Quebec City - French Waiver

FORMULAIRE DE MISE EN GARDE CONTRE LES RISQUES INHÉRENTS
ET DE DÉGAGEMENT DE RESPONSABILITÉ
5K Foam Fest Canada
Le 22 Aout 2015
AU CENTRE DE SKI LE RELAIS
Prénom du participant(e)
Nom de famille
Adresse
Ville
No. de téléphone
Courriel :
Province
Âge
Code postal
Date de naissance
➢
J’accepte de me conformer aux règles et à la règlementation du «365 Group» & celle de « Le Relais Inc.» et accepte d’utiliser les
installations et l’équipement comme il convient et conformément à l’usage qui doit en être fait.
➢
Je reconnais avoir reçu les informations concernant l’activité;
➢
Je reconnais que participer à la course 5K Foam Fest Canada est une activité physique d’abord conçue pour les individus en
bonne santé.
Je suis en bonne santé physique et mentale et je ne souffre d’aucun handicap ou condition physique pouvant constituer un danger en
rapport avec ma participation à la course et accepte d’y participer librement ; NOTE : Si vous avez été inactif ou avez des problèmes de
santé, vous êtes invités à consulter votre médecin avant de prendre part aux « Activités».
J’ai reçu les directives et été informé des mesures de sécurité et des implications de ma participation concernant les risques inhérents
d’accidents et de blessures corporelles découlant de ma participation à cette activité y compris, mais sans s’y restreindre :
➢
•
Les fractures mineures ou majeures, écorchures, éraflures, lacérations, commotions cérébrales, bosses corporelles, contusions,
claquages, foulures de tendons et ligaments, dépassement ou surcharge des limites physiques, paralysie, autres blessures personnelles
ou corporelles, la mort.
Causés par, mais sans s’y restreindre :
•
Équipement tout-terrain, désobéissance aux consignes, règles et pratiques standards, chutes, impact contre une surface dure, glissade et
autre accident /chute reliés à la gravité, accélération et décélération incontrôlées, collision avec un autre participant, négligence de ma part.
➢
Je suis le seul et le meilleur juge de mon degré d’habilité pour participer à cette activité et je suis conscient des risques additionnels
auxquels je m’expose volontairement et en connaissance de cause;
➢
Je comprends et reconnais que je ne suis pas couvert comme participant par les assurances des organisateurs de l’activité et que
j’assumerai moi-même tous les frais liés à une urgence médicale suite à ma participation à cette activité.
En conséquence, j’assume l’entière responsabilité de ma participation, je dégage de toute responsabilité 365 Sports Inc.,
Le Relais Inc. et les organisateurs, employés, bénévoles et commanditaires de cette activité.
AUTORISATION POUR LA PHOTO PERSONNELLE
➢ J’autorise les Organisateurs à recueillir et à utiliser les informations personnelles inscrites sur ce formulaire à des fins
de gestion et d’administration du 5K FOAM FEST CANADA. J’autorise les Organisateurs à divulguer ces
informations personnelles à de tierces parties, au cas où elles seraient requises aux fins susmentionnées, incluant des
compagnies d’assurance et des instances judiciaires. Les Organisateurs pourraient aussi être amenées ou autorisées à
divulguer ces informations personnelles conformément aux lois encadrant la vie privée ou toute autre loi.
➢ Je, par la présente, accorde et donne aux Organisateurs exclusivement, le droit irrévocable (incluant, sans restriction),
conformément au droit commun et à ses lois présentes et à venir, ainsi qu’aux droits moraux et statutaires à travers le
monde sans égard au fait que de tels droits sont présentement connus d’utiliser mon nom, mon adresse, ma voix, ma
photographie, mon image et/ou autres (« Attributs de ») similitudes à toute fin publicitaire, commerciale ou autre, dans
tous les medias sans compensation ou notification future incluant, mais sans s’y restreindre, le droit perpétuel et illimité de
reproduire (par transcription électronique), d’enregistrer sur bande ou toute autre forme d’enregistrement, que cela soit
présentement connu ou développé ultérieurement, tout matériel produit par les Organisateurs incorporant les
« Attributs », et le droit complet et sans entrave à travers le monde, d’exposer, d’enregistrer, de reproduire, de diffuser, de
transmettre, de publier, de vendre, de distribuer, de performer et d’utiliser à n’importe quelle fin, de n’importe quelle
façon, selon n’importe quel moyen et médium, que cela soit présentement connu ou développé ultérieurement, la totalité
ou une partie de ce dont il a été question et à quoi nous avons référé dans ce paragraphe. Je reconnais que je n’ai pas et
que je ne réclamerai pas de droit, de titre ou d’intérêts dans le matériel produit ci-dessous, quel qu’il soit, incorporant les
« Attributs ».
➢
Signature du participant :
__________________________________________________Date : ______________________
Nom du participant en lettres moulées : ____________________________________________________________________
➢
Comme je suis âgé de moins de 18 ans, je joins la permission écrite de mes parents :
Ceci est pour attester qu'en tant que parent/gardien du participant mineur (18 ans et moins) ci-dessus mentionné, je reconnais et
consens qu'il accepte d'être lié par les termes du présent document.
Signature du/des tuteur(s) ou parent(s) : _________________________________________Date : _______________________
Nom du/des tuteur(s) ou parent(s) en lettres moulées : ___________________________________________________________
En cas d’urgence, veuillez fournir les informations et coordonnées suivantes :
Nom de la personne à contacter: _________________________ Relation avec le participant: _________________________
Adresse: ____________________________________________ Ville: ___________________ Province: _____________
Code postal: _________________ # de Tél.: __________________________ # de Cell.: _________________________