Autorisation prélèvement SIPAR fra ang

AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
AUTHORIZATION FOR DIRECT DEBIT
La présente demande de prélèvement peut-être annulée à tout moment sur simple appel téléphonique ou Email.
The present request for direct debit can be cancelled at any time by a telephone call to SIPAR or an email.
BENEFICIAIRE / BENEFICIARY
SIPAR
N° émetteur national :
402 387
16 rue Champ Lagarde
78000 VERSAILLES
Tel : 33 (0)1 39 02 32 52
Email : [email protected]
Web site : www.sipar.org
NOM ET ADRESSE DU PARRAIN OU DONATEUR
NAME AND ADDRESS OF SPONSOR OR DONOR
M./Mr.
Mme/Mrs.
Melle/Miss
Nom/Last Name : ………………………………Prénom/Surname : …………………………...
Adresse/Address : ………………………………………………………………………………….
Code postal/Zip Code : …………………Ville/City : …………………………………………….
Telephone : ………………………………Email : ……………………………………………….
Je souhaite parrainer un projet du SIPAR et j’autorise l’établissement teneur de mon compte de prélever
le 5 de chaque mois la somme de :
I would like to sponsor a SIPAR project and authorize my bank to debit my account on the 5th of each month
for the sum of :
22 euros
35 euros
50 euros
80 euros
…….euros
Le premier prélèvement s’effectuera le 05/…....../………
Initial debit on 05/…....../……..(indicate date).
NOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE
NAME AND ADDRESS OF ACCOUNT HOLDER
Nom/Last Name Prénom/Surname : ………………………………………………………………….
Code Postal/Zipe Code : ………………………….Ville/City : ……………………………………...
Coordonnées bancaires du compte à débiter/ Details of account to debit
___________________
___________
__________________________
__________
Code établissement
code guichet
N° de compte
clé RIB
Bank Identifer Code (BIC) Swift Code
Account Number
IBAN number
NOM ET ADRESSE DE L’ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
NAME AND ADDRESS OF BANKING ESTABLISHMENT IN CHARGE OF ACCOUNT
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Date :
Signature :
MERCI DE RETOURNER CE FORMULAIRE AU SIPAR EN Y JOIGNANT
UN RELEVE D’IDENTITE BANCAIRE (RIB).
PLEASE RETURN THIS FORM TO SIPAR ALONG WITH PRINTED BANK DETAILS (RIB))