Formulaire d`inscription Stages pour la récupération des points du

Formulaire d'inscription
Stages pour la récupération des points du permis de conduire
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom : …………………………………………...………………………………………………………………
Nom de jeune fille : ……………………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : ……………… Lieu de naissance : ………………………………………………………
Adresse : ………..………………………………………………………………………………………………
…………..………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………… Ville : ………………………………………………………………………..…
Téléphone : ……………………………………….….
Mobile : …………………………………………..
Courriel : ………………………………………………………………………………………………………..
Profession : ……………………………………………………………………………………………………..
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Numéro de permis de conduire : ………………………………………………………………………………..
Date de délivrance : ……………… Lieu de délivrance : ………………………………………………….…
Permis probatoire (à 6 points, jeunes conducteurs) :
Type de stage :
Oui
Non
Stage de récupération de points
Stage de récupération de points obligatoire pour les jeunes conducteurs (48N)
Stage de sensibilisation à la Sécurité Routière (stage obligatoire)
Stage d’alternative à la sanction (proposé par le Tribunal)
DATE DE STAGE SOUHAITEE : ……………………………
(Sous réserve de disponibilités)
Votre inscription au stage sera officialisée à réception de votre règlement ( 190 € ). En
cas de désistement 7 jours avant le début du stage aucun remboursement ne pourra être effectué.
J’accepte les conditions générales d’inscription et de participation.
Fait à : ……………………………
Le : ……/……/……
Signature :
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Automobile Club du Mont Blanc
15 rue de la Préfecture 74000 ANNECY
Tél : 04.50.45.09.12 - Email : [email protected]
Infos : www.acmb74.org