Manipulations cervicales :

MANIPULATIONS CERVICALES :
RECOMMANDATIONS DE LA SO.F.E.C. SUR
LA PRÉVENTION DU RISQUE
SUR LES ARTÈRES VERTÉBRALES
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La prévention du risque vasculaire est primordiale car, indépendamment de leur
relative rareté, les conséquences peuvent être extrêmement graves. Les données de
la littérature sont aujourd’hui contradictoires compte tenu d’un nombre insuffisant
de cas et donc de la mise en place d’études épidémiologiques permettant d’évaluer
avec précision les facteurs de risques chez les sujets exposés (1). Les recherches
actuelles sont en général rétrospectives, donc moins précises puisque la plupart
des informations sont collectées en aval des accidents vertébro-basilaires (A.V.B.)
et ont débouché sur leur caractère imprévisible (2).
Néanmoins, l’analyse de la recherche actuelle et, notamment les travaux chiropratiques de M. J. HAYNES, A.
TERRETT et S. HALDEMAN permettent de mettre en avant des moyens de prévention qui peuvent s’établir sur
un certain nombre de constatations, d’éléments épidémiologiques, de physiologie circulatoire, de biomécanique
articulaire, de clinique, de diagnostic et de facteurs de risques (1,2,3). Nous rappellerons ces éléments à partir
desquels nous émettrons des recommandations.
I. CONSTATATIONS
•
•
•
•
•
Les accidents post manipulations sont des dissections (rupture de l’intima) (1),
Le lien de cause à effet n'est pas complètement démontré mais il existe un lien temporel évident
puisque 63% des accidents post-manipulations se déclarent en cabinet (4).
Un certain nombre d’accident a été consécutif à des dissections spontanées, dont la clinique
(cervicalgies symptomatiques) a poussé les patients à consulter un praticien utilisant les manipulations
et les mobilisations cervicales (1).
Les manipulations et les mobilisations apparaissent donc à minima comme un facteur déclencheur des
accidents (3).
Les causes de ces accidents sont probablement multifactorielles (fragilité de la paroi vasculaire,
éléments de biomécanique, anomalies anatomiques des courbures de l’artère) (5). Dans la majorité des
cas, l’atteinte ischémique est transitoire. Les déficits les plus sérieux sont le « locked-in syndrome» et le
syndrome de WALLENBERG (3).
II. ÉLÉMENTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Une revue extensive de la littérature effectuée par A. TERRETT a retrouvé 255 rapports de cas
d’accidents. Elle permet de mettre en avant les points suivants (4) :
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Etendue
(années)
7-87
20-74
Hommes
Femmes
Données incomplètes
Total
Ratio Hommes/Femmes
Moyenne
d’âge
39,5
37,1
Nombre
d’Accident
116
138
1
255
0,77
Décès
14
17
31
0,82
Tableau 1. Distribution chez 255 patients atteints d’accidents vertébro-basilaires (A.V.B.) post manipulations. A. TERRETT, 2001.
Point majeur : 72,5% ont entre 26 et 45 ans, donc des sujets jeunes.
•
•
La seule étude contrôlée visant à établir un lien entre manipulation et A.V.B. est celle de ROTHWELL
en 2001. Les résultats montrent que pour les personnes âgées de moins de 45 ans le risque d’A.V.B.
est cinq fois plus grand par rapport au groupe de contrôle. Il ne fut retrouvé aucune association pour les
personnes dont l'âge était au-dessus de 45 ans (6).
L’incidence réelle des accidents post-manipulation est inconnue mais il est probable que les
estimations actuelles soient sous évaluées. Le nombre total de cas est impossible à établir, d’une part,
parce que tous n'ont pas entraîné de demande d'indemnisation, d’autre part car certains ne se sont pas
présentés à l'hôpital et enfin du fait qu’il existe aussi un certain nombre de cas mineurs spontanément
réversibles (7).
III. ÉLÉMENTS CLINIQUES
Les recherches montrent que les signes d’alertes en rapport avec la possibilité d’une dissection des artères
vertébrales sont (88% des cas) (1,8) :
•
•
L’apparition soudaine de vertiges ou d’instabilité, et
L’apparition soudaine d’une douleur récente de la partie latérale du cou et/ou de la tête décrite comme
intense et jamais ressentie auparavant ;
Avec les particularités suivantes :
•
•
•
•
Pas de signe mécanique évident (pas d'antalgie et mobilité normale),
Ces cervicalgies peuvent s'associer à des signes d'insuffisances vertébro-basilaire (I.V.B.) (cf. Tableau
2, signes d’I.V.B. (5 D & 3 N)),
Ces signes d'IVB peuvent se développer en post-manipulation (un certain nombre de praticiens n'a pas
su reconnaitre ces signes et a continué à manipuler),
Présence de signes neurologiques associés ;
5D
-
Déséquilibres (vertiges, instabilité, sensation de tête légère),
Drop attack (jambes qui se dérobent),
Diplopie,
Dysarthrie,
Dysphagie,
And
-
Ataxie
3N
-
Nausée (avec vomissements possibles),
Nystagmus,
Numbness (engourdissements, paresthésies sur un coté du visage ou du corps)
Tableau 2. Les signes d'insuffisance vertébro-basilaires (5 D & 3 N)
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IV. ÉLÉMENTS BIOMÉCANIQUES
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•
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•
•
•
50% de la rotation cervicale se situe entre C1 et C2 (3).
La rotation du rachis cervical entraîne une mise en tension de
l’artère vertébrale controlatérale (3,9)
L’artère controlatérale est mise en tension dès 35° de rotation
cervicale
75% des cas de dissection après manipulation ont été consécutifs à
des techniques en rotation complète (1,3).
La grande majorité des accidents post-manipulatifs est en rapport
avec une dissection du segment V3 de l’artère, c'est-à-dire au niveau
atlanto-axoïdien (1,3).
Les études sur cadavres, angiographies numérisées et artères
vertébrales modélisées montrent que la cause de la compression de
l’artère se situe au niveau du trou transverse de C2 (cf. Fig. 1) (3).
Fig. 1 : Artère modélisée montrant une
compression de l’artère vertébrale en C2
durant la rotation controlatérale complète à
90°.
V. ÉLÉMENTS DE PHYSIOLOGIE CIRCULATOIRE
•
•
La recherche sur le doppler vélocimétrique de HAYNES effectuée
sur 660 patients dans le but de déterminer quels facteurs comme
l’âge, le sexe, le site, influence une sténose en rotation montre que
cette sténose de haut grade est plus fréquente sur l’artère
vertébrale droite chez les individus de moins de 40 ans. Le
pourcentage de sténose en rotation cervicale est de 5% dans la
population générale (cf. Fig. 2),
La latérale flexion cervicale n’entraîne aucun retentissement
circulatoire majeur (3, 7,10)
Fig. 2 : Examen de l’artère vertébrale droite
en rotation gauche
VI. ÉLÉMENTS DIAGNOSTIQUES
•
•
•
Les dissections cervicales peuvent entrainer des sténoses de haut
grade (diminution d’au moins 60% du calibre de l’artère). Ces
sténoses ont été retrouvées dans 58% des cas (communication du Dr
GOBBIN au Congrès de la SO.F.M.M.O.O., 12/2006) et 92% des
cas dans l’étude DEBRAY (cf. Fig. 3) (11,12).
Le doppler vélocimétrique est un outil diagnostic capable de
diagnostiquer une sténose de haut grade quelqu'en soit la cause. Sa
sensibilité diagnostique est de l’ordre de 78% dans les dissections
(3,12).
L’aplasie d’une artère vertébrale (3% à 9% de la population) ou
toute anomalie de circulation collatérale pourraient représenter un
facteur de risque important du fait de l’impossibilité de suppléance
en cas de lésion de l’artère normale. Le Doppler vélocimétrique
permet de dépister ces anomalies (7).
Fig. 3 : Vue latérale (angiographie) du rachis
cervical supérieur avec dissection, au niveau
de C2.
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VII. FACTEURS DE RISQUES
•
•
•
2 études contrôlées, l’une avec doppler vélocimétrique et l’autre
utilisant l’angiographie montrent qu’une restriction majeure du flux
sanguin des artères vertébrales durant la rotation cervicale est
observée plus fréquemment chez les patients présentant des
antécédents d’accidents ischémiques transitoires (A.I.T.). Cette
surreprésentation indique par conséquent que la rotation cervicale
représente un facteur de risque indépendant. Des études
longitudinales sont nécessaires pour confirmer ce risque (cf. Fig. 4)
(13, 14).
Fig. 4 : Manipulation du rachis cervical en
rotation
Artères fragiles : Il existe des cas d’accidents post-manipulations où l’on retrouve des anomalies du tissu
conjonctif susceptibles de fragiliser la paroi artérielle. La plus fréquente est l’hyperplasie fibromusculaire
(23-33% des cas) (1). Cette pathologie se traduit le plus souvent cliniquement par une hypertension qui
réagit mal aux traitements habituels. L’angiographie par résonnance magnétique permet de visualiser le plus
souvent une sténose distale de l’artère rénale (expliquant l’hypertension secondaire). Il est donc important
de répertorier, si possible, la présence de cette pathologie dans la revue des systèmes ou d’identifier la
cause de l’hypertension des patients.
D’autres pathologies plus rares s’accompagnent d’anomalies des artères : les syndromes d’ELHERSDANLOS et de MARFAN notamment. Certaines anomalies du tissu conjonctif ont été retrouvées dans des
analyses anatomo-pathologiques ; certaines sont dites ultra-structurales, d’autres correspondent à des
atteintes segmentaires de la média (dégénérescence du muscle lisse). Des facteurs familiaux génétiques
jouent un rôle dans certaines fragilités inhérentes (dissections familiales multiples). L’hyperomocystéïnémie
s’accompagne de dissections spontanées mais les études ne confirment pas dans l’état actuel des
connaissances sa recherche systématique (1, 3).
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LES RECOMMANDATIONS DE LA SO.F.E.C.
Elles s’établissent en 7 points :
MESURES
PRIORITAIRES
1. Les patients jeunes de moins de 45 ans sont les sujets à risque
L’attention devrait se focaliser sur cette tranche d’âge de la population.
2. Cervicalgie et dissection : les signes cliniques d’alerte
Les facteurs de risques les plus importants à identifier pendant l’historique sont :
- Des vertiges ou sensations d’instabilité et,
- L’apparition soudaine d’une douleur sévère sur le côté du cou et/ou de la tête décrite par
le patient comme une souffrance inhabituelle et jamais ressentie auparavant.
Ces cervicalgies ne montrent pas de signes mécaniques en particulier d'attitude antalgique ou
d'anomalies de la mobilité. Un examen neurologique complémentaire est indispensable. Dans ces cas, le
traitement par manipulation est contre-indiqué. En cas de doute, le traitement par manipulation doit être
remplacé par un traitement physiothérapique ou des tissus mous ou d’autres procédures à visées
antalgiques. Tout traitement par manipulation ne devrait être entrepris qu’en fonction de l’évolution des
symptômes et de l’établissement d’un diagnostic
3. Doppler systématique des artères vertébrales avant manipulation cervicale
Le but est la recherche d’une sténose de haut grade (calibre de l’artère < 60%).
- La présence d’un flux anormal tête en position neutre peut indiquer une anomalie de la
circulation collatérale (agénésie, aplasie ou athérosclérose de l’artère) ou d’une dissection
spontanée en particulier si la sténose se situe du même côté que la douleur.
- La présence d’un flux anormal tête en rotation représente un facteur de risque d’accident.
- La vérification du flux des artères vertébrales est indiquée en cas de réaction adverse aux
manipulations cervicales.
Toute anomalie de flux des artères vertébrales contre-indique l'emploi des manipulations
cervicales. Des examens complémentaires permettront d’identifier la cause de la sténose.
4. Eviter les manipulations en rotation complète
La rotation complète du rachis cervical est le mouvement qui présente le plus de risques pour les
artères vertébrales. La mise en tension de l’artère controlatérale n’intervenant qu’à partir de 35°, il est
préférable de choisir des techniques combinant la flexion et la latérale flexion du rachis cervical en
minimisant au maximum la composante rotatoire.
Il est impératif de stopper tout traitement par manipulation :
- En cas d’apparition de douleurs soudaines sévères de la tête et/ou du cou,
- En cas de signes d’Insuffisance vertébro-basilaire (I.V.B.).
MESURES
COMPLÉMENTAIRES
5. Reconnaissance des signes et symptômes des insuffisances vertébro-basilaires
Ces signes peuvent être présents avant, pendant et après le traitement par manipulation (5 D And 3 N).
En particulier, des antécédents d’effets secondaires post-manipulations contre-indiquent l’emploi de ces
dernières.
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6. Pathologies à risque et revue des systèmes
La présence d’antécédents d’accident vasculaires transitoires (A.I.T.) ou de pathologies connues du
tissu conjonctif, au premier rang desquelles la dysplasie fibromusculaire (autres pathologies :
syndrome d’ELHERS-DANLOS ou de MARFAN) contre-indique l’emploi des manipulations
cervicales.
7. Suivi des patients en cas de troubles
L’arrêt du traitement par manipulation est préconisé car il existe un risque potentiel d’aggravation
(70% des accidents sont immédiats), même en cas de disparition des symptômes.
Les symptômes peuvent se résorber sur une courte période, la disparition de ceux-ci n’exonère pas le
praticien de faire pratiquer un écho-doppler de contrôle - si les symptômes ne disparaissent pas, ou, a
fortiori s’exacerbent, le patient doit être hospitalisé en urgence.
Remarques : Ces recommandations ne sont pas définitives. Elles s'appuient sur l'état actuel des connaissances
épidémiologiques, de physiopathologie et peuvent être modifiées ultérieurement. Il nous apparaît primordial de
diffuser l’utilisation ambulatoire du doppler vélocimétrique tant auprès des praticiens de premier contact qu’au
travers des instituts d’enseignement. Son emploi à plus grande échelle permettra ainsi de contribuer à la mise en
évidence de preuves. L'utilisation d'un tel matériel ne présente pas de réelle difficulté technique. L'examen de
ces artères ne prend que deux minutes après apprentissage. L’appareillage doppler vélocimétrique est peu
couteux, et représente un investissement minime pour un cabinet chiropratique. Aujourd’hui, aucun effet
secondaire consécutif à l’emploi du doppler vélocimétrique n’a été décrit, ce moyen d’investigation apparaît
donc sans danger pour le patient.
La mise en œuvre des ces recommandations nécessite une formation continue pour les chiropraticiens
notamment pour l’apprentissage de l’utilisation du doppler vélocimétrique. Celle-ci s’étalera sur un délai de
trois ans à compter de la date de publication officielle de ces recommandations, délai qui nous semble minimum
pour généraliser son utilisation.
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SO.F.E.C. RECOMMENDATIONS FOR POST MANIPULATIVE
PREVENTION OF VERTEBRO-BASILAR ACCIDENTS
FOUR MAIN
MEASURES
1. The prevention should be focalised on young patients under the age of 45 years
old
2. Cervical pain and dissection
The most important risk factors to identify in the history are:
- Sudden pain in the side of the head or neck, which is different from any pain the patient
has had before,
- Vertigo.
This type of cervical pain is not mechanic. Generally there is not antalgic posture or important loss of
cervical motion. In this case SMT is contraindicated and should be replaced by soft tissue technique.
Treatment will be continuing according to the symptoms and if they disappeared after two sessions.
3. Systematic use of Doppler velocimetry
Dissections may lead to high grade stenosis.
All major vertebral flow anomalies head in neutral position or in rotation are contra indication to S.M.T.
Precaution: it is not recommended to manipulate in the presence of an anomaly of collateral supply like
an agenesis or hypoplasia of one V.A.
4. Manipulative Risk reduction
Opposite rotation presents the major risk on the vertebral artery, S.M.T. should avoided rotatory
manoeuvres and prefer same side flexion manoeuvres.
Do not manipulate again the patient’s necks in case of:
- Sudden onset of sever head and neck pain, or both,
- Vertebro-basilar ischemia (5 D and 3 N),
- Both of these findings occurring together.
THREE
COMPLEMENTARY
MEASURES
5. S.M.T. practitioners should know the signs and symptoms of vertebro-basilar
ischemia (the 5 D And 3 N)
They should determine whether any of the 5 D and 3 N are present prior to, during, or after S.M.T. The
presence of previous adverse reactions after cervical manipulation represents a contra indication of their
use.
6. Presence of risk pathologies
The presence of transitional ischemia or pathologies (conjunctive tissues) that weaken arterial wall like
fibro-muscular dysplasia (or other pathologies like ELHER-DANLOS and MARFAN syndromes) are
contra indication to spinal manipulation.
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7. Follow-up of the patient
•
•
•
Stop treatment, there nothing to be gain by manipulated again patient’s neck or even an
aggravation (70% of accident are immediately),
Observe the patient, the symptoms may resolve within a short time,
Refer patient if the symptoms do not subside for emergency care.
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