Hypercalcémie chez le chien et le chat Chat/Chien

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Chat/Chien
Hypercalcémie chez le chien et le chat
SYNTHESE
Du diagnostic au traitement
L’hypercalcémie est une anomalie peu fréquemment observée dans la pratique quotidienne. Le polymorphisme du
tableau clinique et l’interprétation délicate de la calcémie rendent parfois le diagnostic clinique difficile. Les causes
sont nombreuses et il est facile pour le clinicien de se perdre dans les examens complémentaires sans pour autant
parvenir systématiquement au diagnostic étiologique indispensable à un traitement adapté.
Le métabolisme du calcium, intimement lié à celui du
phosphore, est un mécanisme complexe faisant intervenir
divers organes et hormones régulatrices.
Ces deux ions sont absorbés par les entérocytes, stockés
et libérés selon les besoins par les ostéocytes et les
ostéoclastes du tissu osseux puis éliminés ou réabsorbés
par le rein. Trois hormones interagissent pour assurer
cette homéostasie phosphocalcique.
Les hormones de l’homéostasie phosphocalcique
Cendrine MORVAN
Docteur vétérinaire
Ancien interne ENVN
Animaux de Compagnie
Grenoble (38)
[email protected]
Ainsi une augmentation de la calcémie inhibe la
synthèse du calcitriol et de la PTH et déclenche la
libération de calcitonine. Il en résulte une réabsorption
rénale du calcium, une stimulation de l’absorption
entérocytaire et une ostéolyse. Le rétrocontrôle négatif
qu’exerce le calcitriol sur les parathyroïdes renforce
encore l’effet hypocalcémiant obtenu. A l’inverse, une
baisse de la calcémie stimule les parathyroïdes et la
synthèse de calcitriol entraînant l’élimination rénale du
calcium ainsi qu’une ostéoprolifération (schéma 1).
1. Régulation du métabolisme calcique
• Le calcitriol est la forme activée de la vitamine D après
transformation par le foie puis le rein. Elle exerce son
action hypercalcémiante et hyperphosphatémiante par
l’intermédiaire de l’intestin et de l’os.
• La parathormone (PTH), sécrétée par les parathyroïdes,
est hypercalcémiante et hypophosphatémiante. Elle agit
sur le rein en permettant une réabsorption active du
calcium au niveau des cellules du tube contourné distal et
en stimulant la synthèse de calcitriol. Elle agit également
en association avec le calcitriol en provoquant une
ostéolyse.
• Enfin, la calcitonine, produite par la thyroïde, est
hypocalcémiante et hyperphosphatémiante. Elle inhibe
la réabsorption rénale du calcium et induit une
ostéoprolifération.
C’est la baisse ou l’augmentation de la calcémie et/ou
de la phosphatémie qui déclenche la sécrétion des
hormones concernées afin de rétablir rapidement
l’équilibre par l’intermédiaire des organes régulateurs.
os
rein
intestin
os
rein
intestin
Stimule la synthèse
Inhibe la synthèse
Ostéoprolifération, inhibition de la réabsorption
Ostéolyse, réabosrption rénale, absorption intestinale
Des symptômes peu pathognomoniques
Les signes cliniques observables sont très variables puisque
l’hypercalcémie entraîne une atteinte multiorganique.
Le tableau pourra donc différer d’un animal à l’autre,
les symptômes semblant même parfois très frustes dans
certains cas. L’hypercalcémie est responsable d’une
réduction de l’excitabilité neuromusculaire entraînant
faiblesse musculaire, dépression et convulsions puis
coma dans les cas extrêmes.
Dosage du calcium sanguin : les modalités
Le calcium existe sous 3 formes dans l’organisme : le calcium ionisé (56 %) qui représente la fraction biologiquement active,
le calcium lié aux protéines plasmatiques (34 %) et le calcium chélaté (10 %). Il faut donc privilégier le dosage du calcium
ionisé à celui du calcium total. Malheureusement celui-ci est peu disponible en pratique. Plusieurs formules tirées du modèle
humain permettent d’approcher la valeur du calcium ionisé : Calcémie corrigée = Calcémie mesurée – (0,4x [Protéines
Totales]) + 33 en est un exemple. Cependant il convient de rester très prudent dans l’interprétation de la calcémie corrigée.
En effet, une étude publiée en 2005 par Schenk montre qu’il n’y a pas de corrélation entre les deux valeurs chez près d’un
tiers des chiens sains et jusqu’à la moitié pour les chiens atteints d’insuffisance rénale chronique. Il semble que la corrélation
soit correcte pour de haute valeur de calcémie mais médiocre pour les augmentations modérées. L’utilité du dosage
concomitant des protéines totales n’est pas remise en cause mais les valeurs de calcémie corrigée obtenues doivent être
soigneusement confrontées à la clinique pour limiter les erreurs d’interprétation.
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SYNTHESE
La calcification des tissus mous est précoce et explique
directement les signes observés :
• Néphrocalcinose avec insuffisance rénale aigue ou
chronique : PUPD/oligurie
• Calcifications gastriques et ulcères : vomissements,
hématémèse
• Calcifications cardiaques à l’origine d’arythmies
• Calcifications des muqueuses et de la peau
Enfin, la calciurie peut être responsable d’atteinte du
bas appareil urinaire et d’urolithiases rénales ou
vésicales. Les signes cliniques classés en fonction de
leur fréquence d’observation sont présentés dans le
tableau 2.
2. Principaux signes cliniques observés chez le chien
et le chat
CHIEN
D’après Elliot et Al :
40 cas (1991)
Anorexie-Léthargie 88 %
PUPD
68 %
Vomissements
53 %
Signes neuromusculaires 23 %
Signes urinaires
0%
Urolithiases
0%
CHAT
D’après Savary et Al :
71 cas (2000)
Anorexie-Léthargie
70 %
PUPD
24 %
Signes urinaires
23 %
Vomissements
18 %
Urolithiases
15 %
Signes neuromusculaires 0 %
© C. MORVAN
• Calcifications des muscles striés, des tendons et des
ligaments : boiteries
1
Cytoponction à l’aiguille fine d’un nœud lymphatique préscapulaire hypertrophié
chez un chien polyuropolydipsique : lymphome et hypercalcémie maligne. Coloration
May Grunwald Meyer x 400.
chien, le lymphome et les carcinomes épidermoïdes
chez le chat. Le myélome est également souvent associé
à une hypercalcémie dans les deux espèces. La PTHrP
(Parathyroid Hormone-Related Protein) est le facteur le
plus fréquemment mis en cause dans la physiopathologie
de l’hypercalcémie maligne. Lors d’ostéosarcome ou de
métastases osseuses l’ostéolyse massive contribue
également à l’élévation de la calcémie (photo 2).
Une fois le diagnostic clinique posé, il reste à mettre en
place la liste d’hypothèses conduisant aux examens
complémentaires. Les causes pouvant conduire à une
hypercalcémie sont nombreuses et pour certaines mal
connues. L’anamnèse et les commémoratifs doivent être
précis et l’examen clinique particulièrement soigné
pour restreindre la liste des hypothèses possibles et
engager les examens les plus pertinents.
L’hypercalcémie maligne est la plus fréquemment
rencontrée. Presque tous les types tumoraux peuvent
synthétiser des facteurs humoraux responsables d’une
hypercalcémie mais certains doivent être recherchées
en priorité : l’adénocarcinome des glandes apocrines
des sacs anaux et le lymphosarcome (photo 1) chez le
© C. MORVAN
Diagnostic étiologique
2
Lésions ostéolytiques du radius et de l’ulna chez un chat. Les examens complémentaires nécessaires au diagnostic étiologique n’ont pu être effectués.
Les examens complémentaires sont divers et orientés
selon le résultat de l’examen clinique : examen des
nœuds lymphatiques, radiographies thoracique et
abdominale, échographie à la recherche d’une
organomégalie, ponction de mœlle osseuse, etc. Les
dosages hormonaux peuvent également être intéressants
pour orienter le diagnostic : lors d’hypercalcémie
maligne la PTH est fortement inhibée par la présence du
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© C. MORVAN
© C. MORVAN
facteur PTHrP. La PTH peut être dosée à l’ENVL dans
des conditions particulières de prélèvement et d’envoi.
La méthode IRMA, utilisée chez l’homme pour doser la
PTHrP, donne des résultats tout à fait satisfaisants chez
le chien et le chat. Malheureusement, ce dosage n’est
pas disponible en France. D’une manière générale le
profil biochimique et hormonal peut, associé aux
données de l’examen clinique, orienter le diagnostic
vers une cause particulière. Le tableau 3 récapitule ces
différents profils.
L’hypoadrénocorticisme est pour certains auteurs la
deuxième cause d’hypercalcémie en terme de fréquence
mais l’incidence reste très variable d’une étude à
l’autre. L’augmentation est le plus souvent modérée. Le
diagnostic fait appel au ionogramme et au dosage du
cortisol basal pour une première orientation puis à la
stimulation surrénalienne par l’ACTH pour établir le
diagnostic définitif.
Lors d’insuffisance rénale chronique, l’animal est le
plus souvent normocalcémique voire modérément
hypocalcémique. Cependant, dans 10 à 15% des cas,
une hypercalcémie modérée peut être observée.
L’hyper-phosphatémie déclenchée par la baisse de
filtration glomérulaire inhibe la synthèse de calcitriol
entraînant une production accrue en PTH et par
conséquent une hypercalcémie. Avec l’évolution des
lésions rénales, la production en calcitriol devient très
faible. Sans sa présence, le rétrocontrôle négatif
qu’exerce habituel-lement l’hypercalcémie sur la
production des glandes parathyroïdes est insuffisant. On
parle alors d’hyper-parathyroïdisme secondaire. Dans
de rares cas, les para-thyroïdes acquièrent même une
activité complètement autonome. Ce phénomène est
appelé hyperparathyroïdisme tertiaire. La découverte d’une
insuffisance rénale chronique associée à une
augmentation du calcium sanguin doit dans tous les cas
éveiller l’attention du praticien : quel est le phénomène
primaire ? L’IRC ou l’hypercalcémie ? Si c’est le second,
le diagnostic étiologique reste encore à faire.
L’hyperparathyroïdisme primaire correspond à une
surproduction de PTH par des glandes parathyroïdes
hyperplasiques ou néoplasiques. Cette atteinte,
relativement rare, se traduit par une hypercalcémie
importante. Le dosage de la PTH permet dans ce cas
une première orientation. Une échographie des
parathyroïdes voire une scintigraphie permettent de
compléter le diagnostic.
Les intoxications représentent une part importante des
cas d’hypercalcémie. Les rodenticides à base de
3. Profils biochimique et hormonal observés
dans les causes les plus fréquentes d’hypercalcémie
Maladie
Ca ionisé PTH PTHrP
Néoplasie
+++
+++
Hypoadrénocorticisme
Nà+
NàIRC
Nà+
+++
Hyperparathyroïdisme primaire ++
+ à +++ Intoxication vitamine D
++
N : normal, - : faible, + à +++ : augmenté.
cholécalciférol, le calcipotriol (Dovonex®/Daivonex®)
utilisé pour le traitement du psoriasis, la supplémentation
excessive en vitamine D chez les chiens de grande format
et l’ingestion de raisin et raisins secs sont les principales
causes d’intoxication rencontrées par le praticien.
Hormis l’intoxication à la vitamine D dont l’évolution est
plutôt chronique, les symptômes apparaissent généralement dans les 12 à 24 heures suivant l’ingestion et
sont associés à une hypercalcémie marquée. Les
maladies granulomateuses comme les mycobactérioses
atypiques, les panniculites, les adénites granulomateuses
ou encore la blastomycose peuvent entraîner par un
mécanisme encore mal connu une hypercalcémie. De
même, tous les phénomènes ostéolytiques non
malins font partie des causes possibles : ostéomyélites,
mycoses osseuses, ostéodystrophie hypertrophique. Un
cas particulier doit également être mentionné : il s’agit de
l’hypercalcémie idiopathique féline récemment décrite
sans que les mécanismes soient aujourd’hui clairement
élucidés. Il s’agit d’une hypercalcémie sans élévation
de la PTH, de la PTHrP et du calcitriol et dont toutes les
causes possibles ont été éliminées par les examens
complémentaires classiques. Celle-ci est fréquemment
associée à la présence d’urolithiases à oxalates de
calcium. Des études sont actuellement en cours pour
évaluer l’éventuel rôle de traitements diététiques
acidifiants dans la pathogénie de la maladie.
Un traitement symptomatique
et étiologique
Le traitement de la cause est la seule thérapeutique
réellement efficace. Cependant, étant donnée les conséquences néfastes et définitives de l’hypercalcémie sur
les organes vitaux, il est indispensable de mettre en place
un traitement médical en complément du traitement
étiologique, en attendant son effet ou encore lorsque aucun
diagnostic n’a pu être posé.
Les patients déshydratés, les valeurs supérieures à
160 mg/l, les augmentations brutales de la calcémie et
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les animaux présentant une intoxication aiguë doivent
impérativement être perfusés.
Le NaCl 0,9 % sera préféré au Ringer Lactate puisque
l’élimination tubulaire du sodium s’accompagne d’une
élimination de calcium. Une fois la déshydratation
corrigée, le débit recommandé est de 1,5 à 2 fois le débit
d’entretien. Lorsque la fluidothérapie est insuffisante,
du furosémide à la posologie de 2 à 4 mg/kg toutes les
8 à 12 heures peut être administré. Les diurétiques
thiazidiques ne doivent pas être utilisés en raison de
leur effet hypercalcémiant.
L’emploi des corticoïdes est à adapter à chaque cas dans
la mesure où il peut rendre le diagnostic étiologique
difficile par la suite. A la dose de 1 à 2 mg/kg toutes les
12 heures il réduit l’absorption calcique intestinale, la
réabsorption rénale ainsi que l’activité ostéoclastique. Il
peut être particulièrement intéressant de l’employer
dans les lymphomes pour son action cytotoxique.
Les biphosphonates permettent de réduire l’activité
ostéoclastique. Le pamidronate (Aredia®) est celui pour
lequel nous disposons du plus d’informations
concernant son emploi chez l’animal. Utilisé en
perfusion de NaCl 0,9 % sur 2 heures à la dose de
1,3 mg/kg, il permet de restaurer la calcémie en 30
heures en moyenne et est répétable toutes les 1 à 3
semaines.
Malheureusement, il est à l’heure actuelle réservé à
l’usage hospitalier et reste assez difficile à obtenir.
L’alternative thérapeutique dont nous disposons est
l’étidronate commercialisé sous le nom de Didronel®.
Ce traitement est assez coûteux mais disponible sur simple
ordonnance dans les pharmacies. La dose recommandée
est de 5 à 15 mg/kg PO une à deux fois par jour deux
heures après le repas.
L’efficacité et les effets indésirables n’ont pas été
évalués avec précision chez l’animal. Par précaution il
est donc préférable de réaliser des contrôles de calcémie
hebdomadaires afin d’ajuster au mieux la dose. De plus,
chez l’homme, il est recommandé de ne pas dépasser un
mois de traitement.
La calcitonine de saumon est restée longtemps le seul
traitement utilisé. Elle réduit l’activité ostéoclastique et
augmente la calciurèse. Sa forme injectable la rend peu
pratique d’utilisation et elle est assez coûteuse. La dose
recommandée est de 4 à 6 UI/kg 2 à 3 fois par jour.
L’efficacité est très variable d’un individu à l’autre.
Le bicarbonate de sodium et la mithramycine sont
également connus pour leurs propriétés hypocalcémiantes mais leur utilisation très délicate impose un
monitoring important. Ils sont donc peu adaptés à
l’utilisation chez l’animal ou bien dans des cas très
particuliers et sous surveillance étroite.
De nouvelles approches thérapeutiques sont actuellement à l’étude chez l’homme : blocage des canaux
calciques, analogues non hypercalcémiants du calcitriol,
inhibiteurs de la production de PTHrP… Ces traitements
prometteurs pourraient à terme permettre une gestion
plus efficace et plus sécurisée du traitement de
l’hypercalcémie.
L’hypercalcémie est donc une anomalie dont le diagnostic
étiologique peut dans certains cas constituer un défi
pour le praticien. Son traitement dans les plus brefs
délais vise à limiter des calcifications irréversibles des
tissus mous comme le cœur ou les reins. L’utilisation
des molécules à la disposition des vétérinaires étant à
l’heure actuelle encore mal connue, le traitement
d’urgence repose sur la fluidothérapie associée ou non
à une corticothérapie. Les biphosphonates semblent être
par la suite une bonne alternative entre l’efficacité, le
coût et la facilité d’administration. Cependant, l’animal
doit rester sous surveillance étroite pendant toute la durée
du traitement pour limiter les risques d’hypocalcémie. I
Avec l’aimable relecture
du Dr Odile SENECAT,
maître de conférences,
unité de Médecine de l’ENVN.
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