Nation ~ Religion ~ Roi Φφ ~ Φφ

សាានឯរអគ្គរាជទូតរម្ពជា
ព្រច ាំព្រទទសបារា ាំង
ុ
AMBASSADE ROYALE DU CAMBODGE
4, rue Adolphe Yvon - 75116 – PARIS
Tel: 01 45 03 47 20 - e-mail: [email protected]
* * * * *
ព្រះរាជាណាចព្ររម្ពុជា
ជាតិ សាសនា ព្រះម្ហារសព្ត
Photo
récente de
l’époux
Photo
récente de
l’épouse
(- de 3 mois)
(- de 3 mois)
ROYAUME DU CAMBODGE
Nation ~ Religion ~ Roi
 ~ 
FORMULAIRE DE DEMANDE EN VUE D’UN MARIAGE
ពាក្យសប
ុំ ញ្ជ
ា ក្់បបបបទសម្រាប់រ ៀបអាពាហ៍ពិពាហ៍ / APPLICATION FORM FOR MARRIAGE
Je soussigné(e) Nom, Prénom : ............................................................................................................................................
ខ្ញុំបាទ, នាងខ្ញ,ុំ ឈ្មោះ នាមត្រកូល និង នាមខលួន :
I undersigned (Surname & Name)
Sexe : ....................... Nationalité : ...................................................... Date de naissance : ..............................................
ឈេទ / Sex
សញ្ជារិ / Nationality
ថ្ងៃ, ខខ, ឆ្នក
ុំ ុំឈ ើ រ / Date of Birth
Lieu de naissance : ................................................................ N° de Passeport ou Carte d’identité: ...............................
ទើកខនលងកុំឈ ើ រ / Place of birth
ឈលខលិខិរឆ្លងខែន ឬ អរតសញ្ជា
ប័
ណ / Passport N° or identity card
Situation familiale (célibataire, veuf(ve) ou divorcé(e)) : ................................................... Profession : .............................................
ស្ថានភាពត្រួស្ថរ , ឈៅលើវ, ឈមម៉ាយ ឬ ខលងលោះគ្នន / Marital Status (Single or Divorced)
មញខរបរ / Occupation
Adresse : ................................................................................................................................................................................
អាស័យដ្ឋានបច្ចញបបនន Address
Téléphone : ....................................................................... E-mail: .....................................................................................
ឈលខទូរស័ពទ / Phone
Demande une autorisation de mariage avec M. Mlle Mme .....................................................................................
ឈសនើសញុំអនញញ្ជារឈរៀបអាពាហ៍ពិពាហ៍ជាមួយនិង / Request the authorization to marriage with
Sexe : .................... Date de naissance : ................................................Lieu de naissance : ................................................
ឈេទ / Sex
ថ្ងៃ, ខខ, ឆ្នក
ុំ ុំឈ ើ រ / Date of Birth
ទើកខនលងកុំឈ ើ រ / Place of birth
Téléphone : .......................................................................... Carte de Séjour N° : .............................................................
ឈលខទូរស័ពទ / Phone
អរតសញ្ជា
ប័
ណ / Indentity Card N°
Situation familiale (célibataire, veuf(ve) ou divorcé(e)) : ................................................... Profession : .............................................
ស្ថានភាពត្រួស្ថរ, ឈៅលើវ, ឈមម៉ាយ ឬ ខលងលោះគ្នន / Marital Status (Single or Divorced)
មញខរបរ / Occupation
Adresse : ................................................................................................................................................................................
អាស័យដ្ឋានបច្ចញបបនន / Address
Je certifie l’exactitude de ces déclarations.
ខ្ញុំសូមបញ្ជាក់ថា ពរ៍មនខាងឈលើឈនោះ ពិរជាត្រឹមត្រូវពិរត្បាកែខ់ មន ។ / I hereby certify the accuracy of the above.
Pièces jointes nécessaires à la demande / សូមភាាប់មកជាមួយនូវឯកស្ថរខាងឈត្ោមឈនោះ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
un Extrait d’acte de naissance (original + traduction),
un Certificat de Célibat, ou Certificat de Veuvage, ou Jugement de divorce, ou Acte de décès
du conjoint (original + traduction) (pour le jugement de divorce et acte de décès, joindre un
extrait de l’acte de mariage),
copie de la carte de séjour recto-verso ou copie du passeport avec le visa (si la personne vient
d’arriver et n’a pas de carte de séjour),
une photo d’identité des deux futurs époux,
copie de la carte d’identité recto-verso du conjoint français,
formulaire à remplir,
frais consulaires : se renseigner auprès de l’Ambassade.
ឈ្វើឈៅបា៉ារស
ើ , ថ្ងៃទើ/ Fait le......................................
Done on
ហត្ថលេខា / Signature des deux époux
Les originaux des documents présentés doivent être certifiés par les autorités locales au
Cambodge.
En cas de doute, l’Ambassade Royale du Cambodge se réserve le droit de demander des
documents supplétifs.
Au vu de ces documents, l’Ambassade Royale du Cambodge les légalisera et délivrera un
Certificat de Coutume.
Demandes par correspondance :
- envoyer en recommandé avec A/R ; joindre une enveloppe à vos nom et adresse + bordereau
recommandé avec A/R + un carnet de 10 timbres pour le retour.
Arc-Paris