DISCOTHEQUES – BAR D`AMBIANCE - Chelsea

QUESTIONNAIRE/PROPOSITION
DISCOTHEQUES – BAR D’AMBIANCE
Nom de l’établissement ou de l’enseigne :
Situation du risque :
Proposant :
Agissant en qualité de :
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
Ville :
Télécopie :
I. ACTIVITE
- description détaillée :
- numéro SIRET :
- code APE :
- activité permanente :
oui  non 
- activité saisonnière :
oui  non  (si oui période et jours de fermeture)
- activité principale : DISCOTHEQUE ou
- description détaillée des activités de divertissements annexes :
* soirées à thèmes :
 nature :
* soirées bain mousse :  oui  non
* autres animations :
 nature :
si oui
 fréquence :
 fréquence (annuelle) :
 fréquence :
- nom de(s) organisateur(s) pour ces soirées :
- y-a-t-il renonciation à recours contre l’(es) organisateur (s) : oui  non 
CHELSEA INSURANCE 19 rue Duquesne 69006 Lyon
Tel 04 72 82 22 82
Fax 04 72 82 22 82
E.mail : [email protected]
II. BATIMENTS
-êtes-vous propriétaire 
copropriétaire 
-si locataire montant du loyer annuel :
* votre bail vous impose t’il l’entretien de l’immeuble :
* vous exonère t-il de votre responsabilité locative :
* êtes-vous seul occupant de l’immeuble :
- date de construction :
- type de construction/murs extérieurs :
- type de couverture :
- toiture et sous-toiture :
- faux plafond/sous plafond :
- nature des planchers :
- revêtements particuliers intérieurs :
- standing de l’immeuble :  luxe
locataire des murs 
oui  non 
oui  non 
oui  non 
- des escaliers :
 moyen
- surface développée de l’immeuble :
- nombre de niveaux :
- situation des locaux à assurer :
sous sol
- autres occupants :
- valeur au m² :
reconstruction :
 médiocre
rdc
- de l’établissement :
- surface au sol :
étage
- vétusté déduite :
- Dépendances :
- nature :
-surface :
- expertise préalable : oui 
non 
- Voisinages :
- contiguïté :
- communauté :
- proximité : ≤ 10 m
- séparé : ≥ 10 m
oui 
oui 
oui 
oui 
non 
non 
non 
non 
Si oui :
- nature : commerciale
habitation 
autre 

- Situation géographique :
l’établissement est-il situé dans un environnement aggravant :
- zone inondable : bordure de mer, rivière, lac, cours d’eau
oui 
- zone dangereuse : falaise, carrière, avalanche, marée noire
oui 
- zone comportant un risque de proximité : centrale nucléaire, atomique
ou chimique :
oui 

non 
non 
non 
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Tel 04 72 82 22 82
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III EXPLOITATION
Capacité d’accueil de l’établissement :
- nombre de personnes maximum admises dans l’établissement :
- présence de portiers à l’entrée : oui  non 
de votre établissement selon votre classement :
- nombre de places : -discothèques :
- activités secondaires :
2
danse :
si oui nombre :


- restaurant :
- bar :
- dimension de la piste de
m
- nombre de places au parking :
- voituriers : oui  non 
- activités et jeux à la disposition des clients :
- une piscine : oui
 non 
- présence d’un vestiaire gardé (avec remise de contre marque) : oui  non 
Activité principale : Discothèque
- chiffre d’affaire annuel H.T.
- nombre d’employés

- montant des frais généraux :
- valeur marchande du fond de commerce :
- du bénéfice net :
- existe-t-il une piscine :
* à l’intérieur de l’établissement : oui  non 
* à l’extérieur de l’établissement : oui  non 
si oui : horaires d’ouverture de
à
heures
- la baignade est-elle sous la surveillance d’un maître nageur : oui  non 
Activités secondaires (le cas échéant) :
- restaurant : oui  non 
- chiffre d’affaire annuel (activité restaurant) H.T. :
- chiffre d’affaire annuel (si bar seul) H.T :
- bar (seul) : oui  non 

- nombre d’employés 
- nombre de couverts
- vestiaire payant gardé : oui  non 
contremarque : oui  non 
- délivrance d’une
- parking privé : oui  non 
- le parking est-il sous surveillance : oui  non 
- payant : oui  non 
Si oui, précisez
* Engagement contractuel, copie du contrat de parking, etc…
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VI . RESPONSABILITE CIVILE IMMEUBLE
-sollicitez-vous cette garantie : oui  non 
-êtes-vous propriétaire 
copropriétaire 
murs 
-surface totale développée des bâtiments :
-si locataire montant du loyer annuel :
* S.C.I. propriétaire des murs :
* votre bail vous impose t’il l’entretien de l’immeuble :
* vous exonère t-il de votre responsabilité locative :
* êtes-vous seul occupant de l’immeuble :
locataire
des
oui  non 
oui  non 
oui  non 
V. a CONTENU
NATURE
Valeur d’USAGE
Valeur à NEUF
Aménagements et équipements fixes
Matériel, mobilier professionnel
Mobilier personnel (en cas d’habitation sur
place)
Valeur du stock marchandises (cave tabac)
TOTAL :
V. b DECLARATION DE LA VALEUR REELLE DES EXISTANT
NATURE
VALEUR
Bâtiments ou sur risques locatifs
Perte d’exploitation – 12 mois
Valeur vénale du fonds de commerce
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Dernier C.A. réalisés ou prévisionnel
Coffres forts et tiroirs caisses

- Coffres-forts, nombre :
marque :
poids :
fixe  mobile 
montant de la garantie souhaitée :
- Tiroirs-caisses, nombre :

- Congélateurs, valeur du contenu :
- Valeur des glaces :
enseignes :
- Bris de machines : nature :
valeur :
VI. PROTECTIONS
Contre l’incendie :
- nombre d’extincteurs :

de robinets d’incendie :

de sprinklers :

nom de la société qui assure la maintenance :
- nombre de détecteurs de fumées :

reliés à une télésurveillance : oui  non 
- système d’alarme automatique (24h sur 24) : oui  non 
- système d’alarme à déclenchement manuel : oui  non 
Si oui :
* Indiquez :
le type :
la marque :
nom de l’installateur :
- ce système d’alarme est-il relié : oui  non 
Si oui :
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* à une centrale de surveillance : oui  non 
* aux pompiers : oui  non 
* autres : oui  non 
- abonnement, entretien, prévention, conseil : oui  non 
Si oui :
nom et adresse de(s) organisme(s)
Installations électriques :
- Ordinaire / Contrôlée/ de sécurité :
- Organisme vérificateur APAVE, SOCOTEC, VERITAS, etc… :
(joindre le certificat de visite annuelle)
- Coupe circuit général :
- Appareils fonctionnant en continu :
Chauffage : - Nature :
- extracteurs de fumées :
Contre l’intrusion et le vol :
-
porte principale blindée : oui  non 
- matériau :
entrées secondaires blindées : oui  non 
protection des fenêtres du rez-de-chaussée (barreaux métalliques) : oui  non 
des ouvertures à l’étage (volets métalliques etc…) : oui  non 
- système d’alarme : oui  non 
si oui : marque
nom de l’installateur :
* contrat d’entretien : oui  non 
- ce système d’alarme est-il relié : oui  non 
Si oui :
* à une centrale de surveillance : oui  non 
* à votre domicile : oui  non 
* autres : oui  non 
- gardiennage : oui  non 
si oui, nature (permanent) : oui  non 
- l’établissement est-il fermé une partie de l’année : oui  non 
Si oui quand :
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* Période :
* Jours :(fermeture heddomadaire)
- le risque est il surveillé pendant la fermeture :
- nom du responsable de la sécurité de l’établissement :
Visite de la commission de sécurité
- date de la dernière visite :
(joindre obligatoirement le procès verbal de la commission)
Sortie de secours :

- nombre et unités de passage (60 cm) :
- sont-elles clairement indiquées et dégagées : oui  non
anti-paniques : oui  non 
VII. EXPLOITATION
- nombre maximum de personnes autorisées dans les locaux
de votre établissement selon votre classement :
- nombre de places : -discothèques :
- activités secondaires :

- restaurant :
- bar :
- dimension de la piste de danse :
2
m
- nombre de places au parking :
- voituriers : oui  non 
- activités et jeux à la disposition des clients :
- une piscine : oui  non 
- présence d’un vestiaire gardé (avec remise de contre marque) : oui  non 
- chiffre d’affaires annuel (hors taxes) :
- montant des frais généraux :
- valeur marchande du fond de commerce :
- nombre d’employés :
- du bénéfice net :
Fréquentation de l’établissement
- s’agit –il d’un club privé ? oui  non 
- moyenne d’âge et nature de la clientèle :
- y-a-t-il eu des actes de violence ou des « bagarres » pendant les deux
dernières années ? oui  non 
- présence ou non d’un videur à l’entrée : oui  non 
- présence de chiens de garde : oui  non 
- votre établissement organise t’il des spectacles ? oui  non 
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VI. RÉFÉRENCES
Commerciales
- année de création de l’établissement :
- date de reprise par le dernier exploitant :
- est-il sous redressement judiciaire ? oui  non  si oui en quelle année :
- est-il en liquidation ? oui  non  si oui depuis quand :
- l’établissement a t-il subi une fermeture administrative ? oui  non 
si oui en quelle année :
Personnelles de l’exploitant
- exerce t-il d’autres commerces : oui  non  si oui lesquels :
- a t-il subi un redressement judiciaire ? oui  non 
- a-t-il subi une fermeture administrative dans un autre établissement ? oui  non 
- avez-vous au cours des CINQ dernières années été l’objet de menaces ou de chantage de quelque
origine que ce soit ? oui  non 

depuis quand exerce t-il la profession ?
- âge :
- à quel syndicat professionnel est-il affilié ?
Bancaires
- banque :
Adresse :
- N° du compte (joindre un RIB) :
VII. ANTÉCÉDENTS
Sinistres au cours des 5 dernières années d’assurance :
NATURE
NOMBRE
COUT TOTAL
CIRCONSTANCES
Incendie, dommages électriques
Tempêtes, catastrophes naturelles
Pertes d’exploitation
Dégâts des eaux
Vol et vandalisme
Responsabilités
Précédent assureur :
Résiliation – date :
échéance du contrat :
par l’assuré  par l’assureur 
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VIII. OBSERVATIONS (Indiquer ici les autres éléments complémentaires à ce
questionnaire/proposition et présentant un intérêt pour les assureurs pour leur appréciation du risque)
Si oui lesquels ?
IX. PLANS DES BATIMENTS
Modalité de paiement de la prime :
Annuel 
Semestriel 
Trimestriel 
Pour valider cette proposition d’assurance veuillez parapher chaque page
Fait à : ____________________
Visa courtier
(pour certification de la signature du Proposant)
le : ___________________
Le Proposant
(signature et le cas échéant timbre commercial)
Précédés de la mention « certifié exact »
Le Proposant certifie que les déclarations qui précèdent et qui doivent servir à l’établissement du CONTRAT sont à sa connaissance
exactes.
Toute omission, toute déclaration fausse ou inexacte, pourrait entraîner la nullité du CONTRAT ou exposer l’Assuré à supporter la
charge de tout ou partie des indemnités (articles L 113-8 et L 113-9 du Code des Assurances).
DOCUMENTS A JOINDRE
-
Procès Verbal de la dernière visite de la commission de sécurité,
Certificat de la vérification annuelle des extincteurs,
Rapport de vérification annuelle des installations électriques.
Autorisation d'ouverture administrative,
Contrat d'abonnement d'entretien des installations de cuisines
Certificats et/ou rapports de vérification des autres moyens de prévention et de secours contre
l'incendie et le vol mentionnés dans le questionnaire,
- Estimation préalable,
- Eventuellement le dernier Compte de Résultats si la garantie Pertes d'Exploitation est demandée.
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TABLEAU DES GARANTIES
GARANTIES
CAPITAUX
Incendie sur bâtiments ou risques
locatifs
Incendie sur contenu
Recours des voisins et des tiers
Dommages électriques
Dégâts des eaux
Bris de glaces et/ou d’enseignes
Vol contenu
Vol tiroir caisse ou coffre-fort
Vol transport de fonds ou sur la
personne
Perte d’exploitation
Valeur vénale
Perte de loyer – 12 mois
Pertes indirectes
Honoraires d’experts
Catastrophes naturelles
GARANTIES LEGALES
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