La longue histoire de la

DE MÉMOIRE DE MÉDECIN
La longue histoire de la
drépanocytose
Si l’histoire médicale de la drépanocytose est récente (et plus encore celle de son
traitement), elle ne peut faire oublier l’indifférence et la douleur liées à une maladie dont
le destin accompagne celui des communautés noires à travers le monde.
par Gilbert Tchernia
T
issée depuis des siècles à l’histoire de l’homme,
marquée au fer de la douleur, ne suscitant
le plus souvent que l’indifférence ou un imaginaire de malédiction, la drépanocytose doit
quitter l’ombre et le silence.
L A D R É PA N O CY TO S E E S T U N E L O N G U E
H I S TO I R E À 4 PA R T E N A I R E S
1. L’homme. Il y a 5 000 à 9 000 ans est progressivement survenue une modification majeure dans la
vie d’Homo sapiens: chasseur-cueilleur, sans domicile
fixe ou de très courte durée, il devient sédentaire et
commence à organiser agriculture, domestication
animale et habitat. La densité alors évaluée de 1 à 5
habitants/km2 augmente dans des zones cibles proches
des fleuves ou des points d’eau où la déforestation
est mise en œuvre.
2. Le moustique. L’anophèle est amateur de lumière.
Ses larves ont besoin d’eau stagnante pour se développer. Le chaume est une villégiature idéale pour les
adultes dans la journée, avant la chasse du soir. Les
nouveaux villages apportent clairière et lumière, eaux
usées près des cases, et feuilles séchées sur les toits.
3. Le paludisme. La densité croissante de population a favorisé l’adaptation de nombreux agents
pathogènes de l’animal à l’homme. La sédentarité est
le point de départ du progrès et de la construction
sociale, mais peu à peu la mortalité par les maladies
infectieuses l’emporte sur celle des accidents de chasse.
Beaucoup de pathogènes animaux vont par passages
successifs s’adapter à l’organisme humain. Plasmodium
falciparum, transmis par l’anophèle femelle est le parasite
responsable des formes les plus graves du paludisme.
Il est probablement issu d’un parasite du chimpanzé
qui est devenu pathogène pour l’homme en Afrique
noire. Le paludisme est une des maladies les plus
graves de l’histoire de l’humanité. On retrouve la trace
de la malaria sur les papyrus des Égyptiens, 16 siècles
avant J.-C., et beaucoup de textes de l’Antiquité grécoromaine y font allusion. Ce parasite a décidé de l’issue
de beaucoup de guerres et du déclin de beaucoup
d’empires. Le paludisme s’est étendu de proche en
proche par le biais des migrations de populations et
des circuits commerciaux. Il est encore responsable
de millions de morts chaque année.
4. Le globule rouge et la mutation drépanocytaire.
Le globule rouge est la cellule cible du parasite de
la malaria ; l’hémoglobine qu’il contient lui permet,
grâce à son extrême souplesse, de transporter l’oxygène au plus loin des tissus, le long de vaisseaux
capillaires dont le diamètre est très inférieur à celui
de la cellule qui doit s’adapter et s’allonger. Au cours
de l’évolution, le globule rouge va adopter plusieurs
stratégies pour minimiser les effets du paludisme par
des mutations variées. La mutation drépanocytaire,
qui est la plus importante de ces stratégies, serait apparue entre 1100 et 200 ans avant J.-C., probablement
en plusieurs endroits d’Afrique et d’Asie. Cette mutation qui ne modifie qu’un seul acide aminé de la
chaîne β de la globine transforme les propriétés physiques de la molécule d’hémoglobine: en cas d’hypoxie,
des structures rigides formées par la coalescence
des chaînes β anormales diminuent ou abolissent la
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AFRIQUE : Région « exportatrice » d’esclaves
BRÉSIL
: Région « importatrice » d’esclaves
Régions concernées par les traites
internes à l’Afrique noire
souplesse de la cellule. Cet événement d’abord réversible, si le globule rouge est réoxygéné à temps, devient
irréversible après plusieurs transformations, et les
cellules devenues rigides provoquent une obstruction
des petits vaisseaux, surtout dans les os ou les
articulations, entraînant de très vives douleurs. Les
globules rouges fragilisés sont détruits, ce qui entraîne
une anémie avec pâleur et jaunisse.
La drépanocytose est une maladie constitutionnelle
dont l’hérédité est récessive. À l’état homozygote, c’est
une maladie généralement très grave, souvent mortelle dès les premières années de la vie, en l’absence
de recours sanitaire moderne et adapté. À l’état hétérozygote, l’anomalie est silencieuse, mais elle apporte
une protection partielle vis-à-vis du paludisme, tout
au moins de ses formes les plus graves. Une sélection
positive s’exerce dès lors en faveur des hétérozygotes
dont le pourcentage peut atteindre 10 à 40 % de
la population dans certaines régions d’Afrique subsaharienne.1
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D E L’ E X T E N S I O N G É O G R A P H I Q U E
La traite des esclaves a exporté très tôt la mutation vers le Maghreb et le Moyen-Orient. En 1455,
le pape Nicolas V a autorisé leur transfert vers le
Portugal, en s’appuyant sur une exégèse discutable
Traite orientale
(monde musulman)
LA LONGUE HISTOIRE DE LA DRÉPANOCYTOSE
VII-XIXe siècle
Traite occidentale (AtlantiqueOcéan Indien) XVI-XIXe siècle
Ports
et places
impliquées
dans la traite
Transfert d’esclaves
Les traites
négrières,
vIIe-XIXe siècle.
L’Histoire 2003 ;
280 : 50
de l’Ancien Testament, dont tout le monde chrétien
s’accommodera pendant des siècles : la malédiction
de Cham, fils de Noé, qui a vu son père dénudé et
ivre après le retour de l’arche, alors que les autres fils,
plus respectueux, sont venus à reculons le vêtir avant
de le regarder. À partir du XVIe siècle, après la découverte d’un nouveau continent, non prévu il est vrai
par la Bible, le commerce de la traite triangulaire
(Afrique, Europe, Nouveau Monde) s’intensifie avec
le besoin de main d’œuvre que suscite le développement des cultures de canne à sucre et de coton
dans les Caraïbes et les Amériques. Les architectes
navals dressent des plans permettant des chargements
humains considérables, grâce à l’extrême promiscuité
des enchaînés. En France, ce commerce de traite à
partir de grands ports négriers comme Bordeaux ou
Nantes va être longtemps régi par le Code noir conçu
par Colbert en 1685.2 Chaque détail concernant la
vie des esclaves, de leurs enfants, et les droits de leurs
propriétaires y figure. La mortalité considérable pendant les traversées et à leur décours (près de 50 %)
a alerté les compagnies d’assurance qui ont pesé pour
que les transports maritimes entraînent moins de
pertes. Ce code précis et cruel qui n’a guère été
remis en question par les penseurs des Lumières, plus
enclins à étudier l’esclavage dans l’Antiquité, ne fut
aboli que d’une manière transitoire et sans conséquence pratique par la République en 1794. Peu de
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voix en dehors de celle de Robespierre ou de Viefville des Essars se sont élevées contre l’esclavage. Le
Code noir fut de nouveau officiellement instauré par
Napoléon en 1802 sous la pression du lobby des planteurs. Il ne sera supprimé qu’en 1848, grâce à la volonté
de quelques humanistes dont Schoelcher et Arago.
Plus récemment, l’augmentation des migrations
et des métissages a encore favorisé l’extension géographique des mutations de l’hémoglobine et aucune
population n’est complètement indemne.
L’ H I S TO I R E M É D I C A L E R É C E N T E
D E L A D R É PA N O CY TO S E
L’histoire médicale de la drépanocytose commence
au XXe siècle avec les premières descriptions cliniques
en Amérique du Nord en 1910, en Afrique en 1925.3-5
Il existe cependant dans plusieurs langues africaines des mots ou des expressions qui évoquent une
connaissance très ancienne de la drépanocytose, ou
tout au moins de certaines de ses manifestations, souvent sans qu’apparaissent les liens existant entre elles.
Presque tous ces vocables renvoient à la douleur, au
broiement des os, aux morsures. Certains stigmatisent les familles sur qui pèse une malédiction née d’une
faute ancestrale. Les problèmes génétiques sont déjà
indirectement évoqués : dans certaines régions, les
enfants drépanocytaires sont considérés comme des
réincarnations de frères ou sœurs décédés de la maladie, victimes du même sort et promis à une mort
précoce.6, 7 La transmission est considérée comme uniquement maternelle dans beaucoup de familles (ce
que peut expliquer partiellement la polygamie: si le
chef de famille et une seule des femmes sont hétérozygotes, les enfants malades ne seront nés que de
cette mère), ce qui peut aboutir à des répudiations.
De 1950 à 1970, l’aspect clinique et épidémiologique de la maladie est progressivement précisé.
L’ère moléculaire commence en 1940, et la molécule
d’hémoglobine est l’objet de travaux pionniers, en
particulier grâce à Linus Pauling qui obtient le prix
Nobel de chimie en 1954.8
L’ère thérapeutique est encore plus récente: pendant
des années, la prise en charge s’est limitée à la prévention
ou au traitement des infections, à l’amélioration du
traitement de la douleur ou des séquelles osseuses ou
viscérales. La recherche thérapeutique et physiopathologique sur la drépanocytose a connu un grand bond
en avant à partir des années 1970, essentiellement
dans des pays où la drépanocytose est relativement peu
représentée, surtout en Amérique du Nord. Actuellement, un certain nombre de traitements permettent déjà
de diminuer la fréquence et la gravité des crises; des
approches thérapeutiques concernant soit la cause génétique de la maladie elle-même (thérapie génique), soit
les facteurs modificateurs, encore mal connus, qui en
modulent la gravité, et font que pour une mutation toujours identique, la maladie s’exprime avec plus ou moins
de gravité, seront bientôt à notre portée.
Traitement et lutte des Noirs
aux États-Unis
Le contexte politique du début de la prise de conscience de la maladie doit être mis en exergue. La recherche sur la drépanocytose et son traitement commence aux États-Unis, pendant la guerre du Vietnam
cependant que se développe la lutte pour l’intégration
de la population afro-américaine. Les premiers pas
de la prise en charge médicale des enfants drépanocytaires et de l’information des familles sont quasi clandestins et le fait de sociétés de bienfaisance ou de mouvements politiques noirs.9 Les Black Muslims, sous la
direction de Malcolm X sont particulièrement actifs
dans ce domaine. À l’opposé de ce mouvement musulman, lié à la tricontinentale, Martin Luther King développe un mouvement chrétien et pacifiste. Ces efforts
simultanés (parallèlement à ceux des Black Panthers)
permettent, malgré l’assassinat des deux dirigeants
(en 1965 et 1968), les dernières étapes de l’intégration qui, initiée avec l’abolition de l’esclavage en 1875,
et la suppression, longtemps théorique, de la ségrégation scolaire en 1954 conduisent au droit de vote
pour les Afro-Américains dans tous les États, sans restriction (Voting rights act, 1965). Bien entendu des
dissonances se produisent de part et d’autre. Des extrémistes noirs écrivent que la drépanocytose est une
invention des Blancs pour promouvoir un génocide.
De son côté, Pauling propose de tatouer les porteurs
sains pour s’opposer à leur union, en les identifiant.
Ces porteurs sains se heurtent aussi à des problèmes
de refus d’emploi, de prêt bancaire, ou d’assurance.
Seul leur grand nombre dans l’armée les préserve de
la réforme systématique. Ces événements ne sont pas,
dans l’esprit, très différents de ceux qui surviendront
des années plus tard lorsque le début de l’épidémie
de sida se limitera encore à des populations cibles marginalisées. En 1971, les rapports de force et le progrès humanitaire conduisent le président Nixon à
promettre des crédits pour la recherche sur la drépanocytose et la prise en charge des malades: « Notre
indifférence quant à la recherche sur cette maladie est une
histoire triste et honteuse que nous ne pouvons pas réécrire.
Mais nous pouvons modifier notre politique : c’est pour
cette raison que notre administration va augmenter le budget alloué pour la recherche et la prise en charge de la drépanocytose. » 10 Ces promesses sont tenues et permettent, les années qui suivent, d’observer une corrélation
entre les crédits alloués par le NIH (National Institute
of Health) en régulière augmentation et l’amélioration
de l’espoir de vie des drépanocytaires afro-américains
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LA LONGUE HISTOIRE DE LA DRÉPANOCYTOSE
DR
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(figure), scandée par des progrès médicaux successifs concernant le dépistage précoce de la maladie et
la prévention de certaines complications. Du côté de
la communauté noire, peu à peu rassurée, commence
à émerger un concept de solidarité sans révolte: « 10 %
d’entre nous sont porteurs du trait drépanocytaire, 100 %
d’entre nous doivent combattre la maladie ».11
UNE MALADIE DE LA DOULEUR
On considère qu’il y a environ 50 millions de sujets
hétérozygotes pour la drépanocytose dans le monde.
Il s’agit encore, dans la plupart des pays, d’une maladie grave responsable d’un nombre important de décès
dans l’enfance, probablement jusqu’à 50 % en Afrique
noire où le nombre de naissances de sujets homozygotes est estimé à 150000 à 300000 par an. Cependant,
aucun recensement précis n’est disponible et beaucoup
d’enfants meurent sans que le diagnostic ait été porté.
Il ne s’agit pas d’une maladie exotique : en France, la
drépanocytose est une des maladies génétiques les plus
fréquentes. On a enregistré, en 2003, 300 naissances
d’homozygotes, dont la plupart en Île-de-France. Aux
États-Unis, il y a 1 naissance d’homozygote pour 600
naissances dans les familles afro-américaines.12,13
La drépanocytose est une maladie de la douleur.
Les épisodes vaso-occlusifs entraînent une douleur
intense et prolongée. Des entretiens avec les malades
émerge, d’une façon récurrente, la permanente terreur de la survenue des crises douloureuses. Ces
crises douloureuses, au stade où le malade arrive à
l’hôpital, après avoir utilisé chez lui les antalgiques courants, relèvent des traitements antalgiques majeurs, y
compris des morphiniques.
En Afrique, l’espoir de vie d’un drépanocytaire
dépend étroitement de son niveau social. La qualité
de vie est très souvent médiocre. La situation est totalement différente dans des pays industrialisés. Toutes
les étapes de la prise en charge nécessitent idéalement une collaboration entre les différents acteurs
médico-sociaux de la naissance (le diagnostic postnatal, permettant une prise en charge précoce et l’éducation, est essentiel) à l’âge adulte. La drépanocytose
pose un problème majeur de prévention des crises
douloureuses et des complications, comme d’intégration sociale. C’est une maladie qui touche souvent
une population d’immigrés particulièrement fragile.
Cette prise en charge ne devrait pas être purement
médicale, mais reposer sur un tissu d’aide sociale très
actif concernant le logement, la scolarisation et l’enseignement professionnel: l’amélioration des conditions de logement et de vie est aussi importante que
la prise en charge hospitalière. Il faut aussi insister
sur la nécessité absolue, en dépit de la maladie et des
crises douloureuses, d’assurer une scolarité la plus
Espérance
de vie
Témoins américains
80
70
60
50
Après le vote
du National Sickle Cell Anemia Control Act
par le Congrès, l’espérance de vie
des patients drépanocytaires a doublé.
Drépanocytaires
américains
40
30
20
10
0
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
Année
Identification
de la drépanocytose
Vote par le Congrès
du NSCACA
Premier programme
de dépistage des nouveau-nés
Figure Évolution
de l’espoir de vie
des drépanocytaires
en fonction des
années et des étapes
de la prise en charge
aux États-Unis.
D’après NIH
(Sickle cell research
for treatment
and cure. NIH 2002 ;
02-5214 : 15).
normale possible; les métiers nécessitant des efforts
physiques importants ne seront pas accessibles aux drépanocytaires lorsqu’ils seront adultes.
La drépanocytose est l’exemple type de la maladie
de l’inégalité sanitaire et sociale. C’est dans les pays
où elle est la plus fréquente qu’elle est le moins bien
prise en charge pour des raisons surtout économiques,
mais aussi par manque d’information, et parce qu’elle
est parfois vécue comme une tare familiale qui doit
être dissimulée. Cette maladie n’a jamais fait partie
des priorités sanitaires des gouvernements, non plus
que des institutions internationales.
Gilbert Tchernia
Service hématologie-immunologie biologiques, cytogénétique,
traitement hémophilie, thérapie transfusionnelle,
hôpital de Bicêtre, 94275 Le Kremlin-Bicêtre Cedex.
Courriel : [email protected]
R É F É R E N RC ÉE FSÉ R E N C E S
1. Livingstone FB. Malaria and human polymorphisms. Ann Rev Genet 1971; 5: 33-64.
2. Sala-Molins L. Le Code noir ou le
calvaire de Canaan. Paris: Quadrige/PUF,
1987 (ISBN 2 13 050947 9).
3. Horton JAB. The diseases of tropical
climates and their treatment. London:
Churchill, 1874.
4. Herrick JB. Peculiar elongated and
sickle shaped red blood corpuscules in
a case of severe anemia. Arch Intern
Med 1910; 6: 517-21.
5. Archibald RG. A case of sickle cell
anemia in the Sudan. Trans R Soc Trop
Med Hyg 1925; 19: 389-93.
6. Nzewi E. Malevolent ogbanje: recurrent
reincarnation or sickle cell disease? Soc
Sci Med 2001; 1403-16.
7. Onwubalili JK. Sickle-cell anemia, an
explanation for the ancient myth of
reincarnation. Lancet 1983; 2: 503-5.
8. Pauling L, Itano HA, Singer SJ, Wells IC.
Sickle cell anemia, a molecular disease.
Science 1949; 110: 543-8.
9. Wailoo K. Dying in the city of the blues:
sickle cell anemia and the politics of
race and health. Chapel Hill (NC), USA:
The University of North Carolina Press,
2001.
10. Richard Nixon. Special message to the
Congress proposing a health strategy
(18 février 1971). Congressional Quaterly
Almanac 27.37A-38B.
11. Journal Ebony, octobre 1971.
12. Lainé A. L’hémoglobine S, l’Afrique et
l’Europe. Science et idéologies dans les
représentations de la drépanocytose.
In: Lainé A (ed.). La drépanocytose.
Regards croisés sur une maladie
orpheline. Paris: Karthala, 2004; 19-44.
13. Diallo D, Tchernia G. Sickle cell disease in
Africa. Curr Opin Hematol 2002; 9: 111-6.
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