dossier inscription Italie

Dossier d'inscription
stage en Italie
Dossier di pre iscrizione
VOTRE
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Stage in Italia
Date / Date : _______________
1) Etat civil - Stato civile
Nom/Cognome
Prénom/ Nome
Age/ Età
Nationalité/ Nazionalità
Sexe/sesso
 F
 M
Rue/ Via
Ville/ Città + Code
Postal/ CAP
Pays/ Paese
Tel/Tel
Portable/Cellulare
Email/Email
1-2
2) Personnes à prévenir en cas d’urgence - Persone da contattare in casi d'urgenza
Nom/Cognome
Adresse/Indirizzo
Tel/Tel
Email/Email
3) Statut actuel – Situazione attuale (remplissez la partie qui vous concerne)
a) Pour les demandeurs d'emploi / per le persone disoccupate
Antenne de rattachement
Nom conseiller + tel.
N° identifiant
Indemnisation
 OUI
 NON
b) Pour les stagiaires des antennes AFEC :
Stagiaire de la formation continue ?  OUI
 NON
Antenne de rattachement
Nom formateur + tel.
1
c) Autres / Altri
Stagiaire de la formation continue ?
 OUI
 NON
 OUI
 NON
Structure de rattachement
Nom formateur + tel.
Etudiant ?
Autres ? (précisez)
4) Informations Médicales/ Informazioni medicali
Prob. de santé/ Problemi di salute ?
 OUI
 NON
 OUI
 NON
 OUI
 NON
Si oui lesquels?
Allegies ? Allergie ?
Si oui lesquelles?
Suivez-vous un traitement médical ?
Si oui lequel?
Nom du médecin traitant /
Téléphone /Tel
5) Scolarité /formation professionnelle- Studi/formazione professionale
Niveau d’étude / Livello di studio
Nom de l’examen obtenu / Diploma
Principales disciplines / Principali
corsi
-
6) Emplois ou Stages précédents - Precedenti esperienze professionali
Entreprise/ Impresa
Année / Anno
Pays / Paese
Durée (semaines)/ Durata
Activité / Attività
Entreprise/ Impresa
Année / Anno
Pays / Paese
Durée (semaines)/ Durata
Activité / Attività
2
7) Langues - Lingue
Langue maternelle/ Lingua materna
Autre / Altra
Langue 1
bon
moyen
Faible
Langue 2
bon
moyen
Faible
8) Séjours effectués à l’étranger – Soggiorno i all'estero
Pays / Pais
Année / Aňo
Durée / Duración
9) Date de départ souhaitée – Data desiderata della partenza
__________________________________________________________________
10) Souhaits du candidat- Scelte del candidato
Secteur d'activité
Poste
Choix 1
Choix 2
Choix 3
Précisions
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3
11) Motivations et missions - Motivazioni e incarichi
(Joindre un CV et une lettre de motivation en italien destinée à l’entreprise de stage, dans laquelle
vous précisez le type de mission vous souhaitez effectuer / Allegare il vostro curriculum vitae e una
lettera di motivazioni in francese e in italiano, destinati al datore di lavoro, nei quali precisate che tipo
di mansioni desiderereste effettuare)
12) APPRECIATION stagiaire (Cadre réservé à l’AFEC)
Motivation .....................................................................
A
B
C
D
Cohérence du projet ………………………………….
A
B
C
D
Niveau linguistique : compréhension
parlée ....................
A
B
C
D
Niveau linguistique : compréhension
écrite .....................
A
B
C
D
Niveau linguistique : expression
écrite ............................
A
B
C
D
Niveau linguistique : expression
orale .............................
A
B
C
D
OBSERVATIONS DU CANDIDAT ET SES QUESTIONS EVENTUELLES :
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Signature du stagiaire – Firma del candidato
Ce dossier est à renvoyer par courrier postal, ainsi que le CV et
la lettre de motivation, à - Please return to:
DUPUIS Marlène
AFEC EUROPE
Place Raymond Colom
33000 BORDEAUX
E mail : [email protected]
Tel : 05 56 92 28 15
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