GROUPE HOSPITALIER SAINT- LOUIS – LARIBOISIERE – F
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PLATE FORME ONCOMOLPATH GROUPE HOSPITALIER SAINT- LOUIS – LARIBOISIERE – F. WIDAL UNITE de BIOLOGIE CELLULAIRE (Pr C. CHOMIENNE), Contact : Dr B. CASSINAT, Hôpital Saint Louis, 1 av C. Vellefaux 75010 Paris. T e l : 0 1 4 2 4 9 4 2 0 3 / F a x : 0 1 4 2 3 8 5 4 7 6 B O N D E D E M A N D E D ’ E X A M E N E N O NC O L O G I E M O L E C UL A I R E PATIENT Monsieur Madame Nom : Née : Prénom : Date de naissance : MEDECIN DEMANDEUR NOM :………………………………………………………………………………………………………………………….. … SERVICE :……………………………………………………………………………………………………………………….. HOPITAL :………………………………………………………………………………………………………………………. ADRESSE :……………………………………………………………………………………………………………………… TEL :………………………………………………. EXAMEN DEMANDE :……DETECTION de la MUTATION JAK2 V617F CONTEXTE DE LA DEMANDE :……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. TRATEMENT……………………………………………………………………………………………………………………. SI QUANTIFICATION SOUHAITEE, cocher la case : □ DATE DE LA DEMANDE :……………………………………………………………………………………………………... MATERIEL TRANSMIS Nature du Prélèvement : Sang sur EDTA (5ml) Date du prélèvement : ………………………………….. RECOMMANDATIONS DE TRANSPORT ET DELAI DE RENDU DE RESULTAT Transport à température ambiante dans un délai de 24h NB : pas de réception des échantillons le week end : arrivée au laboratoire au plus tard le vendredi 14h Résultat rendu usuellement sous 8 jours 1
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