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FRANCONVILLE PETANQUE CLUB
LICENCES FFPJP 2013
DEMANDE D'ADHESION
Je désire adhérer au Franconville Pétanque Club et je m’engage à prendre connaissance des
statuts et respecter le règlement intérieur, à assister ou me faire représenter à l’Assemblée Générale
annuelle du club.
NOM : .................................................... Prénom : ................................. Sexe : ....................
Né(e) le : ................................................. à .............................................. Département : .......
Nationalité : ............................................
Téléphone : ............................................. Portable : .................................................................
Courriel : ......................................................... @ ......................................................................
Adresse : .....................................................................................................................................
Code postal : ............... ............................ Ville : .......................................................................
Cette demande d’adhésion doit nous être retournée dûment remplie à l’adresse :
Franconville Pétanque Club – Mairie de Franconville - 95130 FRANCONVILLE ou donnée au
chalet sis Parc de la Mairie à un membre du Comité, et accompagnée obligatoirement de tous les
documents ci-dessous :
 1 chèque, du montant de votre cotisation 2013, libellé à l'ordre du «FRANCONVILLE
PETANQUE CLUB » et le certificat médical complété par votre médecin.
 si vous étiez déjà « licencié FFPJP » en 2012 (mutation d'un autre club).
o le volet de la demande de « mutation » qui vous a été retourné par la FFPJP du
département de votre ancien club et votre ancienne licence FFPJP 2012.
 J’ai déjà été licencié(e) dans un club FFPJP. N° de licence : .......................................................
 Je souhaite acheter la tenue du club (voir avec un membre du bureau pour la commande).
 Je souhaite que le club enregistre le nom et le numéro de ma triplette de boules.
Marque : ............................................................ Numéro : ...............................................................
Dans le cadre des activités sportives du Franconville Pétanque Club, j’autorise le club à diffuser
mon nom et ma photo sur les supports de communication
CATEGORIES et TARIF 2013
Le tarif comprend le prix de la licence fédérale 2013 (le Comité du FPC a décidé pour
l’année 2013 de porter le droit d’entrée à 0 €).
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Seniors Hommes, Femmes ................... 46,00 € (nés en 1995 et avant)
Juniors .................................................. 12,00 € (nés en 1996- 1997)
Cadets ................................................... 12,00 € (nés en 1998– 1999 - 2000)
Minimes ................................................ 12,00 € (nés en 2001 - 2002 - 2003)
Benjamins ............................................ 12,00 € (nés en 2004 et après).
A Franconville, le .....................................................
Réservé au permanent
Inscription reçue par : ...............................................
 Espèces
Signature
(Nom, prénom et signature des parents pour un mineur)
 Chèque
Si demande non complète indiquez le motif :
FRANCONVILLE PETANQUE CLUB
Mairie de Franconville - 95130 FRANCONVILLE - Téléphone: 01.34.14.67.54
Courriel : [email protected] – site : http://pagesperso-orange.fr/fpc95/
FRANCONVILLE PETANQUE CLUB
Mairie de Franconville - 95130 FRANCONVILLE - Téléphone: 01.34.14.67.54
Courriel : [email protected] – site : http://pagesperso-orange.fr/fpc95/