restaurant municipal scolaire

ANNEE 2014-2015
SERVICE ENFANCE MUNICIPAL DE MORZINE
FORMULAIRE A REMPLIR OBLIGATOIREMENT EN CAS DE FREQUENTATION,
MEME OCCASIONNELLE, DE LA CANTINE SCOLAIRE, DU PERISCOLAIRE ET DU CENTRE DE
LOISIRS ET DES TAP
1 FICHE PAR FAMILLE
ENFANT(S)
NOMS
PRENOMS
DATES DE
NAISSANCE
LIEUX DE NAISSANCE
CLASSES
RESPONSABLES LEGAUX
NOMS (et nom de jeune fille)
PRENOMS
DATES DE
NAISSANCE
LIEUX DE
NAISSANCE
PERE
MERE
ADRESSE PRECISE (avec le numéro de rue, route, taille de mas ou chemin) :
SI VOUS VENEZ POUR LA SAISON, ADRESSE PRECISE DE VOTRE RESIDENCE PRINCIPALE :
TELEPHONES : Fixe : ……………… Portable mère :………………… Portable père…………………………
Travail mère:……………….Travail père………………
E-mail :………………………………………………………………………………………...(lisible en minuscule)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Beaucoup d’énergie et d’argent étant gaspillés chaque année en lettres de relance et autres procédures de saisie pour
recouvrer les sommes dues, je vous propose, si ce n’est pas déjà fait, d’opter pour le prélèvement automatique à l’échéance
en remplissant le formulaire ci-joint :
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
J'opte pour le prélèvement à l’échéance et j’autorise l'établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si la
situation le permet, les prélèvements ordonnés par la Mairie de Morzine-Avoriaz. En cas de litige sur un prélèvement, je
pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend
directement avec le service comptabilité de la Mairie de Morzine-Avoriaz.
DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER
votre nom :
N° NATIONAL D'EMETTEUR
506 356
DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER
Etablissement
Guichet
N° de compte
Clé RIB
DESIGNATION DU CREANCIER
Mairie de MORZINE-AVORIAZ
Date : ………………….
Signature du titulaire du compte à débiter
DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT
TENEUR DU COMPTE le BIC
N'OUBLIEZ PAS DE JOINDRE UN RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE (RIB).
1 Service enfance Commune de MORZINE- cantine/périscolaire/clsh/TAPS. 2014-2015
ANNEE 2014-2015
Tout ce qui est en rouge est OBLIGATOIRE
MEDECIN DE FAMILLE :
Nom et adresse :
Téléphone :
EN CAS D’URGENCE : Nom et téléphone de la personne à prévenir en premier lieu :
AUTORISATION DE DEPART ACCOMPAGNE DE L’ECOLE et (ou) DU CLSH.
Noms des personnes autorisées à venir rechercher mon (mes) enfant (s) :
-
AUTORISATION DE DEPART SEUL :
J’autorise mon (mes) enfant (s)……………………………….. à partir tout seul de l’école ou du périscolaire et
clsh. (Si + de 6 ans) à ……….h……. en périscolaire et à ……….h……. en centre de loisirs.
S’il y avait un changement quelconque veuillez le faire par écrit. Pas d’autorisation barrez le paragraphe.
AUTORISATION DE TRANSPORT :
J’autorise la commune de Morzine par le biais de son personnel à faire transporter mon (mes) enfant(s) pour les
besoins des activités du centre de loisirs ou en cas d’urgence. Pas d’autorisation barrez le paragraphe.
Droit à l’image :
J’autorise la commune de Morzine par le biais de son personnel à faire des photos de mon (mes) enfant(s) pour
les besoins des activités du centre de loisirs. Pas d’autorisation barrez le paragraphe.
RECOMMANDATIONS DES PARENTS :
DATE ET SIGNATURE DES PARENTS
2 Service enfance Commune de MORZINE- cantine/périscolaire/clsh/TAPS. 2014-2015