Le diagnostic cytologique

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Info 10/2015
Le diagnostic cytologique :petit mémento pour la pratique
courante
L’ examen des lames au microscope se fait
du faible grossissement (G x 100-200) au
fort grossissement (G x400 puis à immersion
G x1000). Au faible grossissement, il s’agit
d’évaluer la cellularité (richesse et répartition
cellulaires) et de vérifier la présence en quantité
suffisante de cellules identifiables et/ou correspondant aux structures ponctionnées. Au grossissement moyen seront appréciés l’ aspect du
fond de frottis et les proportions des différentes
populations cellulaires (inflammatoires, monomorphes non inflammatoires, mixtes, trame
de fond particulière) puis seront repérées les
zones riches en amas cellulaires pour l’examen
final au fort grossissement. Enfin, avec l’objectif
à immersion seront examinés les détails cytonucléaires, en particulier sur les cellules
atypiques, avec la recherche des critères de
malignité. L’ identification des micro-organismes
se fait également au fort grossissement.
L’ examen cytologique des épanchements cavitaires, des masses superficielles ou profondes
et des organes internes est devenu un examen
complémentaire incontournable de plus en
plus utilisé en pratique courante. Le diagnostic
cytologique permet d’apporter des informations
précieuses sur la nature du tissu et ses
éventuelles anomalies morphologiques, aidant
ainsi à l’établissement d’un diagnostic et d’un
pronostic, et permettant d’orienter la décision
thérapeutique.
Principes de l’examen cytologique
Appréciation de la qualité des étalements
A l’œil nu, on peut évaluer la richesse du
matériel déposé et étalé sur les lames séchées à
l‘ air et le résultat de la coloration, et notamment
la présence de gouttelettes lipidiques qui seront
en partie éliminées par la coloration.
Qualité des étalements
Examen cellulaire (richesse, fond de frottis)
cellules inflammatoires
population mixte
granulocytes
neutrophiles
macrophages
lymphocytes
plasmocytes
granulocytes
éosinophiles
granulocytes
basophiles
Attention
aux cellules
atypiques et
critères de
malignité!
cellules non inflammatoires
origine épithéliale
origine
(neuro)endocrine
origine
mésenchymateuse
cellules rondes
mastocytes
bénignité - malignité
Abb. 1 1
Figure
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Les différents types cellulaires
Classiquement, les cellules sont classées
en deux grands groupes: les cellules
inflammatoires et les cellules non inflammatoires monomorphes (voir figure 1).
La classification des inflammations se fait
d’une part, d’après le type de cellules rencontrées et d’autre part, d’après les microorganismes observés. La présence d’un fort
contingent de granulocytes neutrophiles
(ou PNN), à hauteur de 80 % et plus, indique
une inflammation suppurée, qui peut être
aseptique (ex: maladie à médiation immune,
inflammation cancéreuse) ou causée par un
micro-organisme. Lors d’infection bactérienne,
les PNN sont souvent dégénérés (pyocytes)
ou activés (cytoplasme spumeux, corps de
Döhle, etc) avec des noyaux gonflés, et des
bactéries en position intracellulaire (images
de phagocytose) sont parfois visibles. Champignons et protozoaires sont aussi à l’origine
d’inflammations suppurées. Attention: lors de
contamination externe sur un prélèvement non
analysé rapidement (ex: un épanchement), une
multiplication bactérienne in vitro peut donner
aussi des images de phagocytose comme dans
une inflammation septique.
Une inflammation éosinophile est évoquée
quand les granulocytes éosinophiles dépassent
10 % du contingent inflammatoire. Ils sont
rencontrés dans les infections bactériennes
(rechercher des bactéries intracellulaires) ou certains processus néoplasiques, essentiellement
des mastocytomes ou des lymphomes. Les
étiologies courantes sont les maladies allergiques et parasitaires (phénomènes d’hypersensibilité), comme le complexe granulome
éosinophilique. Les éosinophiles sont souvent
accompagnés par des mastocytes ou des
granulocytes basophiles, en quantité variable.
Une forte proportion de mastocytes plus ou
moins différenciés doit inciter à rechercher un
mastocytome (voir figure 3).
Figure 3: mastocytome
Figure 2: Pyothorax, Actinomycètes
Lors d’inflammation pyogranulomateuse (ou
granulomateuse), la population est à la fois
granulocytaire et macrophagique, avec jusqu’à
50 % de macrophages (ou plus de 50 % de
macrophages), et traduit en règle générale un
processus inflammatoire ancien. Exemples:
réaction à un corps étranger, mycoses (à
Trichophyton, Microsporum, Blastomyces, Cryptococcus, etc), infections par des protozoaires
ou certaines bactéries (mycobactéries, leishmanies, actinomycètes- voir figure 2).
Dans les inflammations lymphocytaires et
lymphoplasmocytaires prédomine une population de cellules lymphoïdes: lymphocytes et
plasmocytes (supérieure à 50 %). Il s’agit notamment d’inflammations chroniques, maladies
à médiation immune, infections virales et aussi
réactions d’hypersensibilité. Un fort contingent
de plasmocytes peut indiquer la présence d’un
plasmocytome (sécrétant ou non). Une forte
proportion de cellules lymphoïdes immatures
(blastes lymphoïdes) associée à une monotonie
des détails cyto-nucléaires est en faveur d’une
lymphoprolifération maligne (lymphome).
D ’un point de vue cytologique, les cellules
autres que inflammatoires sont classées en
quatre familles: les cellules épithéliales, mésenchymateuses, rondes et les cellules d’origine
neuro-endocrine. Pour toutes ces cellules seront
appréciés les éléments «architecturaux» (isolés
ou groupés en amas, types d’agencement).
Les cellules épithéliales sont des cellules
cohésives aux contours cytoplasmiques nets qui
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desquament généralement en amas. Elles sont
de forme polygonale à ronde et avec un noyau
rond. Des desmosomes sous la forme d’une
ligne non colorée sont parfois visibles entre les
cellules. Les néoformations malignes d’origine
épithéliale sont des carcinomes.
cas, les processus «bénins», ne peuvent pas
être distingués à l’ examen cytologique. Même
s’il n’existe pas de critère de malignité absolu, on
recherche néanmoins des critères de malignité
ou atypies cytonucléaires capables de caractériser une tumeur maligne.
Les cellules mésenchymateuses sont des
cellules non cohésives souvent observées
isolées ou en petits groupes, et en faibles
quantités dispersées au sein des autres populations cellulaires. Leur contour cytoplasmique
est diffus et leur forme variable (ronde, ovoïde
ou fusiforme), avec un noyau rond à ovale. Les
néformations malignes d’origine mésenchymateuse sont des sarcomes.
Les cellules saines d’un tissu présentent
souvent une certaine uniformité dans leur
taille, affinité tinctoriale et les caractéristiques
de leurs noyau et cytoplasme (taille, aspect,
couleur, contour, etc). Par contre, les cellules
néoplasiques montrent des anomalies morphologiques d’intensité variable (atypies), de
majeures (carcinomes) à subtiles (sarcomes,
lymphomes). La première anomalie fréquemment rencontrée est une anisocytose (cellules
de différentes tailles, microcytose ou cellules
géantes, pléomorphisme). Puis viennent les
atypies cytoplasmiques suspectes, parmi
lesquelles: une (hyper)basophilie, des contours
cytoplasmiques irréguliers, une vacuolisation
hétérogène, une perte des grains de sécrétion.
Les cellules rondes (ex: mastocytes, mélanocytes, histiocytes, lymphocytes) à contour
net s’ exfolient de manière isolée, généralement
en grande quantité. Selon leur degré de
différenciation, certaines caractéristiques cytoplasmiques permettent souvent d’identifier
leur origine (granulation brun-noirâtre des
mélanocytes, petites granulations rougeâtres
des mastocytes, etc).
Les cellules d’origine (neuro)endocrine se
présentent microscopiquement avec l’ image
typique du «noyau nu dans une mer de cytoplasme». Avec un noyau rond et des contours
cytoplasmiques diffus, elles apparaissent sous
la forme d’ îlots lâches.
En conclusion, le fond de frottis, les détails
cytologiques et, quand disponible, l’ architecture vont pouvoir conduire au typage cellulaire
(tumeur épithéliale, mésenchymateuse, histiocytaire, lymphoïde, etc). Cela n’est pas toujours
possible, en particulier quand le matériel prélevé
n’est pas représentatif de l’ensemble du tissu
suspect. ou en présence d’une tumeur peu
différenciée. Dans ces cas, le diagnostic
définitif repose souvent sur un examen histologique à partir d’ un nouveau prélèvement.
Finalement, ce sont les nombreuses et
complexes atypies nucléaires qui sont les
plus utiles pour déterminer le degré de malignité
d’une tumeur. Seront recherchées en particulier:
anisocaryose (noyaux de différentes tailles), à
l’origine d’un rapport nucléocytoplasmique
augmenté et/ou inconstant; plurinucléations,
macro- ou plurinucléolations (variabilité dans les
nombre, taille et forme des nucléoles), épaississement de la membrane nucléaire, aspect de
la chromatine, activité mitotique augmentée
et/ou mitoses atypiques.
Les critères de malignité
Une fois la nature des cellules ou du tissu
identifiée, la question qui se pose est la
suivante: sont-ce des cellules normales? ou
hyperplasiques/métaplasiques? a-t-on affaire
à une néoformation bénigne? ou à une tumeur
maligne? En règle générale, les trois premiers
Figure 4: critères de malignité (sarcome): anisocaryose,
plurinucléation, plurinucléolation
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Cancer ou pas cancer?
La présence d’ au moins trois critères de
malignité sur la majorité des cellules suspectes
examinées sera fortement en faveur d’une
tumeur maligne. Cependant, cette règle est à
nuancer lorsque un fort contingent inflammatoire
est associé aux cellules atypiques. En effet,
les cellules issues de tissus hyperplasiques ou
métaplasiques inflammés présentent à cause
de l’inflammation des atypies qui peuvent
être aisément confondues avec un processus
tumoral.
Pour pouvoir qualifier un épanchement cavitaire de tumoral, il est nécessaire d’identifier
au moins cinq critères de malignité sur des
cellules suspectes, même en faible nombre
dispersées dans un exsudat inflammatoire. La
raison en est que dans un épanchement, des
cellules épithéliales néoplasiques sont difficiles
à distinguer des cellules mésothéliales réactives,
notamment lors d’inflammation chronique. L’ examen cytologique sera diagnostique si en plus
les amas de cellules atypiques observés dans
l’épanchement peuvent être rattachés à organe.
caractérisation des LM comme la cytométrie en
flux (FACS) et la PCR (PAAR). Ils seront particulièrement utiles dans les lymphomes à petites
cellules d’aspect non blastique du chat
(Pour plus d’informations nous demander et lire le Laboklin
actuel 02/14 «Approche diagnostique des leucémies et lymphomes chez le chien et le chat», sous http://www.laboklin.
com/pages/html/fr/nouvelles/_actualite/uebersicht.htm)
Enfin, certaines tumeurs plus rares, quoique
d’aspect cytologique (voire histologique) bénin,
présentent un comportement agressif. A cette
catégorie appartiennent les tumeurs à différenciation neuro-endocrine (bien différenciées), les
mélanomes ou encore les adénocarcinomes
des glandes anales et autres glandes annexes
cutanées.
Figure 6: Adénocarcinome des glandes anales,
aspect cytologique relativement bénin
Conclusion
Figure 5: Lymphome , figures de mitose
Cas particulier des lymphomes
La règle des «trois critères ou plus» de malignité
n’est pas valable pour les lymphoproliférations
malignes. En effet, il existe dans les structures
lymphoïdes normales et aussi hyperplasiques
un panachage cellulaire de lymphocytes de
différentes tailles et divers degrés de maturation
ainsi que des plasmocytes. C’est donc plutôt la
monotonie des caractéristiques cytonucléaires,
souvent subtiles, qui est péjorative. La cytologie,
qui demeure l’examen de choix dans le diagnostic des lymphomes, est cependant loin d’être
évidente et une certaine expérience est requise
pour pouvoir confirmer la présence d’ un lymphome malin (LM), son grade et son immunophénotype (B ou T). D’autres examens non
invasifs viennent à la rescousse pour aider à la
L’ examen cytologique est un examen complémentaire de grande valeur en médecine vétérinaire, en particulier en cancérologie clinique.
Il peut être effectué rapidement, à peu de frais
et sa fiabilité augmente avec l’expérience du
clinicien-cytologiste. Il permet de confirmer la
présence d’un processus néoplasique dans une
masse, organe ou un épanchement puis, le cas
échéant, d’arriver à en évaluer le potentiel de
malignité par la connaissance des atypies cytonucléaires. Dans de nombreux cas, la cytologie offre aux cliniciens, qui ne manquera pas
de s’appuyer sur les informations cliniques et
biologiques complémentaires, un diagnostic de
certitude, contribuant ainsi à orienter la décision
thérapeutique. C’est aussi un outil précieux
dans le suivi et la surveillance d’une affection.
L’examen cytologique n’a d’intérêt que s’il
est positif. S’il est négatif par défaut ou si le
diagnostic ne peut être établi avec certitude, il
renverra à un examen histologique.
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