CANDIDOSES SYSTEMIQUE

Transcription

CANDIDOSES
SYSTEMIQUE
Epidémiologie
Diagnostic
Traitements
Philippe LABADIE (Bordeaux)
Introduction
z
Nous n'évoquerons pas :
z
z
z
Autre levures
Infections cutanéo-muqueuses
Problème majeur de réanimation
z
z
z
Infections graves
Morbi-mortalité importante
Cout elevé
Définition
z
Candida : germes commensaux du tractus digestif
et le la sphère oropharyngée,
infections opportunistes
z
Candidoses systémiques : infection à mycose de
type candida, touchant plusieurs sites non adjacent
et normalement stériles, pouvant être secondaire à
une dissémination hématogène
z
Synonymes :
z
z
z
« Candidoses disséminée »
« Candidose Viscérale »
« Candidose invasive »
Epidemiologie
z
Part des fongiques dans les infections graves
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17% (Etude SAOP : 2006)
z
Prédominance chez les patients post-chirurgicaux
z
Facteur de surmortalité (comme StaphA, Pyo)
VINCENT JL, CCM, 2006
Epidemiologie
z
Les différentes espèces de Candida
(proportions stables en Europe)
10,1
2
C. Albicans
12,7
C. Glabrata
C. Parapsilosis
C. Tropicalis
57
15
C. Krusei
DUPONT H, Conf Actualisation, SFAR 2007
Facteurs de risque
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Majeurs
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Colonisation (index)
Traitement antibiotiques
antérieurs
Neutropénie
Immunodépression
(HIV, Néo, Brulés…)
Abords vasculaires
Intervention chirurgicale
Insuffisance rénale
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Mineurs
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z
z
z
Score de gravité élevé
Nutrition parentérale
Diarrhée
Sondage urinaire
Ventilation mécanique
Corticothérapie
Anti H2
Séjour prolongé en
réanimation
Age
EGGIMANN, Lancet Infect Dis 2003
DUPONT H, Conf Actualisation, SFAR 2007
Physiopathologie
z
Par voie hématogène
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z
z
Colonisation préalable
Adhésion a l'épithélium
digestif (suite agression)
Filamenation, passage
tissulaire puis vasculaire
z
Candidémie
z
Dissémination fungique
EGGIMANN, Lancet Infect Dis 2003
Physiopathologie
z
Les sites concernés
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Candidemie
Candidose pulmonaires (?)
Candidoses hepatiques
Endophtalmie
Thrombophlébites
septiques
Endocardite
Arthrites
Ostéomyelites
Spondylodyscite
Meningites
XXXXXXXXX
Physiopathologie
z
Par voie ascendante
z
z
Contamination de proche en proche
Concerne essentiellement
z
z
Urines
Poumon
z
Sites normalement stériles mais ….
z
Problématiques contamination ascendante ou
infection par voie hématogène….
Diagnostic clinique
z
Diagnostic clinique : manque complet de
spécificité
z
z
z
z
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Fièvre /Myalgies
Papulopustules purpuriques du tronc et des
extrémités
Folliculites
Lésions nécrotiques
Endophtalmie (nodules rétiniens blanchâtres) ++
Atteintes rares (méningites, endocardites, ostéite)
DEVELOUX M, EMC Infect, 2005
Diagnostic microbiologique
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Examen direct
z
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A l’état frais entre lame et lamelle
Accentuation des contrastes par des agents
clarifiants et un microscope à fluorescence
En coloration de Gram :
z
z
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Gram Positif
A regarder à faible grossissement
Sur Biopsie : colorations spécifiques et montre la
localisation tissulaire de la levure.
z
z
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z
z
Levures micro-organismes aérobie strict
Poussant sur la majorité des milieux de
cultures
Pouvant être inhibé par des présences
bactériennes (Sabouraud, chloramphénicol,
gentamicine)
Pousse parfois mieux à 25-30°
Peut nécessiter une d’incubation sup à 5 j
z
Identification d'espèce
z
z
Au direct, si filamentation ≠C. Glabrata
Critères phénotypiques
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z
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Sur colonie isolée
Production de filament (sur sérum à 37°)
Production de chlamydospores sur milieu pauvre
Fermentation de sucres (galerie API spécifiques)
Diagnostic d'espèces sur milieu chromogène
Diagnostic par agglutination au latex
ROBERT, rev Fr Labo, 1999
z
Méthodes diagnostiques en évolution…
z
(Méthodes non réalisables en routine)
PCR et sonde ADN
z
Détection d’anticorps et d’antigènes
(évolution des taux de mannane + Ac circulants)
z
Mais montreront la présence pas l’infection
Colonisation ou infection ?
z
Hémocultures (Se 50%, Sp 100%)
z
Pour les autres sites….
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Prélèvements pulmonaires
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Atteinte hématogene ou contamination de continuité
Pas de seuil, mais site de l’indice de colonisation
Prélèvements urinaires
z
z
Apres remplacement de la sonde urinaire >104 UFC (?)
Se 66%, Sp 48%, VPP 13%, VPN 92%
AZOULAY, Réanimation 2001
SELLAMI, AFAR, 2006
Diagnostic présomptif
z
Présence de candida ≠ Infection
z
Colonisation, multiplication des levures
z
L’index de colonisation = Nb positifs / Nb prelevés
(sphère ORL, crachats, liquide d’aspiration bronchique,
selles, OGE, hémocultures, autres liquides
biologiques)
(Se=100, Sp = 69, VPP = 66, VPN = 100)
z
Diagnostic de certitude rarement possible
ELOY O, J Myco Med, 2006
PITTET D. Ann Surg, 1994
Diagnostic présomptif
z
Scores prédictifs de candidémie en réanimation
z
Candida Score

z
Nurtrition parentérale totale
1
Colonisation multiples
1
Sepsis sévère
2
Chirurgie admission
1
(score > 2,5 : Se 81% Sp 74%)
Péritonitis score

Choc à l’admission
1
Perforation sus-mesocolique
1
Sexe feminin
1
Antibio supérieur à 48 h
1
(Score ≥ 3 Se 83 % Sp 50%)
LEON C, CCM, 2006
DUPONT H, CCM 2003
Les tests activités
antifungiques
z
Méthode de référence
z
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z
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E-test
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z
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Norme « NCCLS » National Commitee for Clinical
Laboratory Standard
Test standardisé en phase liquide
coût élevé, manipulations +++
Bandelette plastique délivrant
un gradient continue d’antifungique
Facilité de mise en œuvre
Corrélé au standard NCCLS
QuickTime™ et un
décompresseur TIFF (LZW)
sont requis pour visionner cette image.
QuickTime™ et un
Intérêts limités car mal corrélés à la clinique
ARNALDO L, J Clin Microbiol, 1995
Les antifungiques
z
Amphotéricine B
z
z
z
z
z
Premier molécule
Fungicide
Spectre très large
Insuffisance rénale
Mauvaise tolérance
Fievre, frissons, tachycardie, hypoTA,
trouble métalolique Mg, K
z
z
Prémédication par
hydrocortisone
0,5 à 1 mg/kg/j pour une
dose cumulée de 1 à 2 g
z
Formes galéniques
z
z
z
z
z
Liposomale = AmBisome®
Lipidique = Abelcet®
Efficacité identique
Prix +++
Tolérance et I Rénale
« optimisé… »
Conf concensus, candidoses, 2004
DUPONT H, Conf Actu SFAR, 2007
Les antifungiques triazolés
z
« première » génération
z
z
z
z
Fluconazole (Triflucan®)
Itraconazole (Sporanox®)
Fungistatique mais bonne
pénétration dans les tissus
Elimination urinaire
z
z
z
z
z
z
Efficacité clinique identique
à l’ampho B dans plusieurs
publication
« Nouvelle » génération
z
z
Voriconazole (V-Fend®)
5% éliminé dans les urines
Métabolisé par le P450,
cause d’interactions
Preuve de supériorité Vs
ampho B (tolérance et
survie)
Fungistatite sur candida
(fungicide sur Aspergilus)
Les antifungiques
z
Caspofungine
z
Nouvelle classe des Echinocandines
Fungicide
Cinétique peu modifié par les I Rénales et Hépatiques
Peu d’interraction
Peu d’effets secondaires
z
Validé en non infériorité Vs Ampho B
z
Prix +++
z
z
z
z
Les antifungiques
z
5 Flucytosine (Ancotil®)
z
fungistatique
Transformé en 5 Fluorouracile,
Inhibe la synthèse protidique
Biodisponibilité excellente
Elimination urinaire
Toxicité médulaire et hépatique
z
Pas de monothérapie car inducteur de résistance
z
Intérêt des bi-thérapie non prouvé mais proposées dans
les localisations Oculaires méningées et cardiaques
z
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z
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z
Sites d’actions
z
Membranes
z
z
z
Amphotéricine B
Echinocandines
Synthèse de l’ergostérol
(composant membranaire)
z Azolés
z
Noyau (ADN/ARN)
z
5Flucytosine
Type de traitement
z
Traitement préventif :
z
z
Traitement Préemptif (Eggimann)
z
z
Population générale qui appartiennent au groupe
à risque. Intérêt non prouvé sauf allogreffe.
Traitement précoce des patients fortement
colonisés avec de multiples FDR
Traitement probabiliste
z
Il existe des signes d’infection mais l’origine
fungique est difficile à affirmer (Se Hémoc 50%)
Critères de choix
z
Sensibilité naturelle
QuickTime™ et un
Critères de choix probabiliste
z
Stratégie thérapeutique
z
S’appuie sur le terrain et antécédents
z
Insuffisance rénale préexistante
Association a d’autres thérapeutiques néphrotoxiques
z
Neutropénie
z
Notion de traitement antérieur par des Azolés
z
Critères de choix probabiliste
z
Stratégie thérapeutique
QuickTime™ et un
Ajustement après identification
QuickTime™ et un
Durée du traitement
z
Traitement prolongé mais durée à adapter à
la clinique…
z
z
z
Minimum 14 jours
Minimum 14 jours après la dernière culture
positive
Minimum 7 jours après la fin de la neutropénie et
signes cliniques
Conclusion
z
Diagnostic de probabilité en intégrant
z
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z
z
Biologie (prélèvement)
Antécédents
Signes cliniques (infection aspécifique)
Traitement potentiellement lourd, onéreux et
prolongés…