1 - ETAT CIVIL

CFPPA – CFAA de Meurthe et Moselle - Site de Nancy Pixérécourt - Malzéville
DEMANDE D’INSCRIPTION A UNE FORMATION
A retourner au CFPPA - CFAA – Secrétariat Stagiaires – Domaine de Nancy Pixérécourt - BP 50019 – 54220 MALZEVILLE
ATTENTION !
Les informations du dossier de candidature et des pièces jointes vont nous permettre
d’estimer la recevabilité de votre candidature en vue de votre inscription aux examens et
votre droit à rémunération (candidats demandeurs d’emploi
Il est donc indispensable de remplir ce dossier avec précision
et de fournir les pièces demandées
Je suis candidat(e) au(x) cycle(s) de formation(s) suivant(s) :
(si vous êtes candidat(e) à plusieurs formations, indiquez votre ordre de préférence)
❏ Responsable qualité sécurité alimentaire (Licence Professionnelle)
❏ Conseiller en Production Laitière (Licence Professionnelle)
❏ Technicien Supérieur (B.T.S.A.)
Formation continue
Contrat
d’apprentissage
Contrat de
professionnalisation
Production Animale
Analyse, Conduite
& Stratégie de l’Entreprise agricole
Sciences et Technologies des Aliments
Spécialité : Aliments et Processus Technologiques
❏ Technicien de Laboratoire de Contrôle (Certificat de niveau IV)
❏ Econome Gestionnaire de Collectivités (Titre homologué de niveau IV)
1 - ETAT CIVIL
NOM : Mr, Mme : ____________________________________________________
Nom de jeune fille : ____________________________________________________
Prénom : ____________________________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________ Age : ____ ans
Photo
Photo
d’identité
Lieu de naissance : ____________________________________________________
Nationalité : _________________________________________________________
N° Sécurité Sociale : __ ____ ____ ____ ______ ______ / ____
N° I.N.E (ou I.N.A). : ____ ____ ____ ____ ____ __
Adresse : _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Code Postal : __________
Ville : __________________________________________________________
N° de Téléphone fixe : ____ ____ ____ ____ ____
Mobile : ____ ____ ____ ____ ____
E-mail : ________________________________________________________________________________
Situation familiale : Célibataire – Concubin(e) – Marié(e) – PACSé – Veuf(ve) – Divorcé(e) – Séparé(e)
Nombre d’enfants : ____
Permis de Conduire : ❏ Oui
Nombre d’enfants restant à charge : ___
❏ Non
2 - FORMATION
► Indiquez précisément toutes les formations suivies (scolaires, par apprentissage, et formation continue),
année par année, depuis l’entrée en sixième.
Établissement(s)
fréquenté(s)
Dates
(début et fin)
Diplôme(s) préparés et voie de formation
FS=scolaire, FA=apprentissage, FC=formation continue
Classe/Diplôme préparé
FS FA FC
Reçu
Ajourné
► Avez-vous déjà bénéficié d’une rémunération en tant que stagiaire de la formation professionnelle ?
Formation concernée(s) Organisme(s)
Dates
(début et fin)
Durée
Votre rémunération était versée par :
POLE
FONDS
ASP
FORMATION
EMPLOI
► Langues vivantes
1ère langue
nombre d’année d’étude
2ème langue
nombre d’année d’étude
3 - SITUATION PROFESSIONNELLE
● Actuellement vous êtes :
► Demandeur d’emploi
■ Date d’inscription à POLE EMPLOI : ___ / ___ / ______ N° d’identifiant : ________________
❏ OUI
■ Êtes-vous indemnisé par POLE EMPLOI ?
Cat.DE : _____
❏ NON
■ bénéficiez-vous d’une ARE (Allocation de Retour à l’Emploi) ?
❏ OUI
❏ NON
si oui, vos droits à l’ARE sont ouverts jusqu’au (date) : ___ / ___ / ______
■ bénéficiez-vous d’une autre indemnisation versée par POLE EMPLOI ? ❏ OUI
❏ NON
Laquelle ? ________________________________ jusqu’à quelle date ? ___ / ___ / ______
■ Êtes-vous bénéficiaire du RSA
❏ OUI
❏ NON
► Avez-vous le statut de Travailleur Handicapé (reconnu CDAPH) ? ❏ OUI
❏ NON
Catégorie : __
► Travailleur non salarié
Agriculteur ou conjoint d’exploitant agricole ❏
Artisan, commerçant, profession libérale ❏
Aide-familial agricole ❏
Autre travailleur non salarié ❏
► Salarié
Employeur
(Nom et adresse)
Type de contrat
Date
d’embauche
Fonction occupée
Activité principale de
l’entreprise
□ CDI □ CDD
□ Contrat aidé
□ Intérim
□ Autre (précisez) :
_________________
Autre situation (précisez) :
► Vos activités antérieures (plus particulièrement celles en relation avec la formation choisie)
Employeur
(Nom et adresse)
Type de
contrat
Date
d’embauche
Date de fin
de contrat
Durée
en mois
Emploi occupé
4 - AUTRES RENSEIGNEMENTS
Par quel moyen avez-vous eu connaissance du CFPPA et de la formation pour laquelle vous postulez ?
(cochez la ou les cases adéquates et précisez)
❏ La presse (quel journal, à quelle date ?) : ..................................................................................................................
❏ Le site Internet www.pixerecourt.fr
❏ Un autre site Internet (pages jaunes, kompass…), lequel ? : ....................................................................................
❏ Un annuaire papier (lequel ?) : ..................................................................................................................................
❏ POLE EMPLOI (quelle agence ?) : ...........................................................................................................................
❏ L’APEC (quelle agence ?) : .......................................................................................................................................
❏ L’APECITA (quelle délégation ?) : ...........................................................................................................................
❏ Une Mission Locale (laquelle ?) : ..............................................................................................................................
❏ Un C.I.O. (lequel ?) : .................................................................................................................................................
❏ Un établissement scolaire (lequel ?) : ........................................................................................................................
❏ Un organisme de formation (lequel ?) : .....................................................................................................................
❏ Un fonds de gestion de la formation (Fongecif, Fafsea, Opca2…), lequel ? : ...........................................................
❏ Votre employeur : ......................................................................................................................................................
❏ Un autre moyen (précisez) : .......................................................................................................................................
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations contenues dans ce dossier de candidature
Fait à _____________________ le __________________
Signature :
Ne rien inscrire dans ce cadre SVP
Dossier expédié le : ___________________
Dossier reçu le : __________________________
Date de participation aux tests : _____________________
Résultats :
❏ Admis
❏ Liste supplémentaire
❏ Ajourné
Pièces à joindre obligatoirement à la demande d’inscription
► Une lettre sur papier libre expliquant vos motivations pour suivre la formation demandée. Vous y
développerez les points suivants :
● quel est votre projet professionnel ?
● quelles démarches avez-vous entreprises dans le cadre de ce projet ?
● quels en sont les résultats ?
● quels atouts possédez-vous pour réaliser ce projet ?
● qu’attendez-vous de cette formation ?
● avez-vous des activités extra-professionnelles ?
● avez-vous d’autres motivations pour suivre cette formation ?
► Un Curriculum Vitae détaillé (pour chaque emploi occupé, indiquer précisément la date de début et la date
de fin du contrat, ainsi que le type de contrat).
► Une photocopie du dernier diplôme et des résultats obtenus à l’examen
► Pour les candidats aux B.T.S.A. et aux licences professionnelles actuellement en cours d’études : les copies
des 3 derniers bulletins trimestriels
► Si vous êtes français(e) : Une photocopie recto-verso de la carte d’identité en cours de validité
(indispensable pour l’inscription aux examens et les dossiers de rémunération ASP « Agence de Services et de
Paiements »). Si vous n’avez pas actuellement de carte d’identité en cours de validité, joindre au dossier en
attendant, une photocopie d’une pièce d’identité en votre possession ou du livret de famille
► Si vous n’avez pas la nationalité française : une photocopie de votre titre de séjour en cours de validité
► Un chèque de l6 € libellé à l’ordre de l’Agent Comptable de l’EPLEFPA de Meurthe et Moselle pour
participation aux frais de dossier (cette somme ne constitue pas des frais d’inscription mais les frais liés au
traitement du dossier de candidature : frais administratifs - entretien - tests de positionnement, cette
participation est encaissée par le CFPPA dès retour du présent dossier de candidature)
► Copie de votre carte d’inscription à POLE EMPLOI, si vous êtes demandeur d’emploi
► Copie de votre dernière notification POLE EMPLOI mentionnant la durée d’indemnisation, si vous êtes
indemnisé par POLE EMPLOI
► Notification de décision de la CDAPH, si vous avez le statut de travailleur handicapé
► Attestation d’inscription à la MSA précisant les dates de début et de fin d’inscription, si vous avez été (ou
êtes actuellement) exploitant agricole, aide familiale ou conjoint d’exploitant