1 Déséquilibres phospho-calcique et métabolisme du magnésium

Objectifs
1. Déséquilibres calciques et phosphorés :
Déséquilibres phospho-calcique et
métabolisme du magnésium
- Enumérer les principales causes des hypo et des hypercalcémies,
- Décrire les signes cliniques et paracliniques
- Indiquer la stratégie de diagnostic et de traitement des hypo et
hypercalcémies
- Décrire les déficits en phosphore, étiologies conséquences pathologiques et
traitement.
- Décrire les hyper et hypomagnésémies, circonstances, conséquences
cliniques et traitement.
2. Déséquilibre du magnésium
3. Cas cliniques
MODULE DES anesthésie réanimation 2010 : MILIEU INTERIEUR ; V.COTTENCEAU
-
Hypercalcémie aiguë
Hypomagnésémie chez un alcoolique renutri
Distribution du Ca++
BILAN du Calcium
Mihai R, Farndon J. Parathyroid disease and calcium metabolism. Br J Anaesth 2000 ; 85 : 29-43.
1
DISTRIBUTION
Calcémie plasmatique
Ca2+: 2,17 à 2,57 mmol.l-1
Importance de la forme ionisée [1,141,34] régulée physiologiquement
Absorption digestive
Apport par l’alimentation: 1g /j
50 à 60 % absorbé (300 mg j)
Régulé par le calcitriol et la concentration
luminale du calcium (flux passif)
Ca2+ corrigée = Ca2+ + 0,02 [40-ALB]
Autres facteurs
DISTRIBUTION
Métabolisme osseux
1% de la masse de Ca2+ s’échange chaque mois
Accrétion = résorption
Sous la dépendance de 3 hormones
•PTH
(stimule ostéoclastes)
• 1,25 (OH)2 D3
•CT
(stimule OC et OB)
(inhibe OC si stimulé antérieurement)
DISTRIBUTION
Métabolisme rénal
2% calcium filtré est excrété 98% réabsorbé
réabsorption du Ca2+
tube contourné distale
calcémie excrétion par PTH
• CT
réabsorption du Ca2+
• PTH
Autres facteurs
Influence d’autres hormones
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Régulation
Hypercalcémie
Définition
Ca2+: 2,2 à 2,6 mmol.l-1
Gravité: > 3,5 mmol.l-1 + signes cliniques
Importance de la forme ionisée [1,14-1,34]
Ca2+ corrigée = Ca2+ + 0,02 [40-ALB]
Hypercalcémle
Signes cliniques
Action cardiovasculaire
- Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement.
- Signes digestifs : nausées, vomissements, constipation, douleurs abdominales. Plus
rarement, ulcère gastro-duodénal, exceptionnellement pancréatite aiguë hémorragique.
- Signes rénaux : syndrome polyuro-polydipsique, coliques néphrétiques par lithiases
calciques, moins souvent néphrocalcinose (microcalcification diffuse du parenchyme rénal
visible à l’ASP ou à l’échographie), avec le risque d’évolution vers l’insuffisance rénale
chronique.
Augmentation du
gradient Ca intra et extra
cellulaire
Accélère entrée du
calcium
Dépolarisation plus rapide
Rac du ST et donc du QT
- Signes neuropsychiques : syndrome dépressif, troubles de la concentration et de la mémoire,
voire désorientation, temporo-spatiale en particulier chez le sujet âgé.
- Signes cardio-vasculaires : hypertension artérielle,
raccourcissement de l’espace QT à l’ECG, troubles du rythme, en particulier fibrillation
ventriculaire.
Risque troubles rythme ventriculaire
Aguilera M, Vaughan R. Calcium and the anasthetist. Anaesthesia 2000 ; 55 : 779-90.
3
Action rénale du calcium
Réabsorption rénale du calcium
et impact de la régulation
L'hypercalcémie a une action diurétique qui explique la
déshydratation globale.
La perte de sel résulte d'une diminution de la réabsorption
du Na dans BAAH par inhibition du cotransporteur Na/K/Cl2
Réduit la capacité rénale à concentrer les urines en
inhibant la création du gradient osmotique corticomédullaire
indispensable pour l'action de l'ADH sur le tube collecteur
Suki W, Ekonoyan G, Rector FJ, Seldin D. The renal diluting and concentration mechanism in hypercalcemia. Nephron 1969 ; 6 : 5061
Quel Bilan ?
Hypercalcémie
Etiologies :
Tableau II. Étiologie des hypercalcémies.
Absorption Résorption Réabsorption
Calcitriol
intestinale osseuse
tubulaire Médiateur [Ca]s [Ca]u PTH
sanguin
de calcium
nette
de calcium
HPT I et les
néoplasie
représente 90 %
des étiologies
+ Immobilisation
en réa
HPT I
PTH
Calcitriol
Intoxication à
la vitamine D
25(OH)D
Hypercalcémie
humorale
des néoplasies
PTHrP
Ostéolyse
locale maligne
IL-1
N,
N,
IL-6
TNF
Production
ectopique
de calcitriol
Calcitriol
N
N,
Hyperthyroïdie
T3
N
N,
Immobilisation
prolongée
?
N
N,
Hypercalcémie
hypocalciurique
familiale
Mutation
du Ca
récepteur
Intoxication au
lithium
Lithium
Hypercalcémie
idiopathique
de l'enfant
Sensibilité
accrue à la
vitamine D
Syndrome des
buveurs de lait
N,
N
•La calcémie
Cette calcémie dépend du taux d'albumine plasmatique.
Une variation de 10 g d'albuminémie autour de 40 g·L-1 fait varier
la concentration totale de calcium de 0,2 mmol·L-1
• Le calcium ionisé.
• L'hypercalciurie définit par une excrétion supérieure à 0,1 mmol·kg-1·j-1
• La phosphorémie dont les valeurs sont comprises entre 0,85 et 1,45
mmol·L-1
• Le dosage de l'AMPc urinaire (marqueur de l'activité biochimique de la PTH)
• Le dosage du calcitriol varie dans des valeurs normales entre 50
et 180 pmol·L-1.
• Marqueur du remodelage Osseux
Phosphatatses alcalines totales et tartrate résistante.
N,
HPT II sévère
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Orientation diagnostique
traitement
• Corriger la déshydratation
• Augmenter l’excrétion urinaire du calcium.
diurétique de l’anse mais après réhydratation
• Inhiber la résorption osseuse
Biphosphonate
Calcitonine
Plyomicine
• Etiologique
Bilezikian J. Management of cute hypercalcemia. N Engl J Med 1992 ; 326 : 1196-203.
Hypocalcémie
Définition: Ca2+ < 2,1mmol/l
ou Ca2+ ionisé < 1,1 mmol/l
Liée a déficit PTH ou résistance
Liée déficit actif de la Vit D
clinique
Asymptomatique bien souvent
Hyperexcitabilité neuromusculaire, crise de tétanie, crampes
Signe de Chvosek
Signe de Trousseau (mains d’accoucheur)
Syndrome dépressif ou agitation psychomotrice, crises convulsives,
laryngospasme
Cardiovasculaire: HoTA, IC, allongement du QT pouvant aller
jusqu’à la torsade de pointe
Dans les formes sévères ou chroniques:
eczéma et formes psoriasiformes, alopécie, calcification intracrânienne
Cataracte corticale; diarrhée, stéatorrhée, malabsorption B12
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Etiologie
Orientation Diagnostique
Hypocalcémie-hyperphosphorémie: HoPT ou pseudo
Hypocalcémie-hypophosphorémie: carence d’action vit D
Diagnostique étiologiques d’hypocalcémie
Régulation du
métabolisme du calcium
Bilan du calcium et calcémie JP
gardin, Lichel Paillard
michel Paillard; Physiologie Rénale
et désordre hydro électrolytique;
herman 1993
Traitement
Calcium
 Sous forme de chlorure ou de gluconate
(méatbolisé ou niveau hépatique)
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Cas clinique 1
Vous êtes appelé au chevet d’un homme de 65 ans par sa femme.
Depuis la veille au soir elle le trouve étrange, il a du mal à se lever du
lit, il semble très fatigué, il souffre du dos mais ceci depuis 2 ou 3 mois,
et il tient des propos confus, il a vomi pendant la nuit et se plaint de
douleurs abdominales .
L’interrogatoire du patient est effectivement difficile, il se plaint d’avoir
soif, a du mal à se mobiliser,
l’examen clinique ne retrouve pas de signes de localisation
neurologique, le malade a une bouche sèche, un plis cutané, il semble
avoir perdu du poids, sa pression artérielle est de 110 / 85 mmHg, la
fréquence cardiaque est de 100 battements /mn, la température à 38°C,
la mobilisation du rachis est difficile, à la palpation de l’abdomen il n’y a
ni défense ni contracture, seulement un abdomen sensible, les bruits
hydroaériques sont perçus.
Cas clinique 1
Na : 128 mmol/l (nle 135 - 142)
K : 4 mmol/l (nle 3.5 - 4)
Urée : 12 mmol/l (nle 3 – 5 )
Créatinine : 180 mmol/l (nle 60 - 100)
Ca : 3,24 mmol/l (nle 2 – 2.5)
Protides totaux : 90 g/l (nle 67 - 75)
Par ailleurs on retrouve
C-Réactive Protéine : < 5mg/l nle < 5 mg/l
VS : 120 mm à la 1° heure nle < 10mm
Hb : 8,6 g/dl nle 12 à 15 g/l avec un VGM à 88 µ 3
GB : 13 000 /mm3 nle <5000 à 10 000
TTT: DIGOXINE; SINTRON;
Cas clinique 1
Application
Hypercalcémie secondaire à un myélome
augmentation de l’ostéolyse otéoclastique.
PTH basse, AMPn Bas, Calcitriol nl ou bas
TTT
Réhydratation
Biphosphonates sont le ttt de choix des hyperésorptions osseuses
ex: Aredia 90 mg IV sur 4 à 5 heures,
Dialyse au citrate.
 Chélateur du calcium
 Calcémie ionisée du circuit 0.2 à 0.4
mmol/litre.
 Réinjection en fin de circuit de calcium pour
normaliser la Ca i.
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Facteurs modifiant les flux de clacium de l’os vers le milieu Extra Cel
Accrétion nette
Résorption nette
1,25 (OH) D (indirectement)
PTH
Aug approrts de calcium
1,25 (OH) D
Apports de phosphate
Glucocorticoides
Calcitonine
Hypocalcémie
oEstrogene
Hypophasphatémie
Alcalose métabolique
Acidose métabolique
Facteurs modifiants l’absorption intestinale du Ca
Augmentation
Diminution
1,25 (OH) Vit D3
Glucocorticoides
25 OH D
Anions peu absorbables
Apports hydrates de carbone
Anticonvulsivants
Apport Proteine
Déplétion Mg
Facteurs modifiant le métabolisme rénal
Stimulation
Inhibition
PTH
HyperMg
Calcitonine
Acidose métabolique
Alcalose métabolique
Diurétique de l’anse
Thiazidiques
Insuline
Amiloride
HEC
Transport transépithélial
du calcium
Christophe legendre; désordres
hydro-électrolytiques Arnette 1995
ADH
Glucagon
DIC
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Répartition
Element présent sous forme Organique
P04 et Inorganique Pi
BILAN DU PHOSPHORE
Phosphatémie ou phosphorémie désigne
Pi plasmatique
Pi varie de 1,5 à 2,5 mmol/l nné
Pi est de 0.8 à 1.3 mmol/l chez l’adulte
- Rôle de minéralisation osseuse (hydroxyapatite)
- Stockage énergétique de type ATP et phosphorylation
- Système tampon
- Régule le 2-3 DPG
- Participe aux mécanismes de défense (activité des PNN)
Régulation
Trois flux bidirectionnels
- Absorption intestinale( régulé par Vit D)
Absorption intestinale
- Flux passif dépendant de la [Pi] endoluminal
Abosrption intestinale
nette absolue de phosphate
R=0.95
P < 0.0001
- Os et tissus mous sous influence PTH et Vit D
- Rénal: sous la dépendance PTH
Apport alimenta
ire de Phosphate
BEC Nordin 1976
- Flux actif stimulé par 1,25 OHD3 si Pi bas
- L’augmentation du Ca2+ et du Mg intraluminal diminue
absorption (formation complexe)
- Les sels d’alumines diminue l’absorption
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Régulation rénale
Hyperphosphorémie
Réapsorpion tubulaire est
caractérisé par l’existence d’une
réapsorption maximale (Tm) qui
varie d’un sujet à l’autre.
Le TmPi/DFG est les meilleur reflet
de la capacité rénale de
réabsorption
Établit à partir du Nomogramme de
Bijvoët
TmPi/DFG
Simulé par:
-Insuline
-Hor de croissance
-Hors thyroidienne
-Eo
-Hypercalécémie
-Heune
Inhibé PAR
-: PTH
-Vit D3
-Glucocorticoides
-Diurétiques
-Apports
-Hypocalcémie
-acidose
Etiologie
Pi > 1,5 mmol/l-1
Signes cliniques
- Asymptomatique
- Signes liés aux dépôts de phosphate de Ca
-Prurit
-Néphrocalcinose
-Arthrite
-Médiacalcose
- signes liés à la calcémie
Traitement
En premier lieu: IRA ou chronique
Arrêt de l’intoxication alimentaire
- Au cours d’une hypoparathroÏdie
- Surcharge exogène
Chélateur du Phosphore
Antiacide contenant de l’alumine
Carbonate de Ca
Hémodialyse chez IRC
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hypophosphorémie
Conséquences neurologiques
Paresthésie, fatigabilité, confusion, convuslsion, pseudo Guillain Barré
Pi < 0.8 mmol/l
Le plus souvent asymptomatique
Déficit en ATP et 2-3 DPG
Atonie intestinale
Anémie, thrombocxitémie, dysleucocytose
Signes de Rachitisme chez l’enfant, ostéomalacie
de l’adulte)
Conséquences musculaires
Fatigabilité (déficit en 2,3 DPG et ATP)
Possible décompensation de la myopathie alcoolique
Lewis Am 1 Med 1987
Conséquences cardiaques
Risques de troubles du rythme
risque IC
O'Connor S-th Medj 1994
Etiologie
Conséquences resiratoires
Altération de la mécanique respiratoire
Risque d’IR
Fisher. AdvExpMed Bia,11982
Conséquences hématologiques
Hémolyse aigüe
Agit sur la courbe de dissociation Hb
Dosage Calcémie, calciurie, PiU, PTH,
VitD
- Perte rénale (phosphaturie élevée)
- d’origine intestinale (gels d’alumine)
- Transfert (fréquent chez le patient de
réanimation)
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Traitement
Etiologique
Puis symptomatique
par Pi per os ou IV ( lorsque Pi < 0,34).
Surveillance magnésémie, calcémie, kaliémie
TTT Préventif
lors d’une parentérale ou lors d’une carence probable (polytraumatisé)
Orientation diagnostique devant hyperPi
Répartition du phosphore dans l’organisme
Orientation diagnostique devant hypoPi
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Impact du phosphore sur
Métabolisme energétique
Hypophosphorémie en réanimation;
P.MICHELET; JP AUFRAY. Encycl Méd Chir
(edition scientifiques et médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés). AnesthésieRéanimation, 36-860-A-35, 2003, 6 p.
Impact de l’hypophosphrémie sur le métabolisme de l’O2
Répartition
Bilan du Magnésium
Deuxième cation intra cellulaire après K+
1000 mmol chez adulte 16/kg
60% dans l’os
1% en extracellualaire
concentration plasmatique est de
0,9 ± 0,1 mmol · L-1
60 % libre ionisé
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Régulation
Apport alimentaire (besoins: 0,2 mmol · kg· j-1)
1
40% absobé dans jéjunum et iléon
Inhibé par la présence de phosphate
Régulation rénale de [MgEXTRA CEL]
Répartition du magnésium dans l’organisme
Régulation rénale
Mécanisme
Cofacteur de nombreux systèmes enzymatiques
ATP est un complexe Mg-ATP
Panov A, Scarpa A. Mg2+ control of respiration in isolated rat liver mitochondria. Biochemistry 1996 ; 35 : 12849-56
Inhibiteur calcique aux doses pharmacologiques
Rôle dans la conduction cardiaque
Blocage neuromusculaire (potentialise l’action des curares)
Dépresseur du système nerveux central et anti NMDA.
Dosage plasmatique difficile car n’est pas le reflet du pool
Intérêt du dosage du Mg intra-erythrocytaire
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Hypomagnésémie
Mg < 0,7 mmol/l
fréquent en réanimation et sous
estimé
Clinique
Signes Neuromusculaires:
Hyperexcitabilité
Fasciculations, myoclonies, tétanie
Paralysie (hypomagnésémie profonde)
Troubles du comportement (irritabilité, anxiété, délire)
Signes Cardiovasculaires:
Troubles du rythme (torsades de pointes, tachycardie ventriculaire)
Modifications de l'ECG (allongement de l'espace PR,modification de l'onde T)
Spasme coronaire
Hypertension artérielle
Signes Métaboliques
Hypokaliémie
Hypocalcémie (inhibition sécrétion PTH et résistance périphérique)
Orientation diagnostique
Etiologie
Rarement défaut d’apport, le plus souvent perte rénale ou digestive
Apport insuffisant
Malnutrition
Nutrition parentérale inadaptée
Atteintes digestives
(défaut d'absorption
ou augmentation des pertes)
Vomissements ou aspiration gastrique prolongée
Diarrhées aiguës ou chroniques
Fistules biliaires ou intestinales
Malabsorption intestinale
Pancréatites aiguës
Cirrhose alcoolique
Pertes rénales
Anomalies congénitales de la réabsorption rénale
de magnésium (syndromes de Bartter ou de Gitelman,
acidose tubulaire rénale...)
Intoxication éthylique aiguë ou chronique
Hypophosphatémie, hypercalcémie
Médicaments (diurétiques, cisplatine, aminosides,
pentamidine, ciclosporine)
Dialyse avec un bain pauvre en magnésium
Endocrinopathies
( fuite rénale et redistribution cellulaire )
Hyperparathyroïdie primaire
Hypoparathyroïdie
Diabète insulinodépendant, acidocétose diabétique
Hyperaldostéronisme primaire
SIADH
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Indication de traitement
Hypermagnésémie
Formes PO relevant du ttt de l’anxiété
-Déficit en réanimation
-Troubles du rythme cardiaque (stabilisant de Mb)
-Torsade de pointe
Beaucoup plus rare
2 mmol/l-1
Etienne Arch Mal Coeur 1986
Clinique
- arythmie digitalique
- +- FA
- HTA et l’éclampsie (6g)
Blocage de la transmission neuromusculaire
Abolition ROT, paralysie muscles respiratoires
Somnolence, coma
Arrêt cardiaque
Anomalie de la conduction cardiaque (allongement du PR,
élargissement du QRS, augmentation amplitude onde T
Belfort Am J Obstet Gynecol 1992
Mg s’oppose à la génèse des postpotentiels
Etiologie
Réduction néphronique sévère avec apports
maintenus de Mg
•
•
Augmentation de la réabsorption tubulaire rénale du Mg
• HPT I
• Hypercalcémie familiale
•
•
•
Augmentation des entrées dans le VEC.
Perfusion dans l’éclampsie
Gels d’alumine.
Traitement:
Augmenter l’élimination urinaire
par diurétique de l’anse
Sel de Ca
Dialyse et bains pauvres en Mg
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Cas clinique 2
Vous recevez en réanimation un patient de 60 ans pour décompensation
d’une cirrhose alcoolique sous le mode d’hématémèse.
Vous êtes amené à intuber et ventiler ce patient devant des troubles
De la conscience en rapport avec une encéphalopathie hépatique.
Ce patient est fortement dénutri et vous décidez de débuter une
nutrition parentérale dans un premier temps
A quoi vous attendez vous à observer sur le plan du milieu intérieur
phosphocalcique et du magnésium.
quel en est le mécanisme ?
Quelle surveillance proposez vous ?
Syndrome de renutrition
Du à l’apport de l’alimentation et des hydrates de carbone
transfert du phosphore et du magnésium vers le secteur IC
aggravant le déficit plasmatique des éléments.
Ce syndrome nous expose aux complications des déficits.
Il faudra surveiller et doser ces éléments et en apporter à ce
patient.
On peut proposer une surveillance quotidienne des dosages.
Bibliographie
Conférences d'actualisation 2001, p. 571-596.
© 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, et Sfar. Tous droits réservés.
Hypercalcémie aiguë
F. Covili, L. Jacob
Christophe legendre; désordres hydro-électrolytiques Arnette 1995
Bilan du phosphate et phosphatémie; françoise Paillard et michel Paillard
Bilan du calcium et calcémie JP gardin, Lichel Paillard
michel Paillard; Physiologie Rénale et désordre hydro électrolytique; herman 1993
Hypophosphorémie en réanimation; P.MICHELET; JP AUFRAY. Encycl Méd Chir (edition scientifiques et médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés). Anesthésie-Réanimation, 36-860-A-35, 2003, 6 p.
Conférences d'actualisation 1998, p. 649-663. 1998 Elsevier, Paris, et SFAR Tous droits réservés.
Le magnésium en anesthésie-réanimation F Sztark, JF Cochard
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