vgl. Zielke, 19941, 20002)
gearbeitet, d.h. der jeweilig zuständige Psychotherapeut
(M.Sc./Dipl.-Psychologe oder Arzt) ist im interprofessionellen Team federführend für
die Behandlungsplanung, den therapeutischen Prozess und den psychotherapeutischen Teil der Behandlungs- und Abschlussdokumentation bei den ihm zugeteilten
Patienten verantwortlich. Im Team sind etwa zu gleichen Teilen die beiden großen
Therapierichtungen vertreten, sowohl die psychodynamischen Verfahren mit Psychoanalyse und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie als auch die
Verhaltenstherapie. Bis auf wenige Ausnahmen befinden sich alle Ärzte in Facharztweiterbildungen bzw. haben diese bereits abgeschlossen. Alle M.Sc./Dipl.Psychologen sind entweder bereits approbierte Psychologische Psychotherapeuten
oder absolvieren entsprechend den ärztlichen Kollegen berufsbegleitend an externen Instituten curriculare psychotherapeutische Weiterbildungen. Zusätzlich zur Zugehörigkeit zu den beiden genannten Therapieschulen bestehen bei den Teammitgliedern Spezialkompetenzen, so z.B. auf psychotraumatologischem Gebiet, im Bereich der Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen, hinsichtlich achtsamkeitsbasierter Methoden oder kultursensibler Psychotherapie. Die Basiscurricula zum
Erlernen der Psychodynamisch Imaginativen Traumatherapie (PITT), der EMDRTechnik, der Strukturbezogenen Therapie und der Schematherapie wurden klinikin1
Zielke M, Sturm J (Hrsg). Der Bezugstherapeut in der stationären Rehabilitation. In: Handbuch stationäre Verhaltenstherapie. Beltz, 1994.
2
Carls W, Evertz P, Missel P, Schultz K, Zielke M: Qualitätsstandards der medizinischen Rehabilitation (2000).
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tern zur Weiterbildung der ärztlichen und psychologischen MitarbeiterInnen durchgeführt. Die Teilnahme an Seminaren und Tagungen außerhalb der Klinik wird regelmäßig von der Geschäftsleitung finanziell unterstützt. So befinden sich z.Z. Diplompsychologinnen in aufwändigen Gruppentherapiefortbildungen. Darüber hinaus
haben auch die psychologischen Psychotherapeuten Erfahrungen mit Patienten, bei
denen psychische bzw. psychosomatische Störungen und Körpererkrankungen
gleichzeitig vorliegen. Die ärztlichen MitarbeiterInnen der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sind sowohl psychotherapeutisch in den RehaTeams tätig als auch für die medizinische Versorgung der Patienten im Medizinischen Dienst zuständig. Im Ärzteteam ist eine vergleichsweise hohe Kompetenz und
Erfahrung, insbesondere mit der Diagnostik und Behandlung internistischer, kardiologischer und neurologischer Erkrankungen vorhanden.
Traditionell ist die Zusammenarbeit psychologischer und ärztlicher Mitarbeiter in unserer Klinik von gegenseitiger Anerkennung und Ergänzung der Stärken und besonderen Fachkenntnissen der unterschiedlichen Berufsgruppen geprägt. Diese Synergie unterstützt die Umsetzung unseres Konzeptes der differentiellen Indikation von
Behandlungsangeboten, das sich auf verschiedene Ebenen der Passung zwischen
Patient und Behandler bezieht (vgl. 3.2.2.1).
1.3 Der Medizinische Dienst
Seit dem 1.1.2014 ist die psychotherapeutische und medizinische Versorgung der
Patienten in der Rehabilitationsklinik personell getrennt. Der Medizinische Dienst ist
ausschließlich für die medizinische Versorgung der Patienten zuständig. Die Tätigkeit im Medizinischen Dienst erlaubt es den ärztlichen Mitarbeitern, gezielt Erfahrungen mit der ärztlich-medizinischen Behandlung von psychisch bzw. psychosomatisch
erkrankten Patienten zu sammeln. Die Aufteilung in zwei psychotherapeutische und
ein medizinisches Team erleichtert vor allem die organisatorischen Abläufe und erlaubt es den psychotherapeutisch bzw. medizinisch tätigen Mitarbeitern, sich auf ihre
jeweiligen psychotherapeutischen bzw. medizinisch-ärztlichen Kernaufgaben zu
konzentrieren. Es besteht ein Rotationssystem, das heißt, dass ein Arzt in der Regel
drei bis sechs Monate im Medizinischen Dienst tätig ist. Der Medizinische Dienst
wird durch einen Oberarzt geleitet.
Aufgaben des Medizinischen Dienstes:
• Medizinische Aufnahme- und Abschlussuntersuchung
• Medizinische Sprechstunde gemäß Terminvergabe; Veranlassung und Durchführung medizinischer bzw. medikamentöser Behandlungen; bei Indikation
Veranlassung konsiliarischer Untersuchungen und weiterer medizinischer Abklärungen.
• Teilnahme an der Oberarzt-Visite und an der Interdisziplinären Fallkonferenz
• Tagsüber Vordergrunddienst
Operative Prozesse:
• Die Zeitfenster für Aufnahme- und Abschlussuntersuchungen, die Sprechstunden, die Interdisziplinären Fallkonferenzen (IFK) und die Oberarztvisiten
einschließlich Dokumentation sind klar festgelegt. Die Anmeldung für die Aufnahmeuntersuchungen, die Sprechstunden und die IFK erfolgt über das Pflegeteam. Die Oberarztvisite und Abschlussuntersuchung wird durch die Therapieplanung festgelegt. Medizinische Informationen werden in der Basisdokumentation festgehalten und bilden die Grundlage für den medizinischen Teil
des Entlassungsberichtes.
|Seite 13 von 46
•
•
Der Aufnahmearzt ist während der gesamten Rehabilitationsbehandlung für
den Patienten zuständig. Es besteht ein über die Therapieplanung definiertes
Vertretungssystem im Fall einer Urlaubs-, Weiterbildungs- oder Krankheitsabwesenheit.
Es findet eine Verzahnung von ärztlicher Aufnahme und oberärztlicher Verteilungskonferenz statt. Im Aufnahmegespräch füllt der Arzt den medizinischen
Aufnahmebogen aus, legt mit dem Patienten die körperlichen Therapieziele
fest und teilt zusätzlich auf dem Aufnahmebogen mit, ob der Patient die Behandlung bei einem weiblichen bzw. männlichen, tiefenpsychologisch bzw.
verhaltenstherapeutisch arbeitenden Psychotherapeuten wünscht, ob der Patient dem Reha-Stabilisierungspfad zugeordnet wird und ob der Patient einen
türkischsprachigen Therapeuten benötigt. Die Akte wird an die oberärztlichen
Teamleiter des Reha I- und Reha II-Teams weitergeleitet, welche den Patienten einem geeigneten Bezugstherapeuten zuteilen.
1.4 Berufsgruppen in ergänzenden Therapiebereichen
Alle Mitarbeiter der ergänzenden Therapie- und Funktionsbereiche verfügen über die
für ihr jeweiliges Aufgabenfeld erforderlichen Qualifikationen und befinden sich in
einem kontinuierlichen Fort- oder Weiterbildungsprozess, der eine Ausübung der
verschiedenen Tätigkeiten auf hohem professionellen Niveau gewährleisten soll. Zu
den Berufsgruppen, die an der Umsetzung des multimodalen Behandlungsangebotes beteiligt sind, gehören Mitarbeiter des Sozialdienstes, der Pflege, der Kreativund Ergotherapie, der Sport-, Bewegungs- und Physiotherapie und der Diätberatung.
In den gesondert vorgehaltenen spezifischen Behandlungskonzepten dieser Therapiebereiche sind die Zielsetzungen und Vorgehensweisen detailliert beschrieben.
1.5 Kommunikation und Personalentwicklung
In der Klinik werden regelmäßige Besprechungen und Konferenzen unter Einbezug aller Berufsgruppen, die für den organisatorischen und inhaltlichen Ablauf der
Behandlung maßgeblich sind, durchgeführt. Die Dokumentation und Transparenz
der Sitzungsergebnisse werden durch das etablierte QM-System der Klinik sichergestellt. Eine gut funktionierende Kommunikation im Arbeitsalltag beschleunigt und optimiert nach unserer Erfahrung die Arbeitsabläufe in dem komplexen Gefüge einer
Klinik mit verschiedenen Abteilungen, Aufgaben und individuell unterschiedlichen
Menschen.
Es finden unter anderem regelmäßige Treffen aller Abteilungsleiter (Zentrale Leitungskonferenz), des ärztlichen und psychologischen Leitungsteams (Leitungskonferenz), der Leitung mit den Mitarbeitern (Leitungs-Team-Konferenz, Mitarbeiterbesprechung) und der Mitarbeiter unterschiedlicher Therapiebereiche (Interdisziplinäre
Fallkonferenz) statt. Es existieren zahlreiche interne Schulungsmaßnahmen und
Fortbildungen, die für den jeweiligen Wirkungskreis notwendigen Kenntnisse zur
Verfügung stellen, gesetzliche Vorgaben im Betätigungsfeld vermitteln und die berufliche Weiterentwicklung fördern sollen. Darüber hinaus werden nach Abschluss der
Probezeit und später in jährlichem Abstand strukturierte Mitarbeitergespräche
durch die jeweils zuständige Leitungsperson geführt, die eine gegenseitige Rückmeldung über die Zusammenarbeit und Festlegung spezifischer beruflicher Entwicklungsziele ermöglichen.
Neu hinzu kommenden Mitarbeitern werden eingangs Tutoren zur Seite gestellt, die
den Einarbeitungsprozess unterstützen. Eine schriftlich ausgearbeitete Einarbeitungs-Checkliste sowie Unterlagen zur ersten Orientierung helfen dem neuen MitarSEGEBERGER KLINIKEN GMBH - Lenkungsinformation unter Dok.-Nr. 3374
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beiter, seinen Arbeitsplatz und die auf ihn zukommenden Arbeitsaufgaben kennen
zu lernen.
1.6 Bauliche Gegebenheiten
Die Rehabilitanden der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
sind in großzügigen Ein-Bett-Zimmern untergebracht. Das 2012 eröffnete, sehr hell
und freundlich gestaltete Bettenhaus befindet sich direkt am Großen Segeberger
See. Zur Seeseite bieten die Zimmer einen eindrucksvollen Blick in die Natur der
Holsteinischen Schweiz, zur anderen Seite über das Stadtbild Bad Segebergs. Die
zur Verfügung stehenden 200 Einzel- und Familienzimmer – zum großen Teil mit
Balkon – sind mit eigenen Bädern und Telefon inkl. Notrufanlage ausgestattet. Wir
fördern das gemeinschaftliche Beisammensein mit einem separaten TV-Raum auf
jeder Etage. Das gesamte Gebäude verfügt über einen W-LAN Anschluss.
Die Unterbringung von Begleitpersonen, insbesondere Kindern, ist bei uns möglich. Für Mütter oder Väter mit mehreren Kindern stehen sehr geräumige, durch eine
Zwischentür abtrennbare Wohnbereiche im Erdgeschoss zur Verfügung. Während
der Therapien werden die Kinder in der hauseigenen, gut ausgestatteten Kinderbetreuung untergebracht und durch geschultes Personal betreut. Darüber hinaus wurde ein Treffpunkt und Spielzimmer im neuen Gebäude eingerichtet, in dem sich Eltern und Kinder außerhalb der Betreuungszeiten aufhalten und gemeinsam beschäftigen können. (Schulpflichtige Kinder werden bei längerem Aufenthalt des Elternteils
in einer entsprechenden Schule in Bad Segeberg unterrichtet [vgl. 6.7]).
Der zentrale Pflegestützpunkt mit Rezeption und geräumigem, mit moderner
Technologie ausgerüsteten Schwesternzimmer ist eine wichtige Informations-, Organisations- und Betreuungsschnittstelle für die Patienten. Der zentrale Stützpunkt
stellt eine zu jeder Tages- und Nachtzeit besetzte Anlaufstelle dar.
Die Durchführung der psychotherapeutischen Einzelgespräche und medizinischen
Behandlung findet in den dafür vorgesehenen Therapeuten- und Arztzimmern
statt. Hinzu kommen großzügige Räume für die Gruppentherapie sowie Funktionsräume, z.B. für die Ergotherapie, die Tanztherapie und die Diätberatung (Patientenküche) und ein mit mehreren PCs ausgestatteter Test- und Internet-Raum. Die
Klinik verfügt über eine große Turn- und Gymnastikhalle sowie über ein
Schwimmbad mit einer 20-Meter-Bahn sowie über ein weiteres Bewegungsbad
und eine moderne Sauna mit Whirlpool in gehobenem Ambiente. Ein Außengelände (Therapiepark) kann für Terraintraining und sportliche Spiele genutzt werden.
Die helle, weiträumige Atmosphäre des neuen Klinikgebäudes und die betont niedrigschwellige kommunikative Gestaltung der öffentlichen Räume sollen den Patienten das Einleben in unserer Reha-Klinik erleichtern. Das Vertrautwerden miteinander
wird weiterhin erleichtert durch die gemeinsame Einnahme der Mahlzeiten im Patientenrestaurant unter dem Dach der psychosomatischen Klinik. Die frei wählbaren
Tischgemeinschaften bilden einen wichtigen Grundstein für den interpersonellen
Austausch in der Patientengemeinschaft und damit eine wichtige Ressource der Behandlung.
Das Speisenangebot im Patientenrestaurant ist auf der Grundlage moderner ernährungsmedizinischer Erkenntnisse zusammengestellt. Es besteht immer die Auswahl
zwischen verschiedenen Hauptgerichten, eines davon ist ein Vegetarisches. Auch
das nahe gelegene klinikeigene Café bietet einen attraktiven Treffpunkt für Patienten und Besucher, wo Begegnung, Kontaktaufnahme und informeller Austausch untereinander einen adäquaten Ort finden können.
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Die Klinik ist eine Gesundheitseinrichtung und daher rauchfrei; im Sinne einer
Schwellenerhöhung und Stimuluskontrolle sollen Raucher bewusst das Klinikgelände verlassen, um rauchen zu können.
Die Unterbringung und Behandlung der Rehabilitanden in einer insgesamt überdurchschnittlich gestalteten räumlichen Umgebung, welche durchaus Hotelcharakter
besitzt, entspricht dem ausdrücklichen Ziel der Klinikleitung, auch auf der Ebene der
Räumlichkeiten den Patienten einen angenehmen, wertschätzenden Rahmen für
ihren stationären Aufenthalt zu bieten.
2.0 KOSTENTRÄGER, INDIKATIONEN UND KONTRAINDIKATIONEN
Die Klinik wird vorwiegend belegt durch die Rentenversicherungsträger gemäß §
15 des SGB VI und die Krankenkassen nach § 40 Abs. 2 SGB V sowie durch Privatversicherungen. Sie ist beihilfeberechtigt im Sinne § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO. Eine besonders beschleunigte Aufnahme innerhalb von drei Wochen wird für Eilfälle gewährleistet.
Stationär behandelt werden können:
• Affektive Störungen, insbesondere Depressionen [ICD-10: F32 - F39]
• Angsterkrankungen [ICD-10: F40 - F41]
• Zwangsstörungen [ICD-10: F42]
• Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
(z. B. bei „Burnout“) [ICD-10: F43]
• Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) [ICD-10: F44]
• Somatoforme Störungen und sonstige neurotische Störungen [ICD-10: F45 F48]
• Essstörungen [ICD-10: F50]
• Psychosomatische Erkrankungen mit Beteiligung körperlicher Faktoren
(z. B. Colitis ulcerosa) [ICD-10: F51 - F59]
• Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen [ICD-10: F60 - F69]
• Remittierte psychotische Erkrankungen [z.B. ICD-10: F20x5]
In der Klinik bestehen folgende spezielle Behandlungsschwerpunkte (vgl. 6.0) für:
•
•
•
•
•
•
Menschen mit depressiven Erkrankungen
Trauernde Menschen
Patienten mit chronischen Schmerzen
Türkischsprachige Migranten
Alleinerziehende Elternteile mit Kindern (als Begleitpersonen)
Menschen mit besonderen beruflichen Problemlagen (MBOR)
Durch die Kooperation mit dem Herzzentrum und dem Neurologischen Zentrum der
Klinik-Gruppe ist es uns darüber hinaus besonders gut möglich, Patienten mit entsprechenden kardiovaskulären und neurologischen Begleiterkrankungen zu behandeln.
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Kontraindikationen:
• Akute psychotische Erkrankungen [z.B. ICD-10: F20.x0]
• Drogen-, Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit [z.B. ICD-10: F1x.24]
• Patienten, deren akute Suizidgefährdung besondere Schutzvorkehrungen erforderlich macht
• Psychoorganisch wesensveränderte und pflegebedürftige Patienten, bei denen ein psychotherapeutischer Ansatz nicht erfolgversprechend ist
• Patienten mit einem Lebensalter unter 18 Jahren
Für Patienten, die auf den Rollstuhl angewiesen sind, besteht keine Kontraindikation,
da rollstuhl-gängige Zimmer zur Verfügung stehen und alle Bereiche der Klinik behindertengerecht ausgebaut sind. Erblindete Patienten können nur nach Rücksprache, u. U. mit Betreuungsperson aufgenommen werden.
3.0 ALLGEMEINES THERAPEUTISCHES KONZEPT
3.1 Information des Patienten zu den Zielen der Rehabilitation
Mit dem Einladungsschreiben erhalten PatientInnen unterschiedliche Materialien
und Prospekte, durch die sie über die Klinik und die Grundgedanken der Behandlung vorab informiert werden. Hierzu gehört auch ein Anamnesefragebogen, in
welchem sie erste vorbereitende Angaben zu ihrer Person, aber auch zu ihren Behandlungsanliegen und –zielen machen können.
Spätestens am dritten Tag ihres Aufenthaltes nehmen die Patienten an einer Begrüßungsveranstaltung teil, die von Mitgliedern des Leitungsteams durchgeführt
wird. Hier wird ihnen der Einstieg in stationäre Behandlung erleichtert und das therapeutische Konzept erläutert. Die Patientenorientierung unserer Behandlung wird
veranschaulicht, aber auch die Notwendigkeit des eigenen Engagements und die
Bedeutung der Integration in die therapeutische Gemeinschaft hervorgehoben. Die
Verbesserung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben als übergeordnetes
Ziel und das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell im Sinne der ICF werden erläutert. Die Erhaltung, Wiederherstellung und Verbesserung der beruflichen Leistungsfähigkeit als Zielsetzung rehabilitativer Maßnahmen wird dargestellt und so
auch die Abgrenzung zwischen Akut- und Rehabilitationsmedizin verdeutlicht. Es
wird explizit auf Angebote der Klinik hingewiesen, die über den therapeutischen Bereich hinausgehen wie die Sozial- und Rehabilitationsberatung, die Patientenbetreuung (Freizeitgestaltung) oder die Klinikseelsorge.
Einen gesonderten Punkt in dieser Einführungsveranstaltung stellt die Information
zur Gruppentherapie dar. Hier werden das Vorgehen in themenzentrierten und interaktionellen Gruppen sowie Wirkfaktoren und Effektivität gruppenpsychotherapeutischer Maßnahmen erläutert. Auf dem Hintergrund des Passungskonzeptes (vgl.
3.2.2.1) wird das inhaltlich sehr differenzierte Gruppenangebot veranschaulicht und
die Patienten werden initial in die Regeln innerhalb einer Gruppe eingeführt, die eine
erfolgreiche Zusammenarbeit unterstützen sollen.
Am Tag nach der Aufnahme erfolgt darüber hinaus eine PatientenInformationsrunde durch eine examinierte Pflegekraft der Klinik. Hier erfahren
die Patienten Näheres über die Funktionen und die Bedeutung der Pflege in der
Psychosomatik und werden ausdrücklich dazu angeregt, ihre Fragen zu den konkreten alltäglichen Klinikabläufen zu klären.
Auch durch die Teilnahme am fortlaufenden, einmal wöchentlich stattfindenden
psychoedukativen Patientenseminar wird die Einstimmung auf die spezifischen
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Charakteristika der psychosomatischen Reha-Maßnahme gefördert. Den Rehabilitanden werden in dieser Veranstaltung sowohl grundlegende Zusammenhänge bezüglich der Entstehung und Aufrechterhaltung von Störungen, die dem Fachgebiet
zuzuordnen sind, als auch unsere Vorstellungen über deren Behandlung näher gebracht. Wir halten es für bedeutsam, dass wir die uns anvertrauten Patienten als
mündige Partner verstehen, die wir auf dem Weg in Richtung eines verbesserten
Gesundheitszustandes und einer erfüllten Lebensführung unterstützend begleiten.
Somit legen wir Wert auf Transparenz im Sinne eines „informed consent“ als Grundlage jeglicher therapeutischer Intervention.
Neben den übergreifenden Zielen einer Rehabilitationsmaßnahme, wie der Rekompensation und Stärkung krankheitsgeschwächter biologischer Funktionen, der
Verbesserung psychosozialer Kompetenzen und kreativer Bewältigungsfähigkeiten,
der Wiederherstellung bzw. Erhaltung der langfristigen beruflichen Leistungsfähigkeit, und damit auch vorbeugend der Nutzung und Förderung gesunder körperlichseelischer Ressourcen, gehört die Bestimmung der individuellen Ziele zu den vorrangigen Aufgaben in der Anfangsphase der Heilbehandlung. In den ersten beiden
Tagen des Aufenthaltes werden in den ärztlichen und psychotherapeutischen
Aufnahmegesprächen individuelle Reha-Ziele gemeinsam mit dem Patienten in
Bezug auf folgende Dimensionen festgelegt:
- Psycho-soziale Ebene
- Somatische Ebene
- Edukative Ebene
- Ebene der Aktivität und Teilhabe
Ein Abgleich einzelner Zieldimensionen kann innerhalb der ersten Behandlungswoche innerhalb der regelmäßigen Oberarztvisiten stattfinden. In die Zieldefinition
können darüber hinaus bereits Ergebnisse der flächendeckenden computergestützten Eingangs-Testdiagnostik einfließen. Der Zielekatalog orientiert sich zusammenfassend und veranschaulichend an den Vorschlägen des Peer ReviewVerfahrens der Deutschen Rentenversicherung und ermöglicht eine entsprechende
Konkretisierung von Behandlungsanliegen. Die vereinbarten Ziele werden an die
mitbehandelnden Therapiebereiche kommuniziert, in der Basisdokumentation für alle
am Rehaprozess beteiligten Berufsgruppen einsehbar gemacht und auch dem Patienten zur Festigung des Arbeitsbündnisses ausgehändigt. Am Ende der Behandlung
erfolgt eine gemeinsame Auswertung und Einschätzung des Grades der Zielerreichung auf allen Dimensionen zum Zwecke der Therapieevaluation. Dieses Vorgehen ermöglicht in Ergänzung zur testpsychologischen Abschluss-Diagnostik
in der letzten Behandlungswoche auch statistische Auswertungen, um einen Überblick über häufig genannte Zieldimensionen und die Behandlungseffekte zu erhalten.
3.2 Integrierte Behandlung auf der Basis bio-psycho-sozio-dynamischer Störungs- und Krankheitsmodelle
3.2.1 Die Bedeutung der somatischen Dimension
Der Bedeutung der somatischen Dimension in der psychosomatischen Rehabilitation
wird durch die oben genannte Verzahnung des psychosomatischen Rehabilitationsbereiches mit den anderen Fachbereichen und Kliniken der Segeberger Kliniken
Gruppe im besonderen Maße Rechnung getragen. Zum Gesamtbehandlungsteam
zählen Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Psychiatrie
und Psychotherapie, Neurologie und Allgemeinmedizin, es werden u.a. die ZusatzSEGEBERGER KLINIKEN GMBH - Lenkungsinformation unter Dok.-Nr. 3374
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bezeichnungen Rehabilitationswesen, Sportmedizin und Palliativmedizin geführt.
Darüber hinaus bestehen bei ärztlichen Kolleginnen und Kollegen besondere klinische Erfahrungen in den Bereichen Kardiologie und Innere Medizin. Neben einem
Bezugstherapeuten (psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut) ist jedem
Patienten ein Arzt des Medizinischen Dienstes (vgl. 1.3) zugeordnet, dessen Fokus
im Bereich körperlicher Beschwerden, somatischer Komorbidität, medikamentöser
und körperbezogener Behandlung und organmedizinischer Aspekte im Hinblick auf
die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung liegt. Möglichkeiten zur Nutzung des
hohen Standards somatischer Diagnostik in den unterschiedlichen Fachdisziplinen
zeichnet unsere psychosomatische Rehabilitationsbehandlung aus. Die Teilnahme
an Veranstaltungen zur Gesundheitsbildung und zu Patientenschulungen in Bezug auf die klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren, Diabetes und Multiple Sklerose steht den Patienten offen. Patientenseminare zur Tabakentwöhnung und gesunder Ernährung einschl. aktiver Übungen in der Lehrküche können bei Indikation
verordnet werden.
Die Sport- und Bewegungstherapie beinhaltet Anwendungen auf drei unterschiedlichen Belastungsstufen (25-, 50- und 75 Watt) und realisiert neben unspezifischen
psychotherapeutischen Effekten (Stimmungsstabilisation und Symptombesserung
bei depressiven, somatoformen und Angststörungen, Freude an Bewegung, Kontaktaufnahme zu Mitpatienten) die Steigerung der Kondition, die Ausweitung körperlicher Beweglichkeit und die Verbesserung des Körpergefühls. Erfahrene Sport- und
Bewegungstherapeuten leiten jede Anwendung gezielt an und geben dem Stationsarzt regelmäßig Rückmeldungen über die Leistungsfähigkeit seines Patienten. Feste
Bestandteile des sport- und bewegungstherapeutischen Behandlungsprogramms
sind Spaziergänge, Schwimmen, vielfältige gymnastische Übungen, Nordic Walking
und sportliche Spiele.
Physiotherapeutische Maßnahmen kommen bei Indikation zur Anwendung, insbesondere bei Patienten mit Komorbiditäten im muskulo-skelettalen Bereich. Neben
der krankengymnastischen Befundaufnahme, sowie einzel- und gruppenkrankengymnastischen Behandlungen ergänzen u.a. Anwendungen der Balneotherapie
wie medizinische und Bewegungsbäder, Massagen, Kinesio-Tape, Kraniosakrale
Therapie oder TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) die therapeutischen Maßnahmen, insbesondere für Patienten mit unterschiedlichen
Schmerzsymptomatiken.
3.2.1.1 Zusätzliche (unspezifische) Effekte körbezogener Maßnahmen
Die Sport- und Bewegungstherapie, die Anwendungen der Physiotherapie sowie die
physikalischen und balneologischen Maßnahmen haben nicht nur entsprechende
direkte körperliche und Trainingseffekte, sondern beinhalten auch unspezifische
psychotherapeutische Wirkfaktoren. Hier sind insbesondere die Selbstwertsteigerungen durch Erfolgserlebnisse und die Stimmungsstabilisierung durch körperliche
Aktivität zu nennen, ebenso auch die antidepressive Wirkung interpersoneller Kontakte sowie das Erleben von Spaß und Freude im gemeinsamen Tun. In Physiotherapie und physikalischer Therapie wird ein direkter Kontakt zum Körper hergestellt,
Patienten werden „angefasst“, erleben häufig nach langer Zeit wieder die wohltuende Wirkung positiver körperlicher Berührung. Der achtsame Umgang z.B. in der
Krankengymnastik mit dem körperlichen Schmerz, der sinnbildlich das psychische
Leid somatisch symbolisiert, stellt eine wichtige Voraussetzung dar für den mitunter
dann erst möglichen psychischen Zugang zur seelischen Not des Patienten.
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3.2.1.2 Psychopharmakologische (Zusatz-)Behandlung
Die fachärztliche Indikation, Überwachung und Steuerung einer modernen psychopharmakologischen Behandlung gehört zum Standard der psychosomatischen Rehabilitation. Die letzten zwei Jahrzehnte haben einen enormen Wissenszuwachs in
den Neurowissenschaften erbracht und finden immer stärkeren Eingang in die Psychotherapie. Sie bilden die Grundlage für das Verständnis der Entstehung emotionaler Abläufe, der Steuerung des Verhaltens und der Entwicklung und Arbeitsweise
des Gedächtnisses. Neurobiologische Erkenntnisse geben Aufschluss über körperliche Prozesse, durch die hormonelle oder Stoffwechselvorgänge bei psychischen
Störungen verstehbar werden.
Die Neurowissenschaften haben uns geholfen, ein vertieftes Verständnis des Zusammenspiels zwischen Körper und Seele zu entwickeln. Dieses theoretische Hintergrundwissen fließt ein, wenn der zuständige (Fach-)Arzt, Psychotherapeut und
Patient gemeinsam den Entschluss zur medikamentösen Mitbehandlung fassen
und ein entsprechendes Psychopharmakon oder auch ein Schmerzmittel eingesetzt
wird. In diesen Fällen ist es von besonderer Bedeutung, dass sich der (psychologische) Psychotherapeut gut auskennt in der gegenseitigen Beeinflussung der
psychopharmakologischen und psychotherapeutischen Behandlung.
Zum Einsatz kommen hauptsächlich die modernen Serotonin- und NoradrenalinWiederaufnahmehemmer; bei Schmerzpatienten können zudem auch trizyklische
Antidepressiva erfolgversprechend sein. Bei gezielter fachärztlich-psychiatrisch
gestellter Indikation wird differenziert einzelfallbezogen auch auf eine Medikation mit
niedrig- oder hochpotenten Neuroleptika zumindest passager zurückgegriffen.
Der Einsatz medikamentöser Behandlungsstrategien orientiert sich an den einschlägigen Leitlinien des Fachgebietes, für einzelne Störungsbilder wurde ein verbindlicher Algorithmus für die stufenweise psychopharmakologische Behandlung etabliert.
3.2.2 Die psychosoziale Dimension: Übergreifendes Konzept der psychotherapeutischen Behandlung
3.2.2.1 Methodenpluralität und differenzielle Indikation
Die Anwendung therapeutischer Verfahren und Methoden in der Klinik orientiert sich
fachlich an den von der Psychotherapieforschung identifizierten Wirkfaktoren bei der
Behandlung psychischer Erkrankungen und deren Realisierung in den verschiedenen Psychotherapieschulen. Berücksichtigung finden sowohl die so genannten
„common factors“, also solche Wirkfaktoren, die den derzeit anerkannten Verfahren
gemeinsam sind als auch spezifische Wirkungen, die durch die Anwendung gezielter
Therapietechniken erreicht werden und den Heilerfolg herbeiführen sollen.
Bei letztgenannten basieren die Indikationsentscheidungen auf dem in der Klinik
etablierten Konzept einer differenziellen Indikation zur Herstellung einer größtmöglichen Passung zwischen Behandlungsmodell und Therapeuten mit ihren fachlichen
Kompetenzen auf der einen und Patienten mit ihren individuellen Störungsbildern
und Behandlungserwartungen auf der anderen Seite (vgl. erweitertes Indikationsmodell in 4.1.3). Die psychotherapeutische Behandlung wird also auf der Basis eines
Konzeptes der Methodenpluralität und der Methoden- und Personen- orientierten differenziellen Indikationsstellung durchgeführt (Boll-Klatt A, Bohlen O,
Schmeling-Kludas C 2005).
Die genannte Vorgehensweise verfolgt eine größtmögliche Patientenorientierung.
Diese zu realisieren beinhaltet nicht nur die Berücksichtigung der individuellen Behandlungsziele, sondern insbesondere auch die Orientierung an der voraussichtlichen Erreichbarkeit der Patienten für ein spezifisches psychotherapeutisches Vorgehen. Die Indikationsstellung entspricht einer Passungsentscheidung und basiert
theoretisch auf dem allgemeinen Modell von Psychotherapie, wie es Orlinsky und
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Howard (1987, ebd.) entwickelt haben. Danach kann eine Passungsentscheidung
auf 4 Ebenen erfolgen:
1. Passung zwischen Störung des Patienten und Behandlungsmodell des Therapeuten
2. Passung zwischen Störung des Patienten und personalen Merkmalen des
Therapeuten
3. Passung zwischen personalen Merkmalen des Patienten und Behandlungsmodell des Therapeuten
4. Passung zwischen personalen Merkmalen des Patienten und personalen
Merkmalen des Therapeuten.
Um auf diese Weise eine Zuordnung von Patienten zu Einzel- und Gruppenangeboten vornehmen zu können, bedarf es eines ausdifferenzierten Therapieangebotes
und einer überlegten Zusammenstellung der psychotherapeutischen Teams. Dazu
gehört z.B. ein ausgewogenes Verhältnis zwischen weiblichen und männlichen Psychotherapeuten, möglichst einer adäquaten Repräsentanz unterschiedlicher Altersgruppen, einer guten Mischung zwischen kontemplativeren und extravertierteren
Persönlichkeiten, mit unterschiedlichen Stilen der Beziehungsaufnahme sowie das
Vorhandensein unterschiedlicher Spezialkompetenzen und Interessenschwerpunkte.
Bei Neueinstellungen von Mitarbeitern spielen solche Gesichtspunkte eine nicht unerhebliche Rolle. Auch wird bereits im Bewerbungsgespräch die Offenheit im Hinblick auf das jeweils andere Behandlungsmodell (psychodynamische Therapie, Verhaltenstherapie) geprüft. Eine feste Verankerung in dem Verfahren, das zur eigenen
Ausbildung eines Therapeuten gehört, steht aus unserer Sicht nicht im Widerspruch
zu der Bereitschaft einer Auseinandersetzung mit den Grenzen und Möglichkeiten
der zur Verfügung stehenden Schulen. Dieser befruchtende fachliche Diskurs über
Gemeinsamkeiten und Unterschiede der jeweiligen Herangehensweisen gehört zur
Tradition und Kultur unserer Einrichtung und gewährleistet ein therapeutisches Handeln auf hohem Reflexionsniveau. Die gemeinsame Grundlage bleibt dabei immer
die wissenschaftliche Fundierung von an Patienten angewandten Methoden (evidenzbasierte Psychotherapie).
3.2.2.2 Psychodynamische Therapieverfahren
Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist unter den psychodynamischen Therapien die am häufigsten praktizierte und am besten untersuchte Therapieform. Sie kann als Einzeltherapie und als Gruppentherapie zur Anwendung
kommen. Sie basiert auf den modernen und wissenschaftlich anerkannten Vorstellungen der Psychoanalyse, die ursprünglich von Sigmund Freud (1856-1939) entwickelt wurde.
Die heutige tiefenpsychologisch fundierte Einzeltherapie hat Konzepte entwickelt,
die konfliktbearbeitende, psychoedukative und störungsspezifische therapeutische
Techniken mit einbeziehen und damit den Erfordernissen der zeitbegrenzten stationären Rehabilitationsbehandlung entsprechen. Dazu gehört eine Symptomreduktion,
z.B. in Form einer Rückbildung von Depressivität, Ängsten oder psychosomatisch
bedingten Körpersymptomen, insbesondere aber die Förderung autonomer und
selbstsicherer Strebungen in einer kreativen, progressiven und aktiven Weise. Der
Weg führt in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie über Einsicht und
das Verstehen der persönlichen Lebenssituation wie auch über neue emotionale
Erfahrungen in der Einzel- oder Gruppenpsychotherapie. Auch in dem zeitlich limitierten Rahmen findet eine therapeutische Nutzung der sogenannten Übertragung
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und Gegenübertragung statt, die sich in der therapeutischen Beziehung zwischen
Therapeut und Patient zeigen kann. Insofern stehen Einsicht, emotionale Erfahrung
und eine positive therapeutische Beziehung im Mittelpunkt einer psychodynamisch
orientierten, tiefenpsychologischen Psychotherapie.
Im Einzelnen sind verschiedene Vorgehensweisen bei der tiefenpsychologischen
Psychotherapie möglich. Ein konfliktzentriertes Vorgehen ist für die große Gruppe
der neurotischen Störungen indiziert, wenn nicht strukturelle Schwächen ein modifiziertes Vorgehen bedingen. Die sichtbare und oft quälende psychische oder psychosomatische Symptomatik wird als Antwort oder als ein Lösungsversuch auf einen
Konflikt verstanden, mit dem sich der Patient teilweise bewusst, überwiegend jedoch
unbewusst beschäftigt. Dieser Konflikt kann als eine Ambivalenz zwischen widersprüchlichen inneren Strebungen aufgefasst werden. Es kann sich aber auch um
einen äußeren Konflikt zwischen dem Individuum und seiner sozialen Umwelt handeln. Oft bedingen sich innere und äußere Konfliktfelder auch gleichzeitig. So besteht ein erster Schritt in der Behandlung darin, die einzelnen Konfliktfelder und ihre
Interaktion gemeinsam mit dem Patienten zu verstehen, um daraus die Entstehung der beobachtbaren Symptomatik und die Bedeutung dieser Symptomatik abzuleiten. Mit der wachsenden Einsicht in die psychodynamischen Hintergründe ergeben sich häufig schon erste Lösungsansätze. Diese äußern sich einerseits in einer
veränderten Einstellung gegenüber den Konflikten und den daran beteiligten Personen und in einer Zunahme der Distanzierungsfähigkeit von den belastenden Emotionen, andererseits kann aus der vertieften Einsicht auch eine konkrete Veränderung
eigener Verhaltensweisen resultieren. Letztendlich geht es immer wieder um die
Verbesserung der Beziehungsfähigkeit eines Patienten und damit um sein Vermögen, interpersonelle Beziehungen sowohl im privaten als auch im beruflichen Bereich adäquater zu gestalten.
Auf tiefenpsychologischer Grundlage ist vor allem für die Behandlung struktureller
Störungen dann auch die sogenannte Strukturbezogene Psychotherapie (Rudolf,
2004) entwickelt worden. Mittels der Operationalisierten Psychodynamischen
Diagnostik (OPD) steht zu deren diagnostischen Erfassung und hieraus abgeleiteter
Therapie ein geeignetes Instrument zur Verfügung. Bei diesen Patienten stehen
weniger innerseelische Konflikte, sondern vielmehr Störungen der Selbstregulation
und Störungen der Regulation der Beziehungen zu Anderen und der Affekte im Vordergrund. Die therapeutischen Interventionen können sich daher nicht interpretierend und deutend an einen ungelösten inneren Konflikt wenden, sondern richten sich
vor allem auf die interpersonelle Situation aus. Hier ist für den Patienten der Ort des
leidvollen Erlebens, sei es, dass das menschliche Miteinander als ängstigend oder
frustrierend erlebt wird, sei es, dass der Rückzug aus der problematischen zwischenmenschlichen Welt in eine quälende Leere führt und zu selbstschädigenden
Handlungen Anlass gibt. Das primäre Ziel der Strukturbezogenen Psychotherapie
besteht nicht im Verstehen der Konfliktdynamik und deren biografischer Bedingtheit,
sondern im konkret veränderten Umgang des Patienten mit seinen psychischen
Problemen bzw. seiner Störung. Die therapeutischen Interventionen zielen darauf
ab, eingeschränkte regulatorische Funktionen verfügbar zu machen, die verloren
gegangene Selbstwirksamkeit des Patienten zu fördern, d.h. ihn insbesondere in
der Beziehungs- und Affektregulierung zu unterstützen und es ihm zu ermöglichen,
Beziehungen wiederherzustellen und aufrechtzuerhalten. Hierzu ist in der psychosomatischen Rehabilitation insbesondere die Gruppentherapie ein sehr geeignetes
und erfolgreiches Therapieverfahren.
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Ist die psychische Störung eines Patienten auf ein äußeres belastendes Ereignis
zurückzuführen, wie dieses z.B. in Zusammenhang mit Verlusterlebnissen oder auch
mit beruflichen Konfliktsituationen häufig vorkommt, wird sich die therapeutische Arbeit auf die Ebene des Aktuellen und Interpersonellen konzentrieren. Diese sog. Aktualkonflikte erfordern ein bewältigungsorientiertes Vorgehen, im Rahmen dessen
die schon erwähnten nicht-klassisch psychodynamischen Therapietechniken zum
Einsatz kommen.
Das Vorliegen einer ausgeprägten Traumatisierung, insbesondere wenn das Symptombild einer posttraumatischen Belastungsstörung diagnostiziert wird, erfordert
bestimmte Modifikationen der psychodynamischen Therapietechnik. Besonders die
Stabilisierungstechniken aus der Psychodynamisch Imaginativen Traumatherapie
(PITT) kommen in diesen Fällen zur Anwendung (vgl. auch 6.0).
Neben die begleitenden Einzelgespräche tritt im Behandlungsplan der psychosomatischen Rehabilitation als Kernstück der stationären Psychotherapie die Gruppentherapie. Erfahrungs- und Forschungsergebnissen zufolge sind Gruppenpsychotherapien für die meisten psychischen Störungen eine gleichrangige Alternative zur
Einzelttherapie. Um neben den allgemeinen (siehe Yalom, 1989) auch die speziellen Wirkfaktoren der psychodynamischen Gruppenpsychotherapie (Imitation, Identifikation, Internalisierung und spezifische Interventionen wie Klarifikation, Konfrontation und Interpretation) im zeitlich begrenzten Rahmen der Rehabilitation eines halboffenen Settings zur Entfaltung zu bringen, nutzen wir Ableitungen aus der psychoanalytischen Gruppentherapie wie die tiefenpsychologisch begründete Gruppentherapie. Diese geht davon aus, dass sich innerhalb der Mehrpersonenbeziehungen in
der Gruppe lebensgeschichtlich frühe Interaktionserfahrungen des Einzelnen
als Beziehungsmuster und Beziehungskonflikte reaktivieren. Entsprechend dem
Göttinger Modell der Gruppenpsychotherapie verbinden wir für den therapeutischen
Veränderungsprozess des Einzelnen aufdeckend und bearbeitend die interaktionellen Gesichtspunkte mit den unbewusst ablaufenden Prozessen. Für die bessere Regulierung und Bewältigung aktueller psychosozialer Konflikte sollen hieraus modellhaft neue Erkenntnisse, Einstellungen und Verhaltensweisen für die Außenprobleme
resultieren. Unterstützend und je nach Zusammensetzung und eingebrachter Problematik können Modifikationen mit interaktioneller Methodik oder auch Rollenspielsequenzen erfolgen.
3.2.2.3 Verhaltenstherapie
Historie
Die lerntheoretisch fundierte Psychotherapie entwickelte sich aus dem klassischen
„Behaviorismus“, der sich zu Beginn des 20. Jahrhunderts eine „Psychologie als
Naturwissenschaft“ zum Ziel gesetzt hatte (vgl. WATSON 1913). Unter Einbezug der
Lerntheorien (z. B. PAWLOW 1927) entwickelten sich verhaltenstherapeutische Ansätze in ganz unterschiedlichen Regionen (Südafrika, England, USA). Seit der frühen Entwicklung der Verhaltensanalyse als zentrales diagnostisches Element fanden
soziokulturelle Vorerfahrungen des Patienten („Developmental Analysis“, vgl. KANFER, 1965) als Determinanten aktuellen Verhaltens Berücksichtigung. Das Hauptinteresse besteht aber in der Verhaltenstherapie bis heute an der Veränderung der in
der Gegenwart beeinträchtigenden Probleme auf den vier Ebenen des Verhaltens
(physiologisch, affektiv, motorisch, kognitiv) und deren Konsequenzen.
Die sog. „kognitive Wende“ in den 70er Jahren nahm Bezug auf Strömungen in der
Psychologie mit besonderer Fokussierung motivationaler Aspekte und kognitiver StiSEGEBERGER KLINIKEN GMBH - Lenkungsinformation unter Dok.-Nr. 3374
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le. Die therapeutischen kognitiven Interventionen zielten vorrangig ab auf irrationale
Überzeugungen, eine störungsbegünstigende Sicht der Realität und negative Selbstinstruktionen. Durch die Verknüpfung kognitiver und behavioral geprägter Therapieelemente entstand die „Kognitive Verhaltenstherapie“, welche neben ihrer klinischen
Anwendung auch Einzug in andere Bereiche des Gesundheitssystems, der Beratung
und des Coachings gehalten hat.
Die sog. „Dritte-Welle-Verfahren“ in der Verhaltenstherapie setzen sich seit den
1990er Jahren intensiv mit weiteren Wirkfaktoren der Psychotherapie, u.a. auch der
Klärungsperspektive (sensu GRAWE) auseinander und beziehen die emotionale und
biographische Dimension expliziter bzw. umfassender konzeptualisiert ein. So kommen in unserer Klinik Interventionen aus dem Bereich der dialektisch-behavioralen
Therapie, der Schematherapie, der emotionsfokussierten Verhaltenstherapie, der
metakognitiven Therapie und der biographisch-systemischen Verhaltenstherapie zur
Anwendung.
Ätiologische Modelle psychischer Störungen
Ausgangspunkt des Verständnisses der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Probleme bzw. dysfunktionalen Verhaltens waren in der Entwicklung der Verhaltenstherapie zunächst die klassischen, später auch die sozialen Lerntheorien.
Hierbei spielen Konditionierungsprozesse für das Erlernen von Reaktionsmustern
(S-R-Verknüpfung) und die operante Verstärkung von Verhalten (R-SVerknüpfung) eine zentrale Rolle. Für die Psychotherapie ist in diesem Zusammenhang u. a. das Konzept der „erlernten Hilflosigkeit“ von Bedeutung. Neben dem
Lernen über „Belohnung und Bestrafung“ durch das Umfeld haben von Kindheit an
auch die sozialen „Modelle“ aus Sicht der Verhaltenstherapie eine großen Einfluss
auf die Herausbildung spezifischer Verhaltensmuster (Modelllernen). Dies gilt
ebenso für die Entstehung gedanklicher Grundhaltungen und Überzeugungen bzw.
kognitiver Schemata (stabile kognitive Verarbeitungsmuster). Sind diese maladaptiv
oder „irrational“, können sie aus Sicht der kognitiven Theorie in Zusammenhang
mit dem Auftreten psychischer Auffälligkeiten gebracht werden. Für die Erklärungsmodelle verschiedener Störungen spielen psycho-physiologische Rückkopplungs-Prozesse und der Einbezug des Diathese-Stress-Modells eine wichtige Rolle.
In jüngeren Entwicklungen der modernen Verhaltenstherapie fanden weitere ätiologische Faktoren wie z. B. bedürfnistheoretische Konzepte in der Schematheorie
Berücksichtigung. In diesem Zusammenhang wird davon ausgegangen, dass sich
auf dem Hintergrund schädigender Nichterfüllung von Kernbedürfnissen in Kindheit
und Jugend hinderliche Schemata (ein Muster aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Körperempfindungen) entwickeln, welche die Erlebens- und Verhaltensweisen prägen sowie Reaktionstendenzen im späteren Erwachsenenalter begründen.
Heute wird in der kognitiven Verhaltenstherapie in der Regel von multifaktoriellen
Erklärungsansätzen (einschließlich hereditärer und neurobiologischer Faktoren)
ausgegangen, wobei die Ursachenanalyse mit unterschiedlicher Auflösung auf der
Ebene zeitlicher (chronologischer) Abläufe betrachtet werden und auf eine jeweils
unterschiedliche „Erklärungstiefe“ abzielen kann.
Charakteristika des Verfahrens
Es erklärt sich aus der Tradition der Verhaltenstherapie (vgl. Historie), dass sie ein
empirisches Wissenschaftsverständnis hat, welches sich sowohl in ihren Erklärungsansätzen und methodischen Vorgehensweisen widerspiegelt als auch in der
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Erforschung der Wirksamkeit des Verfahrens innerhalb der verhaltenstherapeutisch
orientierten Psychotherapieforschung.
Das Wissenschaftsgebäude der lerntheoretisch fundierten Psychotherapie ist offen
für neue Erkenntnisse aus der psychologischen Grundlagenforschung und den
Nachbardisziplinen und nimmt erweiternde Anregungen aus theoretischen Entwürfen
anderer Therapieverfahren auf. Die Integration und Weiterentwicklung solcher Ansätze innerhalb der Verhaltenstherapie setzt allerdings voraus, dass diese zum einen nicht im Widerspruch zu den theoretischen Grundannahmen stehen und zum
anderen einer empirischen Überprüfung zugänglich sind und standhalten können.
Trotz explizit bestehender Berührungspunkte mit anderen Therapieschulen, vor allem in den „Dritte-Welle-Verfahren“, darf nicht übersehen werden, dass häufig deutliche Unterschiede zwischen den Verfahren bezüglich der aus dem jeweiligen theoretischen Modell abgeleiteten Interventionen sowie dem Therapeutenverhalten bestehen. Charakteristisch für die Verhaltenstherapie sind unter anderem
- die aktive Beziehungsgestaltung durch den Therapeuten
- die hohe Transparenz im Vorgehen
- die Rolle des Therapeuten als Modell für das Zielverhalten des Patienten
- die gezielte Förderung der Eigeninitiative und -verantwortung des Patienten
(Selbstmanagement)
- der Einbezug übungsbezogener Therapieanteile und (Haus-) Aufgaben
In der Verhaltenstherapie geht es - außer bei einigen wenigen Problemkonstellationen - vor allem darum, dass der Patient die innerhalb der Therapiesitzungen gewonnenen Erkenntnisse und durchgeführten Verhaltensexperimente nutzt, um neue
Lernerfahrungen im relevanten alltäglichen Umfeld und mit seinen Bezugspersonen
außerhalb der Therapie zu machen.
Behandlungsprinzipien und -techniken
Die Durchführung verhaltenstherapeutischer Behandlung kann im Einzelsetting oder als Gruppentherapie erfolgen. Neben klassischen Gruppen wie z.B. dem Problemlösetraining wurden eine Reihe themenzentrierter Manuale für spezifische Störungsbilder, sog. Indikative Gruppen entwickelt. Es existieren darüber hinaus
ebenso Konzepte für zieloffen-interaktionelle Gruppentherapien. Verhaltenstherapeutische Gruppen sind dadurch charakterisiert, das die entstehende Gruppendynamik zwar Berücksichtigung findet, insbesondere um den „instrumentellen Gruppenbedingungen“ (Kohäsion, Vertrauen, Offenheit, Arbeitsmotivation) gerecht werden zu können, diese aber nicht das Haupt-Vehikel darstellen, über welches Veränderung erreicht werden soll. Nicht die Beschäftigung der Gruppenmitglieder miteinander steht um Vordergrund, sondern die gemeinsame Arbeit an den Problemen
der einzelnen Teilnehmer. Diese Arbeit ist i.d.R. zielorientiert und schließt die Analyse funktionaler Zusammenhänge ein. Wichtige Wirkfaktoren in verhaltenstherapeutischen Gruppen sind Problemaktualisierung (z.B. in Rollenspielen), Problembewältigung, motivationale Klärung, sozialer Vergleich und positive Verstärkung, stellvertretendes Lernen und Lernen am Modell sowie Instruktionslernen (Psychoedukation).
Aus den weiter oben beschriebenen multifaktoriellen Erklärungsansätzen in Bezug
auf die Entstehung psychischer Störung ergeben sich generell für die Verhaltenstherapie multidimensionale Behandlungsmethoden in unterschiedlichen Kombinationen.
Zur Auflösung ungünstiger Kontingenzen zwischen Verhalten und dessen Konsequenzen kommen beispielsweise Methoden wie Stimuluskontrolle, Aufbau
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positiver, wertekomformer Aktivitäten („behavioral activation“) und Training sozialer Kompetenz zur Anwendung. Eine wichtige Bedeutung hat in diesem Zusammenhang auch die Reizkonfrontationstherapie.
Zur Veränderung dysfunktionaler Gedankenmuster stehen Techniken wie kognitive
Umstrukturierung, Disputation oder Selbstinstruktionstraining zur Verfügung.
In der emotionsfokussierten Verhaltenstherapie und im Rahmen schematherapeutischer Therapieinterventionen werden neben den Standardmethoden verstärkt imaginative Techniken, Schemadialog oder „begrenzte elterliche Fürsorge“ eingesetzt. Validierungstechniken, achtsamkeitsbasierte Methoden oder Elemente
aus dem Skillstraining sind Vorgehensweisen innerhalb des dialektischbehavioralen Ansatzes.
Die Ziele einer Verhaltenstherapie stehen sowohl im stationären als auch im ambulanten Setting immer im Zeichen eines „informed consent“. Es geht hierbei um die
Bewältigung von kritischen Lebensphasen oder die Veränderung von beeinträchtigenden Aspekten der Persönlichkeit in dem vom Patienten gewünschten Umfang im
Rahmen einer zeitlich begrenzten Arbeitsbeziehung. Aus der Sicht des Verhaltenstherapeuten sollte die fachliche Unterstützung spätestens dann ihr Ende finden,
wenn der Patient in die Lage gesetzt ist, seine alltäglichen Lebensbezüge eigenständig in einer für ihn befriedigenden Weise wieder aufzunehmen.
3.2.2.4 Kombination von Gruppen- und Einzeltherapie
Im Mittelpunkte der psychotherapeutischen Behandlung steht eine Kombination
aus Gruppen- und Einzeltherapie, wobei die verschiedenen Settings unterschiedliche Aufgaben und Zielsetzungen haben können und Prozesse auf unterschiedlichen
Ebenen initiieren (vgl. z. B. von Rad, 2003; Lemche, 2000). Ebenfalls geben Ergebnisse aus qualitativen Untersuchungen Hinweise darauf, dass die Betreuung durch
zwei Therapeuten während des stationären Aufenthaltes für die Patientenbehandlung Vorteile haben kann. Es wird daher neben den Vorgaben von Kostenträgern
auch aus inhaltlichen Gründen die Kombination beider Vorgehensweisen präferiert.
Dem Gesichtspunkt der Mehrpersonensituation wird dabei naturgemäß in der Klinik
besondere Aufmerksamkeit geschenkt.
Die Einzeltherapie findet mit einem Termin pro Woche statt, der je nach Problematik des Patienten 50 Minuten oder 25 Minuten umfassen kann. Die ersten beiden
Psychotherapiegespräche, die u.a. der Anamneseerhebung, Zieldefinition und Erstellung des Behandlungsplanes dienen, haben für alle Patienten eine Dauer von 50
Minuten. Für die Gruppenpsychotherapie (Kerngruppen) stehen wöchentlich dreimal 90 Minuten zur Verfügung. Die Zuweisung zur Gruppentherapie erfolgt auf Vorschlag des Bezugstherapeuten auf der Basis einer Orientierung an den diagnostizierten individuellen Problemen und den erfragten Bedürfnissen und Behandlungserwartungen des Patienten. Diesem Grundgedanken entsprechend kommt eine
breitgefächerte Auswahl konzeptionell unterschiedlicher Gruppentherapien zur Anwendung, die von psychoanalytisch-orientierten bis hin zu störungsspezifischen kognitiv-behavioralen Vorgehensweisen reicht.
Das Spektrum der Gruppentherapien beinhaltet folgende Elemente:
• Zieloffen-interaktionelle Gruppentherapie (VT)
• Psychoanalytisch-interaktionelle Gruppentherapie (PA/TP)
• Depressionsgruppe
• Gruppentherapie für trauernde Patienten
• Gruppentherapie für Pat. mit somatoformen Störungen (Schmerzen)
• Gruppentherapie für türkische Migranten
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Innerhalb der Einzel- und Gruppenangebote muss der der Tatsache Rechnung getragen werden, dass in unsere psychosomatische Klinik auch im Bereich Rehabilitation vermehrt Menschen über die Hauptkostenträger zur stationären Behandlung
vermittelt werden, die aufgrund schwerer belastender Erfahrungen in der Vorgeschichte bzw. Auffälligkeiten in der Persönlichkeitsstruktur die Bereitstellung erweiterte Behandlungsbausteine erforderlich machen (vgl. 4.1.7 „Stabilisierungspfad“).
Alle Gruppen werden halboffen geführt, um eine zeitnahe Aufnahme neuangereister
Patienten zu ermöglichen. Die Leitung einer Gruppentherapie erfolgt durch einen
erfahreneren Psychotherapeuten, der entweder approbierter Psychologischer Psychotherapeut oder Facharzt ist oder sich in fortgeschrittener psychotherapeutischer
Weiterbildung befindet (unter Supervision). Als Co-Therapeuten fungieren Ärzte am
Beginn ihrer psychotherapeutischen Weiterbildung und Psychologische Psychotherapeuten in Ausbildung (sogenannte PiA). In Frage für die Tätigkeit als CoTherapeut kommen ebenfalls psychologische Mitarbeiter mit Bachelor-Abschluss
sowie in bestimmten Bereichen Diplom-Sozialpädagogen oder speziell ausgebildete
Fachpflegekräfte.
3.2.2.5 Kombination der psychotherapeutischen Behandlung mit übenden Verfahren
Viele Patienten profitieren von dem Erlernen eines Entspannungsverfahrens. Vorgehalten werden die Progressive Relaxation nach Jacobson sowohl als Einführungs- als auch als Fortgeschrittenenkurs, das Autogene Training, eine chinesische
Bewegungsmeditation (Qigong) sowie eine Atemtherapie. Dieses breite Spektrum
entspricht wiederum unserer Leitlinie der Patientenorientierung und hat zum Ziel,
jedem einzelnen Patienten die Art von Entspannungstraining zur Verfügung zu stellen, die seiner Persönlichkeit am ehesten entspricht. Die Berücksichtigung positiver
Vorerfahrungen oder auch von Wünschen der Patienten erfolgt durchgängig. So ist
es im Einzelfall auch möglich, den Wechsel in ein anderes Entspannungsverfahren
vorzunehmen, wenn der Pat zu der zunächst verordneten Methode nicht den rechten
Zugang findet.
3.2.2.6 Kombination mit kreativtherapeutischen und körperorientierten
Methoden
Körperorientierte psychotherapeutische Behandlungsmethoden sind hinsichtlich ihrer
Modalitäten drei Kategorien zuzuordnen:
1. Funktional-übungszentriert
2. Emotions- und erlebniszentriert
3. Aufdeckend-konfliktzentriert
Die Körpererfahrung und die Tanztherapie repräsentieren unsere körperpsychotherapeutisch orientierten Gruppen; sie sind schwerpunktmäßig in der 2. Modalität
angesiedelt, zielen auf eine Erweiterung von Erlebens-, Erfahrungs- und Wahrnehmungsmöglichkeiten im Hier und Jetzt ab. Gleiches gilt für die Gestaltungstherapie,
in der über den kreativen Ausdruck in unterschiedlichen Materialien, Formen und
Farben die Phantasietätigkeit angeregt wird und die Wahrnehmungsfähigkeit für inneres Erleben gefördert wird.
Nicht-sprachliche Verfahren sind besonders indiziert bei PatientInnen, die entweder
deutliche alexithyme Merkmale aufweisen oder sich in starkem Maße einer rationalisierenden und intellektualisierenden Abwehr bedienen. Erfahrungen in der Körpertherapie und Arbeiten aus der Gestaltungstherapie können in der Einzeltherapie eiSEGEBERGER KLINIKEN GMBH - Lenkungsinformation unter Dok.-Nr. 3374
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ner vertieften Auseinandersetzung zugänglich gemacht werden. Die Tanztherapie
schließt den interaktionellen Austausch durch körperliche Berührung ein.
3.2.3 Die edukative Dimension: Kombination mit indikativ-psychoedukativen Gruppen, Seminaren und Gesundheitsbildung
Neben den beschriebenen psychotherapeutischen Behandlungsmaßnahmen spielen
psychoedukative Angebote eine wichtige Rolle. Für alle Patienten obligatorisch ist
die Teilnahme an einem 1 x wöchentlich stattfindenden Patientenseminar, in dem
allgemeine psychosomatische, psychotherapeutische, gesundheitliche und sozialmedizinische Themen referiert werden. Zu den hier behandelten Themen gehören
u.a.:
• die Rolle von Patient und Behandler in der medizinischen Rehabilitation
• die Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen
• die Aufklärung über unterschiedliche Therapieverfahren und –methoden
• die Entstehung und Bewältigung depressiver Erkrankungen
• die Entstehung und Bewältigung von Angsterkrankungen
• der Umgang mit Schlafstörungen
• die Stressbewältigung
Alle Patienten der Rehabilitationsklinik erhalten im Rahmen der Begrüßungsveranstaltung (vgl. 3.1) eine Einführung in die Gruppenpsychotherapie, innerhalb derer
die Voraussetzungen, die Ziele und das Vorgehen erfolgversprechender Gruppenmaßnahmen erläutert werden.
Außerdem werden Patientenschulungen zur gesunden Ernährung durch die Diätassistenz und die Möglichkeit zur Teilnahme an einem Nichtrauchertraining angeboten.
Vor allem Patienten mit spezifischer Komorbidität werden darüber hinaus einer zusätzlichen indikativen psychoedukativen Gruppe (IPEG) zugeteilt, die 1 x wöchentlich, insgesamt 4 x während des Aufenthaltes, mit einer Dauer von 60 Minuten
und einem strukturierten didaktischen Konzept durchgeführt wird. IPEGs werden mit
den Themenschwerpunkten Angststörungen, Arbeit und Beruf sowie Gesundheit
durch Achtsamkeit angeboten.
3.2.4 Bedeutung der Dimension Teilhabe am gesellschaftlichen und beruflichen Leben
Die therapeutische Gemeinschaft und der informelle Austausch mit Mitpatienten in
einem Setting, das eine Distanz zur häuslichen und beruflichen (Problem-) Situation
ermöglicht, fördern die Wiedererlangung verbesserter Teilhabe am sozialen Leben.
Prozesse des Kennenlernens werden unterstützt durch die schon erwähnten Tischgemeinschaften sowie durch ein Patientenpatensystem. Unsere Patientenbetreuung organisiert oder unterstützt Freizeitaktivitäten wie gemeinsame Wanderungen,
Ausflüge mit dem Fahrrad und abendliche Veranstaltungen, die helfen, wieder Zugang zu den individuellen Ressourcen zu finden, Tendenzen des sozialen Rückzugs
zu lockern sowie mitmenschliches Interesse und Empathie zu erleben und selbst zu
üben (Förderung der Resilienz).
Die besondere Berücksichtigung arbeitsbezogener und sozialmedizinischen Fragestellungen erfolgt durch Behandlungsmaßnahmen auf verschiedenen Stufen der
Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation in der Psychosomatik (MBOR).
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Während Stufe 1 (MBOR-Basisangebot) und Stufe 2 (MBOR-Kernmaßnahmen) für
alle Rehabilitanden mit erhöhtem Risikoprofil hinsichtlich eine Gefährdung der
Teilnahme am beruflichen Leben mit dem Ziel der Verhütung oder Bewältigung
von Einschränkungen der Leistungsfähigkeit zur Verfügung stehen, richtet sich das
erweiterte Angebot der Stufe 3 (spezifische MBOR-Maßnahmen) an Patienten in
beruflichen Problemsituationen, die eine konkrete, vor allem auch handlungsbezogene Vorbereitung zur Verbesserung ihrer sozialmedizinischen Prognose benötigen. Für diese Klientel wird eine gezielte, zweieinhalb Wochen umfassende interne Belastungserprobung während der Rehabilitationsmaßnahme angeboten,
die die Tätigkeit in einer Übungsfirma (kaufmännischer Schwerpunkt) umfasst. In
dem in unserer ergotherapeutischen Abteilung eingerichteten Übungs-Reisebüro
arbeiten angemeldeten Teilnehmer zweimal wöchentlich über drei Stunden eines
Vormittages. Die Tätigkeiten zielen dabei auf die Förderung von Fähigkeiten und
Fertigkeiten in Bereichen wie z.B. Arbeitsverhalten und -motivation, Interaktionsverhalten, Stresstoleranz und -Bewältigungskompetenzen. Sie werden begleitet durch
eine standardisierte Diagnostik und Leistungseinschätzung durch die „Psychologischen Merkmalprofile zur Eingliederung Behinderter in Arbeit“ (MELBA). Eine intensivierte Bearbeitung zwischenmenschlicher Konflikte am Arbeitsplatz erfolgt darüber
hinaus auf MBOR-Stufe 3 in einer themenzentrierten Gruppe „Soziale Kompetenz“.
Die Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ist seit Ende des Jahres 2015 als Einrichtung mit besonderem Schwerpunkt MBOR seitens der Deutschen Rentenversicherung anerkannt.
Die Sozialberatung arbeitet sehr eng mit dem Rehabilitationsberater zusammen,
unterstützt Patienten fachkompetent bei der Lösung der vielfältigen Probleme, die
den sozialen Bereich betreffen. Eine frühzeitiger Einbezug von Mitarbeitern des Sozialdienstes der Klinik in die Heilbehandlung wird auch durch die durchgängige Teilnahme an Chefvisiten gewährleistet. Hierdurch können Fragen, die die berufliche
Leistungsfähigkeit betreffen, rechtzeitig identifiziert, weiterverfolgt und beurteilt werden. Auch die Notwendigkeit einer Vermittlung von Nachsorgeangeboten (sog.
IRENA-Maßnahmen) oder die Bahnung einer stufenweisen Wiedereingliederung
werden hier routinemäßig geprüft und bei Bedarf eingeleitet (vgl. 6.4).
In Abständen findet im Plenum eine sozialmedizinische Beurteilungskonferenz
(SBK) statt, an der alle Mitglieder des psychotherapeutisch-psychosomatischen
Teams teilnehmen. Hier werden über den Einzelfall hinausgehende Aspekte der Sozialmedizin erörtert, d.h. Grundsätze des sozialmedizinischen Denkens und der Leistungsbeurteilung thematisiert. Darüber hinaus können in Anwesenheit von Vertretern
aller an der Behandlung beteiligter Berufsgruppen in den interaktionellen Fallkonferenzen (IFK) wichtige Informationen zu den Problemfällen zusammengetragen
werden. Es wird u.a. eine gemeinsame sozialmedizinische Einschätzung unter
größtmöglicher Berücksichtigung aller wichtigen Faktoren erarbeitet. Die genannten
Veranstaltungen tragen insgesamt deutlich zur Erweiterung des sozialmedizinischen
Wissens aller Teammitglieder bei. Insbesondere neue Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit noch geringer Berufserfahrung finden Zugang zu den wissenschaftlichen und
klinischen Grundlagen der sozialmedizinischen Beurteilung sowie zu den diesbezüglichen Erfordernissen in der Dokumentation (ärztlicher Entlassungsbericht).
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4.0 ORGANISATION DER THERAPIE UND THERAPEUTISCHES
VORGEHEN
4.1 Diagnostisch-therapeutische Phase
In der ersten Phase der Heilbehandlungsmaßnahme wird eine umfassende pflegerische, somatisch-medizinische, psychosomatisch-psychiatrische und psychosoziale
Diagnostik durchgeführt und mit den Patienten gemeinsam ein bio-psycho-soziodynamisches Verständnis ihrer Erkrankung erarbeitet. Ziel ist die Erstellung eines
individuellen, an den Gegebenheiten und Bedürfnissen des Patienten orientierten
multimodalen Behandlungsplans.
4.1.1 Aufnahme durch die Pflege
In der Umsetzung der sog. haltenden Funktion („Holding Function“) besteht eine
der hauptsächlichen Aufgaben der Pflege in der stationären Psychosomatik und
Psychotherapie. Die Haltung des Versorgens sowohl auf körperlicher als auch auf
psychischer Ebene, des Auffangens und Aufnehmens („Containing“), des Tröstens
und Verstehens charakterisiert diese Funktion. Die Pflege ist für den Patienten der
erste Ansprechpartner nicht nur am Tag der Aufnahme, sondern häufig auch in körperlichen und/oder psychischen Krisensituationen. Das Pflegepersonal ist darin geschult, sowohl die patienteneigenen Ressourcen zu aktivieren, als auch den Patienten gezielt dabei zu unterstützen, Zugang zu den Ressourcen innerhalb der Patientengemeinschaft zu finden. Die Schwestern tragen in Krisensituationen Sorge dafür,
dass der sofortige Kontakt mit dem behandelnden Arzt und/oder Psychotherapeuten
hergestellt wird.
Die Patientenaufnahme durch die Pflege entspricht den dafür vorliegenden Standards. Sie umfasst neben organisatorischen Aspekten (Zimmerzuteilung, grundlegende Informationen zur Unterbringung und zu den Räumlichkeiten, erster Tagesablauf) die pflegerische Anamnese mit Erhebung und PC-gestützter Dokumentation
aller pflegerelevanten Informationen (Pflegestatus). In diesem Zusammenhang erfolgt auch die Kontrolle der Vitalzeichen (Bewusstsein, Atmung, Puls, Blutdruck,
Körpertemperatur) und des Gewichtes.
Wie im psychotherapeutischen Erstgespräch kommt dem Aufnahmegespräch der
Schwestern neben der diagnostischen auch eine wichtige therapeutische Bedeutung
zu: Dieser erste Kontakt bzw. diese erste Beziehungserfahrung entscheidet insbesondere bei den schwerer erkrankten Patienten mitunter darüber, ob sie zumindest
mit einem rudimentären Anteil von Vertrauen die Behandlung beginnen können oder
vom ersten Tag des Aufenthaltes an der neuen Umgebung mit Skepsis gegenübertreten.
4.1.2 Ärztliches Aufnahmegespräch
Auf der somatischen Ebene wird die ärztliche Anamnese und Aufnahmeuntersuchung im Medizinischen Dienst neben der Erhebung berufsbezogener Aspekte und
des individuellen Risikoprofils durch die Abnahme eines Routinelabors incl. Schilddrüsen- und Blutfettwerte und die Ableitung eines EKGs ergänzt. Bereits im ärztlichen Aufnahmegespräch erfolgt auch die Festlegung von Behandlungszielen auf
der körperlichen Ebene. Es erfolgt die Indikationsstellung für die Belastungsstufe
der Sport- und Bewegungstherapie, für notwendige Maßnahmen der Physiotherapie,
der physikalischen und balneologischen Medizin sowie bei Bedarf der Ergotherapie.
Ebenso stellt der aufnehmende Arzt die Indikation für eine psychopharmakologische Mitbehandlung. Bei Identifikation sozialmedizinischer Problempatienten wird
frühzeitig eine Sozialberatung durch den Sozialdienst der Klinik veranlasst, welcher
dann bei entsprechender Fragestellung eine Beratung durch den externen RehabeSEGEBERGER KLINIKEN GMBH - Lenkungsinformation unter Dok.-Nr. 3374
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rater folgen kann. Im Rahmen der Oberarztvisite in der ersten Behandlungswoche werden dann auf der Grundlage der Vorbefunde und der aktuellen Untersuchungsergebnisse mit dem Patienten gemeinsam weitere diagnostische Vorgehensweisen festgelegt. Die oben genannten diagnostischen Möglichkeiten der Segeberger Kliniken Gruppe sowie zusätzliche Konsiliaruntersuchungen in den assoziierten Fachabteilungen und ggf. bei niedergelassenen kooperierenden Fachärzten stehen dafür zur Verfügung. Bei drängender Indikation ist natürlich auch eine
unmittelbare Verlegung z.B. zur invasiven Diagnostik mittels Herzkatheter oder Verlegung auf eine Überwachungs- oder Intensivstation möglich. Insbesondere wird in
der Oberarztvisite der weitere Behandlungsplan gemeinsam mit dem Patienten besprochen, der vor allem die psychotherapeutischen Rahmenbedingungen, medizinische, psychopharmakologische und physiotherapeutische Aspekte umfasst. Das
psychosomatisch-psychiatrische Vorgehen ist leitlinienorientiert.
4.1.3 Zuordnung zum Bezugstherapeuten im Rahmen der Verteilungskonferenz
Die Zuordnung eines Patienten zum Bezugs-(Einzel-)Therapeuten erfolgt im Rahmen der oben genannten differenziellen Indikationsstellung, die in den an dem
Tag nach Aufnahme durchgeführten oberärztlichen Verteilungskonferenzen stattfindet. Berücksichtigung finden hier die vom aufnehmenden Arzt des Medizinischen
Dienstes erhobenen Befunde und dessen Empfehlungen, ergänzt durch die Auswertung der externen Vorbefunde. Darüber hinaus werden in der Verteilungskonferenz
schriftliche Anmerkungen des Arztes zur ersten psychischen Einschätzung einbezogen. Die Patienten selbst kommen über die von ihnen ausgefüllten und bereits vor
Aufnahme vorliegenden Anamnese-Fragebögen und das Würzburger Screening zu
Wort. Eine Vertreterin der Pflege ergänzt diese Angaben durch Verhaltensbeobachtungen und ihren ersten Eindruck im Kontakt.
Voraussetzung für ein Vorgehen, das auf einer Methoden- und Personen-orientierten
Passung (Abb. 2) beruht, ist, dass sowohl die Teamleitungen als auch die Teammitarbeiter nicht nur über die Kenntnis der jeweiligen Schulenzugehörigkeit der einzelnen Therapeuten des Teams verfügen, sondern auch eine detailliertere Vorstellung
von deren Persönlichkeit, Arbeitsweise und Spezialkompetenzen besitzen. Die Bereitschaft zur positiven Auseinandersetzung mit den Eigenschaften, Vorzügen und
speziellen Indikationen der unterschiedlichen Verfahren und das gemeinsamen Interesse an einer Optimierung von Passungsentscheidungen im sind daher immer wieder neu zu entwickelnde Qualitäten in der Abteilung. Die Aufteilung in zwei RehaUnterteams mit jeweils durchschnittlich 7-8 psychologischen und ärztlichen Mitarbeitern schafft dafür den entsprechenden Rahmen. Die organisatorischen Herausforderungen im Klinikalltag und nicht planbare Entwicklungen lassen eine ideale Umsetzung des Konzeptes der differentiellen Indikation nicht immer zu, welche beispielsweise die volle Verfügbarkeit der personellen Ressourcen voraussetzt. Auch Faktoren wie die Gefahr einseitiger Überlastung von Mitarbeitern durch dauerhafte Zuteilung ähnlicher, ihren Spezialkompetenzen entsprechender Patientengruppen müssen berücksichtigt werden. Teil des Konzeptes ist es daher von einer „klinischpragmatischen differentiellen Indikation (vgl. Mans, 1998) zu sprechen.
Nach Reflektion und Diskussion dieser Informationen wird dann jeder Patient einem
passenden ärztlichen oder psychologischen Bezugstherapeuten (vgl. 1.2) zugeteilt,
der im psychotherapeutischen Erstgespräch unterstützt durch einen Fragebogen
die Rehabilitationsziele auf der psychosozialen Ebene, der Ebene von Aktivität
und Teilhabe sowie auf der edukative Ebene gemeinsam mit dem Patienten
schriftlich festlegt und den hierauf aufbauenden ergänzenden Behandlungsplan entwirft. In diesem Rahmen wird auch die Indikation für spezifische MBORMaßnahmen wie die interne Belastungserprobung gestellt. Entsprechend werden
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die vereinbarten gruppentherapeutischen Behandlungsmaßnahmen, das auswählte
Entspannungsverfahren und weitere Bausteine des multimodalen Therapieangebotes vom Psychotherapeuten verordnet. Der Bezugstherapeut führt auch die Einzeltherapie fortlaufend durch und lenkt als hauptverantwortliche Betreuungsperson den
Verlauf der Rehamaßnahme.
Abb. 2:
4.1.4.1 Diagnostik der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie
Die tiefenpsychologische Diagnostik in der Einzeltherapie erfolgt anhand der Durchführung eines Erstinterviews, das sich inhaltlich an die Vorgaben der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD) anlehnt. Diese Informationen werden durch Beobachtungen des aufnehmenden Arzt und des Pflegepersonal,
insbesondere hinsichtlich des interpersonellen Verhaltens des Patienten, ergänzt.
Diese Diagnostik beinhaltet auch Aussagen über die sich spontan realisierende
Übertragungs-Gegenübertragungs-Dynamik und die vorwiegend verwendeten Abwehrmechanismen. Die Erstellung des psychischen Befundes orientiert sich an den
Vorgaben des AMDP-Systems, schließt zusätzlich die Beschreibung der Introspektions- und Reflektionsfähigkeiten sowie der Motivation zur psychotherapeutischen
Behandlung im engeren Sinne ein. Auch die Angaben aus dem Patientenfragebogen
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fließen zusätzlich in die Diagnosefindung ein. Gegen Ende der diagnostischen Phase trifft der Einzeltherapeut eine Einschätzung in Bezug auf die ICD-10-Diagnose,
auf den Aktual- bzw. auf den intrapsychischen Konflikt und auf das Integrationsniveau der psychischen Struktur des Patienten. Auf der Basis dieses diagnostischen
Materials werden dann die für den Patienten relevanten psychodynamischen Hypothesen gebildet, welche im Mittelpunkt der weiteren psychotherapeutische Behandlung stehen und bei der Bearbeitung der psychischen Konflikte und Belastungen in der Regel zielführend sind.
4.1.4.2 Verhaltenstherapeutische Diagnostik
Die verhaltenstherapeutische Statusdiagnostik bei Behandlungsaufnahme dient neben dem Ziel der Zuordnung des Störungsbildes zu den Kategorien der verwendeten nosologischen Klassifikationssysteme (multiaxionale Diagnosestellung nach ICD,
ggf. DSM) vorrangig der Einordnung des Problemverhaltens in einen sinnvollen
Bedingungszusammenhang. Hieraus leitet sich die Definition möglicher Therapie
ziele sowie die Planung notwendiger Behandlungselemente und Veränderungsschritte seitens des Patienten ab. Die verhaltenstherapeutische Diagnostik nutzt
möglichst viele verschiedene Informationsquellen zum Erkenntnisgewinn, dabei werden Eingangshypothesen durch konvergierende Daten bestätigt, während divergierende Informationen Anlass zur Ergänzung oder Neuformulierung diagnostischer
Aussagen führen. Dieses Rückkopplungsprinzip ist auch während des weiter fortlaufenden diagnostisch-therapeutischen Prozesses wirksam. Wichtige Informationsquellen zu Beginn der Behandlung sind das Aufnahmegespräch bzw. die -untersuchung durch den Arzt des Medizinischen Dienstes, die Beobachtungen der Schwestern des Pflegestützpunktes in den ersten Kontakten, mitunter auch das Verhalten
des Patienten in der Begrüßungsveranstaltung sowie die schriftlichen Angaben in
den Fragebögen bzw. im Rahmen der EDV-gestützten Eingangstestung (vgl. 4.1.5)
Kernstück der Diagnostik ist die Verhaltensanalyse. Diese stellt ein Ordnungssystem
für Informationen zur Entwicklung eines funktionellen Bedingungsmodells des Störungsbildes dar und bestimmt so die vorausgehenden und aufrechterhaltenden Faktoren der Erkrankung. In der Klinik wird vom verhaltenstherapeutisch orientierten
Bezugstherapeuten stets eine auf den Einzelfall bezogene, individuelle Verhaltensanalyse gemeinsam mit dem Patienten erstellt. Zwar stehen in der Verhaltenstherapie Diagnose und störungsspezifische Interventionen häufig in einem engen
Zusammenhang, die Diagnostik soll aber immer den Ausgangspunkt für eine Therapie i. S. eines individuellen Problemlöseprozesses darstellen. Hierfür ist die Erhebung relevanter lerngeschichtlicher Erfahrungen (prädisponierende Faktoren), auslösender Ereignisse und Funktionalitäten (instrumentelle Konditionierungen) des
Problemverhaltens erforderlich. Wichtig in diesem Zusammenhang ist auch die
Kenntnis des Psychotherapeuten über etwaige Einflüsse körperlicher Komorbiditäten. Beispielhaft wird das konkrete Verhalten in Situationen für jeden Problembereich
in Mikroanalysen näher untersucht. Neben den horizontalen Verhaltensanalysen
kommen vertikale Verhaltensanalysen zur Identifikation der handlungsleitenden Regeln und Pläne sowie der Störung zugrunde liegender dysfunktionaler
Metakognitionen zum Einsatz. Nicht zuletzt vermittelt die Betrachtung der Therapiesituation selbst (Therapeut-Patient-Interaktion) unter verhaltensanalytischen Gesichtspunkten diagnostische Hinweise auf die emotionale Bedürfnislage des Patienten, defizitäres oder exzessives Sozialverhalten und vorrangig wirksame Schemata
des Patienten. Dies Zusammenhänge gelten in gleicher Weise für das Setting im
Einzelgespräch als auch für die Gruppensituation.
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Im weiteren Verlauf des diagnostisch-therapeutischen Prozesses können u. a. die
Anfertigung von Selbstbeobachtungsprotokollen, die Durchführung diagnostischer Rollenspiele, Verhaltensbeobachtungen im Klinikalltag oder - in Absprache mit dem Patienten - auch die Erhebung von Fremdanamnesen ergänzende Informationsquellen darstellen. Zur Differenzierung bestimmter Problembereiche werden darüber hinaus spezifische Fragebogenverfahren eingesetzt, z. B. zur Erfassung
psychosozialer Belastungen im Berufsleben oder Identifikation relevanter Schemata
und Modi bei tiefer in der Persönlichkeit verankerter Problemverhaltensweisen. In
der Klinik liegt ein Verständnis verhaltenstherapeutischer Diagnostik vor, welches
besonderen Wert auf Transparenz und Beteiligung des Patienten legt. Für die Erstellung des psychischen Befundes gilt das oben unter 4.1.4.1 Gesagte in gleicher Weise.
4.1.5 Standardisierte psychologische Testdiagnostik
Am Tag nach der Aufnahme und 3 Tage vor Entlassung (Prä-/Postmessungen) erfolgt flächendeckend die computerunterstützte, standardisierte Fragebogendiagnostik bei den Patienten. Die Auswahl der Testverfahren orientiert sich einerseits an den
wichtigsten Fragestellungen bezogen auf das in der Klinik behandelte Klientel, andererseits an den wissenschaftlichen Gütekriterien, der Durchführbarkeit sowie Verbreitung der Instrumente. Die aufgeführten Hamburger Module liegen auch in einer türkischsprachigen Version vor. Folgende Tests kommen zur Anwendung:
- HEALTH-49 (Hamburger Module zur Erfassung allgemeiner Aspekte psychosozialer Gesundheit für die therapeutische Praxis - verkürzte Fassung)
- BDI-II (Beck Depressions-Inventar)
Die Fragebogenuntersuchung wird in einem hierfür gesondert vorgehaltenem, großzügigem PC-Arbeitsraum durchgeführt und von einer psychologisch-technischen
Assistentin betreut, die Hilfestellungen bei der Bedienung der Geräte gibt und als
Ansprechpartnerin bei evtl. auftretenden Schwierigkeiten zur Verfügung steht. Von
dieser Mitarbeiterin werden auch die Ergebnisse der elektronischen Testauswertung
in unsere Basisdokumentation innerhalb des Krankenhausinformationssystems (KIS)
übertragen. Dort sind sie für die Bezugstherapeuten sofort einsehbar, können in die
Beurteilung einbezogen und auch gegenüber dem Patienten kommuniziert werden.
Vom Schreibdienst der Klinik werden die Testergebnisse im späteren Verlauf in den
Testpsychologischen Untersuchungsbefund des Reha-Entlassungsbriefes übernommen, um sie Rehabilitationsträgern und weiterbehandelnden Kollegen mitzuteilen.
Neben der computer-gestützten Testvorgabe können b. Bdf. weitere störungsspezifische Fragebogenverfahren, neuropsychologische oder Leistungstests als PaperPencil-Versionen durchgeführt werden (vgl. 4.1.4.2). Zur Testbibliothek gehören unter anderem der Fragebogen zu arbeitsbezogenen Verhaltens- und Erlebensmustern, Intelligenztests, diagnostische Instrumente zur Erfassung kognitiver Einbußen
sowie gängige psychometrische Verfahren der Persönlichkeitsdiagnostik.
4.1.6 Indikationsstellung für spezifische gruppentherapeutische Methoden
Auf der Basis des psychischen Befundes, des initialen funktionalen Bedingungsmodells bzw. der psychodynamischen Hypothesen mit der Unterscheidung von Konfliktund Strukturniveau sowie unter Einbezug der Behandlungserwartungen des Patienten wird die Zuweisung zur sogenannten Kerngruppe vorgenommen. Die unterschiedlichen zur Verfügung stehenden Gruppentherapien wurden bereits unter
3.2.2.4 beschrieben. Dabei nutzen wir durchaus die Möglichkeit einer BehandSEGEBERGER KLINIKEN GMBH - Lenkungsinformation unter Dok.-Nr. 3374
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lungsmodell übergreifenden Indikationsstellung, d.h., dass Patienten, die sich in tiefenpsychologisch fundierter Einzeltherapie befinden, durchaus auch an einer störungsspezifischen bzw. themenzentrierten verhaltenstherapeutisch ausgerichteten
Gruppentherapie teilnehmen können und umgekehrt. Neben den positiven Erfahrungen in unserem multimethodalen Team bei bestimmten Patientengruppen werden
synergetische Effekte im Rahmen stationärer Behandlung auch in der psychotherapeutischen Literatur diskutiert (vgl. z.B. Hoffmann et al., 1998; Seidler et al., 2000).
Darüber hinaus bieten die indikativen psychoedukativen Gruppen (IPEG) den
Rahmen für Interventionen auf der edukativen Ebene und ermöglichen vor allem,
den häufigen komorbiden Störungsanteilen wie z.B. Angsterkrankungen oder beruflich bedingten Stresssymptomatiken Rechnung zu tragen.
Als dritte Säule der gruppentherapeutischen Maßnahmen ist der Bereich der unter
3.2.2.6 ausgeführten nicht-verbalen kreativ- oder körpertherapeutischen Gruppenverfahren anzusehen. Neben der professionellen Einschätzung werden hier
insbesondere auch die Begabungen, Vorlieben und Interessen von Patienten in die
Indikationsstellung einbezogen.
4.1.7 Psychosomatische Patienten mit erhöhtem Betreuungsbedarf („RehaStabilisierungspfad“)
Seit dem 1.10.2013 wird im Rehabilitationsbereich der Klinik für Psychosomatische
Medizin und Psychotherapie eine gesonderte Behandlung für Patienten mit erhöhtem Betreuungsbedarf angeboten, die als „Reha-Stabilisierungspfad“ bezeichnet
wird. Dieser Stabilisierungspfad ist für Patienten geeignet, bei welchen aufgrund der
Schwere ihrer Erkrankung ein erhöhter bzw. indikationsspezifischer Betreuungsbedarf besteht. Der Einsatz der unten aufgeführten Stabilisierungsmaßnahmen ist flexibel und auf das individuelle Bedürfnis des Patienten abgestimmt.
Die Indikation für die Schwerpunktbehandlung besteht bei RehabilitationsPatienten
• mit einer schweren depressiven Episode,
• mit erheblichen Traumatisierungen oder Traumafolgestörungen,
• mit Persönlichkeitsstörungen, die den interpersonalen Kontakt beeinträchtigen,
• mit remittierten oder teilweise remittierten psychotischen Störungen,
• mit Mischbildern einer hirnorganischen und psychischen Störung.
Die Patienten dieser Gruppe sind grundsätzlich rehabilitationsfähig, benötigen jedoch einen erhöhten bzw. indikationsspezifischen Betreuungsaufwand. Ein wesentliches Behandlungsziel ist die Stabilisierung ihres psychischen bzw. psychosomatischen Befindens. Die Kontakte der Bezugspsychotherapeuten und der Bezugspflegfach-kraft mit den Patienten sind kürzer, häufiger und zeitlich strukturiert. Oft sind
diese Patienten mit der Teilnahme an einer psychotherapeutischen Gruppe überfordert, so dass alternative Gruppenangebote notwendig sind.
Nicht geeignet für den Stabilisierungspfad sind Patienten, die fremd- oder selbstgefährdend sind oder an einer Suchterkrankung leiden bzw. ein Suchtverhalten zeigen.
Der Stabilisierungspfad umfasst folgende Maßnahmen:
• Patienten mit einem wahrscheinlich erhöhten Betreuungsbedarf werden beim
ärztlichen Aufnahmegespräch identifiziert und in der Verteilungskonferenz
dem Stabilisierungspfad zugeordnet. Eine zweite Möglichkeit der Identifizierung besteht während der OA-Visite. Ggf. kann mit den Patienten während
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des ersten OA-Gespräches bzw. der OA-Visite eine Probezeit vereinbart werden, um die Reha-Fähigkeit zu überprüfen. Auch der Bezugstherapeut kann
nach Rücksprache mit dem Oberarzt beschließen, dass der Patient in den
Stabilisierungspfad aufgenommen wird.
•
Je nach Betreuungsbedarf finden anstelle des psychotherapeutischen Einzelgesprächs zwei bis drei Kurzkontakte von 10 bis 15 Minuten statt. Diese Gespräche haben einen stützenden, ordnenden und das aktuelle psychische Befinden evaluierenden Charakter. In Zusammenhang mit der OA-Visite bzw.
den oberärztlichen Gesprächen wird auch die aktuelle Rehabilitationsfähigkeit
des Patienten sorgfältig evaluiert.
•
Das Pflegeteam vereinbart einen strukturierten Kontakt mit dem Patienten. Je
nach Bedarf finden diese Kontakte einmal täglich oder zwei- bis dreimal wöchentlich statt. Die Dokumentation der Kontaktgespräche erfolgt im Pflegebericht.
•
Therapeut und Pflegeteam tauschen sich regelmäßig bezüglich des Befindens des Patienten und aktueller Fragen aus. Die Patienten werden grundsätzlich in der einmal wöchentlich stattfindenden Interdisziplinären Fallkonferenz (IFK) besprochen.
•
Die Patienten im Stabilisierungspfad nehmen bei Indikation an übenden Verfahren (z.B. Achtsamkeitstraining) sowie auf jeden Fall an einer ErgotherapieGruppe (einschließlich samstags) teil. Die Teilnahme an der dreimal wöchentlich stattfindenden Kerngruppe entfällt, solange die Patienten im Rahmen des
Stabilisierungspfads behandelt werden.
Beendigung des Reha-Stabilisierungspfades
Bei einer Stabilisierung des psychischen Befindens, z.B. hinsichtlich der Gruppenfähigkeit, können die Maßnahmen der besonders angepassten Behandlung beendet
und die regulären Angebote der psychosomatischen Rehabilitation genutzt werden.
Der Entscheid darüber wird interdisziplinär von dem verantwortlichen Oberarzt, dem
Bezugspsychotherapeuten und der Bezugspflegefachkraft gemeinsam mit dem Patienten getroffen
4.2 Prozessmerkmale der patientenorientierten biopsychosozialen psychosomatisch-psychotherapeutischen Behandlung
Großen Wert wird in der Klinik auf den frühen Beginn der Prozesse nach Anreise
des Patienten gelegt (qualitätsrelevantes Prozessmerkmal). Um dies zu erreichen,
ist die pflegerische und ärztliche Aufnahme am Ankunftstag sowie das psychotherapeutische Erstgespräch am Folgetag routinemäßig umgesetzt. Auch der zeitnahe
Beginn der Gruppenpsychotherapie innerhalb von 4 Tagen nach Aufnahme ist Bestandteil dieses Konzeptes. Nach Feststellung der Indikation fließen unter Nutzung
einer zentralen EDV-gestützten Therapieplanung (Magrathea Time Base) alle verordneten Behandlungsmaßnahmen sofort in die Erstellung eines individuellen Behandlungsplanes ein, welcher dem Patienten umgehend zugeleitet wird (vgl. Anhang
1 „Mustertherapieplan“). Am Wochenende wird dem Patienten dann jeweils der Behandlungsplan für die kommende Woche ausgehändigt. Veränderungen und Abweichungen können jeweils für den Folgetag von der zentralen Therapieplanung bearbeitet werden, so dass eine direkte Umsetzung und Information ermöglicht wird. Der
Patient erhält in diesem Fall einen neuen Wochenplan. Umstellungen im BehandSEGEBERGER KLINIKEN GMBH - Lenkungsinformation unter Dok.-Nr. 3374
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lungsplan werden sowohl aufgrund der Wünsche und Rückmeldungen der Patienten
als auch aufgrund der Diskussion im interdisziplinären Team vorgenommen.
Die Abstimmung und der Austausch von Bezugstherapeuten und Pflegepersonen
findet unter Anleitung des Teamleiters in den viermal wöchentlich stattfindenden
Teamkonferenzen statt, welche auch als Supervisionen in der Gruppe genutzt
werden können. Hier wird unter Nutzung der Methodenpluralität im Team regelmäßig
auf die Sichtweisen der verschiedenen Behandlungsmodelle und deren Implikationen für die Heilbehandlungsmaßnahme eingegangen.
Die Vernetzung aller an der Behandlung des Rehapatienten beteiligten Berufsgruppen und eine größtmögliche Transparenz des Rehaprozesses wir durch die wöchentliche interdisziplinäre Fallkonferenz gewährleistet, in die Vertreter aller beteiligten Therapiebereiche und der Medizinische Dienst einbezogen sind.
Die Beurteilung der Notwendigkeit einer Verlängerung der ursprünglich geplanten
Verweildauer (durchschnittlich ca. 5 Wochen) im Verlauf der Rehamaßnahme wird
vorrangig nach sozialmedizinischen Gesichtspunkten, aber auch unter Berücksichtigung darüber hinaus reichender inhaltlicher medizinisch-therapeutischer Kriterien
festgelegt. Im Einzelnen kommt eine Verlängerung des Klinikaufenthaltes dann in
Frage, wenn das Ziel einer stabilen Wiedereingliederung in eine Erwerbstätigkeit
(Teilhabe am Arbeitsleben) anders nicht erreicht werden kann, d. h. Schritte, welche
die kurzfristige oder längerfristige Prognose erheblich beeinflussen, noch erzielt
werden müssen. Eine Verlängerung wird im selteneren Fall auch erwogen, wenn im
Rahmen einer Krise des Patienten im Behandlungsverlauf weder eine Verlegung in
eine Akuteinrichtung noch die sofortige Entlassung in das häusliche Umfeld sinnvoll
erscheint und eine grundsätzliche Aussicht auf Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit besteht.
In der dritten Behandlungswoche wird die Chefarztvisite durchgeführt, die einerseits
der Evaluation des bisherigen Behandlungsverlaufes, der Überprüfung des Therapieplanes unter Berücksichtigung der Interventionen auf psychosozialer, somatischer
(medikamentöser) und edukativer Ebene sowie der Prüfung der geplanten Aufenthaltsdauer dient, anderseits eine Weichenstellung für die sozialmedizinische Beurteilung und mögliche Nachsorgemaßnahmen vornimmt. Anwesend sind hierbei zusätzlich der Bezugstherapeut und ein Mitarbeiter des Sozialdienstes. In der Chefarztvisite wird dem Patienten ausdrücklich die Möglichkeit gegeben, sich selbst zum Behandlungsverlauf und zu den Zielen seiner Rehabilitation zu äußern sowie die
Sichtweise des Chefarztes und der anderen Visitenteilnehmer zu erfragen (aktiver
Einbezug des Rehabilitanden). Ziel ist es, an dieser Stelle u.a. auch, die berufliche
Orientierung der Rehabilitation routinemäßig angemessen zu gewichten. Wenn
bspw. ein bewusster oder unbewusster Rentenwunsch vermutet wird oder wenn bei
einem Patienten eine von der ärztlichen Beurteilung abweichende Sichtweise zu erwarten ist, wird dies vom Chefarzt thematisiert und - sofern bereits möglich - die voraussichtliche abschließende sozialmedizinische Stellungnahme angesprochen. Indem diese Konfrontation durch den Chefarzt erfolgt, gelingt es in der Regel, die psychotherapeutische Beziehung und die Beziehung zwischen Stationsarzt bzw. Pflege
und dem Patient von dieser schwierigen Thematik zu entlasten.
Die Chefarztvisite wird entsprechend ihrer Funktion bei jedem einzelnen Patienten in
einem speziellen Visitenraum durchgeführt, so dass die Schweigepflicht und die Privatsphäre des Patienten gewahrt sind.
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Angesichts der durchschnittlichen Verweildauer von ca. 5 Wochen ist in der Einzelpsychotherapie ein sehr strukturiertes Vorgehen von Seiten der Psychotherapeuten aller Schulen erforderlich. In der Regel müssen bereits nach den Aufnahmegespächen die Therapieziele definiert und mit dem Patienten abgesprochen sein. Psychotherapeutische Mitarbeiter mit geringerer Berufserfahrung erhalten zusätzlich zur
Fallsupervision in der Gruppe eine regelmäßige wöchentliche Einzelsupervision,
welche eingangs die Orientierung bezüglich möglicher Rehabilitationsziele unterstützen kann. Für die erfahreneren Kollegen ist die Einzelsupervision niederfrequenter
(in der Regel 14-tägig) kann aber auch bei zusätzlichem Bedarf jederzeit in Anspruch genommen werden. Die interne Supervision erfolgt durch den Leitenden
Psychologen, die Oberärzte und den Chefarzt der Klinik. Schließlich wird die Prozessqualität der psychotherapeutischen Behandlung auch durch eine wöchentliche
Supervision zur Gruppentherapie und die regelmäßige externe Supervision der
Rehabilitationsteams gewährleistet, welche die Zusammenarbeit innerhalb der
Teams bzw. innerhalb der Klinik zum Gegenstand hat.
Das Ablaufdiagramm in Abb. 3 gibt einen Überblick über die Kernprozesse im
Rahmen der psychosomatisch-psychotherapeutischen Behandlung. Möglichkeiten,
Optimierungen übergreifender Prozessabläufe regelmäßig zu reflektieren, bestehen
unter anderem in den Leitungskonferenzen, in den regelmäßigen Mitarbeiterbesprechungen und in den Qualitätszirkeln. Alle regulären Konferenzen und Sitzungen sind in einer zentral einsehbaren Besprechungsmatrix hinterlegt, wie es durch
das Qualitätsmanagement-System der Klinik vorgesehen ist.
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Abbildung 3: Kernprozesse der rehabilitativen psychosomatisch-psychotherapeutischen Behandlung in
der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der SEGEBERGER KLINIKEN GRUPPE
Information erfolgt
bei Bedarf
Aufnahme:
Untersuchung des Patienten und Sichtung der Vorbefunde
Begrüßungsveranstaltung
Leitungsmitglied
Medizinischer Dienst & Pflege
Patienten-Fragebögen:
Anamnesefragebogen
Würzburger Screening
Verteilungskonferenz und Teamkonferenzen
Computergestützte
Testdiagnostik I
Oberärzte (Teamleiter)
Psychologische und ärztliche
Psychotherapeuten
Oberarztvisite
Information erfolgt
grundsätzlich
Psychotherapeutisches
Erstgespräch
Oberarzt
Bezugstherapeut
Gruppentherapie
- Kerngruppen
- Psychoedukative Gruppen
- Übende Verfahren
- Ergänzende Bereiche
Gruppentherapeuten
Ärztl. Sprechstunde
2. Einzelgespräch
Medizinsicher Dienst
Bezugstherapeut
Chefarztvisite:
Beurteilung des Behandlungsverlaufs und der sozialmedizinischen Situation
Chefarzt oder Stellvertreter, Bezugstherapeut, Sozialdienst
Interdisziplinäre Fallkonferenz
Alle beteiligten therapeutischen Bereiche
Rehaberatung
Sozialdienst
Stationssprechstunde
Einzelpsychotherapie
Gruppentherapie
Stationsarzt
Bezugstherapeut
Gruppentherapeuten
Abschlussuntersuchung
Abschlussgespräch
Stationsarzt
Bezugstherapeut
Computergestützte
Testdiagnostik II
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5.0 NOTFALLSITUATIONEN UND KRISENINTERVENTION
Die Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie verfügt über einen klar
definierten Notfallplan, der allen MitarbeiterInnen der Einrichtung bekannt ist. Es
besteht eine Differenzierung in unterschiedliche Notfallstufen. Außerhalb der regulären Arbeitszeiten wird die Versorgung durch die diensthabenden Assistenzärzte
des Herzzentrums gewährleistet. Darüber hinaus besteht im Rahmen eines Hintergrunddienstes eine Rufbereitschaft für jeweils einen der Oberärzte oder den Chefarzt der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie.
Der zentrale Pflegestützpunkt ist auch nachts und am Wochenende durchgehend
besetzt. Es liegen Anweisungen in Form eines schriftlichen Konzeptes nicht nur für
eine aktuelle Selbst – oder Fremdgefährdung vor, sondern auch für den Fall einer
latenten Suizidalität, so dass das therapeutische Team weiß, welche unterstützenden Maßnahmen einzuleiten sind, damit der Patient seinen Gedanken und Impulsen
widerstehen kann und das latente nicht in ein akutes suizidales Risiko übergeht. Im
Zweifelsfall wird immer die fachliche ärztliche Leitung sehr zeitnah miteinbezogen.
Im Rahmen eines sogenannten Antisuizidversprechens bestätigt der Patient, dass er
sich bei übermächtig werdenden Gedanken und Impulsen bei einem Angehörigen
des Stationsteams meldet, damit die Suizidgefährdung in der aktuellen Situation weiter abgeschätzt werden kann und entsprechende Gegenmaßnahmen ergriffen werden können. Vergleichbare Verabredungen werden mit Patienten mit selbstverletzendem Verhalten getroffen. Sollten die beschriebenen Maßnahmen eine akute
Selbstgefährdung des Patienten nicht sicher abwenden können oder kommt es beispielsweise zu einer akuten psychotischen Dekompensation, wird nach schriftlich
festgelegten Behandlungspfaden verfahren, welche Teil einer Kooperationsvereinbarung mit dem regional zuständigen psychiatrischen Krankenhauses sind, und in denen notwendige Verlegungen, ggf. auch Rückverlegungen entsprechender Patienten
geregelt sind.
Bei schädlichem Gebrauch von Suchtmitteln wird im Rahmen eines Abstinenzvertrages mit dem Patienten der Verzicht auf Alkohol, Drogen oder die selbstgesteuerte Einnahme von Medikamenten vereinbart. Über disziplinarische Maßnahmen bei
Nichteinhaltung wird der Patient informiert.
Die Zusammenarbeit mit dem Projekt „Lotse“ des am Ort befindlichen Ambulanten
Therapiezentrums Sucht (ATS) ergänzt die Möglichkeiten gezielter professioneller
Einflussnahme auf Sucht- bzw. suchtgefährdete Patienten. Diese können dort ambulant unentgeltlich Beratungsgespräche in Anspruch nehmen.
Abhängigkeitserkrankungen als Hauptdiagnose stellen in der Regel eine Kontraindikation für die Behandlung im Rehabilitationsbereich der Klinik dar. Bei Suchtmittel
konsumierenden Patienten, die keine Abstinenzvereinbarungen einhalten können,
wird versucht, eine Motivation für eine entsprechende Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen zu etablieren und wann immer möglich eine direkte Verlegung in
die Wege zu leiten.
Somatisch krisenhafte Entwicklungen, wie z.B. der Eintritt eines akuten Koronarsyndroms oder eines Apoplexes können direkt auf die Intensivstation der jeweiligen
medizinischen Fachdisziplin verlegt werden.
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6.0 BEHANDLUNGSSCHWERPUNKTE
Im Rehabilitationsbereich der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie bestehen Behandlungsschwerpunkte für:
- Menschen mit depressiven Erkrankungen
- Trauernde Menschen
- Patienten mit chronischen Schmerzen
- Türkischsprachige Migranten
- Alleinerziehende Elternteile mit Kindern (als Begleitpersonen)
- Menschen mit besonderen beruflichen Problemlagen
Die zugehörigen indikationsspezifischen Rehakonzepte sind an anderer Stelle detailliert schriftlich dargestellt und Teil des Qualitätsmanagement-Handbuches der Klinik.
Darüber hinaus sind sie auch als Fachinformationen für im psychosomatischpsychotherapeutischen Berufsfeld tätige Interessenten und Kostenträger unter folgendem Link auf der Homepage der SEGEBERGER KLINIKEN GRUPPE einsehbar:
http://www.segebergerkliniken.de/fuer-aerzte-fachpersonal/aerzte/kliniken-u-zentren/klinik-fuer-psychsomatische-medizin-undpsychotherapie/informationen-aerzte.html
7.0 NACHSORGE
Die Verzahnung der ambulanten Therapie mit der stationären Rehabilitation
und anschließenden Weiterbehandlung wird über die sorgfältige Sichtung der Vorbefunde und bei Bedarf über die telefonischen Kontakte mit den Zuweisern im Vorfeld
oder zum Ende der Behandlung gewährleistet. Die Entlassbriefe werden zeitnah
zum Entlassungszeitpunkt fertig gestellt, so dass alle wichtigen diagnostischen und
therapeutischen Informationen sowie die sozialmedizinische Einschätzung den weiter betreuenden Stellen zur Verfügung stehen.
Die Notwendigkeit spezifischer Nachsorgemaßnahmen wir routinemäßig im Verlauf
des Aufenthaltes geprüft und schriftlich dokumentiert (vgl. 4.2). Der Sozialdienst und
der Rehabilitationsberater werden bei schwierigen sozialmedizinischen Fragen frühzeitig eingeschaltet, so dass mögliche Indikationen für Leistungen zur Teilhabe am
Arbeitsleben geprüft werden können. Die Durchführung einer stufenweisen Wiedereingliederung nach dem Hamburger Modell wird vom Bezugstherapeuten zusammen mit dem Patienten unter Einbezug des Sozialdienstes bereits während des
Aufenthaltes geplant und nach Einholen des Einverständnisses des Arbeitgebers beantragt. Unter Absprache mit dem Patienten und den zuständigen Behandlern in der
Klinik nimmt der Sozialdienst auch Kontakt mit Nachsorgeeinrichtungen auf. Besondere Berücksichtigung finden die Nachsorgeprogramme der Rentenversicherungsträger. Die Intensivierte Rehabilitationsnachsorge (IRENA) wird in Form des
„Curriculum Hannover“ von einem Klinikmitarbeiter am Standort durchgeführt. Darüber hinaus wird der Sozialdienst aktiv, wenn es um die Vermittlung von Patienten
an spezielle Beratungsstellen oder Selbsthilfegruppen geht.
Die Klinik beteiligt sich darüber hinaus an Forschungsprojekten zur Evaluation von
Nachsorgeangeboten (vgl. Anhang 2).
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8.0 KLINIKINTERNE FORT- UND WEITERBILDUNG DER MITARBEITER
Neben den bestehenden externen curricularen Weiterbildungen der Mitarbeiter wird
am Ende eines jeden Kalenderjahres der Bedarf an zusätzlichen Fortbildungsmaßnahmen ermittelt, die seitens der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie gefördert werden. Darüber hinaus existiert ein umfangreiches Angebot an
klinikinternen regelmäßigen Fortbildungsaktivitäten, die sowohl berufsgruppenspezifisch als auch interdisziplinär-interprofessionell ausgerichtet sind. Schulungspläne und Schulungsnachweise sind Bestandteil des Qualitätssicherungssystems.
Gesetzlich verankerte Pflichtfortbildungen werden zentral über den Fachbereich
Bildung der Klinik koordiniert.
Der Chefarzt der Klinik verfügt über eine 2-jährige Weiterbildungsbefugnis für Ärzte
in der Ausbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie. Gleichzeitig
ist die Klinik als Weiterbildungsstätte zugelassen. Der Leitende Oberarzt verfügt über
eine 3-jährige Weiterbildungsbefugnis für Ärzte in der Ausbildung zum Facharzt für
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Der 1. Leitende Psychologe
verfügt über die Anerkennung als Supervisor für Master/Diplom-Psychologen in
Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten (Schwerpunkt Verhaltenstherapie) sowie über die Anerkennung als Supervisor und Lehrtherapeut für die
Facharztausbildung an der Akademie der Ärztekammer Schleswig-Holstein.
Feste Bestandteile des klinikinternen Fortbildungsangebotes sind:
•
•
•
•
•
•
•
2-jähriges psychosomatisch-psychotherapeutisch-psychiatrisches Weiterbildungscurriculum für Ärzte und Master/Diplom-Psychologen
Wöchentliche Fortbildung im Rahmen der psychosomatisch-ärztlichen Frühbesprechung
Wöchentliche Fortbildungsmöglichkeit im Rahmen der fachübergreifenden
ärztlichen Frühbesprechung
Wöchentliche Fortbildung des Pflegepersonals zu psychosomatischpsychotherapeutisch relevanten Themen
4-wöchige Fortbildung der assoziierten therapeutischen Teams
Regelmäßige interdisziplinäre Fortbildung aller therapeutisch tätigen Berufsgruppen und der Pflege
Jährliche Fortbildung in Fragen der Arbeitssicherheit, der Hygiene, der Gerätebedienung, des Brandschutzes etc. in Kooperation mit dem Fachbereich
Bildung der Klinik
9.0 ZUSAMMENARBEIT MIT AUSBILDUNGSEINRICHTUNGEN
UND LEHRAUFTRÄGE
Es bestehen Kooperationsverträge mit folgenden psychotherapeutischen Weiterbildungsinstituten:
• Institut für Therapieforschung (IFT-Nord), Kiel
• Institut für Psychotherapie (IFP) an der Universität Hamburg, Hamburg
• Institut für Verhaltenstherapie Ausbildung Hamburg (IVAH)
• Zentrum für Ausbildung in Psychotherapie (ZAP), Lübeck
• John-Rittmeister-Institut, Kiel
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Darüber hinaus besteht eine langjährige intensive Zusammenarbeit mit der Fortbildungsakademie und der Ärztekammer Schleswig Holstein. Mitglieder der Klinikleitung sind als Referenten dort regelmäßig in verschiedenen Ausbildungsgängen
tätig. Zusätzlich sind sie an der Psychosomatische Grundversorgung an der Ärztekammer Hamburg beteiligt.
Priv.-Doz. Dr. med. Lutz Götzmann (Chefarzt) ist in die Lehre an den Universitäten
Lübeck und Kiel eingebunden. Dipl.-Psych. Oliver Bohlen (1. Ltd. Psychologe) hat
einen Lehrauftrag am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel und hält
Gastvorlesungen an der Universität Hamburg.
10.0 SEGEBERGER PSYCHOSOMATIK-TAGE (SYMPOSIEN)
Seit den 1990er Jahren werden in der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie der SEGEBERGER KLINIKEN regelmäßige Tagungen und Workshops unter Beteiligung namhafter Vertreter des Faches aus den Bereichen Forschung und therapeutische Praxis durchgeführt, welche überregional bei interessierten Fachkolleginnen und -kollegen verschiedener Berufsgruppen Beachtung finden.
Im Jahr 2012 wurden die Segeberger Psychosomatik-Tage ins Leben gerufen,
welche im Abstand von 2 Jahren ein mehrtägiges, auch internationales Forum für
den Austausch über psychotherapeutische Themen unter Berücksichtigung verschiedener Therapieschulen und fachlicher Entwicklungen darstellen.
Bisherige Themenschwerpunkte
2012: Vom Seelenbauch zum Forschungslabor – Groddecks Lehren heute
2014: Trauma und Verführung – Grundfragen der Hysterie
2016: Macht und Ohnmacht des Realen – Lacan´sche Dimensionen in Psychotherapie, Gesellschaft und Politik
11.0 KLINIKÜBERGREIFENDE STANDARDS
11.1 Hygiene
Strukturmerkmale Krankenhaushygiene der SEGEBERGER KLINIKEN GMBH:
Standort Kurpark, AK, NZ und Norderstedt
– 4 Hygienebeauftragte, davon 2 ausgebildete Hygienefachkräfte (HFK), 2 in
Ausbildung
– 3 hygienebeauftragte Ärzte, davon 1 Vorsitzender der Hygienekommission
– 14 Hygienebeauftragte in der Pflege
Beratende Krankenhaushygieniker/in: Für alle Häuser: Kooperation mit UK-SH.
Hygienekommission: Tagt für alle Häuser zweimal jährlich, bei Bedarf häufiger.
Hygienebegehungen: Jährlich (intern/extern).
Eine vertrauensvolle und enge Kooperation mit dem Gesundheitsamt des Kreises
Segeberg wird gelebt.
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Hygiene- und Desinfektionspläne zu:
– Personalhygiene
– Isolierungen
– Maßnahmen bei ausgewählten Infektionskrankheiten
– Maßnahmen bei MRSA und anderen muliresistenten Erregern
– Flächen- u. Hausdesinfektion
– Materialkaufbereitung
– Hygiene in speziellen Fachabteilungen
– Desinfektionspläne
– Dokumentationspläne
– Gastroenteritismanagement
Die Pläne werden alle 2 Jahre aktualisiert und hierüber wird im Rahmen der für alle
Mitarbeiter des Unternehmens verpflichtenden Hygienefortbildungen/-schulungen
berichtet. Zusätzlich werden routinemäßig mikrobiologische Umgebungsuntersuchungen durchgeführt, deren Ergebnisse im Hygienebüro aufgearbeitet und verwaltet werden. Darunter fallen:
– zweimal jährliche Untersuchungen nach der Trinkwasserverordnung und auf
Legionellen ca. 120 Analysen
– jährliche Überprüfung und Wartung aller Raumlufttechnischen Anlagen
– monatliche mikrobiologische Untersuchung aller Badewässer
Auch das routinemäßige Durchführen von MRSA Screeningabstrichen gehört zur
Krankenhaushygiene, ebenso Statistiken zum Händedesinfektionsmittelverbrauch
nach Stationen bzw. Fachrichtungen und die tägliche Prävalenzstatistik der häufigsten Erreger und Bereichsverteilung.
Sämtliche Ergebnisse von Sitzungen, Überprüfungen und Messwerten werden dokumentiert und archiviert.
11.2 Datenschutz
Alle Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen der Unternehmensgruppe sind zur Sicherstellung des Datenschutzes verpflichtet. Durch den Datenschutzbeauftragten werden
verpflichtend für jeden Mitarbeiter Fortbildungsveranstaltungen und stichprobenartig
Überwachungen der Einhaltung des Datenschutzes durchgeführt.
In den Kliniken der Segeberger Kliniken Gruppe wird das Krankenhausinformationssystem (KIS) ORBIS der Firma AGFA für die gesamte Patientensteuerung und dokumentation eingesetzt.
Für den Umgang mit auf den Patienten bezogenen Dokumenten existiert eine Regelung zur Erfassung, Dokumentation, Prüfung und Speicherung von Leistungsdaten
(z.B. KTL-Daten) und deren Weitergabe an Leistungsträger in der Einrichtung. Ein
dokumentiertes Verfahren zur Lenkung aller Patientendokumentationen und Aufzeichnungen ist festgelegt. Regelungen zum Umgang mit mitgebrachten Unterlagen
sind eingeführt.
Die Zugriffsmöglichkeiten auf elektronische Patientendokumente sind in der
Segeberger Kliniken Gruppe für Mitarbeiter in Form eines Rechte-/Rollen-Konzepts
organisiert. Jedem Mitarbeiter mit Zugang zum Krankenhausinformationssystem
(KIS) ist eine Rolle zugewiesen, die mit festgelegten Rechten im Umgang mit elektSEGEBERGER KLINIKEN GMBH - Lenkungsinformation unter Dok.-Nr. 3374
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ronischen Patientendokumenten verknüpft ist. Die Rollenzuordnung bzw. Zugriffsrechte eines Mitarbeiters orientieren sich an den Erfordernissen seiner Tätigkeit.
In diesem Sinne wird zum einen der Umfang der einsehbaren Dokumente (Frage:
Welche Dokumente benötigt der Mitarbeiter für seine Tätigkeit?), zum anderen die
Art des Zugriffs (Frage: Benötigt der Mitarbeiter im Rahmen seiner Tätigkeit für das
Dokument nur Lese- oder auch Bearbeitungsrechte?) festgelegt.
Das beschriebene Rechte-/Rollen-Konzept wird mit Hilfe der sogenannten GOSMMatrix (Globales Organisations- und Sicherheitsmanagement) gepflegt/dokumentiert.
Die Vorgehensweise für die Überprüfung und Freigabe des Entlassungsberichtes ist
wie folgt geregelt: Aufgrund der in NICE hinterlegten Vidierlogik ist sichergestellt,
dass sämtliche Entlassungsbriefe nacheinander durch den Stationsarzt, Oberarzt
und den Chefarzt genehmigt das Haus verlassen.
ANHANG 1
Ausgewählte Forschungsaktivitäten
-
Psychometrische Evaluation einer Risikocheckliste zur frühzeitigen Identifikation von Patienten mit
Beeinträchtigungen in den Bereichen Aktivität und Partizipation nach stationärer psychosomatischer Rehabilitation. In Kooperation mit Schulz H, Brütt A-L: Institut und Poliklinik für Medizinische
Psychologie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf,
2012/2013
-
Erfassung der biopsychosozialen Schmerzdimensionen mittels eines Fragebogens für Patienten
mit somatoformer Schmerzstörung (Fragebogen zur Erfassung psychogener Schmerzen, FEPS25). Multizentrische Studie in Zusammenarbeit mit dem Zentrum für Integrative Psychiatrie, Kiel,
der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Stadtroda und der Psychiatrischen
Poliklinik des Universitätsspitals Zürich unter Federführung der Klinik für Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie, Segeberger Kliniken GmbH, 2013 / 2014.
-
Piktoriale und verbale Repräsentanzen bei Patienten mit einer somatoformen Schmerzstörung im
Verlauf einer Maltherapie. Studie der Klinik für Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie,
Segeberger Kliniken GmbH, 2014.
-
Chronifizierungsprozesse, Patientenkarrieren und Patientenbedarfe bei Angst- und depressiven
Erkrankungen: Ist-Analyse & Evaluation einer Case-Management-orientierten NachsorgeKoordination nach stationärer Rehabilitation. Multizentrische Studie in Zusammenarbeit der Klinik
für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Segeberger Kliniken GmbH, und dem Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, 2013 /
2014
-
Biographische Risikofaktoren bei Patienten mit Herzleiden (Stress-induzierter Kardiomyopathie,
Myokardinfarkt). Multizentrische Studie in Zusammenarbeit mit der Rehabilitationsabteilung des
Herzzentrums der Segeberger Kliniken, der Medizinische Klinik des Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, der Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München und des Instituts für Epidemiologie, Helmholtz Zentrum München unter Federführung der Klinik für Psychosomatischen Medizin
und Psychotherapie, Segeberger Kliniken GmbH; 2014.
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ANHANG 2
Ausgewählte Literatur
1. ICF-Praxisleitfaden 3 in medizinischen Rehabilitationseinrichtungen, 2010. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.)
2. Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, 2005. Deutsches
Institut für Medizinische Dokumentation und Information, DIMDI (Hrsg.)
3. Leitlinien für die sozialmedizinische Begutachtung - Sozialmedizinische Beurteilung bei psychischen und Verhaltensstörungen. Deutsche Rentenversicherung, August 2012
4. Reha-Therapiestandards Depressive Störungen, Leitlinie für die medizinische Rehabilitation der
Rentenversicherung. Deutsche Rentenversicherung, Stand: Dezember 2015.
5. DGPPN (Hrsg.), S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression, Langfassung 2. Auflage, Version 1, November 2015
6. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10.
Revision - German Modification, 2016. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, DIMDI (Hrsg.)
7. Evidenzbasierte Behandlung bei depressiven Erkrankungen – was empfiehlt die neue S3/Nationale Versorgungsleitlinie „Unipolare Depression“ wirklich? Z Psychosom. Med. Psychother.
56/2010, 334–342.
8. Psychopharmakologischer Leitfaden. Benkert, O, Hautzinger, M, Graf-Morgenstern, M: Springer
Medizin Verlag Heidelberg 2008.
9. (Wie) kann Psychotherapie durch empirische Validierung wirksamer werden? GRAWE, K. (2005):
Psychotherapeutenjournal 1, 4-11.
10. Passt oder passt nicht? - Methoden und Personen orientierte differenzielle Indikationsstellung im
Rahmen stationärer Psychotherapie. Boll-Klatt A, Bohlen O, Schmeling-Kludas Ch (2005)
Psychotherapeut 50: 179-185
11. Peer Review - Checkliste, Manual und Therapieziel-Katalog - Indikationsbereiche Psychische
Erkrankungen und Abhängigkeitserkrankungen, 7. Auflage, November 2004. Institut und Poliklinik für
Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf; Verband Deutscher Rentenversicherungsträger; Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (Hrsg.)
12. Klassifikation therapeutischer Leistungen in der medizinischen Rehabilitation, Ausgabe 2015,
Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg.)
13. Anforderungsprofil für eine stationäre Einrichtung zur medizinischen Rehabilitation von Erwachsenen mit psychosomatischen und psychischen Störungen. Deutsche Rentenversicherung Bund,
2010
14. Anforderungsprofil zur Durchführung der Medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation (MBOR)
im Auftrag der Deutschen Rentenversicherung. Deutsche Rentenversicherung, August 2012
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2016-02-24 Einrichtungskonzept 2016 Psychosomatik

Transcription

Documents pareils

Zeitung: Segeberger Zeitung vom 10.08.2016

Physikalische Therapie - Kliniken St. Elisabeth

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Weihnachts- und Silvesterarrangement 2015

Suchtverhalten in der Familie

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Pressemitteilung Kompass Klinik Kiel

Diagnose: Aortenstenose

konferenz, schulung und planung | kreide-, pin