Association Franconville d`Haltérophilie Musculation

Association Franconville d’Haltérophilie Musculation
Force Athlétique et Fitness
Siège Social : Mairie de Franconville
11, rue de la Station
95130 FRANCONVILLE LA GARENNE
N° SIRET : 340 391 986 00015 / APE : 9312 Z
Salle d’entraînement :
Centre de Sports et de Loisirs – Boulevard Rhin et Danube –
95130 FRANCONVILLE LA GARENNE
Tél. : 01 34 37 36 90
[email protected]
FICHE D’INSCRIPTION
saison 2015/2016
Pour adhérer à l’A.F.H.M.A. (quelle que soit la section) il faut impérativement :
 Remplir cet imprimé dans sa totalité
 Fournir 2 Photos d’identité + 2 enveloppes timbrées
 OBLIGATOIREMENT un certificat d’aptitude médical à la pratique de la MUSCULATION de
FITNESS et d ’HALTEROPHILIE (en compétition)
 le montant de la cotisation (selon tarif joint) par chèque bancaire ou postal à l’ordre EXCLUSIF de
l’A.F.H.M.A
 1ère Inscription
 Règlement Intérieur
 Renouvellement
 Certificat médical
 Photos (2)
 Enveloppes Timbrées (2)
CHOIX DE LICENCE :
 LOISIR
 COMPETITION
--------------------------------------Merci de bien vouloir remplir cette partie en caractères d’imprimerie
Si vous avez déjà été licencié(e) à l’A.F.H.M.A, notez votre numéro de licence :.................................
Nom :.........................................................
Prénom :....................................................
Date de Naissance :...................................
Nationalité :...............................................
Adresse Complète :.....................................................................................................................
Code Postal :.............................................
Ville :..........................................................
 :............................................................
Date et Signature :
Port :..........................................................
@ : ............................................................
Autorisation parentale ou du représentant légal pour les mineurs (-18ans)
(nom, prénoms, date et signature)
Je sousigné(e)..............................................................autorise.........................................................….....à pratiquer la
 musculation  Haltérophilie  fitness
Fait le …............................................à..........................................
Signature
Contact : Bruno COLIN - 06 60 52 56 53 Déclaration Préfecture le 04 et 13 juin 1984 n° 4750 - J.O du 27 juin 1984 n° 5555
Agrément Ministériel jeunesse et sport le 1er septembre 1998 n° 95 98 S 02 R
Club affilié à la F.F.H.M
Crédit Lyonnais Franconville Compte n° 079048Z
TOUT DOSSIER INCOMPLET INTERDIRA L’ACCES AUX APPAREILS
Association Franconville d’Haltérophilie Musculation
Force Athlétique et Fitness
Siège Social : Mairie de Franconville
11, rue de la Station
95130 FRANCONVILLE LA GARENNE
N° SIRET : 340 391 986 00015 / APE : 9312 Z
Salle d’entraînement :
Centre de Sports et de Loisirs – Boulevard Rhin et Danube –
95130 FRANCONVILLE LA GARENNE
Tél. : 01 34 37 36 90
[email protected]
Utilisation de photos de votre enfant mineur (-18ans)
Nous soussignés :..............................................................................................................
Responsables légaux de
l'enfant : ...........................................................................................
Nous autorisons / nous n’autorisons pas* .............................................................................
les responsables de l'association à utiliser, dans le cadre pédagogique et promotionnel
(site Internet, médias, publications, reportages) des photos de notre enfant prises au
cours des entraînements, compétitions et manifestations sportive .
* barrer la mention inutile
Fait à
.....................................................................,le ............................................................
signature des représentants légaux
Contact : Bruno COLIN - 06 60 52 56 53 Déclaration Préfecture le 04 et 13 juin 1984 n° 4750 - J.O du 27 juin 1984 n° 5555
Agrément Ministériel jeunesse et sport le 1er septembre 1998 n° 95 98 S 02 R
Club affilié à la F.F.H.M
Crédit Lyonnais Franconville Compte n° 079048Z
TOUT DOSSIER INCOMPLET INTERDIRA L’ACCES AUX APPAREILS