Modello Tunisia Familiari

i
trr
CONVENZTONE
T U N T SO . I T AL I A N A D I S I C U E I Z Z A
SOCIALE
CONVENTION TUN IS O.ITALIENN E
DE
TN/tl0
I/TN 1O
SECUBITE S?CIALE
Art. l4 dellaConvenzione
Art. 14 de la Convention
Arl. 9 p. 7 dellAccordoAmminislrativo
Aft. g p: 7 de I'ArrangementAdministratil
ATTESTATO
PERL'ISCRIZ]ONE
DEIFAMILIARI
DELLAVORATORE
ATTESTATIONPOIJR L'INS_CRIPNOT,I
OIS irUB'NES DE LA FAMILLE
DU TRAVAILLEIJH
.
A.
r
i
i
N OTIFICADEL DIRIITO/NONHCATION DIJ,DROIT
rstituzione
delruogodi residenza/rnstitution
du rieuderésidence
nl
Denominazione/O
é n o m i na l i ó n . . . - . . . - : . . . . . . . , . . . . , . - . .
{E
2.1
2.2.
t"uomtor"ii*,ú,
Cognome
Nomi
d€l padrs
del nonno
l,lon
rrenoms
du père
du grand-FÈre
'Luogo
di
nascita
lieu de
nalssance (Comuneo frazione) (Provinciao
(Stato)
(Cité, vi e oa vittage) Tenitorio)
(Pqvs)
' (Provintce,
Pays
:
ou Terrkoire). _
D a l ad i
nascita
Datede
Naissance
Nazionalità
Nationalité
2.3.
Stato
Civile
l--r
r_-J
Elal
civil
,
A
l
Divorzialola
Divorcé/e
Luogodi
resi.Cenza
Lieude
résidence
2 .5 .
Vedovo/a
Veuf/veuve
t
(Numero
e via) (Comune
o frazjone)
o territorio) .(Stato) (CodicePo: tale)
(Numéroet rue) (Cité,villeou village)(Frovincia
(Pnvinceou tTenitoie) (Pays) (Code
P$tú
Professione
Profession
N'di immatricolazion€
N" d'immaticulation
in ltalia
en ltalie
in Tunisia
en Tunisie
TN/t 10
I/TN 10
pagina2/page2
::_I
J . i
,
Membri della lamiglialMembres de la famille
3 .1.
C,agnome/Nom
Nomi/Prénoms
Cognome de nubile
Nom de jeune lille
3 .2.
lnditizzolAdresse
dans le pays de résidence (2)
Dale di nasciÌa
Date de naissance
Relazionedi parenrera
Lien de parcoté
llamiliaridel lavoraloredi cui sopra hanno dirittoalle prestazioniin naturadella assicurazionemalattia€ maler:---:j 4 . i nità a meno che/Les membres de la lamille du l:availleu désigné ci-dessusont droît aux prestationsen
nature
de I'assurancemaladie-malernité à moíns.
non abbianogià dirittoa taliprestazionia normadella legislazione
delloStaio ove risi€dono
qu'ils n'y aient déjà droit au titrc de la législation du pays oit ils résident.
(3)
I
n'exercenlune activitéptoÍessionnelle
I ui esercitinoun'anivitàprofessionale/qu?'/s
.--ì
:
5 . i
Questo diritto decorre dal/Ce droit est ouveft à Ia date du
f bs/sfe
su
i 6. iesì protrae/e
T
o . | ,
t:]
i ' t
I
7 .3.
Fino a quando non sarà notificalol'annullamento
del presenteatteslato
Jusqu'à annulatían de la présente attestatbn
Fino al ...-...-......-..
salvo annulamentonotlicato prima di questa data
Jusqu'au
sauf annulation notifiée avant cette da(.e
lstituzionecompetente//nst/tution
co mpétente
Timbrc/Cachel
7 . 4 , O a l a l D a t e. . . . . . .
7 .5. FirmalSignatura
B . NOTIFICADELLISCRIZIONE]NOTIFICATION
DE LINSCRPNON-(4\
.l 8,
8.1.
8.2.
I
tstituzione
compeîenle//nslllu
tion compétenta
Denominazione/Dénomination
l a d i r i z . z o l A r i r a s s(e2 " ) . . . . . . . . .. . . . . . .
TN/I O
f ,/TN J"O
fji
pagina3/page3
(5)
f . i
lJamiliaridellavoratoredi cui al quadro2 non hannopotutoessereiscrittiperchè:
Les membresde la íamille du trcvailleut indíqué au cadre 2 n'ontpas été inscritsparce que :
nessunmembrodella lamigliaha dirittoalle prestazioni
aucun ntembre de la tamille n'a droit aux prestalions
(3)
lutii ifamilia!'ihanno già diritloalle prestazioniin naturaa normadr quanloprevistodallalegislazione di queslo slalallous les membres de la lamille ont déjà droit aux presîationsen natureen
venu des dispasitions de la législation de notre pays.
(g)
il coniugeo Ia personache ha cura dei ligli esercitaun'ativitaprofessionare
nel nostropaes€/
le conjoinl exerce une adivité professionnelle dans nolre pays.
lo stato di lemigliarichestooon è statoprgsentato
lélal de lamille nécessaire n'a pas éte présenté
(6) ...................
9 .1 .
9.2.
9.3.
9.4.
9.5.
9.6.
i r n
I
(5)
1 0.1 .
lseguentimembridellalamìgliadel lavoratoreindicatial quadro2 sono statiìscritti:
Les membres suivants de la famille du tavailleur indiqué au cadre 2 ont été inscits :
1O.2 -
Cogt\omalNom
Nomi/Prónoms
,
Cognom€ da nubil€
Dala di nascila
Date de naissance
Nom de la jeune lille
Relazion6 di parèntellr
Lien de parcnté
r0.3.
10.4.
10.4.
I U . 3 .
10.6.
10.7.
10.8.
0.9.
..............-.......t.....
l'oneredellecitaleprestazionisono
a caricodsll'lstituzione
in indirizzo,
la datadi deòorrenza
oer il conleooio
del lorlaitdi cuiall'an.16 dellaConvenzione
à il :
le coút de ces prestations est à la charye de I'lnstitution conpétente, ta date à prendre pour poiàt de dépat1
pou le calcul du lodait viié à l'a,n, tO de la Convention est le --.---.
'1
1.
lstiluzionedel luogodi resideîzatlnstitutiondu lieude îésidence
1 1 . 1 .
D e n o mi n a zr on e / D é n o m i n a t i o n - - . - . - - - - - . -
11.2.
1 1 .3.
Timbto/Cachet
1 ' l. 4 . D a l a l D a t e . . . . .
1 1 . 5 . FirmalSignature-;.
A V VE R T EN Z E
ll formulario
deveesserecompilato
in stafipalello,
utilizzando
unicamente
le apposite
lineecomPetente
L'lstiluzione
comPilala parteA dellostampatoe consegnadue copiedellostamoalostèssoal lavolatore
oppureìnvialali copie,se del caso,tramitel'Organismo
di collegamento,
all'lstituzione
del luogodi residenza,
qualora
sia stalaquestalsliluzione
a richiedere
il modulodì cui trattasi.
L'lstituzione
del luogodi residenza,
ricevutele copiecitate.riempiela parteB del moduloe ne rEstiluisce
unacopiaall'lstituzion6
clmpetentE.
AWEFTENZEPERIL LAVORATORE
a) ll p.esente
Jotmulario
dà diritîoai vostrilamiliaria beneficiare
delleprestazioni
in nàlurapermalafliao maternità,